SCREENINGUL ÎN ONCOLOGIE - Saptamana · PDF fileCoLo-RECTAL şI bRonho-puLMonAR 20 ... diagnostic de cancer sau o altă afecţiune, are dreptul să benefi-cieze de o altă opinie

24

6

20

SUPLIMENT MEDICAL MARKET 2013

CT colonoscopia şi evaluarea CT a nodulilor pulmonari Ð două investigaţii în depistarea precoce a cancerului colo-rectal şi bronho-pulmonar

Rolul scintigrafiei miocardice de perfuzie în boala cardiacă ischemic

SCREENINGUL ÎN ONCOLOGIE

DIAbETuL şI hIpERTEnsIunEA: InTERACţIunI MoLECuLARE şI RăsunET CLInIC 4

GRAL MEDICAL ofERă, în pREMIERă, sERvICII DE sEConD opInIon pEnTRu IMAGIsTICA MEDICALă 5

RoLuL sCInTIGRAfIEI MIoCARDICE DE pERfuzIE în boALA CARDIACă IsChEMICă 6

pRInCIpII DE TRATAMEnT AnTIALGIC LA pACIEnțII onCoLoGICI 9

AvAnTAjELE ChIRuRGIEI LApARosCopICE în CAzuL pACIEnţILoR supRAponDERALI 13

ACIDuL GIMnEMIC înTâRzIE AbsoRbțIA GLuCozEI în sânGE 14

CoGnIzIn® pRoTEjEAză CREIERuL DE EfECTuL noCIv AL oxIDăRII 16

MEDICInA CoMpLEMEnTARă CREșTE CALITATEA vIEțII pACIEnțILoR Cu CAnCER 18

CT CoLonosCopIA şI EvALuAREA CT A noDuLILoR puLMonARI – Două InvEsTIGAţII în DEpIsTAREA pRECoCE A CAnCERuLuI CoLo-RECTAL şI bRonho-puLMonAR 20

sCREEnInGuL în onCoLoGIE 24

înChIDEREA pERCuTAnă A MALfoRMAţIEI ConGEnITALE CARDIACE 29


sC fIn WATCh sRLCalin MarcusanuDirector Fin Watch

Maria vasiliuResponsabil ediție

textus ex machinaLayout

Aleea Negru Vodă 6, Tronson 4, Bl.C3, sc. 3, parter, sect. 3,CP 030775, P.O. Box 4-123,

BucureștiTel: 021.321.6123

Fax: 021.321.6130; [email protected]

www.saptamanamedicala.roTipar:

Tipografia Real

24

6

20


CT colonoscopia şi evaluarea CT a nodulilor

pulmonari Ð două investigaţii în depistarea precoce

a cancerului colo-rectal şi bronho-pulmonar

Rolul scintigrafiei miocardice de

perfuzie în boala cardiacă ischemic

SCREENINGUL

ÎN ONCOLOGIE

ARTICoLE DE spECIALITATE

4 | MEDICAL MARKET | BOLI CRONICE NETRANSMISIBILE

Experimente pe model animal realizate de Rea-ven, părintele conceptului de

‘sindrom metabolic’, sugerează că insulinorezistenţa ar putea fi o cauză a hipertensiunii arteriale. Suplimentarea cu fructoză, ara-tă autorul, creşte atât insulino-rezistenţa şi insulinemia, cât şi tensiunea arterială. Din această perspectivă ar fi de aşteptat şi fe-nomenul revers, şi anume ca tera-piile care ţintesc insulinorezistenţa (metformin, tiazolidindione) să

manifeste şi efecte antihipertensive, dar acest fapt nu se validează. În schimb, un alt fenomen, scăderea în greutate, în particular scăderea adipozităţii viscerale, se asocia-ză prompt cu ameliorarea atât a hipertensiunii cât şi a statusului glicemic. Această evoluţie, aparent intuitivă, sugerează că nu atât in-sulinorezistenţa (direct corelată cu ţesutul adipos visceral), cât, mai probabil, alte mecanisme biologice ale adipozităţii ar putea constitui verigile de legătură între diabetul tip 2 şi hipertensiune. Astfel de mecanisme ar putea fi: efectele renale antinatriuretice ale insu-linei, hiperactivarea simpatică şi creşterea reactivităţii la aminele presoare, sau hipertrofia muscu-lară arteriolară via IGF-1. Alături de aceste căi, anumite modificări neuroendocrine şi metabolice sunt cauze sau consecinţe comune ale patologiei cardiometabolice: rezistenţa la leptină, hipoadipo-nectinemia, nivelele crescute de PAI-1, hiperactivarea sistemului renină-angiotensină.

Din punct de vedere clinic,

situaţiile de interes în relaţia di-abet-hipertensiune se referă la selectarea terapiilor cu potenţi-al benefic reciproc, sau evitarea celor cu potenţial nociv. Pentru terapiile antihiperglicemiante nu există criterii majore pentru eligi-bilitatea anumitor clase în raport cu tensiunea arterială. În schimb, selectarea terapiilor antihiperten-sive la persoanele cu diabet este de real interes clinic. Beta-blocantele şi inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IEC) şi-au dovedit eficienţa şi siguranţa în prevenţia infarctului miocardic, cu efecte superioare anticalcicelor dihidropi-ridinice. Dealtfel, majoritatea ghi-durilor indică IEC ca primă linie de tratament a hipertensiunii în diabet, cu beneficii microvasculare documentate: reducerea albumi-nuriei, a progresiei retinopatiei. Alături de IEC şi beta-blocante (cu precauţii privind mascarea hipoglicemiilor), diureticele sunt potenţiale alegeri de prima linie. În plus, sartanii (ARB) şi IEC se constituie ca terapii istoric reci-proce, prin prisma cercetărilor ce

au obiectivat beneficii în progresia nefropatiei.

În afara diabetului, merită o atenţie particulară asocierea hi-pertensiune-hiperglicemie inter-mediară, anumite antihipertensive fiind asociate cu risc diabetogen: tiazidele şi beta-blocantele. Tiazi-dele ar putea exercita acest efect prin hipokaliemie, asociată cu o raţie crescută proinsulină/insulină., iar beta-blocantele prin reducerea fluxului şi preluării periferice a glucozei, mecanism opus IEC şi ARB. Acestea din urmă, asociate cu posibile efecte diabetoprotective, împreună cu anticalcicele, neutre glicemic, ar fi, astfel, linii terapeu-tice preferabile, “non-diabetogene”.

Pornind de la astfel de interac-ţiuni din domeniul cardiodiabeto-logiei, odată cu acumularea datelor ar merita ca drumul către infarctul miocardic, complicaţie redutabilă a diabetului şi hipertensiunii, să fie privit cu mai mare atenţie în fazele precoce, mai precis de la “simpla alegere a antihipertensi-vului” la persoanele cu risc crescut de diabet. l

Diabetul şi hipertensiunea: interacţiuni moleculare şi răsunet clinic

DR. ADRIAn CopCEA,Medic specialist diabetolog, Centrul Medical Asteco, Cluj-Napoca

Asocierea hipertensiunii arterialecu cu diabetul zaharat tip 2 pare a fi independentă de vârstă şi status ponderal, deşi în majoritatea cazurilor se pot documenta factori de risc sau etiologici comuni, în particular obezitatea. Mai mult, ca şi faţete ale sindromului metabolic, entitate controversată prin prisma diagnosticului şi implicaţiilor terapeutice, dar necontestată prin prisma asocierilor epidemiologice, hiperglicemia – încă din statusul prediabetic - şi hipertensiunea arterială împărtăşesc, într-una din accepţiunile clasice ale termenului, un element cauzal comun: insulinorezistenţa.


BOLI CRONICE NETRANSMISIBILE | MEDICAL MARKET | 5

RoLuL șI bEnEfICIILE sERvICIILoR DE sEConD opInIon

Întrebările de genul: „Este posibil ca doctorul meu să fii greşit? Rezultatul ar fi fost altul dacă urmam alt tratament?” se regăsesc în sufletul fiecărui pa-cient, dar şi a membrilor fami-liei. În urma apelării la serviciile de second opinion putem primi direcţii noi, informaţii legate de alte tratamente existente, iar atunci când se confirmă dia-gnosticul primit, el este însoţit de noi argumente ce pot conferi un plus de experienţă pentru pacienţi.

