SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO

Reggio Emilia 30/01/2013Reggio Emilia 30/01/2013

06/02/201306/02/2013

Dott. Fausto TorelliDott. Fausto Torelli

SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACODEFINIZIONE:DEFINIZIONE:

�� situazione in cui unsituazione in cui un’’anomalia strutturale o funzionale anomalia strutturale o funzionale cardiaca fa si che il cuore non sia in grado di fornire cardiaca fa si che il cuore non sia in grado di fornire sangue (ossigeno) in quantitsangue (ossigeno) in quantitàà sufficiente ai tessuti per sufficiente ai tessuti per soddisfare i fabbisogni metabolici o riesce farlo a spese soddisfare i fabbisogni metabolici o riesce farlo a spese di un aumento della pressione di riempimento. Tale di un aumento della pressione di riempimento. Tale condizione può essere dovuta a riempimento inefficace e condizione può essere dovuta a riempimento inefficace e insufficiente e/o ad anomala contrazione e successivo insufficiente e/o ad anomala contrazione e successivo svuotamento. Meccanismi compensatori portano ad svuotamento. Meccanismi compensatori portano ad aumento della aumento della volemiavolemia,delle pressioni di ,delle pressioni di riempimento,della frequenza cardiaca e della massa riempimento,della frequenza cardiaca e della massa cardiaca. Tuttavia nonostante tali meccanismi cardiaca. Tuttavia nonostante tali meccanismi compensatori la capacitcompensatori la capacitàà del cuore di contrarsi e di del cuore di contrarsi e di rilasciarsi può ridursi progressivamente con ulteriore rilasciarsi può ridursi progressivamente con ulteriore aggravamento dello scompenso cardiaco.aggravamento dello scompenso cardiaco.

Alcune definizioni particolari:Alcune definizioni particolari:

�� Insufficienza cardiaca Insufficienza cardiaca sistolica e diastolicasistolica e diastolica

�� IsufficienzaIsufficienza cardiaca a cardiaca a bassa e ad alta bassa e ad alta portataportata

�� Insufficienza cardiaca Insufficienza cardiaca anterograda e anterograda e retrogradaretrograda

�� Insufficienza cardiaca Insufficienza cardiaca destra e sinistradestra e sinistra

�� Insufficienza cardiaca da Insufficienza cardiaca da cause cause miocardiche e non miocardichemiocardiche e non miocardiche

EZIOLOGIAEZIOLOGIA

�� CARDIOPATIA ISCHEMICACARDIOPATIA ISCHEMICA: oltre la met: oltre la metàà dei dei casi; casi; èè la causa pila causa piùù frequente con un incremento frequente con un incremento del 40% negli ultimi 20 anni in relazione a del 40% negli ultimi 20 anni in relazione a maggiore sopravvivenza.maggiore sopravvivenza.

�� IPERTENSIONE ARTERIOSAIPERTENSIONE ARTERIOSA�� VALVULOPATIEVALVULOPATIE�� MIOCARDIOPATIE IPERTROFICHE E MIOCARDIOPATIE IPERTROFICHE E

DILATATIVEDILATATIVE�� CAUSE PIUCAUSE PIU’’ RARERARE: tireotossicosi, alcool, : tireotossicosi, alcool,

miocarditi,cardiopatie miocarditi,cardiopatie congenite,chemioterapia,congenite,chemioterapia,amiloidosiamiloidosi,ecc.,ecc.

CENNI DI CENNI DI FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA�� GITTATA CARDIACAGITTATA CARDIACA: a riposo 5: a riposo 5--6 litri al minuto 6 litri al minuto

che aumenta di 4che aumenta di 4--5 volte nel soggetto normale 5 volte nel soggetto normale durante attivitdurante attivitàà fisica e 6fisica e 6--7 volte in atleti 7 volte in atleti allenati. A riposo o per sforzi lievi allenati. A riposo o per sforzi lievi èè condizionata condizionata quasi esclusivamente dal ritorno venoso fino al quasi esclusivamente dal ritorno venoso fino al aumenti del 100%.aumenti del 100%.

�� GITTATA SISTOLICAGITTATA SISTOLICA: 70: 70--80 ml in condizioni di 80 ml in condizioni di riposo (volume riposo (volume telediastolicotelediastolico 100100--130 cc e 130 cc e telesistolicotelesistolico 3030--50 cc).50 cc).

�� RISERVA CARDIACARISERVA CARDIACA èè ll’’espressione del possibile espressione del possibile incremento della gittata cardiaca in un individuo incremento della gittata cardiaca in un individuo in determinate condizioni di attivitin determinate condizioni di attivitàà e di e di patologie esistenti.patologie esistenti.

FATTORI CHE INFLUENZANO LA GITTATA FATTORI CHE INFLUENZANO LA GITTATA SISTOLICASISTOLICA

1.1. Stato Stato inotropoinotropo

2.2. Lunghezza delle fibre allLunghezza delle fibre all’’inizio della inizio della contrazione(PRECARICO)contrazione(PRECARICO)

3.3. Tensione sviluppata per rimuovere il Tensione sviluppata per rimuovere il carico(POSTCARICO)carico(POSTCARICO)

4.4. Frequenza cardiacaFrequenza cardiaca

STATO INOTROPOSTATO INOTROPO

++

CATECOLAMINECATECOLAMINE

DIGITALE DIGITALE

INOTROPI POSITIVIINOTROPI POSITIVI

----

PERDITA DI MIOCITIPERDITA DI MIOCITI

IPERTROFIA CARDIACAIPERTROFIA CARDIACA

ANEMIAANEMIA

ACIDOSIACIDOSI

IPERCAPNIAIPERCAPNIA

BETABLOCCANTI E BETABLOCCANTI E INOTROPI NEGATIVIINOTROPI NEGATIVI

PRECARICO (volume PRECARICO (volume telediastolicotelediastolico))

�� VOLEMIAVOLEMIA

�� TONO VENOSOTONO VENOSO

�� AZIONE DEI MUSCOLI SCHELETRICIAZIONE DEI MUSCOLI SCHELETRICI

�� COMPLIANCE VENTRICOLARECOMPLIANCE VENTRICOLARE

�� PRESSIONE INTRAPERICARDICAPRESSIONE INTRAPERICARDICA

POSTCARICOPOSTCARICO

EE’’ DEFINIBILE COME LA TENSIONE ( STRESS ) DEFINIBILE COME LA TENSIONE ( STRESS ) DEL VENTRICOLO SVILUPPATA PER DEL VENTRICOLO SVILUPPATA PER CONSENTIRE LCONSENTIRE L’’APERTURA DELLE VALVOLI APERTURA DELLE VALVOLI SEMILUNARISEMILUNARI..

LEGGE DI LAPLACE:LEGGE DI LAPLACE:

T=T= P x r / hP x r / h

P = pressione intraventricolare r = raggio P = pressione intraventricolare r = raggio del VS h = spessore parietaledel VS h = spessore parietale

FREQUENZA CARDIACAFREQUENZA CARDIACA

INFLUENZA SOPRATTUTTO LA GITTATA INFLUENZA SOPRATTUTTO LA GITTATA CARDIACA (PORTATA) MA IN PARTE E CARDIACA (PORTATA) MA IN PARTE E FINO A CERTE FREQUENZE ANCHE LA FINO A CERTE FREQUENZE ANCHE LA GITTATA SISTOLICAGITTATA SISTOLICA

MECCANISMI PATOGENETICI MECCANISMI PATOGENETICI DELLDELL’’INSUFFICIENZA CARDIACAINSUFFICIENZA CARDIACA

1.1. Depressione o perdita di Depressione o perdita di miocitimiociti: miocarditi, : miocarditi, miocardiopatie, IMA, CADmiocardiopatie, IMA, CAD

2.2. Aumento del Aumento del precaricoprecarico::insuffinsuff. Delle valvole A. Delle valvole A--V e delle V e delle semilunari, cardiopatie congenite con shunt semilunari, cardiopatie congenite con shunt SxSx--DxDx, , fistole Afistole A--V, ipertiroidismo, anemia.V, ipertiroidismo, anemia.

3.3. Aumento del Aumento del postcaricopostcarico: ipertensione arteriosa, stenosi : ipertensione arteriosa, stenosi aortica.Ambedueaortica.Ambedue le condizioni inducono ipertrofia le condizioni inducono ipertrofia prevprev. . concentrica con comparsa di ischemia.concentrica con comparsa di ischemia.

4.4. Ostacolo al riempimento diastolico ovvero Ostacolo al riempimento diastolico ovvero DISFUNZIONE DIASTOLICADISFUNZIONE DIASTOLICA

5.5. Fattori esterni che limitano il riempimento ventricolare Fattori esterni che limitano il riempimento ventricolare (pericardite)(pericardite)

DISFUNZIONE DIASTOLICADISFUNZIONE DIASTOLICA

IncapacitIncapacitàà del cuore di del cuore di rimpirsirimpirsi durante la durante la diastole a basse pressioni di riempimento diastole a basse pressioni di riempimento (< 12 (< 12 mmHgmmHg).).

Fasi della diastole:Fasi della diastole:

PROTODIASTOLEPROTODIASTOLE== fase attiva che richiede consumo di ATPfase attiva che richiede consumo di ATP

DIASTASIDIASTASI== fase influenzata dalle proprietfase influenzata dalle proprietàà passive di passive di rilassamento e di rigiditrilassamento e di rigiditàà della parete ventricolare.della parete ventricolare.

