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SANITA’. SCOMPENSO CARDIACO E COMORBILITA’ STRATEGIE TERAPEUTICHE SCOMPENSO CARDIACO E FIBRILLAZIONE ATRIALE. Renata De Maria Istituto Fisiologia Clinica CNR DIpartimento Cardiotoracovascolare Ospedale Niguarda. SANITA’. Fibrillazione atriale. rimodellamento strutturale dilatazione - PowerPoint PPT Presentation
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SCOMPENSO CARDIACO E COMORBILITA’ STRATEGIE TERAPEUTICHE
SCOMPENSO CARDIACO E FIBRILLAZIONE ATRIALE
Renata De MariaIstituto Fisiologia Clinica CNRDIpartimento CardiotoracovascolareOspedale Niguarda
SANITA’
Fibrillazione atriale
Scompenso cardiaco
alterazioni elettriche degli atri
fibrosi
Perdita contributo atrialePerdita sincronia AVAlterato riempimento diastolico-15-20% portata cardiacaTossicità antiaritmici
Fc> 100bpmCardiomiopatia da tachicardia
SANITA’
rimodellamento strutturale
dilatazionestretching atriale
pressioni/volumi
attivazione SNA e RAS
Esacerbazioni di SC possono indurre FA
FASC
FA può scatenare peggioramento dello SC
SANITA’
SANITA’
i tassi d’incidenza/1000
di fibrillazione atriale e
scompenso cardiaco
aumentano con l’età in
maniera esponenziale
Olmsted
FIBRILLAZIONE ATRIALE Prevalenza 1-2% > 60 anni 3.8%
> 80 anni 9%
Lifetime risk a 40 anni 25%
Rischio ictus X4.8
SCOMPENSO CARDIACOPrevalenza 2% > 60 anni 4% >80 anni 10%
Lifetime risk a 40 anni M 21% F 20.3%
Rischio ictus X 4.3
Rischio AF x 4.5-5.9
FA + SC 25-35%
SANITA’SANITA’
Fattori di rischioipertensione, obesità, diabete, cardiopatia ischemica, valvulopatia
RIMODELLAMENTO
Go et al ATRIA 2001, Framingham Heart Study Wolf et al 1991
%
FA
Classe NYHA
La prevalenza di FA aumenta con la gravità dello scompenso
SANITA’
0
10
20
30
40
50
60
Middlekauf CHARM low
CHARM preserved
VALIANT SOLVD
FA + SC SC
La presenza di FA nei pazienti con SC si associa a prognosi peggiore
SANITA’
mo
rtalità %
SANITA’SANITA’
FIBRILLAZIONE
ATRIALE
Prevalenza ≈ 100.000
> 60 anni ≈ 99.000
> 80 anni ≈ 50.000
Stima casi Lombardia
SCOMPENSO
CARDIACO
Prevalenza ≈ 200.00
>80 anni ≈ 55.000
FA + SC ≈ 50-70.000
SANITA’SANITA’
SCOMPENSO CARDIACO
Audit SIMG 2011 ASL di Bergamo
144 MMG 190.240 assistiti > 14 anni
Pazienti con scompenso 2.754 1.46%
Con fibrillazione atriale 37.4%
Survey ANMCO – SIMG Fibrillazione atriale
Pazienti con fibrillazione atriale 5.990
Dei quali con scompenso cardiaco 24%
SANITA’
silenteparossistica
< 48orepersistente> 7 giorni
lunga durata/permanente> 1 anno
Trattare le patologie predisponenti/concomitanti
Trattamento anticoagulante
Prim
o ep
isod
io
FA
Cardioversione
Antiaritmici
Ablazione
Controllo della frequenza cardiaca
Linee Guida Gestione della Fibrillazione Atriale ESC 2010
Controllo del ritmo
progressione 15%/anno (RECORD-AF), SC x 2.2 rischio progressione
SANITA’
Il rischio di ictus cardioembolico è incrementato di 5 volte nei pazienti con
FA ed è sovrapponibile per FA parossistica o persistente
Il tasso di mortalità ictus cardioembolico è doppio dell’ictus ischemico
a 30 giorni 25%
a 1 anno 50%
In trattamento anticoagulante orale con antagonisti della vitamina K (TAO)
ictus cardioembolico – 67%
mortalità – 26%
per range terapeutico ottimale (INR 2.0–3.0) > 65% del tempo
La profilassi tromboembolica basata sul rischio individuale è raccomandata
in classe IA per tutti i pazienti eccetto < 65 anni con FA isolata
Problemi TAO: controindicazioni, range terapeutico ristretto, interazioni
farmacologiche, necessità di monitoraggio
Profilassi tromboembolica e FA perché?