Fiecare pacient, având un diagnostic de cancer sau o altă afecţiune, are dreptul să benefi-cieze de o altă opinie medicală calificată. Instituţiile interna-ţionale de prestigiu vorbesc de „siguranţa şi confortul pacien-tului”, mai ales atunci când se impun măsuri medicale irever-sibile. În instituţiile oncologice

de prestigiu din Europa şi SUA, medicii încurajează pacienţii să apeleze la alte avize medicale (second opinion) şi nu îi impi-edică să le obţină. Acesta este şi motivul pentru care pacientului i se pune la dispoziţie o listă cu medici şi centre abilitate, care pot oferi o confirmare sau o nouă viziune a diagnosticului iniţial.

A DouA opInIE pEnTRu IMAGIsTICA MEDICALă ofERITă DE MEDICII AusTRIECI

Gral Medical pune la dis-poziţia pacienţilor un serviciu nou, în premieră, de second opinion pentru imagistica medicală: computer tomograf (CT), imagistica prin rezonanţă magnetică (RMN sau IRM), to-mografie cu emisie pozitronică (PET-CT), radiografii şi mamo-grafii. Pacienţii din România pot beneficia de experienţa şi expertiza celor mai calificaţi medici austrieci de la Spitalul

General din Viena (AKH): Dr. Christian J. Herold - profesor şi preşedinte al Departamentului de Radiologie al Universităţii din Viena, Dr. Helmut Prosch - specializat în oncologie medica-lă, afecţiuni maligne abdomina-le şi toracice şi Doctor Marius Erik Mayerhoefer, specialist în imagistică oncologică, PET-CT şi imagistică pentru oase şi muşchi.

Gral Medical s-a gândit să faciliteze relaţia dintre pacienţii români şi medicii austrieci, de aceea începând cu anul 2010, doi renumiţi medici oncologi: Dr. Christoph Zielinski şi Prof. Dr. Thomas Brodowicz, au ales centrul OncoFort pentru a oferi servicii de first şi second opini-on pentru pacienţii neoplazici din România.

Începând cu 2013, pacien-ţii români au posibilitatea să primească rapid a doua opinie şi pentru imagistica medica-lă, interpretarea investigaţii-lor imagistice reprezentând o

etapă importantă pentru faza de diagnosticare a afectiunilor neoplazice.

CuM poţI ACCEsA sERvICIuL DE sEConD opInIon în IMAGIsTICA MEDICALă

Tot ce trebuie sa faca pacien-tul, este sa vina in clinicile Gral Medical cu un istoric medical (rezultat iniţial) şi cu CD-ul cu imagini CT, RMN, PET-CT, radiografie, mamografie. Per-sonalul clinicii va prelua şi va transmite medicilor din Viena documentele, iar în aproxima-tiv 10 zile pacientul va primi rezultatul. Investigaţiile iniţiale pot fi realizate în orice centru de radiologie, nu este obligato-riu ca acestea sa fie efectuate în cadrul Centrului de Imagistică Gral Medical.

Serviciile austriece de se-cond opinion pentru radiolo-gie şi imagistică medicală sunt: Interpretare CT, RMN, PET-CT, radiografie pulmonară, mamo-grafie. Preţul variază de la 270 lei până la 1500lei, în funcţie de numărul de regiuni interpretate.

Informaţii şi detalii suplimentare puteţi obţine direct la telefon: 021-323.00.00 (02) sau online la secţiunea contact.www.gralmedical.ro

Gral Medical oferă, în premieră, servicii de second opinion pentru imagistica medicală

Dr. Christian J. Herold Dr. Helmut Prosch Dr. Marius Erik Mayerhoefer



Rolul scintigrafiei miocardice de perfuzie în boala cardiacă ischemică

pRInCIpIuL METoDEIÎn condiţii de stres, creşte necesarul de oxigen la nivel miocardic, iar răspunsul normal este va-sodilataţia, redusă în cazul unei circulaţii coronariene alterate. Cu cât este mai mare deficitul de flux, cu atât va fi mai redusă activitatea în miocardul supleat. Din acest motiv, pacienţii sunt scanaţi de 2 ori: în repaus şi la punctul maxim de stres miocar-dic. Astfel, vorbim despre defec-te reversibile (apar doar în stres, datorate ischemiei cu miocard viabil) şi defecte fixe (apar şi în repaus, la care revascularizarea nu aduce nici un beneficiu).1

Deşi captarea trasorului nu

volum parţial. Tot datorită grosimii reduse şi ventri-culul drept pare să aibă o captare mai slabă.

În timpul achiziţiei, pacientul este poziţionat în decubit dor-sal cu mâinile deasupra capului. Poziţionarea în decubit ventral poate fi folosită pentru redu-cerea artefactelor de atenuare inferioară, dar poate fi dificilă suprapunerea exactă a scanări-lor de repaus şi stres, cu defect antero-septal secundar atenuării sternale.1

Achiziţia se face prin rotaţia 180 grade a camerei gamma, de obicei efectuată în 60 - 64 de paşi, şi se încearcă un timp de achiziţie maxim de 30 minute pentru evitarea mişcărilor pa-cientului. Sincronizarea ima-ginilor cu electrocardiograma permite cuantificarea contrac-tilităţii segmentare şi globale şi determinarea asincronismu-lui inter şi intraventricular. De obicei se achiziţioneaza per pas

este uniformă la nivelul mio-cardului, o scintigrafie normală presupune captarea acestuia la nivelul tuturor segmentelor în procent de peste 70%. O cap-tare 50% - 70% semnifică hipo-perfuzie, în timp ce un procent de 40% - 50% traduce existenţa unei lacune perfuzionale. Ima-ginile obţinute sunt afişate com-parativ stres-repaus, iar gradul de perfuzie este redat printr-o mapă de culoare (fig 1).5

Variaţii normale ale captării

trasorului la nivelul ventricului stâng:

n peretele lateral tinde să capteze cel mai intens, în timp ce peretele inferior este zona cea mai rece.

n septul apare mai scurt de-cât ceilalţi pereţi, datorită absenţei musculaturii în porţiunea membranoasă.

n apexul are captare redusă datorită grosimii mai re-duse şi datorită efectelor de

echivalentul în secunde a jumă-tate din frecvenţa cardiacă, deci minim 30 secunde per pas.

ALEGEREA TRAsoRuLuITrasorul ideal trebuie să aibă

o extracţie miocardică suficientă şi o captare în miocardocite la prima trecere, o distribuţie pro-porţională în fluxul coronarian şi o retenţie stabilă în timpul achiziţiei.

Thalium-201 este primul agent folosit din 1970, actual folosit pentru aprecierea viabi-lităţii miocardului prin redistri-buţie tardivă determinată prin-tr-o scanare de repaus la 24 ore dupa cea de stres.2 Principala limitare este dată de atenuarea diafragmatică şi la nivelul sâni-lor, la care se adaugă şi timpul de înjumătăţire foarte mare.

Se folosesc 2 derivaţi de Te-chnetiu: sestamibi şi tetrofosmin. Datorită timpului de înjumătăţire scăzut, ajută la determinarea cu acurateţe a fracţiei de ejecţie a

s. sTAnCIu,CRIsTInA EnCIuDepartamentul medicină internă 1, SUUMC Bucureşti

Tehnicile imagistice folosind medicina nucleară se bazează pe injectarea unor trasori radioactivi, urmând ca organele la nivelul cărora aceştia se fixează să emită radiaţii captate de o camera gamma. În tomoscintigrafia miocardică este folosit un agent radiofarmaceutic, care ajunge prin torentul sanguin la nivelul arterelor coronare, fiind captat de celulele miocardice. Primul agent folosit a fost Thaliu-201, care îşi păstrează încă utilitatea în evaluarea viabilităţii miocardice, adăugându-se cei 2 derivaţi de Technetiu: sestamibi şi tetrofosmin. Tomoscintigrafia înlocuieşte imagistica planară, crescând valoarea diagnostică a scintigrafiei.1SPECT este metoda imagistică de referinţă în diagnosticul, prognosticul, şi tratamentul bolii cardiace ischemice.


VS, dar au ca dezavantaj, elimi-narea hepato-biliară ce conduce la artefacte prin activitatea sub-diafragmatică crescută.3

În funcţie de trasorul uti-lizat, se folosesc 2 protocoale de achiziţie: protocol de 1 zi cu achiziţie rapidă la 10 min după Tl 201 şi la 30 min. după Tch, apoi reinjectarea unei doze după 3 - 4 ore cu achiziţie după 10-60 min.; protocol de 2 zile pentru evaluarea viabilităţii cu Tl-201 2

AMELIoRAREA ARTEfACTELoR

Atenuarea diafragmatică ce mimează hipoperfuzie miocar-dică inferioară fixă cu cinetică păstrată şi atenuarea la nivelul sânilor cu hipoperfuzie miocar-dică anterioară, apărute prin uti-lizarea Tl 201, pot fi diminuate prin achiziţie în decubit ventral, respectiv prin bandarea sânilor la femei identică efort-repaus.