TELEDIASTOLETELEDIASTOLE== interessa la sistole atrialeinteressa la sistole atriale

SITUAZIONI CLINICHE IN CUI ESITUAZIONI CLINICHE IN CUI E’’ PRESENTE UNAPRESENTE UNA

DISFUNZIONE DIASTOLICADISFUNZIONE DIASTOLICA

�� Ischemia cardiacaIschemia cardiaca

�� Ipertensione arteriosaIpertensione arteriosa

�� EtEtàà avanzataavanzata

�� Ipertrofia ventricolare sinistraIpertrofia ventricolare sinistra

�� Stenosi aortica con ipertrofia concentricaStenosi aortica con ipertrofia concentrica

�� Cardiomiopatia diabeticaCardiomiopatia diabetica

�� Cardiomiopatia ipertensivaCardiomiopatia ipertensiva

�� Cardiomiopatia restrittivaCardiomiopatia restrittiva

REGOLAZIONE RIFLESSA DEL SISTEMA REGOLAZIONE RIFLESSA DEL SISTEMA CARDIOCIRCOLATORIOCARDIOCIRCOLATORIO

�� BAROCETTORI ARTERIOSIBAROCETTORI ARTERIOSI sono situati a livello dei sono situati a livello dei grossi vasi arteriosi della regione toracica e del collo grossi vasi arteriosi della regione toracica e del collo (aorta, seno carotideo ecc.). Rispondono a stimolazione (aorta, seno carotideo ecc.). Rispondono a stimolazione pressorie e esercitano una inibizione simpatica e una pressorie e esercitano una inibizione simpatica e una stimolazione vagale.stimolazione vagale.

�� RECETTORI CARDIOPOLMONARIRECETTORI CARDIOPOLMONARI situati negli situati negli atriiatriinei ventricoli e nei rami dellnei ventricoli e nei rami dell’’arteria polmonare. Sensibili arteria polmonare. Sensibili alla distensione volumetrica determinano un aumento alla distensione volumetrica determinano un aumento della secrezioni di ANP e riduzione di ADH e reninadella secrezioni di ANP e riduzione di ADH e renina

REGOLAZIONE NEUROREGOLAZIONE NEURO--ORMONALEORMONALE

�� IL SISTEMA SIMPATICOIL SISTEMA SIMPATICO

�� IL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINAIL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA

�� ADHADH

�� PEPTIDE NATRIURETICO ATRIALEPEPTIDE NATRIURETICO ATRIALE

�� ENDOTELINAENDOTELINA

�� CITOCHINECITOCHINE

SISTEMA SIMPATICOSISTEMA SIMPATICO

�� LL’’attivazione del sistema simpatico attivazione del sistema simpatico èè un fenomeno molto un fenomeno molto precoce nello scompenso cardiaco, rilevabile giprecoce nello scompenso cardiaco, rilevabile giàà in in pazpaz. . asintomatici.asintomatici.

�� Elevati livelli di Elevati livelli di noradrenalina noradrenalina correlano con una correlano con una prognosi rapidamente infausta, provocano un netto prognosi rapidamente infausta, provocano un netto aumento delle resistenze periferiche, dellaumento delle resistenze periferiche, dell’’increzioneincrezione di di renina e favoriscono lrenina e favoriscono l’’insorgenza di aritmie ventricolari. insorgenza di aritmie ventricolari. Si accompagnano inoltre a una riduzione della densitSi accompagnano inoltre a una riduzione della densitààdei recettori betadei recettori beta--11--adrenergici (adrenergici (DOWNDOWN--REGULATIONREGULATION).).

�� LL’’iperattivitiperattivitàà simpatica nello scompenso simpatica nello scompenso èè in parte in parte dovuta alla dovuta alla sregolazionesregolazione del sistema del sistema barorecettorialebarorecettorialearterioso e cardiopolmonare con conseguente mancata arterioso e cardiopolmonare con conseguente mancata inibizione dei centri vasomotori. Tale inibizione dei centri vasomotori. Tale sregolazionesregolazione èè ben ben correlata con una riduzione della FE e del consumo di O2 correlata con una riduzione della FE e del consumo di O2 al test cardiopolmonareal test cardiopolmonare..

SISTEMA RENINASISTEMA RENINA--ANGIOTENSINAANGIOTENSINAANGIOTENSINOGENOANGIOTENSINOGENO

ANGIOTENSINA IANGIOTENSINA I

ANGIOTENSINA IIANGIOTENSINA II

AT 1 AT 2AT 1 AT 2

ALDOSTERONEALDOSTERONE

ACE

RENINA

NON ACE

�� ADHADH ::azione antidiuretica e vasocostrittriceazione antidiuretica e vasocostrittrice

�� ANPANP : : fattore fattore natriureticonatriuretico stimolato daistimolato daimeccanocettori atriali , la sua liberazione meccanocettori atriali , la sua liberazione aumenta progressivamente nel corso dello aumenta progressivamente nel corso dello scompenso, ma nelle fasi avanzate si riduce ed scompenso, ma nelle fasi avanzate si riduce ed èè

pipiùù correlato con lcorrelato con l’’incremento del incremento del BNPBNP..

AZIONI DELLAZIONI DELL’’ ANPANP1 NATRIURESI1 NATRIURESI

2 INIB. DEL SIST. RENINA 2 INIB. DEL SIST. RENINA ––ANGIOTENSINAANGIOTENSINA

3 MODULAZIONE DEL SIMPATICO3 MODULAZIONE DEL SIMPATICO

4 AUMENTO DELLA PERMEABILITA4 AUMENTO DELLA PERMEABILITA’’ CAPILLARECAPILLARE

5 VASODILATAZIONE ARTERIOSA5 VASODILATAZIONE ARTERIOSA

�� ENDOTELINAENDOTELINA::peptide a potente azione peptide a potente azione vasocostrittrice e vasocostrittrice e mitogenamitogena , , èè nettamente nettamente aumentata nello scompenso cardiaco.aumentata nello scompenso cardiaco.

�� CITOCHINECITOCHINE :: TNF nettamente aumentato nei TNF nettamente aumentato nei pazpaz. con . con insins. Cardiaca.. Cardiaca.

DALLA FISIOPATOLOGIA ALLA CLINICA I DALLA FISIOPATOLOGIA ALLA CLINICA I NOSTRI PAZIENTINOSTRI PAZIENTI

DEFINIZIONE CLINICA DI SCOMPENSO CARDIACODEFINIZIONE CLINICA DI SCOMPENSO CARDIACO::

11-- PRESENZA DI SINTOMI DI SCOMPENSO A RIPOSO O DA PRESENZA DI SINTOMI DI SCOMPENSO A RIPOSO O DA SFORZOSFORZO

22-- EVIDENZA OBIETTIVA DI DISFUNZIONE CARDIACA A EVIDENZA OBIETTIVA DI DISFUNZIONE CARDIACA A RIPOSORIPOSO

33-- RISPOSTA POSITIVA AL TRATTAMENTO PER LO RISPOSTA POSITIVA AL TRATTAMENTO PER LO SCOMPENSOSCOMPENSO (nei casi in cui la diagnosi sia dubbia)(nei casi in cui la diagnosi sia dubbia)

( i criteri 1 e 2 sono obbligatori per la diagnosi)( i criteri 1 e 2 sono obbligatori per la diagnosi)

CLASSIFICAZIONE NYHACLASSIFICAZIONE NYHA

1.1. I CLASSEI CLASSE : : nessuna limitazionenessuna limitazione, l, l’’attivitattivitàà fisica abituale fisica abituale non provoca astenia, dispnea nnon provoca astenia, dispnea néé palpitazioni;palpitazioni;

2.2. II CLASSEII CLASSE : benessere a riposo, : benessere a riposo, lieve limitazionelieve limitazionedelldell’’attivitattivitàà fisica abituale con dispnea, fisica abituale con dispnea, affaticabilitaffaticabilitàà e e tachicardia o tachicardia o angorangor;;

3.3. III CLASSE III CLASSE : benessere a riposo ma attivit: benessere a riposo ma attivitàà fisiche fisiche inferiori a quelle quotidiane e usuali provocano sintomi inferiori a quelle quotidiane e usuali provocano sintomi con con grave limitazionegrave limitazione delldell’’attivitattivitàà fisica;fisica;

4.4. IV CLASSEIV CLASSE : sintomi di scompenso presenti a riposo : sintomi di scompenso presenti a riposo con incremento anche per attivitcon incremento anche per attivitàà minime, minime, incapacitincapacitàà a a svolgere qualunque attivitsvolgere qualunque attivitàà senza disturbi.senza disturbi.

Linee Guida ACC / AHALinee Guida ACC / AHA

�� Stadio AStadio A : Alto rischio di SC in pazienti con ipertensione,farmaci : Alto rischio di SC in pazienti con ipertensione,farmaci citotossici , diabete, storia familiare di cardiomiopatia.citotossici , diabete, storia familiare di cardiomiopatia.

�� Stadio BStadio B : Alterazioni strutturali cardiache in pazienti con pregresso : Alterazioni strutturali cardiache in pazienti con pregresso IMA, disfunzione sistolica VS, valvulopatia asintomatica.IMA, disfunzione sistolica VS, valvulopatia asintomatica.

�� Stadio CStadio C : Alterazioni strutturali cardiache note in pazienti : Alterazioni strutturali cardiache note in pazienti sintomatici per dispnea da sforzo, sintomatici per dispnea da sforzo, affaticabilitaffaticabilitàà, ridotta tolleranza , ridotta tolleranza allall’’esercizio fisico.esercizio fisico.

�� Stadio DStadio D : Scompenso cardiaco cronico in pazienti con sintomi a : Scompenso cardiaco cronico in pazienti con sintomi a riposo in terapia medica ottimale e massimale, frequenti riposo in terapia medica ottimale e massimale, frequenti ospedalizzazioni.ospedalizzazioni.