SANITA’
Hylek EM, et al 2003 .
International Normalized Ratio (INR)
<1.5 1.5–1.9 2.0–2.5 2.6–3.0 3.1–3.5 3.6–4.0 4.1–4.5 >4.5
TargetINR
(2.0–3.0)
0
20
40
60
80
Even
ti / 1000 pazien
ti-ann
o
Ictus ischemico
Emorragia intracranica
Il range terapeutico della TAO è ristretto
Il tempo medio in range terapeutico è 68%
SANITA’
TAO se > 1 fattore di rischio moderatoRischio tromboembolico
Rischio emorragico
Pister et al 2010, Lip et al 2011
La maggioranza dei pazienti con SCCHADS2 > 2HAS-BLED >3
AUC 0.66
AUC 0.67
AUC 0.60
SANITA’Prescrizione TAO nel mondo reale
Go AS et al, 2003, Birman-Deych E, et al 2006, Nieuwlaat, et al. 2005; Di Pasquale et al 2012
N=11.409Coorte ATRIA
USA
N=5.333Euro HeartSurvey AF
N=23.657Coorte Medicare
USA
55%
64%
TAO
No TAO
67%
N=7.148ATA-AFItalia
59%
Studio ATA-AF (ANMCO FADOI) 2010 360 centri italiani ,
7148 pazienti con FA Età media 77 anni
SANITA’
Di Pasquale et al. Int J Cardiol 2012
CHADS2>2
Card
Med
SANITA’
OAC 68% 63%
Nieuwlaat et al JACC 2009
SANITA’
Piccinni et al JACC 2009
Quality of care for atrial fibrillation among patients hospitalized for heart failure: ADHERE registry
72,534 ricoveri per SC: FA preesistente 13.7% FA all’ingresso 20.6%
Controindicazioni documentate TAO 9.2%
Studio ATA-AF Prescrizione TAO360 centri italiani 7148 pazienti
SANITA’
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Italia
No SC SC (27.4%)
Centro studi ANMCO data on file ATA-AF
TAO56.5%
TAO64.7%
Lombardia
TAO64.5%
TAO69.7%
≈ 9.000 FA+SC
non in TAO in
Lombardia
30 centri lombardi 669 pazienti, 29.1% SC
SANITA’SANITA’
SCOMPENSO CARDIACO
Audit SIMG 2011 ASL di Bergamo
144 MMG 190.240 assistiti > 14 anni
Pazienti con scompenso 2.754 (1.46%)
Con fibrillazione atriale 37.4%
In terapia con ACE-I/ARB 79.6%
In terapia beta-bloccante 64.2%
Con fibrillazione atriale in TAO 84.4%
SANITA’Linee Guida Gestione della Fibrillazione Atriale ESC Update 2012
Raccomandazioni per la profilassi tromboembolica
I A
SANITA’
SANITA’Controllo della frequenza o controllo del ritmo?
Linee Guida Gestione della Fibrillazione Atriale ESC 2010
SANITA’
0
20
40
60
80
100
RACE AFFIRM HOT CAFE AF-CHF
% SC
% braccio controllo del ritmo in RS al follow-up
522 4060 205 1376N. paz
Anni Fup 2.3 3.5 1.7 3.1
RCT trattamento farmacologico nella FA + SC
Controllo del ritmo o controllo della frequenza in FA + SC
AFFIRM 2002, Van Gelder et al 2002, Opolski G,et al 2004, Roy et al 2008
SANITA’
End point primario raggiunto
0
5
10
15
20
25
30
RACE AFFIRM HOT CAFE AF-CHF
Mortalità totale Mortalità CVComposito Composito
Controllo ritmo
Controllo FCRCT trattamento farmacologico nella FA + SC
Controllo del ritmo o controllo della frequenza?