Eliminarea hepato-biliară a Tch cu activitate subdiafrag-matică înaltă e ameliorată prin stimulare biliară cu alimente bo-gate în lipide sau prin consum de apă rece înainte de achiziţie, folosirea unor filtre adecvate de frecvenţă, alinierea corectă a secţiunilor.2

TEsTuL DE pRovoCAREExistă 2 protocoale folosite

pentru testul de stres:1. Exerciţiul dinamic pe bi-

cicletă sau covor rulant folosit când se suspectează coronare anormale, boală microvasculară sau bridging. Când poate fi rea-lizată, este preferabilă, întrucât este fiziologică şi are o captare mai redusă în organele paren-chimatoase pentru ambii trasori, reducând artefactele.1 Trasorul se injectează când se atinge ma-ximul de efort pe care pacientul trebuie să-l menţină timp de cel puţin 1 minut.

2. Cu vasodilatator (adenozi-nă sau dipiridamol) preferată în

cu cele ale administrării de atro-pină (înainte de folosire trebuie întrebat pacientul dacă are gla-ucom sau probleme prostatice). De obicei, injectarea trasorului se face la atingerea a 85% din FMT deoarece produsul are timpul de înjumătăţire de apro-ximativ 2 minute, majoritatea pacienţilor atingând o frecvenţă cardiacă quasi-maximală.

InDICAţIILE spECT în bCI SPECTm se foloseşte pentru

diagnosticul bolii coronariene la pacientul simptomatic, de primă intenţie în evaluarea anginei pectorale cronice stabile sau a

BRS, pacing, WPW sau stenoză aortică. Testul se poate efectua fără a fi necesară oprirea în pre-alabil a beta-blocantelor, blocan-telor de calciu sau a digitalei. Di-piridamolul a fost primul agent folosit, acţionând prin creşterea cantităţii de adenozină extrace-lulară ce va stimula receptorii purinici, ducând la relaxarea musculaturii netede. Radiotra-sorul se injectează la aproxi-mativ 3 minute după infuzia de adenozină.

La pacientul la care există o probabilitate ridicată de a nu atinge valoarea sub-maximală semnificativă, cu BRS, stimu-lator se efectueză o stimulare mixtă: efort plus dipiridamol.

Dacă pacientul nu poate face efort şi prezintă contraindicaţie la dipiridamol se efectuează tes-tul la dobutamină în doze mari. Se începe cu 10 μg/kgc/min şi se ajunge până la administrarea de 40 μg/kgc/min prin creşterea la 3 minute cu 10 μg/kgc/min, cu administrarea la fiecare palier a câte 1 mg de atropină. Aceste doze mari sunt cauza efectelor secundare care apar frecvent în timpul probei (palpitaţii, dureri toracice tipice sau atipice, aritmii atrio-ventriculare) ce cumulează

echivalentelor anginoase (ar-suri, dispnee, durere în braţ), aducând informaţii despre per-fuzie prin cartografierea repro-ductibilă a zonelor ischemice ale miocardului. La pacienţii cu angină tipică, recent insta-lată fără modificări EKG sau de profil enzimatic, se poate practi-ca injectarea la camera de gardă în plin episod dureros cu Tc 99, ştiind că în cascada ischemică anomaliile de perfuzie preced pe cele electrice. Astfel, prezen-ţa unor modificări de perfuzie asigură internarea şi abordarea intervenţională, în caz contrar, dispensarizarea în ambulatoriu.4

Figura 1. Reprezentarea perfuziei miocardice în cele 3 planuri de achiziţie (transversal, vertical şi orizontal) cu mapa de culoare a captării trasorului

Figura 2 Reprezentarea modificărilor de perfuzie şi a celor de cinetică

Figura 3. Reprezentarea comparativă 3D (efort-repaus) a cineticii globale şi segmentare



Totodată, evaluarea SPECT per-mite şi aprecierea prognosticului la pacienţii cu angină stabilă.

CAz CLInICindicaţia pentru spectm:

diagnosticul cardiopatiei is-chemice la un pacient cu test de efort recent litigios (sub-de-nivelare de segment ST în faza de recuperare fără angor) care acuză dureri precordiale la efort, în contextul asocierii a numeroşi factori de risc cardiovascular (dislipidemie, endarterectomie carotidiană dreaptă, arteriopatie obliterantă periferică, fumător, hipertensiv).

proba de provocare: efort submaximal, nesemnificativ, cu atingerea unei frecvenţe de 77% din FMT, completată prin administrarea de 0.7 mg/Kgc de dipiridamol fiind negativă clinic şi electric.

rezultate spectm: Post provocare, după administrare a 160 mBq de Tc tetrofosmine: hi-pofixare moderat-severă (lacună perfuzională) şi difuză a traso-rului la nivel miocardic apical-inferior, perete inferior extins şi mai puţin accentuată infero-late-ral în porţiunea bazală şi media-nă; cinetică segmentară parietală şi globală omogenă, inclusiv în teritoriul inferior, VTDS=125 ml şi VTS=53 ml, FEVS=58% (figura 1 şi 2).

La repaus, după administra-rea de 67 MBq de TC tetrofos-mine: absenţa reversibilităţii fi-xării la nivelul teritoriului apical şi inferior cu ameliorarea cap-

se poate face SPECT pentru de-tectarea unei ischemii silenţioase pentru pacienţi cu multipli fac-tori de risc cardio-vasculari, cu sincope, episoade de tahicar-die ventriculară, în condiţii de creştere izolată a troponinei sau pentru căutarea factorului de-clanşator al decompensării sau apariţiei de novo a unei insufi-cienţe cardiace.

SPECTm poate fi folosit ca alternativă la coronarografia in-vazivă pre-operator în chirurgia cardiacă, în evaluarea riscului cardio-vascular în următoarele 3 luni post SCA (pacient stabil, asimptomatic). Prezenţa unei is-chemii reziduale, se coreleză cu un risc crescut de evenimente cardio-vasculare ulterioare.5

Folosirea tomoscintigrafiei după revascularizare este indi-cată la pacienţii simptomatici şi la cei asimptomatici cu revascla-rizare incompletă, sau în vederea unei revascularizări adiţionale.5

spECT LA pACIEnTuL DIAbETIC

Diabetul creşte riscul cardio-vascular de 2-4 ori, jumătate din decesele în rândul populaţiei diabetice se datorează afectării cardiace. Aceşti pacienţi pot rareori să efectueze un test di-namic datorită obezităţii sau decondiţionării fizice asociate. Ischemia silenţioasă este frec-ventă, iar 25% dintre infarctele miocardice au asociat diabet zaharat nediagnosticat.

Testul dinamic are o sensibi-litate şi o specificitate mai mică la diabetici, preferându-se un test farmacologic. Scintigrafia miocardică este considerată prima linie de investigare a bolii coronariene în acest caz, având o sensibilitate şi o specificitate similare cu populaţia nediabe-tică. Detectarea unei anomalii de perfuzie are însă prognostic mai prost la această categorie de pacienţi, deşi este cunoscut

tării în teritoriul infero-lateral, cu cinetică regională păstrată, VTDS= 108 ml, VTS=40 ml cu FEVS=63% (figura 2).

Completarea cu achiziţia ventrală la repaus (figura 3) în vederea eliminării unei atenuări sub-diafragmatice pune în evi-denţă o captare satisfăcătoare a trasorului la nivel inferior, eli-minând prezenţa necrozei infe-rioare şi apicale.

concluzii spectm: ische-mie infero-laterală limitată (5-10%) în teritoriul RCA sau LcX

(cel mai probabil), fără ne-croză inferioară sau apicală.

discuţie: Hipofixarea irever-sibilă dar cu cinetică inferioară (inclusiv inferior-apical) con-servată impune eliminarea ar-tefactelor de atenuare, achiziţia ventrală fiind salutară în acest caz, eliminând prezenţa unei necroze apicale şi inferioare. Indicaţia cardiologului a fost justă (diagnosticul bolii coro-nariene ischemice la un pacient cu test de efort litigios, cu pro-babilitate intermediară de BAC) iar rezultatul SPECTm confirmă sensibilitatea crescută în depista-rea ischemiei la această categorie de pacienţi, frecvent întâlnită în practica medicală. Pacientul nu are indicaţie de revasculariza-re (ischemie nesemnificativă), completarea bilanţului bolii cu un CTA coronarian ar putea aduce informaţii suplimentare în ceea ce priveşte artera implicată (RCA sau LcX) şi aSPECTmul plăcilor de aterom.