ITER DIAGNOSTICOITER DIAGNOSTICO

�� ECG ( ECG ( EcgEcg holter) e ECO (ECOSTRESS)holter) e ECO (ECOSTRESS)

�� TEST TEST DIDI LABORATORIOLABORATORIO

�� RX TORACERX TORACE

�� RMNRMN

�� SPECT PETSPECT PET

�� TC coronaricaTC coronarica

�� CATETERISMO e BIOPSIA CATETERISMO e BIOPSIA endomiocardicaendomiocardica

�� TEST DA SFORZO (consumo di O2)TEST DA SFORZO (consumo di O2)

ECGECG

ECOCARDIOECOCARDIO

Indice di performance cardiacaIndice di performance cardiaca

MPI o TEI MPI o TEI indexindex : indicatore di disfunzione : indicatore di disfunzione combinata combinata sistosisto diastolicadiastolica

�� PredittorePredittore di morbilitdi morbilitàà e mortalite mortalitàà in in cardiopatie cardiopatie dilatativedilatative, , amiloidosiamiloidosi, , ipertensione polmonare, infarto miocardico ipertensione polmonare, infarto miocardico acuto.acuto.

�� Fornisce indicazioni Fornisce indicazioni prognosticheprognosticheaggiuntive nello SCC in pazienti anziani e aggiuntive nello SCC in pazienti anziani e in quelli sottoposti a in quelli sottoposti a resincronizzazioneresincronizzazionemiocardicamiocardica

Se Se èè presente presente insufficenzainsufficenza mitralica mitralica èèpossibile valutare il possibile valutare il dPdP//dtdt

DISFUNZIONE DIASTOLICADISFUNZIONE DIASTOLICA

IncapacitIncapacitàà del cuore di del cuore di rimpirsirimpirsi durante la durante la diastole a basse pressioni di riempimento diastole a basse pressioni di riempimento (< 12 (< 12 mmHgmmHg).).

Fasi della diastole:Fasi della diastole:

PROTODIASTOLEPROTODIASTOLE== fase attiva che richiede consumo di ATPfase attiva che richiede consumo di ATP

DIASTASIDIASTASI= fase influenzata dalle propriet= fase influenzata dalle proprietàà passive di passive di rilassamento e di rigiditrilassamento e di rigiditàà della parete ventricolare.della parete ventricolare.

TELEDIASTOLETELEDIASTOLE= interessa la sistole atriale= interessa la sistole atriale

MATRICE EXTRACELLULAREMATRICE EXTRACELLULARE

Rimodellamento miocardico dipende sia da Rimodellamento miocardico dipende sia da patologia patologia miocellularemiocellulare che della matrice che della matrice

extracellulareextracellulare

�� Fibroblasti e rete di collagene possono:Fibroblasti e rete di collagene possono:

1) ridursi per danno ischemico (IMA)1) ridursi per danno ischemico (IMA)

2) aumentare come a seguito 2) aumentare come a seguito delldell’’attivazione del sistema RAAattivazione del sistema RAA

�� Nel primo caso sarNel primo caso saràà unun’’evoluzione verso la evoluzione verso la dilatazione con prevalente disfunzione dilatazione con prevalente disfunzione sistolica.sistolica.

�� Nel secondo caso unNel secondo caso un’’evoluzione evoluzione disfunzionale prevalentemente diastolicadisfunzionale prevalentemente diastolica

VALUTAZIONE CON DOPPLER PULSATOVALUTAZIONE CON DOPPLER PULSATO

LABORATORIOLABORATORIO

NTNT--proBNPproBNP

�� I peptidi I peptidi natriureticinatriuretici si elevano a seguito si elevano a seguito della dilatazione delle camere cardiache.della dilatazione delle camere cardiache.

�� Sono influenzati dallSono influenzati dall’’etetàà, IRC, embolie , IRC, embolie polmonari , obesitpolmonari , obesitàà ecc. ecc.

�� EE’’ utile per escludere una origine cardiaca utile per escludere una origine cardiaca della dispnea sia acuta che cronica. Nel della dispnea sia acuta che cronica. Nel primo caso valori< 300 primo caso valori< 300 pgpg/ml e nel /ml e nel secondo caso < 125 secondo caso < 125 pgpg/ml escludono /ml escludono quadri di SCA e SSC.quadri di SCA e SSC.

RX Torace : RX Torace : èè ancora e/o sempre utile?ancora e/o sempre utile?

�� Serve a documentare un quadro di Serve a documentare un quadro di congestione polmonare , versamenti congestione polmonare , versamenti pleurici, indice CT.pleurici, indice CT.

�� Utile nel documentare una causa di Utile nel documentare una causa di instabilizzazioneinstabilizzazione (focolaio BP ) in corso di (focolaio BP ) in corso di scompenso cardiaco cronico.scompenso cardiaco cronico.

Una volta formulata la diagnosi Una volta formulata la diagnosi occorreoccorre……..

1.1. Valutare la necessitValutare la necessitàà o meno di ospedalizzare il o meno di ospedalizzare il paziente per iniziare la terapiapaziente per iniziare la terapia

2.2. Se non richiede ospedalizzazione iniziare la Se non richiede ospedalizzazione iniziare la terapiaterapia

3.3. Informare adeguatamente il paziente circa la Informare adeguatamente il paziente circa la natura della malattia, lnatura della malattia, l’’effetto dei farmaci, la effetto dei farmaci, la possibilitpossibilitàà di di instabilizzazioneinstabilizzazione e come e come accorgerseneaccorgersene

4.4. Ricontrollare il paziente al fine di verificare la Ricontrollare il paziente al fine di verificare la compliancecompliance terapeutica e i risultati della stessa terapeutica e i risultati della stessa terapiaterapia

OSPEDALIZZAZIONEOSPEDALIZZAZIONE

1.1. Edema polmonare acuto o ortopnea obbligataEdema polmonare acuto o ortopnea obbligata

2.2. Segni di congestione e/o ipoperfusione di recente Segni di congestione e/o ipoperfusione di recente insorgenza insorgenza

3.3. Ritmo sinusale a riposo costantemente >120 b/mRitmo sinusale a riposo costantemente >120 b/m

4.4. Pressione arteriosa =< 75mmHgPressione arteriosa =< 75mmHg

5.5. IposodiemiaIposodiemia < 130 < 130 mEqmEq/l/l

6.6. Incremento della Incremento della creatininemiacreatininemia > 3 mg/dl o raddoppio > 3 mg/dl o raddoppio della della creatininemiacreatininemia di basedi base

7.7. Angina instabile Angina instabile

8.8. Aritmie Aritmie ipoipo o ipercineticheo ipercinetiche

9.9. SincopeSincope

10.10. Persistenza di sintomi dopo terapia adeguataPersistenza di sintomi dopo terapia adeguata

INFORMAZIONE ADEGUATA E CONSIGLI AL PAZIENTEINFORMAZIONE ADEGUATA E CONSIGLI AL PAZIENTE

1.1. Informare il paziente e eventualmente i familiari circa la naturInformare il paziente e eventualmente i familiari circa la natura a della malattia, la possibile evoluzione, i sintomi di allarme e della malattia, la possibile evoluzione, i sintomi di allarme e alcune note di prescrizione anticipata.alcune note di prescrizione anticipata.

2.2. Sensibilizzarlo al controllo del peso corporeo (per incrementi dSensibilizzarlo al controllo del peso corporeo (per incrementi di i oltre 2 Kg in pochi oltre 2 Kg in pochi gggg informare il medico ).informare il medico ).

3.3. Avvertirlo della necessitAvvertirlo della necessitàà di riposo assoluto nei periodi di di riposo assoluto nei periodi di instabilitinstabilitàà clinica.clinica.

4.4. Discutere ed Discutere ed esamireesamire il tipo di attivitil tipo di attivitàà lavorativa o fisica, gli lavorativa o fisica, gli hobbieshobbies..

5.5. Affrontare con discrezione ma in modo chiaro ed adeguato al fineAffrontare con discrezione ma in modo chiaro ed adeguato al finedi di tranquillizaretranquillizare eventuali eccessi di ansia il problema delleventuali eccessi di ansia il problema dell’’ativitativitààsessuale possibile.sessuale possibile.

6.6. Educazione dietetica ( dieta ipocalorica, iposodica , con restriEducazione dietetica ( dieta ipocalorica, iposodica , con restrizione zione idrica ed alcoolica ).idrica ed alcoolica ).

7.7. Discutere lo schema farmacologico adeguandolo possibilmente a Discutere lo schema farmacologico adeguandolo possibilmente a esigenze del paziente, per evitare scarsa esigenze del paziente, per evitare scarsa compliancecompliance terapeutica, terapeutica, veramente dannosa.veramente dannosa.

8.8. Vaccinazione antinfluenzale e Vaccinazione antinfluenzale e antiepatiticaantiepatitica BB

�� Prima del 1999 a 5 anni dalla diagnosi di Prima del 1999 a 5 anni dalla diagnosi di SC la mortalitSC la mortalitàà era del 60era del 60--70% 70%

�� Il trattamento corretto e Il trattamento corretto e compliantecompliante ha ha prodotto una sensibile riduzione delle prodotto una sensibile riduzione delle ospedalizzazioni (30ospedalizzazioni (30--50%) e una piccola 50%) e una piccola ma significativa riduzione della mortalitma significativa riduzione della mortalitàà..

�� Importanza decisa della comunicazione Importanza decisa della comunicazione corretta al fine di non sottostimare corretta al fine di non sottostimare ll’’importanza di una diagnosi che può importanza di una diagnosi che può corrispondere a una corrispondere a una paucisintomaticitpaucisintomaticitàà..