AFFIRM 2002, Van Gelder et al 2002, Opolski G,et al 2004, Roy et al 2008
SANITA’Controllo del ritmo:safety first!
Roy et al 2008
AF-CHF 1676 pazienti età media 67 annifollow-up 37 mesiscompenso sistolico FE <35%
SANITA’Gestione della FA nel paziente con SC
Controllo ritmo
0
20
40
60
80
SC RS FAP FA pers FA perm Sintomi
Controllo FC%
0
4
8
12
16
Eventi clinici Decesso CV Ictus/TIA Ric,proaritmia Ric. Evento CV
%
Camm JA et al 2011, De Vos et al 2012
Follow-up a 1 annoN= 5171 FA recente Progressione FA
11% vs 26%
SANITA’Controllo del ritmo
•Target controllo sintomi
•Efficacia farmaci modesta
•Effetti collaterali frequenti
Da riservare a pazienti con
•cause reversibili FA
•fattori precipitanti
•sintomi invalidanti con
farmaci per SC e controllo fc
Amiodarone UNICO
antiaritmico indicato
Linee Guida Scompenso Cardiaco ESC 2012
SANITA’Controllo del ritmo: ablazione transcatetere
atrial fibrillation and ablation and heart failure Results: 1 to 20 of 637
SANITA’Controllo del ritmo
Ablazione transcatetere: opzione di seconda linea
Linee Guida Gestione della Fibrillazione Atriale ESC Update 2012
SANITA’Controllo del ritmo
Ablazione transcatetere: seconda linea
California State Inpatient Database
2005-2008: complicanza
procedurale o rericovero a 30 giorni
FA
FA+ SC
0
5
10
15
20
25
388 4156
Shah et al 2012; Themistoclkasi et al, 2011
SANITA’SANITA’
Ablazione transcatetere della fibrillazione atrialeHealth Technology Assessment Report
dell’Associazione Italiana di Aritmologia e Cardiostimolazione (AIAC)
Themistoclakis et al 2011
SANITA’
FE ridotta FE conservataFrequenza ventricolarecontrollata?
< 80 bpm a riposo<110 bpm da sforzo
sì
mantenimento
no
Betabloccante
Ablazione nodo AV +/-CRTClasse IIa B
sintomi intollerabili•ablazione diretta inefficace
• FA permanente e indicazione a CRT•In CRT e stimolazione BIV inefficace
sostituire amiodaronea digitale
aggiungere digitale
Calcioantagonista
aggiungere digitale
sostituire a digitale beta bloccante o calcioantagonista
no
nono
no
Controllo della frequenza
no
Linee Guida Scompenso Cardiaco ESC 2012
SANITA’Comparsa di FA nei portatori di device
La presenza di FA , soprattutto persistente, aumenta l’incidenza di shock inappropropriati del defibrillatore e la progressione dello SC
SANITA’
Mortalità totale Mortalità cardiovascolare
Variazione NYHA Variazione FE
2012
768 pazienti CRT-FA329 AV NA439 controllo fc
Ganesan et al. 2012
SANITA’
L’impatto epidemiologico della popolazione con
coesistente fibrillazione atriale e scompenso cardiaco è
notevole, destinato ad aumentare marcata,mente con
l’invecchiamento della popolazione
La maggioranza di questi pazienti sono anziani ,con
multiple comorbilità e necessità assistenziali ,spesso non
autosufficienti, per cui la semplificazione dei regimi
terapeutici è fondamentale.
Una strategia di controllo della frequenza gestibile in MG è
fattibile a basso costo per la maggioranza dei pazienti
Conclusioni
SANITA’
La profilassi TAO, imprescindibile per le ricadute in mortalità
e disabilità, potrà in parte ampliarsi e certamente semplificarsi
con i nuovi farmaci con valori verosimilmente costo-efficaci
Le procedure ablative nel paziente con SC attendono gli esiti
di RCT in corso (AATAC-HF, AMICA and ARC-HF) per produrre
solide prove di efficacia e risentono molto dell’esperienza e del
volume del centro.
Cruciale l’orizzonte temporale (costo-efficacia dai 2 ai 5 anni)
e l’adeguamento del rimborso del DRG ai costi di produzione
Conclusioni