La pacientul asimptomatic

faptul că asociază de obicei de-fecte severe de perfuzie, cu boală multivasculară.

Femeile diabetice au risc mai mare de evenimente coronariene fatale, în orice grad de afectare coronariană, comparabil cu băr-baţii cu aceleaşi leziuni.

În concluzie, scintigrafia miocardică rămâne o tehnică non-invazivă de neînlocuit în depistarea bolii cardiace ische-mice, în stratificarea riscului cardiovascular cât şi în evalua-rea şi monitorizarea la distanţă a pacienţilor revascularizaţi in-tervenţional sau chirurgical. l

bIbLIoGRAfIE1. 1. b.bury, C. Dickenson, K. sheard Myocardial perfusion scintigraphy from Request to Report, Informa uK Ltd.,2007.2. 2. Guido Germano. Technical aspECTm of myocardial spECTm imaging. The journal of Medicine nuclear, vol. 42 (10): 1499-1507, october 2001.3. 3. Agence nationale d’Accréditation et d’Évaluation en santé AnAEs. Guide du bon usage desexamens d’imagerie médicale. Technical report, société française de biophysique et de Médecine nucléaire, 2005.4. 4. Di Carli Mf, hachamovitch R. new technology for noninvasive evaluation of coronary artery disease. Circulation 2007;115:1464-8.5. 5.ACCf/AsnC/ACR/AhA/AsE/ sCCT/sCMR/snM 2009 Appropriate use Criteria for Cardiac Radionuclide Imaging. j Am Coll Cardiol, 2009; 53:2201-2229.



InTRoDuCERE preValența durerii la pacienții oncologici poate avea o incidență variabilă. Astfel, 33% din pacienți pot pre-zenta durere după tratamentul

Tratamentul corect al du-rerii la pacienții cu diferite tipuri de cancere trebuie să re-prezinte o preocupare perma-nentă. Datele epidemiologice publicate până la ora actuală arată o incidență în creştere a cancerului: în anul 2008 s-au înregistrat peste 12.667.470 noi cazuri, estimându-se că în anul 2020 vor fi >15 mil. pacienți cu cancer. Studiile cli-nice efectuate până acum arată

curativ, iar 59% în timpul tra-tamentului, pentru ca frecvența să urce la 64% la pacienții aflați în stadiu metastatic, avansat sau fază terminală. (1)

Incidența durerii poate fi diferită şi în funcție de locali-zarea tumorii. Printre locali-zările cu cel mai mare număr de pacienți care prezintă du-rere sunt cancerele sferei ORL (40%) şi cancerul pancreatic (44%). (2)

că diferitele tipuri de durere şi sindroamele algice sunt pre-zente în toate stadiile cance-relor (precoce/ metastatic), iar la aceşti pacienți tratamentul este inadecvat în 56-82.3% din cazuri (3,4). Bazându-ne pe aceste date statistice putem considera că la ora actuală du-rerea provocată de cancer re-prezintă o problemă majoră de sănătate.

Durerea este definită ca

Principii de tratament antialgic la pacienții oncologici

DR. CLAuDIA MILITARu, DR. ADRIAn uDREAClinica MEDISPROF, Cluj-Napoca



şi o experiență senzorială şi emoțională dezagreabilă, aso-ciată unor leziuni tisulare pre-zente sau potențiale.

Deşi la ora actuală sunt cu-noscute mecanismele de pro-ducere a durerii, trebuie pre-cizat că percepția individuală a durerii şi aprecierea acesteia reprezintă fenomene complexe care integrează procese psiho-logice şi emoționale.

Abordarea durerii trebuie să se facă individualizat, ținând cont de stadiul bolii, contextul medical, caracteristicile du-rerii, aspectele psihologice şi culturale ale pacientului şi fa-miliei sale.

Aprecierea intensității du-rerii reprezintă primul pas în alegerea tratamentului indivi-dualizat. Durerea este un simp-tom subiectiv şi pentru a pu-tea fi cuantificată s-a recurs la imaginarea unor instrumente standardizate cum sunt: visual analogue scale (VAS), the ver-bal rating scale (VRS), the nu-merical rating scale (NRS). (5)

ETIoLoGIA DuRERII. MECAnIsME DE pRoDuCERE A DuRERII.durerea pacientului oncologic poate să fie dată de : tumora propriu-zisă, tratamentele oncologice (du-reri postchirurgicale, dureri postradioterapie sau postchi-mioterapie). Există o proporție mică de pacienți (10%) care prezintă durere fără o relație de cauzalitate directă cu cancerul. (6)

În funcție de mecanismul de producere, există două ti-puri de durere: durerea prin exces de nocicepție - de exem-plu sciatalgia prin compresiu-ne discală - şi durerea neuro-patică. Aceasta din urmă apare consecutiv unei lezări a căilor sensibilității la orice nivel – sistem nervos periferic sau

pacienții aflați în fază termina-lă. (8)

Primul palier al tratamen-tului antialgic este reprezentat de Paracetamol şi AINS pentru tratamentul durerilor uşoare/moderate. Eficacitatea diferi-telor medicamente din clasa AINS în tratamentul durerii este similară. (9)

Dacă durerea persistă sau se accentuează se trece la palierul 2 în care la tratamentul din pa-lierul 1 se asociază un opioid minor.

În caz de eşec al tratamen-tului din treapta a 2-a, se re-curge la administrarea de opio-ide majore - treapta a 3-a de tratament.

Prescripția inițială de opio-ide majore este recomandată la pacienții care prezintă dureri intense.

Pentru fiecare din cele 3 trepte de tratament este posi-bilă utilizarea de mijloace ad-juvante:

n Medicamentoase (anxio-litice, antidepresive, corti-

central (de exemplu durerea apărută prin invazia tumorală a unui plex nervos).

pRInCIpII GEnERALE pEnTRu TRATAMEnTuL DuRERII pRIn ExCEs DE noCICEpțIE LA pACIEnțII onCoLoGICItratamentul durerii se bazează şi la ora actuală pe principiile elaborate în 1986 de către Organizația Mondială a Sănătății (OMS). (7) Astfel, OMS recomandă:

n Utilizarea căii orale de ad-ministrare

n Intervale regulate de adminis-trare a medicației antialgice

n Respectarea terapiei în 3 trepte a durerii

n Prescripția personalizatăTerapia în trepte a durerii

are 3 nivele şi reprezintă o me-todă simplă şi eficace pentru managementul farmacologic al durerii. Studiile clinice au arătat că aceasta este eficace la 90% dintre pacienții oncologici şi la aproximativ 75% dintre

coizi, bisfosfonați)n Non-medicamentoase

(chirurgie de derivație di-gestivă sau urinară, psiho-terapie, etc)


Aceste tratamente adjuvan-te au rolul de a creşte eficacita-tea terapeutică a analgezicelor clasice.

Nu este recomandată uti-lizarea simultană a două anti-algice din aceeaşi clasă farma-cologică, cu o cinetică identică (de exemplu două opioide cu eliberare prelungită).

Pentru tratamentul dure-rilor neuropatice se recoman-dă utilizarea antidepresivelor triciclice. Acestea au o acțiune antialgică intrinsecă, dar şi efectul lor antidepresiv poate avea un rol adjuvant, bene-fic, în tratamentul durerii. Tot pentru tratamentul durerilor neuropatice pot fi utilizate şi unele antiepileptice ( de ex. Gabapentinul).(10, 11,12)

pALIERuL 1 – AnALGEzICELE non-opIoIDE

În durerile uşoare se reco-mandă ca primă opțiune ad-ministrarea de Paracetamol în doză de 1000 mg la 4-6 h. (13) Nu se recomandă depăşirea

lul. În alegerea acestor opioide nu există un criteriu absolut pentru utilizarea preferențială. Aceste analgezice opioide mi-nore pot fi utilizate singure sau în asociere cu antialgicele din palierul 1.

În cazul codeinei, se con-sideră că dozele sub 30 mg nu sunt considerate suficiente pentru palierul 2 de analgezie OMS.

Tramadolul poate fi admi-nistrat pe cale orală sau paren-terală.

Utilizarea acestor opioi-de presupune şi prevenirea efectelor secundare, mai ales constipația, prin utilizarea de laxative. pALIERuL 3 – opIoIDELE MAjoRE

Opioidele utilizate cel mai frecvent în acest palier sunt: morfina cu eliberare imediată sau prelungită, hidromorfona, fentanyl, oxycodona, metado-na, buprenorfina. (15, 16)

Utilizarea morfinei oral tre-buie să fie făcută precoce în caz

dozei de 4 g/zi, deoarece, pen-tru doze mai mari, Paraceta-molul poate prezenta toxicitate hepatică.