PerchPerchéé informare adeguatamente il paziente e i informare adeguatamente il paziente e i familiari?familiari?

I I GRANDI TRIAL NEL TRATTAMENTO GRANDI TRIAL NEL TRATTAMENTO

DELLO SCOMPENSO CARDIACODELLO SCOMPENSO CARDIACO

�� 19831983--1992 CAPTOPRIL ( SAVE )1992 CAPTOPRIL ( SAVE )�� 19871987--1992 ENALAPRIL ( CONSENSUS I , 1992 ENALAPRIL ( CONSENSUS I ,

VV--HeFTHeFT--IIII , SOLVD t , SOLVD p ), SOLVD t , SOLVD p )�� 1993 RAMIPRIL ( AIRE )1993 RAMIPRIL ( AIRE )�� 19971997--2000 LOSARTAN ( ELITE , 2000 LOSARTAN ( ELITE , ELITEELITE II )II )�� 1999 CANDESARTAN ( RESOLVD )1999 CANDESARTAN ( RESOLVD )�� 2001 VALSARTAN ( 2001 VALSARTAN ( VALVAL--HeFTHeFT ))�� 1997 DIGOSSINA ( DIG )1997 DIGOSSINA ( DIG )�� 19931993--1999 METOPROLOLO ( MDC , MERIT1999 METOPROLOLO ( MDC , MERIT--HF)HF)�� 19961996--2001 CARVEDILOLO (CARVEDILOL 2001 CARVEDILOLO (CARVEDILOL U.SU.S StudyStudy

,COPERNICUS , CAPRICORN ),COPERNICUS , CAPRICORN )�� 1999 BISOPROLOLO (CIBIS II)1999 BISOPROLOLO (CIBIS II)�� 1999 SPIRONOLATTONE (RALES)1999 SPIRONOLATTONE (RALES)

APPROCCIO TERAPEUTICOAPPROCCIO TERAPEUTICO

�� IN PASSATO: controllo della ritenzione IN PASSATO: controllo della ritenzione idrosalinaidrosalinacon miglioramento dei sintomi(dispnea, astenia) con miglioramento dei sintomi(dispnea, astenia) e segni (edemi, vers. pleurico ecc.).e segni (edemi, vers. pleurico ecc.).

�� OGGI: OGGI: controlocontrolo della ritenzione e correzione o della ritenzione e correzione o prevenzione delle alterazioni strutturali prevenzione delle alterazioni strutturali cardiovascolari (rimodellamento).cardiovascolari (rimodellamento).

Prevenzione della dilatazione VS nella Prevenzione della dilatazione VS nella disfunzione sistolica e della massa nella disfunzione sistolica e della massa nella disfunzione diastolica,migliorando la contrattilitdisfunzione diastolica,migliorando la contrattilitààe la qualite la qualitàà di vita riducendo la mortalitdi vita riducendo la mortalitàà per per tutte le cause.tutte le cause.

NovitNovitàà nelle LG ESC 2012 nelle LG ESC 2012

�� Estensione di classe NYHA nellEstensione di classe NYHA nell’’uso degli uso degli antialdosteroniciantialdosteronici

�� Indicazione a un nuovo farmaco: IVABRADINAIndicazione a un nuovo farmaco: IVABRADINA

�� Estensione dellEstensione dell’’indicazione allindicazione all’’impianto di CRT.impianto di CRT.

�� NovitNovitàà nellnell’’indicazione alla rivascolarizzazione , indicazione alla rivascolarizzazione , allall’’uso di DEVICE e di intervento uso di DEVICE e di intervento transcateteretranscateteredelle delle valvulopatievalvulopatie

TERAPIA FARMACOLOGICA DELLO SCOMPENSO TERAPIA FARMACOLOGICA DELLO SCOMPENSO CARDIACO CRONICOCARDIACO CRONICO

�� Il farmaco di primo impiego in caso di diagnosi di Il farmaco di primo impiego in caso di diagnosi di scompenso cardiaco con disfunzione sistolica scompenso cardiaco con disfunzione sistolica èè ll’’ACE ACE inibitoreinibitore..

�� Se sono presenti Se sono presenti segni o sintomi relativisegni o sintomi relativi alla congestione alla congestione e ritenzione idricae ritenzione idrica il farmaco di elezione il farmaco di elezione èè ilil diureticodiuretico(quasi sempre associato all(quasi sempre associato all’’ACE inibitore).ACE inibitore).

�� Se esiste Se esiste solo disfunzione contrattile ma non segni di solo disfunzione contrattile ma non segni di congestione il diuretico non congestione il diuretico non èè indispensabileindispensabile..

�� Il Il diuretico migliora i sintomidiuretico migliora i sintomi nello SCC ma non riduce la nello SCC ma non riduce la mortalitmortalitàà mentre il mentre il betabloccante può temporaneamente betabloccante può temporaneamente peggiorare i sintomi ma riduce la mortalitpeggiorare i sintomi ma riduce la mortalitàà

�� Dopo stabilizzazione del quadro e Dopo stabilizzazione del quadro e a paziente a paziente ““asciuttoasciutto”” si si inizia una riduzione del diuretico, portando se possibile inizia una riduzione del diuretico, portando se possibile ll’’ACE a dosaggio targetACE a dosaggio target e solo a stabilizzazione e solo a stabilizzazione avvenuta e mantenuta si può iniziare lavvenuta e mantenuta si può iniziare l’’introduzione introduzione del del betabloccante.betabloccante.

E ANCORAE ANCORA

�� Occorre sempre trattare e a volte intensificare i Occorre sempre trattare e a volte intensificare i trattamenti farmacologici delle condizioni di trattamenti farmacologici delle condizioni di fondo che sono alla base della disfunzione fondo che sono alla base della disfunzione miocardica (miocardica (diabete, ipertensione arteriosa,diabete, ipertensione arteriosa,coronaropatiacoronaropatia) migliorando e affinando la ) migliorando e affinando la diagnosi ( diagnosi ( valvulopatievalvulopatie, ischemia silente, , ischemia silente, miocardio ibernato, ischemia reversibile ecc.).miocardio ibernato, ischemia reversibile ecc.).

�� Ricordare che Ricordare che ll’’iperattivitiperattivitàà simpatica e la simpatica e la disattivazione parasimpaticadisattivazione parasimpatica sono presenti in fasi sono presenti in fasi precoci e di pari passo alla precoci e di pari passo alla disfunzione disfunzione endotelialeendoteliale concorrono a instaurare il concorrono a instaurare il rimodellamento cardiovascolare.rimodellamento cardiovascolare.

DIURETICIDIURETICI

TIZIDICI TIZIDICI : : idroclorotizideidroclorotizide , ,

clortalidoneclortalidone

DELLDELL’’ANSA : ANSA : furosemidefurosemide , , torasemidetorasemide

ac. ac. EtacrinicoEtacrinico, ,

bumetanidebumetanide

METOLAZONEMETOLAZONE

RISPARMIATORI DI KRISPARMIATORI DI K : : amilorideamiloride , , triamterenetriamterene

ANTIALDOSTERONICIANTIALDOSTERONICI : : spironolattonespironolattone , , canrenoatocanrenoato

di K di K

ALCUNE PUNTUALIZZAZIONI NELLALCUNE PUNTUALIZZAZIONI NELL’’USO DEI DIURETICIUSO DEI DIURETICI

1.1. LL’’efficacia aumenta se dopo lefficacia aumenta se dopo l’’assunzione il assunzione il pazpaz. rimane . rimane supino per circa 1 ora.supino per circa 1 ora.

2.2. Evitare se possibile lEvitare se possibile l’’assunzione contemporanea assunzione contemporanea allall’’ACE (soprattutto in ACE (soprattutto in pazpaz. ipotesi ). ipotesi )

3.3. Fino a 75 mg/Fino a 75 mg/diedie la la furosemidefurosemide va assunta in va assunta in monosomministrazionemonosomministrazione , oltre frazionare le dosi., oltre frazionare le dosi.

4.4. Si può sfruttare lSi può sfruttare l’’effetto additivo di effetto additivo di tiazidicitiazidici e diuretici e diuretici delldell’’ansaansa

5.5. La La furosemidefurosemide e.v.e.v. ha anche ha anche effeff. di . di venodilatazionevenodilatazione

6.6. LL’’ipoKipoK da diuretico non da diuretico non èè correggibile facilmente con correggibile facilmente con supplementazionesupplementazione orale mentre lorale mentre l’’ipoMg siipoMg si

7.7. Se si impiegano dosi elevate di diuretici anche senza Se si impiegano dosi elevate di diuretici anche senza che si sia realizzata unche si sia realizzata un’’iperuricemia iperuricemia èè meglio meglio somministrare somministrare allopurinoloallopurinolo

E ANCORAE ANCORA

�� Meglio mantenere una Meglio mantenere una potassiemiapotassiemia tra 4,5 e 5 al fine di tra 4,5 e 5 al fine di migliorare la stabilitmigliorare la stabilitàà elettrica del cuoreelettrica del cuore

�� Il Il metalazonemetalazone gigiàà a 2,5 mg/a 2,5 mg/diedie èè in grado di potenziare in grado di potenziare nettamente la diuresi da nettamente la diuresi da furosemidefurosemide ma attenti alle gravi ma attenti alle gravi ipoKipoK , mentre l, mentre l’’uso di risparmiatori di K e ACE se uso di risparmiatori di K e ACE se associati a FANS anche per brevi periodi può portare a associati a FANS anche per brevi periodi può portare a gravi gravi iperKiperK