Utilizarea AINS este reco-mandată pentru tratamentul durerilor inflamatorii, mai ales dureri osoase. Creşterea dozelor de AINS nu duce la creşterea eficacității în tratarea durerilor, în schimb expune la risc crescut pentru apariția efectelor secundare. Efectele secundare sunt comune pentru toată clasa AINS şi pot fi cla-sificate în minore – dispepsie, grețuri, vărsături, epigastralgii, diaree sau constipație, etc- sau majore – perforații, ulcer, he-moragii digestive, etc.

pALIERuL 2– opIoIDELE MInoRE

Analgezicele opioide uşoare sunt utilizate pentru tratamentul durerilor de in-tensitate moderată (14). În această categorie intră: co-deina fosfat, dihidrocodeina, dextropropoxifenul, tramado-

de dureri rezistente la alte tra-tamente.

Cu excepția situațiilor par-ticulare, morfina orală este opioidul de primă intenție al palierului 3.(17)

Titrarea dozei de morfină se poate face fie cu preparate cu eliberare rapidă, fie cu prepa-rate cu eliberare lentă. Titrarea este procesul prin care doza de opioid este rapid modifica-tă pentru a realiza controlul durerii cu minimum de efecte secundare.

În timpul titrării inițiale este necesară evaluarea durerii pentru a putea aprecia efica-citatea analgezică şi posibilele efecte secundare ale opioidului.

Utilizarea patch-ului de Fentanyl reprezintă o opțiune terapeutică în inițierea trata-mentului cu opioide în caz de dureri stabile, fără accese paro-xistice frecvente, sau la pacienți fără dureri intense care să ne-cesite administrare injectabilă pentru obținerea unui efect rapid. Fentanylul poate fi utili-



zat în următoarele situații: im-posibilitatea utilizării căii orale (grețuri, vărsături), ocluzie in-testinală, malabsorbție digesti-vă, polimedicație.

Oxycodona reprezintă o alternativă la morfina orală în tratamentul durerilor intense de origine tumorală sau în caz de rezistență sau intoleranță la morfină.

În tratamentul durerilor intense trebuie prevăzute, pe lângă tratamentul de fond cu un opioid cu eliberare pre-lungită, opioide cu eliberare rapidă pentru tratamentul ac-ceselor dureroase (breakthrou-gh pain). Fiecare interdoză de opioid cu eliberare rapidă corespunde la 10% din doza zilnică de opioid cu eliberare prelungită.

Rotația opioidelor este de-finită prin schimbarea unui opioid cu un altul şi se prac-tică în caz de diminuare a ra-portului beneficiu/risc. Acest concept nu este acceptat una-nim; el a devenit posibil oda-tă cu creşterea diversității opioidelor şi presupune cunoaşterea dozelor echianal-gezice între diferitele opioide.(18, 19)

Opioidele majore au, în mod global, aceleaşi efecte se-cundare, dar trebuie precizat că există o mare variabilita-te inter şi intraindividuală la apariția reacțiilor adverse.

Apariția efectelor secun-dare nu este sinonimă cu supradozarea. Pacientul tre-buie informat despre posi-bilitatea apariției efectelor secundare, mai ales cele mai frecvente: constipație, grețuri, somnolență.

Pentru evitarea constipației se recomandă utilizarea de laxative şi a măsurilor igie-no-dietetice pe toată dura-ta tratamentului cu opioide. La pacienții astmatici sau cu

tratamentul grețurilor şi vărsă-turilor se recomandă utilizarea de antiemetice.

În concluzie, managemen-tul corect al durerii la bolnavul oncologic presupune evaluarea

insuficiență respiratorie, ad-ministrarea de opioide nu reprezintă o contraindicație absolută. Somnolența apare în primele zile ale tratamentului şi dispare în câteva zile. Pentru

complexă a pacientului sub toate aspectele: prezența dure-rii cu toate caracterele ei, efi-cacitatea tratamentului, comu-nicarea cu pacientul şi familia acestuia. l

bIbLIoGRAfIE1. van den beuken-van Everdingen Mhj, De Rijke jM, Kessels AG et al. prevalence of pain in patients with

cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann oncol 2007; 18: 1437–1449.2. burton AW, fanciullo Gj, beasley RD et al. Chronic pain in cancer survivor: a new frontier. pain Med 2007; 8:

189–198.3. higginson Ij, Murtagh f. Cancer pain epidemiology. In bruera E, portenoy RK (eds), Cancer pain. Assessment

and Management. Cambridge university press 2010; 3: 37–52.4. Morselli M, bandieri E, zanin R et al. pain and emotional distress in leukaemia patients at diagnosis. Leuk

Res 2009; 34(2): e67–e68.5. Caraceni A, Cherny n, fainsinger R et al. The steering Committee of the EApC Research network. pain

measurement tools and methods in clinical research in palliative care: recommendations of an expert working group of the European Association of palliative Care. j pain symptom Manage 2002; 23: 239–255.

6. portenoy RK. Cancer pain: epidemiologyand syndromes. Cancer 1089; 63: 22987. organizația Mondială a sănătății. Results of field-testing in japan of the Who Draft Interim Guidelines on

Relief of Cancer pain by fumikazu Takeda. Geneva: oMs, 19868. ventafridda v, Caraceni A, Gamba A. field-testing of the Who guidelines for cancer pain relief: summary

report for demonstration projects. In: foley KM, bonica jj, ventafida v, eds. proceedings of the second international congres on cancer pain. Advances in pain research and therapy, vol.16.new York: Raven press Ltd, 1990: 451-64

9. Mcnicol E, strassels s, Gouds L et al. nsAIDs or paracetamol, alone or combined with opioids, for cancer pain. Cochrane Database of systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. no.: CD005180. DoI: 10.1002/14651858.CD005180.

10. saarto T, Wiffen p. Antidepressants for neuropathic pain (Cochrane Review). In The Cochrane Library 2007.11. Wiffen p, McQuay h, Edwards j et al. Gabapentin for acute and chronic pain. Cochrane Database of systematic

Reviews 2011, Issue 3. Art. no.: CD005452. DoI: 10.1002/14651858.CD005452.pub2.12. Wiffen p, Collins s, McQuay h et al. Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain. Cochrane Database of

systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. no.:CD001133. DoI: 10.1002/14651858.CD001133.pub3.13. stockler M, vardy j, pillai A. Acetominophen (paracetamol) improves pain and well-being in people with

advanced cancer already receiving a strong opioid regimen: a randomized, double-blind, placebo-controlled cross-over trial. j Clin oncol 2004; 22(16): 3389–3394.

14. Grond s, Radbruch L. Weak opioids. Meta-analysis for the therapy of chronic pain. Der schmer 1998; 12: 142–155.

15. Cherny nI, baselga j, De Conno f. formulary availability and regulatory barriers to accessibility of opioids for cancer pain in Europe: a report from the EsMo/EApC opioid policy initiative. Ann oncol 2010; 21: 615–626.

16. Ripamonti C, bareggi C. pharmacology of opioid analgesia: clinical principles. In bruera E, portenoy RK (eds), Cancer pain. Assessment and Management. Cambridge: Cambridge university press 2010; 11: 195–229.

17. Ripamonti CI, santini D, Maranzano E, berti M & Roila f, on behalf of the EsMo Guidelines Working Group. Management of cancer pain: EsMo Clinical practice Guidelines. Annals of oncology 23 (supplement 7): vii139–vii154, 2012 doi:10.1093

18. Mercadante s, Casuccio A, Groff L et al. switching from morphine to methadone to improve analgesia and tolerability in cancer patients. A prospective study. j Clin oncol 2001; 19(11): 2898–2904.19. Dale o, Moksnes K, Kaasa s. Europena palliative Care Research Collaborative pain guidelines. opioid switching to improve analgesia or reduce side effects. A systematic review. palliat Med 2010; 25(5): 494–503.


Una dintre problemele Întâmpinate de chi-rurgi este abordul pro-

priu-zis: “Medicul are dificultăţi în a ajunge la organul vizat din cauza stratului foarte gros de ţesut adipos”, spune dr. Bogdan Smeu, medic specialist în Chi-rurgie Generala la Delta Hospital. “Mai mult, recuperarea pacientului este mai dificilă pentru că, în ca-zul persoanelor supraponderale, complicaţiile post-operatorii la nivelul peretelui abdominal sunt mult mai frecvente. Pacienţii au apoi nevoie de mai multe săptă-mâni de imobilizare pentru a nu ajunge ca plăgile să se complice”, adaugă acesta. Operaţiile simple, cum ar fi cea de apendicită, pot necesita incizii abdominale de 10-15 cm pentru a ajunge la organul vizat, iar ulterior, există pericolul ca suturile să se rupă.

Spre deosebire de intervenţiile clasice, cele prin abord laparosco-pic permit însă incizii foarte mici (în cazul operaţiilor de apendicită, se poate face o singură incizie de 1,5 cm), care se vindecă într-un

timp extrem de scurt. Mai mult, datorită acestei tehnici, care este asistată video, medicii pot detecta şi rezolva mai multe defecte, în timpul aceleiaşi intervenţii chi-rurgicale. „Prin intermediul abor-dului laparoscopic, putem colecta date suplimentare care ne ajută să diagnosticăm şi să anticipăm apariţia altor afecţiuni. În cadrul intervenţiei folosim tehnologie de înaltă definiţie – imaginile cu organul bolnav sunt proiectate pe monitoare HD care măresc de până la 10 ori dimensiunea organelor vizate, astfel încât orice gest chi-rurgical e făcut în mare siguranţă, faţă de chirurgia clasică”, adaugă dr. Smeu.

Chirurgia laparoscopică îşi dovedeşte utilitatea şi în cazul complicaţiilor care apar în timp după intervenţiile chirurgicale clasice – herniile, de exemplu. Ele pot apărea în urma unei in-tervenţii chirurgicale printr-un defect de cicatrizare. Odată cu trecerea timpului, acest defect se măreşte progresiv, putând atin-ge dimensiuni semnificative, cu organe ce părăsesc aproape în totalitate cavitatea abdominală şi se instalează în sacul herniar. Între cauze se numără creşterea în greutate, efortul fizic sau creşterea presiunii în peretele abdominal.

În cadrul aceleiaşi intervenţii

laparoscopice, medicii pot iden-tifica şi trata şi herniile care nu au putut fi diagnosticate preoperator. Postoperator, riscul de recuren-ţă, de reapariţie a herniilor, scade considerabil în comparaţie cu in-tervenţiile clasice.

În ceea ce priveşte confortul post-operator, avantajele includ dureri reduse şi risc scăzut de in-fecţii. Pacienţii nu se vor confrunta

nici cu senzaţia de corp străin, nici cu cea de hipoestezie (adică de anestezie cutanată).

Foarte important este faptul că după o astfel de intervenţie, reluarea activităţii personale şi profesionale este permisă într-un timp foarte scurt, iar pacienţii pot face şi efort fizic. În plus, cicatri-cile rămase sunt mult mai mici şi discrete. l

Avantajele chirurgiei laparoscopice în cazul pacienţilor supraponderaliAdesea, pacienţii cu kilograme în plus se confruntă cu dificultăţi în ceea ce priveşte investigarea afecţiunilor de care suferă şi de asemenea, în cazul intervenţiilor chirurgicale pe cale clasică. În cazul acestor pacienţi, operaţiile au un grad sporit de risc, pot apărea şi complicaţii, iar timpul de recuperare este mai îndelungat.

DR. boGDAn sMEu, Medic specialist Chirurgie Generală la Delta Hospital



Acidul gimnemic întârzie absorbția glucozei în sânge

Studii efectuate asu-pra acidului gimne-mic, începând cu anii ’20

au arătat că acesta creşte nivelul de insulină din organism şi că reduce absorbția glucozei la ni-vel intestinal. În egală măsură, literatura de specialitate arată că acidul gimnemic îmbunătățeşte rata de folosire a glucozei la ni-vel celular şi determină glandele adrenale să inhibe producția de hormoni adrenali care stimu-lează ficatul să producă glu-coză. Datorită acestei acțiuni, acidul gimnemic contribuie la reducerea nivelului de zahăr din sânge. Mai mult, molecu-lele de acid gimenmic seamănă ca structură cu cele de glucoză, de aceea receptorii responsabili de gustul dulce sunt stimulați atunci când persoana consuma acidul gimnemic. Aşa se ajunge la limitarea poftei de dulce.

Asociat cu extracte brevetate ce oferă proprietăți superioare în privința controlului nivelu-lui de glucoză din sânge, acidul gimnemic ajută la controlul glucozei. De asemenea, reduce din efectele secundare pe care le produc radicalii liberi rezultați din oxidarea glucozei la nive-lul țesuturilor organismului. Astfel, este întârziată apariția unor simptome nervoase aso-ciate cu nivelul crescut de glu-

coza în sânge, precum scăderea sensibilității tactile, amorțelile resimțite în membre, sau în-cetinirea funcțiilor cerebrale. Compoziția optimă de ingredi-ente pentru rezultate eficiente constă în următoarea asociere: vitamina C 100mg, vitamina E (d-alfa tocoferol) 16UI, vita-mina B3 300mg, vitamina B1 5mg, vitamina B5 25mg, vita-mina B6 5mg, vitamina B12 (metilcobalamină) 100mcg, Biotină 1000mcg, Magneziu 200mg, Mangan 1mg, Seleniu 10mcg, Crom (din 100mg Sa-ccharomyces cerevisiae, droj-die) 200mcg, Castravete-amar (Momordica charantia)(Glycos-tat®, extract 15:1) 750mg, Gym-nema sylvestre (75% acid gim-nemic) 300mg, Acid alfa lipoic

200mg, Eucalipt (Eucalyptus globulus)(extract din frunză) 100mg, vitamina E (gamma tocoferol) 100mg, , Resveratrol (Polygonum cuspidatum, 50%) 50mg, Banaba (Lagerstroemia speciosa)(extract din frunză, 1% acid corosolic) 48mg.

O astfel de asociere contri-buie la reglarea si la menținerea concentrațiilor normale de glu-coză din sânge prin stimularea producției endogene de insuli-nă, imbunătățirea sensibilității receptorilor celulari insulici şi reducerea acțiunii insulinazei, enzima care inactivează insu-lina.

De asemenea, această aso-ciere de ingrediente reduce absorbția glucozei la nivel in-testinal, reduce gluconeogene-

za, glicogenoliza, stimuleaza glicoliza şi reduce “pofta de dulce”. Mai mult, contribuie la reducerea complicațiilor date de creşterea concentrației de glucoză din sânge. Este vorba despre manifestările neurologi-ce precum tulburările de coor-donare, dureri, crampe, sensi-bilitate tactilă redusă, creşterea masei de grasime şi scăderea masei musculare, transpirații la nivelul toracelui, feței, cefei şi reducerea acumulării intra-celulare de sorbitol, precum şi menținerea nivelului de acetil-colină.

Ingredientele nominalizate au efect benefic şi în privința circulației micro şi macrovas-culare, împiedicând afectarea circulației retiniene, precum şi pe cea de la nivelul membre-lor inferioare prin reducerea produşilor finali de glicolizare avansată AGEs.

Pentru a diminua toate aces-te probleme de sănătate este indicată suplimentarea cu acid alfa lipoic. Acesta are efect an-tioxidant şi întârzie degradarea celulară produsă de acumula-rea în țesuturi a compusului sorbitol. Sorbitolul produce deteriorare celulelor nervoase periferice care nu mai transmit corect impulsurile nervoase că-tre creier. l

Acidul gimnemic se extrage din planta Gymnema sylvestre care creşte în pădurile tropicale din centrul şi sudul Indiei. Dacă sunt mestecate atunci când sunt crude, frunzele plantei reduc sensibilitatea la glucoză. Din aceste considerente, Gymnema este folosită de peste 2000 de ani pentru a ajuta la gestionarea diabetului de tipul I şi II.



Studii clinice au de-monstrat faptul că ingredientul patentat Cog-

nizin® este eficient în comba-terea proceselor neurodegene-rative, ajutând la menținerea memoriei odată cu înaintarea în vârstă. De asemenea, studi-ile confirmă efectul protector al Cognizin® asupra țesutului neuronal dar şi asupra vederii.