�� LL’’associazione di dosi di 25 associazione di dosi di 25 –– 50 mg/50 mg/diedie di di spironolattonespironolattone nei pazienti in nei pazienti in III.IVIII.IV classe NYHA classe NYHA èè in grado di ridurre la mortalitin grado di ridurre la mortalitàà e e ll’’ospedalizzazione ( studio RALES )ospedalizzazione ( studio RALES )

ACE INIBITORIACE INIBITORI

�� FARMACI ATTIVIFARMACI ATTIVI : : captoprilcaptopril 2525--50 x 350 x 3

�� PROFARMACIPROFARMACI : : enalaprilenalapril 1010--20 x 220 x 2

ramiprilramipril 5 x 25 x 2

quinaprilquinapril 10 x 210 x 2

fosinoprilfosinopril 2020

benazeprilbenazepril 10 x 210 x 2

perindoprilperindopril 44

zofenoprilzofenopril 3030

�� IDROSOLUBILIIDROSOLUBILI : : lisinoprillisinopril 2020

�� Sono utiliSono utili indipendentemente dalla presenza indipendentemente dalla presenza della disfunzione sistolica della disfunzione sistolica in tutti i pazienti ad in tutti i pazienti ad alto rischio cardiovascolarealto rischio cardiovascolare( miglioramento della ( miglioramento della funzione endoteliale, aumento della produzione funzione endoteliale, aumento della produzione di NO, riduzione dello stress ossidativo , del di NO, riduzione dello stress ossidativo , del inibitore del inibitore del plasminogenoplasminogeno e delle dell’’IVS).IVS).

�� In acutoIn acuto riducono riducono precaricoprecarico e e postcaricopostcarico, , in in cronicocronico si manifestano gli effetti dovuti al si manifestano gli effetti dovuti al miglioramento della funzione endoteliale con miglioramento della funzione endoteliale con miglioramento della FE e del EDV, aumento della miglioramento della FE e del EDV, aumento della natriuresinatriuresi e della funzione renalee della funzione renale

�� Trovano quindi indicazione assoluta in tutti i Trovano quindi indicazione assoluta in tutti i gradi digradi di scompenso a disfunzione sistolicascompenso a disfunzione sistolica. I dati . I dati in letteratura parlano di riduzione della mortalitin letteratura parlano di riduzione della mortalitààe delle dell’’ospedalizzazione, di miglioramento dello ospedalizzazione, di miglioramento dello stato funzionale del ventricolo stato funzionale del ventricolo sxsx e della qualite della qualitààdi vita del paziente. Sono di primo impiego nello di vita del paziente. Sono di primo impiego nello scompenso e vanno praticamente continuati per scompenso e vanno praticamente continuati per tutta la durata del trattamento. tutta la durata del trattamento.

�� Sembra essere di grande Sembra essere di grande importanza ilimportanza ilraggiungimento dello dosaggio targetraggiungimento dello dosaggio target poichpoichéé a a dosaggi inferiori si riduce ldosaggi inferiori si riduce l’’efficacia sugli efficacia sugli endpointendpoint esaminati.esaminati.

�� Probabilmente non esiste una sostanziale Probabilmente non esiste una sostanziale differenza clinica tra loro.differenza clinica tra loro.

INOLTREINOLTRE

�� Valori pressori anche di 90 Valori pressori anche di 90 mmHgmmHg purchpurchèè ben tollerati e ben tollerati e senza segni di ipoperfusione dsenza segni di ipoperfusione d’’organo organo non ne limitanonon ne limitanoll’’impiegoimpiego , come pure , come pure valori stabili di valori stabili di creatininemiacreatininemia <3<3mg/dl con K < 5,5 mg/dl.mg/dl con K < 5,5 mg/dl.

�� SONO INVECE CONTROINDICATISONO INVECE CONTROINDICATI

-- gravidanzagravidanza

-- ipotensione sintomaticaipotensione sintomatica

-- creatininemiacreatininemia > 3 > 3 –– 4 mg/dl4 mg/dl

-- stenosi dellstenosi dell’’arteria renalearteria renale

-- angioedemaangioedema

-- iperkiperk persistente anche dopo sospensione di persistente anche dopo sospensione di

risparmiatori di K o risparmiatori di K o antialdosteroniciantialdosteronici

�� EFFETTI COLLATERALIEFFETTI COLLATERALI

-- tossetosse

-- angioedemaangioedema

-- iperKiperK

-- ipotensioneipotensione

-- neutropenia e agranulocitosineutropenia e agranulocitosi

�� INFORMAZIONI UTILI DEL MEDICO AL PAZIENTEINFORMAZIONI UTILI DEL MEDICO AL PAZIENTE

-- informarlo della possibile tosse da ACEinformarlo della possibile tosse da ACE

-- in caso di ipotensione in corso di terapia assieme a in caso di ipotensione in corso di terapia assieme a

diuretici ridurre prima il diuretico poi eventualmentediuretici ridurre prima il diuretico poi eventualmente

sospenderlo e solo allora ridurre lsospenderlo e solo allora ridurre l’’ACE ma se ACE ma se

possibile non sospenderlopossibile non sospenderlo

-- attenzione allattenzione all’’uso concomitante di FANS uso concomitante di FANS

INIBITORI DELLINIBITORI DELL’’ANGIOTENSINA IIANGIOTENSINA II

LosartanLosartan , , valsartanvalsartan , , candesartancandesartan sono i farmaci studiati sono i farmaci studiati nello scompenso cardiaco sia usati singolarmente che in nello scompenso cardiaco sia usati singolarmente che in associazione allassociazione all’’ACE per migliorare il blocco degli effetti ACE per migliorare il blocco degli effetti sui recettori AT1 della quota di sui recettori AT1 della quota di angiotensinaIIangiotensinaII circolante circolante nei soggetti in trattamento con ACE. Enei soggetti in trattamento con ACE. E’’ stata dimostrata stata dimostrata la capacitla capacitàà di ridurre la pressione capillare polmonare , le di ridurre la pressione capillare polmonare , le resistenze periferiche, migliorare la tolleranza allo sforzo.resistenze periferiche, migliorare la tolleranza allo sforzo.

In associazione con ACEIn associazione con ACE sembra che migliorino i livelli di sembra che migliorino i livelli di angiotensinaIIangiotensinaII per blocco cronico del recettore , venga per blocco cronico del recettore , venga inibito completamente il sistema inibito completamente il sistema reninarenina--angiotensinaangiotensina--aldosteronealdosterone e si mantengano gli effetti favorevoli mediati e si mantengano gli effetti favorevoli mediati da chinine, prostaglandine e NO.da chinine, prostaglandine e NO.

ATTUALE INDICAZIONE DEI SARTANI NELLO ATTUALE INDICAZIONE DEI SARTANI NELLO SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO

�� Tosse o Tosse o angioedemaangioedema da ACE inibitoreda ACE inibitore, pi, piùùdubbio ldubbio l’’uso in caso di uso in caso di insufficenzainsufficenza renale o renale o iperkiperkda ACE inibitoreda ACE inibitore

�� Controllo dellControllo dell’’ACE ACE escapeescape ( in associazione ( in associazione allall’’ACE ) in pazienti ad alto rischio o con ACE ) in pazienti ad alto rischio o con riduzione degli effetti attesi sul rimodellamento e riduzione degli effetti attesi sul rimodellamento e performance cardiaca.performance cardiaca.

�� Uso associato allUso associato all’’ACE in ACE in pazienti che non pazienti che non tollerano il betabloccante.tollerano il betabloccante.

BETABETA--BLOCCANTIBLOCCANTI

La maggior parte degli studi verso placebo ( US HF con La maggior parte degli studi verso placebo ( US HF con carvedilolocarvedilolo, CIBIS II con , CIBIS II con bisoprololobisoprololo e MERITe MERIT--HF con HF con metoprololometoprololo ) hanno inequivocabilmente dimostrato che ) hanno inequivocabilmente dimostrato che ll’’uso del betauso del beta--bloccante nello scompenso porta a:bloccante nello scompenso porta a:

-- riduzione della mortalitriduzione della mortalitàà totaletotale

-- pipiùù spiccata riduzione della morte improvvisaspiccata riduzione della morte improvvisa

-- riduzione della ospedalizzazioneriduzione della ospedalizzazione

-- efficacia sul rimodellamento VS con miglioramento efficacia sul rimodellamento VS con miglioramento

della funzione sistolica ( FE ) e della funzione della funzione sistolica ( FE ) e della funzione

diastolicadiastolica

-- effetto sinergico con ACE inibitore sul miglioramento effetto sinergico con ACE inibitore sul miglioramento

contrattile ( CARMEN )contrattile ( CARMEN )

�� Nello scompenso la iperattivitNello scompenso la iperattivitàà adrenergica porta a una adrenergica porta a una riduzione (down riduzione (down regulationregulation) dei recettori BETA 1 rispetto ) dei recettori BETA 1 rispetto a BETA 2 e aumento degli ALFA 1( up a BETA 2 e aumento degli ALFA 1( up regulationregulation ).).

�� METOPROLOLO e BISOPROLOLOMETOPROLOLO e BISOPROLOLO sono beta 1 selettivi sono beta 1 selettivi CARVEDILOLOCARVEDILOLO provoca un blocco dei rettori alfa e beta.provoca un blocco dei rettori alfa e beta.

�� Occorre ricordare che sia il blocco dovuto a simpaticoliti Occorre ricordare che sia il blocco dovuto a simpaticoliti centrali che ad alfa bloccanti non porta alcun beneficio centrali che ad alfa bloccanti non porta alcun beneficio nello scompenso.nello scompenso.