CITICoLInA IMbunATATEsTE ATEnTIA în CAzuL fMEILoR DE vâRsTA A DouA

Un studiu desfasurat la Eu-roEspes Biomedical Research Center, La Coruna, Spania, realizat de cercetatorii Alva-rez XA., Laredo M. Corzo D., Fernandez-Novoa L. ,Mouzo R. Perea JE. ,Daniele D. Ca-cabelos R., cu titlul ”Impro-ved Attentional Performance Following Citicoline Adminis-tration in Healthy Adult Wo-men” a demonstrat ca citicoli-na administrată ca supliment alimentar femeilor sănătoase de vârsta a doua, creşte ca-pacitatea de concentrare şi atenția. Studiul a fost realizat pe un esantion de 60 de femei cu vârste cuprinse între 40 şi 60 de ani, care au fost distri-buite în trei grupuri. În cazul a 2 grupuri a fost administra-tă citicolina oral, dar în doze diferite. Astfel, primul grup a

administrat 250 mg citicolina, al dolilea grup a administrat 500 mg citicolina, iar cel de-al treilea a administrat placebo. Durata studiului a fost de 28 de zile. Participantele la studiu au fost evaluate în continuu pe durata studiului, iar voluntare-le care au administrat 500 mg de citicolină au demonstrat în cadrul testelor de atenție o capacitate mult mai mare de concentrare dar şi acuratețe în a da răspunsuri corecte comparativ cu voluntarele din celelalte două grupuri. Con-cluzia cercetatorilor a fost că citicolina, formula patenta-tă Cognizin®, îmbunătațeşte atenția şi poate ameliora de-ficitul de atenție asociat cu tulburări la nivelul sistemului nervos central, în cazul feme-ilor de vârsta a doua.

CREșTE nIvELuL DE fosfATILDICoLInă

Un alt studiu, realizat asu-pra Cognizin® în departamen-tul de psihiatrie al universității Harvard din Boston, SUA, coordonat de autorii Babb SM., Wald LL., Cohen BM., Villafuerte RA., Gruber SA. Yurgelun-Todd DA. şi Re-nshaw PF, publicat in revis-ta ” Psychopharmacology” a evidențiat faptul că citicolina creşte nivelul de fostfatildi-colină din creier în cazul per-

soanelor de vârsta a treia. Este cunoscut faptul ca fosfatildi-colina (PtdCho) din mem-branele celulare ale creierului descreşte odată cu vârsta, dar, studii efectuate în prealabil pe animale de laborator au arătat că administrarea de citicolina ar putea creşte nivelul de sin-teză a fosfatildicolinei şi ar pu-tea face să fie reversibilă pier-derea acestei substanțe de la nivelul membranelor celulare nervoase. În cadrul studiului s-au administrat 500 mg citi-colină, în fiecare zi, timp de 6 săptămâni. Ulterior, rezultate-le au fost comparate cu cele ale unui grup placebo. Concluzia studiului a fost ca adminis-trarea de citicolina, timp de 6 săptămâni, în fiecare zi, creşte nivelul de esteri de fosfor din organism şi că, de asemenea, sinteza fosfolipidelor este sti-mulată. Prin urmare, studiul indică faptul că administrarea de citicolină poate avea efect antiaging asupra creierului, îmbătrânirea nervoasă fiind reversibilă.

Cognizin® este ingredi-ent în suplimentul alimentar Neuro Optimizer de la Se-com®, destinat menținerii structurii funcțiilor cerebra-le. Asociat cu alte ingrediente inovatoare precum fosfati-dilserina, Acetil L-Carnitina, L-Glutamina, Acidul alfa li-

poic (AAL) şi taurina, ajută la îmbunătățirea sintezei fo-sfatidilcolinei, componentă majoră a materiei cenuşii şi a neurotransmițătorilor adrena-lina, acetilcolina, dopamina, noradrenalina. De aseme-nea, menține echilibrul între concentrațiile de sodiu, po-tasiu, calciu şi magneziu din organism asigurând presiunea osmotică fiziologică a mediu-lui intern, creşte cantitatea de glucoză metabolizată de creier şi rata de folosire a oxigenului, participă la metabolismul mi-tochondrial, asigură protecție antioxidantă împotriva dis-trugerilor neuronilor cauzate de radicalii liberi prin pero-xidarea lipidelor neuronale, prelungeşte şi creşte actiunea glutationului, a vitamine-lor C, E, şi a coenzimei Q10, influențează metabolismul acizilor graşi şi gluconeogene-za.

Asocierea Cognizin® cu fo-sfatidilserina, Acetil L-Carni-tina, L-Glutamina, Acidul alfa lipoic (AAL) şi taurina are si efect nerotrofic prin faptul că aceste componente hrănesc creierul şi îi susțin neuroplas-ticitatea, adică ajută în pro-cesul prin care se reconfigu-rează circuitele neuronale pe parcursul întregii vieți pentru a compensa din funcțiile cre-brale deteriorate. l

Cognizin¨ protejează creierul de efectul nociv al oxidăriiCreierul este supus în mod constant degradării din cauza poluării, toxicităţii mediului, stresului şi a dezechilibrelor din dietă. Cognizin®, o formă patentată şi studiată de citicolină ajută la combaterea efectelor negative produse de stresul oxidativ asupra sistemului nervos.




Medicina complementară crește calitatea vieții pacienților cu cancer Utilizarea terapiilor complementare este în ascensiune, în special în rândul pacienţilor cu boli grave. De exemplu, se estimează că peste 90% din femeile cu cancer de sân utilizează terapii complementare şi că cea mai răspândită utilizare o reprezintă administrarea de suplimente alimentare.

MotiVele pentru care aceste per-soane aleg me-

dicina integratiVă sunt: eliminarea din organism a substanțelor cancerigene, creşterea nivelului de oxigen şi a ratei de folosire a acestuia la nivel celular (celulele can-ceroase sunt anaerobe), sti-mularea drenării limfatice, sti-mularea imunității şi datorită efectului adaptogen.

MEDICInA InTEGRATIvă ELIoMInă subsTAnțELE CARCInoGEnE

Tratamentele neoplazice sunt asociate cu efecte secun-dare destul de agresive şi de greu de gestionat. De aceea, asociat cu aceste tratamente se folosesc din ce în ce mai mult produse din medicina comple-mentară într-un concept nou, numit medicină integrativă. Iar rezultatele pozitive ale aces-tor abordari au forțat marile centre universitare care au de-partamente de cercetare să îşi dezvolte şi departamente de medicină integrativă. Scheme-le de tratament complementar celui alopat pot combina mai multe tipuri de remedii natura-le care să susțină diferitele or-gane afectate atât de boala, cât şi de efectele secundare ale me-dicamentelor. Folosirea pro-duselor naturale este indicată

şi ca adjuvant în tratamentul convențional al cancerului şi ca măsură împotriva recidivelor.

pERsonALIzAREA EsTE foARTE IMpoRTAnTă

Suplimentele alimentare naturale au la bază plante, vi-tamine, ciuperci, toate acestea cu efect de atenuare a simp-tomelor neplăcute ce apar pe fondul tratamentelor clasice onocologice. În cazul medici-nei integrative, produsele care se asociază cu tratamentul an-titumoral sunt de calitate su-perioară, conțin extracte stan-dardizate, patentate şi studiate. Mai mult, există şi suplimente alimentare naturale destina-te pacientului oncologic care beneficiază de studii clinice. Avantajele conferite produ-selor naturopate de studiile observaționale şi de cele clinice constau în siguranța adminis-trării şi în garanția eficienței acestora.

Un astfel de exemplu este produsul Tien Hsien Liquid, un supliment natural cu o for-mulă unică, obținut din plante şi din ciuperci medicinale rare, cu rezultate remarcabile în terapiile complementare anti-tumorale. Cel mai recent stu-diu realizat asupra produsului naturopat Tien Hsien Liquid a arătat că acesta ameliorează starea pacienților cu cancer de

san metastazat. Cercetarea a fost realizată sub indrumarea Prof. Dr. King-Jen Chang - co-ordonator ştiințific studii cli-nice în cadrul Spitalului Uni-versitar din Taipei, Taiwan şi a fost coordonat de Dr. Wen-Hung, Kuo, şef secție chirurgie oncologică, Spitalul Universi-tar din Taipei, Taiwan.

Studiul s-a desfăşurat în pe-rioada iunie 2009-iunie 2011 şi a inclus 63 de femei cu vâr-ste între 20 şi 80 de ani care au avut confirmarea histologică sau citologică a cancerului de sân cu metastaze şi o evoluție nesatisfacătoare după trata-mentul primar sau de recupe-rare (mai exact, după chimio-terapie, radioterapie, chirurgie sau alte terapii convenționale precum imunoterapia). Toate persoanele incluse în studiu aveau o speranță de viață de cel puțin 4 săptămâni.