�� Effetto farmacologicoEffetto farmacologico : : èè quello che si osserva allquello che si osserva all’’inizio inizio del trattamento ciodel trattamento cioèè una riduzione delluna riduzione dell’’inotropismoinotropismo e e della frequenza cardiaca.della frequenza cardiaca.

�� Effetto biologicoEffetto biologico si osserva dopo mesi di trattamento con si osserva dopo mesi di trattamento con gli effetti sul rimodellamento e sulla funzione contrattilegli effetti sul rimodellamento e sulla funzione contrattile

�� Sono candidati al trattamento con betaSono candidati al trattamento con beta--bloccante bloccante tutti i pazienti con scompenso cardiaco cronico da tutti i pazienti con scompenso cardiaco cronico da disfunzione sistolica, gidisfunzione sistolica, giàà in trattamento con ACE e in trattamento con ACE e clinicamente stabili.clinicamente stabili.

�� PAZIENTI IDEALIPAZIENTI IDEALI : classe NYHA II e III con ipertensione : classe NYHA II e III con ipertensione arteriosa , frequenza cardiaca > 100 e sintomi di arteriosa , frequenza cardiaca > 100 e sintomi di scompenso da meno di 24 mesi.scompenso da meno di 24 mesi.

�� PAZIENTI CON MINORE PROBABILITAPAZIENTI CON MINORE PROBABILITA’’ di risultato quelli di risultato quelli con lunga storia di malattia pressione < 100 e frequenza con lunga storia di malattia pressione < 100 e frequenza cardiaca < 70cardiaca < 70

�� PAZIENTI DA VALUTAREPAZIENTI DA VALUTARE coloro che presentano coloro che presentano comorbilitcomorbilitàà come diabete , come diabete , broncopneumopatiabroncopneumopatia cronica, cronica, insufficenzainsufficenza renale avanzata e fibrillazione atriale renale avanzata e fibrillazione atriale cronica.cronica.

CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI

Blocco ABlocco A--V di I grado > 240 msV di I grado > 240 msBlocco ABlocco A--V di II gradoV di II gradoSevera Severa broncopneumopatiabroncopneumopatia cronicacronicaFrequenza cardiaca inferiore a 50 b/mFrequenza cardiaca inferiore a 50 b/mPressione arteriosa inferiore a 90 Pressione arteriosa inferiore a 90 mmHmmH

DOSE INIZIALEDOSE INIZIALE: METOPROLOLO 5 X 2: METOPROLOLO 5 X 2BISOPROLOLO 1,25BISOPROLOLO 1,25CARVEDILOLO 3,125 X 2CARVEDILOLO 3,125 X 2

DOSE MASSIMADOSE MASSIMA METOPROLOLO 150METOPROLOLO 150BISOPROLOLO 10BISOPROLOLO 10CARVEDILOLO 50CARVEDILOLO 50--100100

COME CONDURRE IL TRATTAMENTO CON COME CONDURRE IL TRATTAMENTO CON BETABLOCCANTE ( BETABLOCCANTE ( upup--titrationtitration )?)?

�� I pazienti in IV classe devono essere trattati in regime di I pazienti in IV classe devono essere trattati in regime di ricovero.ricovero.

�� Tutti i pazienti devono essere in fase di stabilitTutti i pazienti devono essere in fase di stabilitàà clinica clinica senza segni di congestione da almeno 3 settimane.senza segni di congestione da almeno 3 settimane.

�� Si inizia con la dose iniziale controllando il Si inizia con la dose iniziale controllando il pazpaz. . quotidianamente i primi 3 quotidianamente i primi 3 gggg , sorvegliando la PA, HR , e , sorvegliando la PA, HR , e segni di congestione, peso corporeo; a tal scopo andrsegni di congestione, peso corporeo; a tal scopo andrààinformato il paziente su eventuali sintomi che potrinformato il paziente su eventuali sintomi che potrààavvertire e di cui dovravvertire e di cui dovràà informare il medico.informare il medico.

�� Dopo 14Dopo 14--21 21 gggg si passa alla dose successivasi passa alla dose successiva

�� LL’’ipotensione andripotensione andràà trattata prima riducendo diuretici o trattata prima riducendo diuretici o CaCa--antagonistiantagonisti..

�� La congestione aumentando i diuretici. La congestione aumentando i diuretici.

�� Si dovrSi dovràà eventualmente ritornare al dosaggio precedente eventualmente ritornare al dosaggio precedente ma possibilmente mai sospendere bruscamente il ma possibilmente mai sospendere bruscamente il betabloccante.betabloccante.

�� Il 5Il 5--10% dei soggetti trattati mostrano intolleranza dai 10% dei soggetti trattati mostrano intolleranza dai primi giorni altri successivamente ma ciò non impedisce primi giorni altri successivamente ma ciò non impedisce di riprovare in seguito un nuovo trattamento.di riprovare in seguito un nuovo trattamento.

�� La dose massima tollerata si stima con valori di La dose massima tollerata si stima con valori di frequenza cardiaca attorno a 50 b/m e valori pressori di frequenza cardiaca attorno a 50 b/m e valori pressori di 9090-- 100 100 mmHgmmHg senza segni di scompenso.senza segni di scompenso.

�� Ricordare a se stessi e al paziente che i benefici Ricordare a se stessi e al paziente che i benefici reali si conseguono non prima di 3reali si conseguono non prima di 3--6 mesi di 6 mesi di trattamento ( aumento della FE e riduzione trattamento ( aumento della FE e riduzione delldell’’EDV)EDV)

�� Attenzione particolare andrAttenzione particolare andràà posta a sintomi tipo capogiri posta a sintomi tipo capogiri o vertigini che possono o vertigini che possono sottintederesottintedere aritmie ipocinetichearitmie ipocinetiche..

�� LL’’ACE inibitoreACE inibitore migliora soprattutto i migliora soprattutto i fenomeni di disfunzione vascolarefenomeni di disfunzione vascolare

�� Il Il BetabloccanteBetabloccante migliora o inverte il migliora o inverte il processo di rimodellamento del ventricolo processo di rimodellamento del ventricolo sinistrosinistro

GLICOSIDI CARDIACI : DIGOSSINA, METILDIGOSSINA, GLICOSIDI CARDIACI : DIGOSSINA, METILDIGOSSINA, ACETILDIGOSSINAACETILDIGOSSINA

�� Vanno introdotti in terapia dopo diuretico e ACE in Vanno introdotti in terapia dopo diuretico e ACE in pazienti con disfunzione sistolica sintomatica.pazienti con disfunzione sistolica sintomatica.

�� Il loro effetto positivo nella scompenso sulla tolleranza Il loro effetto positivo nella scompenso sulla tolleranza allo sforzo, sulla riduzione di ospedalizzazione e allo sforzo, sulla riduzione di ospedalizzazione e peggioramento clinico peggioramento clinico èè pipiùù dovuto alldovuto all’’effetto modulatore effetto modulatore delldell’’attivitattivitàà simpatica che allsimpatica che all’’effetto effetto inotropoinotropo positivo.positivo.

�� Nelle disfunzioni asintomatiche associate a fibrillazione Nelle disfunzioni asintomatiche associate a fibrillazione atriale vi atriale vi èè indicazione per il controllo della frequenza indicazione per il controllo della frequenza ventricolare (anche per ventricolare (anche per amiodaroneamiodarone e betabloccanti ).e betabloccanti ).

�� Rari sono i fenomeni di tossicitRari sono i fenomeni di tossicitàà se vengono rispettati i se vengono rispettati i livelli ematici terapeutici ( 0,8 livelli ematici terapeutici ( 0,8 –– 2 )2 )

�� CONTROINDICAZIONI O MOTIVI DI SOSPENSIONE :CONTROINDICAZIONI O MOTIVI DI SOSPENSIONE :

-- Bradicardia < 60 b/mBradicardia < 60 b/m

-- Blocco ABlocco A--V di II e III gradoV di II e III grado

-- WW--PP--WW

-- SSS ( SSS ( sicksick sinussinus syndromesyndrome ))

-- sindrome del seno carotideosindrome del seno carotideo

-- ipokipok , , ipercalcemiaipercalcemia , , insufficenzainsufficenza renale > 2,5renale > 2,5

�� ESEGUIRE LA DIGOSSINEMIAESEGUIRE LA DIGOSSINEMIA : : pazpaz. anziani, . anziani, insufficenzainsufficenzarenale, in sovradosaggio, se si sospetta scarsa aderenza renale, in sovradosaggio, se si sospetta scarsa aderenza terapeutica, in terapia con terapeutica, in terapia con amiodaroneamiodarone, chinidina, , chinidina, verapamilverapamil, , spironolattonespironolattone, , amilorideamiloride, , triamterenetriamterene, , antiacidi.antiacidi.

NITRATI (sublinguali, orali , NITRATI (sublinguali, orali , transdermicitransdermici ))

�� Migliorano FE ventricolare Migliorano FE ventricolare sxsx, la tolleranza allo sforzo, , la tolleranza allo sforzo, riducono la pressione di riempimento ventricolare, riducono la pressione di riempimento ventricolare, aumentano la gittata cardiaca e riducono i rigurgiti aumentano la gittata cardiaca e riducono i rigurgiti valvolari.valvolari.

�� TACHIFILASSITACHIFILASSI : si instaura per alte dosi e : si instaura per alte dosi e somministrazioni ravvicinate, occorre la finestra somministrazioni ravvicinate, occorre la finestra terapeutica scelta nel periodo del giorno meno terapeutica scelta nel periodo del giorno meno sintomatico per il paziente.sintomatico per il paziente.

�� CEFALEACEFALEA : spesso scompare dopo alcuni giorni.: spesso scompare dopo alcuni giorni.

�� IPOTENSIONE POSTURALEIPOTENSIONE POSTURALE : si evita evitando di : si evita evitando di somministrare contemporaneamente ACE , somministrare contemporaneamente ACE , betabloccante e nitrato ( intervallo di almeno 1 ora tra i betabloccante e nitrato ( intervallo di almeno 1 ora tra i 3 farmaci) 3 farmaci)

CALCIOANTAGONISTICALCIOANTAGONISTI

�� DILTIAZEM e NIFEDIPINADILTIAZEM e NIFEDIPINA non sono indicati nel non sono indicati nel trattamento dello scompenso cardiaco da trattamento dello scompenso cardiaco da disfunzione sistolica.disfunzione sistolica.

�� AMLODIPINA e FELODIPINAAMLODIPINA e FELODIPINA non hanno effetto non hanno effetto peggiorativo sullo scompenso ma devono essere peggiorativo sullo scompenso ma devono essere impiegati per controllare unimpiegati per controllare un’’ipertensione mal ipertensione mal controllata o una cardiopatia ischemica mal controllata o una cardiopatia ischemica mal controllata da nitrati e betabloccanti.controllata da nitrati e betabloccanti.

ANTIARITMICI ANTIARITMICI

�� Gli eventi aritmici sono frequenti e gravi nei pazienti con Gli eventi aritmici sono frequenti e gravi nei pazienti con scompenso cardiaco cronico.scompenso cardiaco cronico.

�� I Farmaci Antiaritmici hanno mostrato di aumentare il I Farmaci Antiaritmici hanno mostrato di aumentare il rischio di morte nei rischio di morte nei pazpaz. con cardiopatia ischemica e . con cardiopatia ischemica e disfunzione ventricolare sinistra.disfunzione ventricolare sinistra.

�� Il solo antiaritmico che nei trial clinici non ha mostrato di Il solo antiaritmico che nei trial clinici non ha mostrato di aumentare la mortalitaumentare la mortalitàà nei pazienti con disfunzione nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra ventricolare sinistra èè ll’’AMIODARONEAMIODARONE..

�� Efficace nelle aritmie sopraventricolari e ventricolari e in Efficace nelle aritmie sopraventricolari e ventricolari e in grado di grado di risinusalizzarerisinusalizzare una fibrillazione atriale o di una fibrillazione atriale o di facilitarne la cardioversione elettrica, ha scarso effetto facilitarne la cardioversione elettrica, ha scarso effetto inotropoinotropo negativo.negativo.

�� EFFETTI COLLATERALI: EFFETTI COLLATERALI: iperiper--ipotiroidismoipotiroidismo, epatite, , epatite, fibrosi polmonare e neuropatia.fibrosi polmonare e neuropatia.

�� TSH < 0,35TSH < 0,35 FT3 alto FT4 alto TIREOTOSSICOSIFT3 alto FT4 alto TIREOTOSSICOSI

FT3 e FT4 normaliFT3 e FT4 normali

TIREOTIREOTOSSICOSITOSSICOSI

SUBLICICASUBLICICA

(si ripete il TSH dopo 40 gg.)(si ripete il TSH dopo 40 gg.)

�� TSH 0,35 TSH 0,35 –– 4,54,5 FT3 normale o bassoFT3 normale o basso

FT4 normale o alto FT4 normale o alto

EFFETTO DA AMIODARONEEFFETTO DA AMIODARONE

�� TSH > 4,5TSH > 4,5 FT4 normale o alto IPOSUBCLINICOFT4 normale o alto IPOSUBCLINICO

�� TSH > 20TSH > 20 FT4 basso IPOTIROIDISMOFT4 basso IPOTIROIDISMO

FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE

�� Frequenza fino al 30% soprattutto nei Frequenza fino al 30% soprattutto nei pazpaz. Anziani.. Anziani.

�� Può essere parossistica (durata< 7 Può essere parossistica (durata< 7 gggg) o cronica.) o cronica.

�� Spesso Spesso èè causa di causa di instabilizzazioneinstabilizzazione se parossistica o in se parossistica o in duce un deterioramento della funzione contrattile se duce un deterioramento della funzione contrattile se cronica.cronica.

�� Importante situazione di rischio Importante situazione di rischio tromboembolicotromboembolico per cui per cui richiede terapia anticoagulante orale.richiede terapia anticoagulante orale.

�� Occorre sempre eseguire tentativi, farmacologici o Occorre sempre eseguire tentativi, farmacologici o elettrici di cardioversione anche per elettrici di cardioversione anche per f.a.f.a. datanti da meno datanti da meno di 1 anno e senza trombi in atrio o auricola.di 1 anno e senza trombi in atrio o auricola.

�� EE’’ comumquecomumque importante controllare con farmaci o importante controllare con farmaci o ablzioniablzioni transcateteretranscatetere la frequenza ventricolare che la frequenza ventricolare che èè un un elemento di elemento di instabilizzazioneinstabilizzazione. In alcuni casi selezionati si . In alcuni casi selezionati si può ricorrere a un PM.può ricorrere a un PM.

Fibrillazione atriale e scompensoFibrillazione atriale e scompenso

Profilassi del tromboembolismoProfilassi del tromboembolismo

Rischio emorragicoRischio emorragico

ANTIAGGREGANTI E ANTICOAGULANTIANTIAGGREGANTI E ANTICOAGULANTI

�� ASPIRINAASPIRINA: viene impiegata nella cardiopatia ischemica : viene impiegata nella cardiopatia ischemica per ridurre la progressione della m. coronarica che per ridurre la progressione della m. coronarica che èè la la causa picausa piùù frequente di scompenso. Dopo pareri frequente di scompenso. Dopo pareri controversi sulla utilitcontroversi sulla utilitàà nello scompenso in associazione nello scompenso in associazione ad ad ACEiACEi. si può affermare che va sospesa solo se si . si può affermare che va sospesa solo se si sviluppa una IRC.sviluppa una IRC.

�� ANTICOAGULANTIANTICOAGULANTI : sono indicati per ridurre il rischio : sono indicati per ridurre il rischio tromboembolicotromboembolico nello scompenso:nello scompenso:

-- fibrillazione atrialefibrillazione atriale

-- pregresso embolismopregresso embolismo

-- presenza di trombo presenza di trombo endocavitarioendocavitario

�� CONTROINDICAZIONI : gravidanza , recente grave CONTROINDICAZIONI : gravidanza , recente grave emorragiaemorragia

COMPORTAMENTO IN CASO DI SOVRADOSAGGIO COMPORTAMENTO IN CASO DI SOVRADOSAGGIO DI ANTICOAGULANTIDI ANTICOAGULANTI

�� INR > 5INR > 5 : sospendere l: sospendere l’’anticoagulante per 1anticoagulante per 1--33--gggg

�� INR > 5 con emorragieINR > 5 con emorragie : sospendere e controllare : sospendere e controllare

emocromo e somministremocromo e somministrareare

vitamina Kvitamina K

�� INR 2INR 2--33-- con emorragie non gravicon emorragie non gravi : ricercare una causa: ricercare una causa

loclocaleale

�� EMORRAGIE GRAVI : sospendere lEMORRAGIE GRAVI : sospendere l’’anticoagulanteanticoagulante

SCOMPENSO CON FUNZIONE SISTOLICA NORMALESCOMPENSO CON FUNZIONE SISTOLICA NORMALE

�� Si tratta di un gruppo di pazienti che a secondo della Si tratta di un gruppo di pazienti che a secondo della casistiche varia da 10 a 70 % con una media del casistiche varia da 10 a 70 % con una media del 35%35%che presenta una FE > 45% e che hanno una che presenta una FE > 45% e che hanno una mortalitmortalitààinferiore a quelli con funzione sistolica alterata.inferiore a quelli con funzione sistolica alterata.

�� Occorre distinguere i Occorre distinguere i falsi positivifalsi positivi : inaccurata FE o : inaccurata FE o diagnosi(BPCO), mixomi atriali, false FE da diagnosi(BPCO), mixomi atriali, false FE da insins. mitralica, . mitralica, temporanea disfunzione temporanea disfunzione VSVS..

�� DISFUNZIONE DIASTOLICADISFUNZIONE DIASTOLICA : si riscontra in persone : si riscontra in persone anziane soprattutto donne, ipertesi di lunga data, anziane soprattutto donne, ipertesi di lunga data, cardiopatia ischemica, cardiopatia ipertrofica, stenosi cardiopatia ischemica, cardiopatia ipertrofica, stenosi aortica.aortica.

�� In questi casi In questi casi èè compromessa la fase attiva della compromessa la fase attiva della diastole.diastole.

TERAPIA DELLO SCOMPENSO DA DISFUNZIONE TERAPIA DELLO SCOMPENSO DA DISFUNZIONE DIASTOLICADIASTOLICA

1.1. Terapia della patologia di base accurata (ipertensione, Terapia della patologia di base accurata (ipertensione, CAD, CAD, valvulopatiavalvulopatia))

2.2. Uso cauto di diureticiUso cauto di diuretici al fine di non ridurre al fine di non ridurre eccessivamente il eccessivamente il preloadpreload

3.3. NitratiNitrati per ridurre le pressioni di riempimentoper ridurre le pressioni di riempimento

4.4. Mantenere una Mantenere una frequenza cardiaca bassafrequenza cardiaca bassa facendo facendo ricorso anche a farmaci potenzialmente ricorso anche a farmaci potenzialmente inotropiinotropinegativi come betabloccanti, negativi come betabloccanti, verapamilverapamil , al fine di , al fine di migliorare il riempimento diastolico.migliorare il riempimento diastolico.

DOBUTAMINA INTERMITTENTEDOBUTAMINA INTERMITTENTE

�� Farmaco Farmaco inotropoinotropo positivo da somministrazione positivo da somministrazione endovenosa che induce aumento della portata cardia endovenosa che induce aumento della portata cardia riduzione delle pressioni di riempimento ventricolare e riduzione delle pressioni di riempimento ventricolare e delle resistenze periferiche.delle resistenze periferiche.

�� LL’’uso domiciliare o ambulatoriale in pazienti selezionati si uso domiciliare o ambulatoriale in pazienti selezionati si èè dimostrato efficace per somministrazioni settimanali di dimostrato efficace per somministrazioni settimanali di 4848--72 ore.72 ore.

�� Si preferisce in questi pazienti impiantare un Si preferisce in questi pazienti impiantare un portport--aa--cathcath..

�� Si tratta generalmente di pazienti in III IV classe NYHA Si tratta generalmente di pazienti in III IV classe NYHA con frequenti periodi di instabilitcon frequenti periodi di instabilitàà clinica in terapia clinica in terapia farmacologica piena tollerata.farmacologica piena tollerata.

ARITMIE MAGGIORIARITMIE MAGGIORI

�� Le aritmie sia ventricolari che sopraventricolari Le aritmie sia ventricolari che sopraventricolari sono una evenienza frequentissima nello sono una evenienza frequentissima nello scompenso cardiaco e spesso sono causa di scompenso cardiaco e spesso sono causa di instabilizzazioneinstabilizzazione del quadro clinico e anche del del quadro clinico e anche del decesso del malato.decesso del malato.

�� Le aritmie ventricolari (tachicardie ventricolare o Le aritmie ventricolari (tachicardie ventricolare o fibrillazione ventricolare) sono spesso la causa di morte fibrillazione ventricolare) sono spesso la causa di morte improvvisa, evento percentualmente improvvisa, evento percentualmente pipiùù frequente infrequente inclassi funzionali II e IIIclassi funzionali II e III rispetto alle altre cause di morte. rispetto alle altre cause di morte. In IV classeIn IV classe sono frequenti le sono frequenti le forme forme bradiaritmichebradiaritmiche ( ( blocco blocco senoatrialesenoatriale e atrioventricolare e la dissociazione e atrioventricolare e la dissociazione elettromeccanica).elettromeccanica).

�� Occorre sospettarne lOccorre sospettarne l’’esistenza ogni volta che il paziente esistenza ogni volta che il paziente riferisce palpitazioni, dispnea improvvisa, capogiri, riferisce palpitazioni, dispnea improvvisa, capogiri, lipotimie.lipotimie.

�� Il solo antiaritmico utilizzabile Il solo antiaritmico utilizzabile èè ll’’AmiodaroneAmiodarone

DEFIBRILLATORE IMPIANTABILE (AICD)DEFIBRILLATORE IMPIANTABILE (AICD)

�� PoichPoichéé la morte improvvisa la morte improvvisa èè ll’’evento pievento piùùdrammatico atteso ma non sempre drammatico atteso ma non sempre prevedibile nello scompenso cardiaco in prevedibile nello scompenso cardiaco in classe funzionale II e III e spesso in classe funzionale II e III e spesso in soggetti giovani soggetti giovani èè possibile utilizzare un possibile utilizzare un defibrillatore impiantabile nei soggetti a defibrillatore impiantabile nei soggetti a pipiùù alto rischio visto che gli studi hanno alto rischio visto che gli studi hanno dimostrato migliori risultati rispetto ad dimostrato migliori risultati rispetto ad amiodaroneamiodarone..

�� IndicazioniIndicazioni ::

Quando pensare alla CRT sulla base delle LG 2013 ?Quando pensare alla CRT sulla base delle LG 2013 ?

e e ……

�� Scarsa COMPLIANCE e ADERENZA terapeuticaScarsa COMPLIANCE e ADERENZA terapeuticacostituiscono picostituiscono piùù del 60% delle del 60% delle sistuazionisistuazioni di di instabilizzazioneinstabilizzazione. Pertanto occorre instaurare una buona . Pertanto occorre instaurare una buona aderenza terapeutica per evitare questi insuccessi aderenza terapeutica per evitare questi insuccessi terapeutici.terapeutici.

�� FATTORI IATROGENIFATTORI IATROGENI : uso non corretto di farmaci : uso non corretto di farmaci cardiovascolari (diuretici, antiaritmici, cardiovascolari (diuretici, antiaritmici, inotropiinotropi negativi) negativi) non cardiovascolari (FANS, corticosteroidi,non cardiovascolari (FANS, corticosteroidi,triciclicitriciclici) , ) , situazioni cliniche indotte da farmaci (distiroidismo da situazioni cliniche indotte da farmaci (distiroidismo da amiodaroneamiodarone, , insins. renale, diabete).. renale, diabete).

�� TOLERANCETOLERANCE ai farmaci (nitroderivati)ai farmaci (nitroderivati)

�� ISCHEMIA CARDIACAISCHEMIA CARDIACA

Ma anche un controllo non ottimale delle Ma anche un controllo non ottimale delle comorbilitcomorbilitàà

�� Anemia e SideropeniaAnemia e Sideropenia

�� AnginaAngina

�� Asma bronchiale , BPCO , OSASAsma bronchiale , BPCO , OSAS

�� Diabete MellitoDiabete Mellito

�� Cachessia o ObesitCachessia o Obesitàà

�� DepressioneDepressione

�� Disfunzione erettileDisfunzione erettile

�� DislipidemiaDislipidemia e Gottae Gotta

�� Ipertensione arteriosaIpertensione arteriosa

�� IRCIRC

�� IPBIPB

AnginaAngina

Rivascolarizzazione ?Rivascolarizzazione ?

Ipertensione arteriosaIpertensione arteriosa

Cause di Cause di instabilizzazioneinstabilizzazione

Scompenso Cardiaco AcutoScompenso Cardiaco Acuto

Terapia SCATerapia SCA

INDICATORI NELLO SCOMPENSO CARDIACOINDICATORI NELLO SCOMPENSO CARDIACO

�� INDICATORI DESCRITTORIINDICATORI DESCRITTORI : semplici indici che : semplici indici che definiscono la situazione clinica ma non consentono definiscono la situazione clinica ma non consentono valutazioni valutazioni prognosticheprognostiche o modifiche terapeutiche.o modifiche terapeutiche.

�� INDICATORI PROGNOSTICIINDICATORI PROGNOSTICI : permettono valutazioni : permettono valutazioni prognosticheprognostiche ..

�� INDICATORI DECISIONALIINDICATORI DECISIONALI : inducono modificazioni di : inducono modificazioni di strtegiastrtegia terapeutica e comportamentale.terapeutica e comportamentale.

Occorre sottolineare come in ogni caso Occorre sottolineare come in ogni caso ll’’indicatore piindicatore piùù importante sia il livello di gravitimportante sia il livello di gravitààclinica e come lo stesso indicatore a secondo della clinica e come lo stesso indicatore a secondo della classe funzionale possa perdere di validitclasse funzionale possa perdere di validitàà e e significato.significato.

INDICATORI PROGNOSTICO INDICATORI PROGNOSTICO –– DECISIONALI NELLO DECISIONALI NELLO SCOMPENSO ASINTOMATICO O PAUCISINTOMATICOSCOMPENSO ASINTOMATICO O PAUCISINTOMATICO

�� PROGNOSTICIPROGNOSTICI : : --FEFE

--volumi volumi teledistoliciteledistolici ee

telesistolicitelesistolici

--non trattamento con ACEnon trattamento con ACE

--assetto neuroassetto neuro--ormonaleormonale

ANP BNPANP BNP

�� DECISIONALI DECISIONALI : : --etetàà

--eziologiaeziologia

--progressivo incremento dei progressivo incremento dei

volumivolumi

INDICATORI PROGNOSTICOINDICATORI PROGNOSTICO--DECISIONALI NEL DECISIONALI NEL PAZIENTE CON SCOMPENSO MODERATOPAZIENTE CON SCOMPENSO MODERATO

�� PROGNOSTICIPROGNOSTICI : : gli stessi di prima +gli stessi di prima +

-- presenza di alterazionipresenza di alterazioni

diastolichediastoliche

-- consumo di O2 da sforzoconsumo di O2 da sforzo

( test cardiopolmonar( test cardiopolmonare )e )

�� DECISIONALI DECISIONALI : : oltre loltre l’’etetàà e le l‘‘eziologia e eziologia e

consumo di O2 consumo di O2

-- presenza di fattori o presenza di fattori o

patologie aggravanti lo SCpatologie aggravanti lo SC

-- comorbiditcomorbiditàà

-- la terapia in attola terapia in atto

INDICATORI PROGNOSTICOINDICATORI PROGNOSTICO--DECISIONALI NELLO DECISIONALI NELLO SCOMPENSO SEVEROSCOMPENSO SEVERO

�� PROGNOSTICI : PROGNOSTICI : -- consumo di O2consumo di O2

-- ipoNaipoNa

-- danno ddanno d’’organoorgano

-- intolleranza allintolleranza all’’ACEACE

-- V O2 < 10 ml/Kg/minV O2 < 10 ml/Kg/min

-- esaurita risposta terapeuticaesaurita risposta terapeutica

-- cachessiacachessia

�� DECISIONALI DECISIONALI :: -- etetàà

-- durata della malattiadurata della malattia

-- indicatori emodinamiciindicatori emodinamici

-- resistenze polmonariresistenze polmonari

-- disfunzione ventricolare DXdisfunzione ventricolare DX

-- V O2V O2

TrapiantoTrapianto

AttivitAttivitàà fisicafisica