Produsul a fost administrat oral, o fiola de 20ml, de 3 ori pe zi, timp de 24 de saptamani. Grupul de control a primit câte o fiola placebo de 20ml de 3 ori pe zi, timp de 24 de săptă-mâni. Comparativ cu grupul placebo, grupul caruia i-a fost administrat Tien Hsien Liquid a raportat o îmbunățire a stă-rii generale de sănătate (GHS) şi a calității vietii (QOL) de la momentul includerii în studiu până la finalul acestuia. Astfel, pacientii din grupul THL au raportat o creştere a calității vieții şi o îmbunatățire gene-rală a sănătății cu 41,7 % față de starea lor de la momentul includerii în studiu. În schimb, grupul placebo a raportat o scădere a calității vieții şi a stării generale de sănătate cu 33,3% față de momentul în-scrierii în studiul clinic. l




Principalele cau-ze de deces prin tumori maligne la

români sunt cancerul gastric (care a înregistrat totuşi o scă-dere a incidenţei), colo-rectal, pulmonar, al glandei mamare, colului uterin şi prostatei. La nivel internaţional, cancerul este responsabil de 12,5% de decese din întreaga lume, de-vansând numărul total al vic-timelor SIDA, tuberculozei sau malariei.

ca grad de acceptare, atât din partea pacienţilor cât mai ales a comunităţii medicale, la ora actuală fiind o investigaţie re-comandată atât pentru scree-ning cât şi pentru diagnosticul formaţiunilor polipoide şi a prezenţei cancerului colo-rec-tal.

Metodele încetăţenite de explorare a colonului, repre-zentate prin teste de detecţie a sângerărilor oculte, sigmoido-scopia cu sigmoidoscop rigid, irigografia simplă şi cu dublu contrast şi colonoscopia cu co-lonoscop flexibil sunt focaliza-te pe detectarea şi tratamentul leziunilor canceroase la paci-enţi deja simptomatici, şi mai puţin pe detectarea prezenţei polipilor la nivelul colonului,

În arsenalul luptei împotri-va cancerului bronho-pulmo-nar şi a cancerului de colon, ca unelte de screening, dorim să menţionăm două metode relativ nou apărute: CT colo-noscopia virtuala şi evaluarea nodulilor pulmonari.

În februarie 1994, Dr.David J. Vining, a prezentat pentru prima dată o colonoscopie vir-tuală la întâlnirea anuală a So-cietăţii de Radiologie Gastro-intestinală desfăşurată în Maui.

Din acel moment, CT colo-noscopia virtuală a urmat un traseu constant ascendant, atât în ceea ce priveşte îmbună-tăţirea tehnicii de examinare, de pregătire a pacientului, de dezvoltare a tehnicii de post-procesare a imaginilor, cât şi

polipi cu potenţial evolutiv spre cancer colo-rectal. Este deja binecunoscută secvenţa de dezvoltare a cancerului co-lo-rectal adenom-carcinom, secvenţa desfăşurată iniţial pe polipi simpli, adenomatoşi, care în decursul a una-două decade se pot transforma în adenocarcinoame colo-rectale. De aceea, considerăm de im-portanţă crucială în prevenţia cancerului colo-rectal, depista-rea precoce, în special la paci-enţii asimptomatici a prezenţei polipilor adenomatoşi şi urmă-rirea evoluţiei acestora în timp, pentru a surpinde în stadii pre-coce, curabile, transformarea adenoamelor în adenocarci-noame.

Iniţial, s-a considerat că

DR. MICLăuș GRAțIAn DRAGosLAv,Centrul de Diagnostic Imagistic NEUROMED,Timişoara

CT colonoscopia şi evaluarea CT a nodulilor pulmonariDouă investigaţii în depistarea precoce a cancerului colo-rectal şi bronho-pulmonar

“Cancerul reprezintă o problemă de sănătate publică, determinată de incidenţa reală în continuă creştere şi mai ales, de menţinerea unei rate a mortalităţii deosebit de ridicată în ţara noastră comparativ cu alte ţări europene”, a declarat prof. dr. Florinel Bădulescu, preşedintele Societăţii Naţionale de Oncologie Medicală. În România, în anul 2000 au fost înregistrate 43.941 cazuri noi, în 2001 – 57.863, în 2003 – 58.251, în contextul în care cu un deceniu în urmă cifra era de 40.000 de cazuri noi pe an. “Se poate estima cu destulă acurateţe o creştere cu aproximativ 2.000 de cazuri noi pe an pentru următorii ani. De asemenea, se estimează o creştere de la 40.477 cazuri noi diagnosticate în 1994 la 68.317 de cazuri noi depistate în 2011, o creştere cu 67,77%”, a afirmat prof. dr. Bădulescu.


adenocarcinoamele de colon se dezvoltă predominant doar în segmentele distale ale colo-nului, segmente care puteau fi uşor examinate prin tehnicile clasice. Datele acumulate în timp au demonstrat faptul că adenocarcinomul de colon se poate dezvolta la orice nivel al cadrului colic, trecând pe plan secund toate metodele de dia-gnostic, cu excepţia colonosco-piei cu colonoscop flexibil, care este utilizată şi ca metodă de tratament.

Tendinţa în examinarea colonului, în special pentru screening a virat spre examina-rea integrală a cadrului colic. La ora actuală au rămas două metode clasice de explorare, respectiv colonoscopia flexibi-

deosebire de colonoscopia cla-sică nu necesită anestezie, are o durată scurtă şi este mult mai uşor acceptată de pacient deoarece nu necesită introdu-cerea fibroscopului la nivelul colonului. La fel ca şi la colo-noscopia clasică, este necesară pregătirea pacientului înainte de investigaţie şi de aseme-nea, este necesară insuflarea colonului cu aer sau dioxid de carbon. La ora actuală se dez-voltă aplicaţii de software care să permită examinarea CT co-lonoscopică fără pregătire pre-alabilă a colonului, această pre-gătire fiind, în ceea ce priveşte colonoscopia CT, partea cel mai puţin agreată de pacient.

Un alt avantaj major care face din colonoscopia CT o

lă şi irigografia. Colonoscopia este o procedură definitivă de examinare, dar este asociată cu un număr mai mare de com-plicaţii şi cu costuri ridicate, la care se adaugă gradul de ac-ceptabilitate din partea popu-laţiei. Cea de a doua, respectiv irigografia cu dublu contrast, deşi se înscrie în criteriile unei metode de screening în ceea ce priveşte costurile, a fost trep-tat abandonată de radiologi şi gastroenterologi datorită acu-rateţii şi credibilităţii scăzute, precum şi datorită slabei ac-ceptabilităţi din partea pacien-ţilor.

Pe acest teren intervine co-lonoscopia CT care prezintă o serie de avantaje legate de procedura în sine, care, spre

modalitate unică de explorare este examinarea pacienţilor cu cancer colo-rectal obstructiv şi colonoscopie clasică incom-pletă. Pacienţii pregătiţi pentru colonoscopie clasică la care se desoperă prezenţa unei forma-ţiuni vegetante la nivelul colo-nului care nu poate fi depăşită cu colonoscopul, sunt candi-daţi la CT colonoscopie, care permite vizualizarea întregului cadru colic şi evaluarea acestu-ia în ceea ce priveşte prezenţa altor formaţiuni polipoide sau vegetante pe zonele neexplo-rate cu colonoscopul flexibil. Fiind o scanare CT, este posi-bilă delimitarea extensiei pro-cesului tumoral şi localizarea exactă a acestuia, factori care contribuie la planificarea inter-



venţiei chirurgicale.De asemenea, un alt avantaj

major la examinarea CT colo-noscopică îl reprezintă descri-erea leziunilor extracolonice descoperite. Se identifică pa-tologia asociată prezenţei unei formaţiuni tumorale de colon, respectiv extensia la structurile învecinate sau prezenţa/absen-ţa determinărilor secundare la nivel hepatic, informaţii utile

“low dose”, fără a impieta acu-rateţea diagnosticului.

În clinica noastra (NEU-ROMED Timişoara) am efec-tuat un studiu împreună cu Clinica de Gastroenterologie a Universităţii de Medicină şi Farmacie Victor Babeş din Timişoara, studiu care a avut ca scop precizarea corelaţiei dintre colonoscopia clasică şi CT colonoscopie. În studiu

în stabilirea protocolului tera-peutic. Se descriu leziuni ale celorlalte organe intraabdomi-nale, indicându-se eventual in-vestigaţii suplimentare, ţintite pe patologia descoperită.

Din punct de vedere al ex-punerii la radiaţii ionizante, CT colonoscopia este o meto-dă în care se utilizează diminu-area kilovoltajului şi miliam-perajului, adică scanarea este

s-au analizat pacienţii inves-tigaţi atât prin colonoscopie CT cât şi prin colonoscopie clasică, într-un interval de doi ani (2007-2008). Rezultatele studiului au relevat: trendul ascendent al examinărilor CT colonoscopice (57 pacienţi examinaţi în 2007 şi 71 paci-enţi examinaţi în 2008), iden-tificarea şi confirmarea prin colonoscopie clasică a prezen-ţei formaţiunilor polipoide la 21,9% din pacienţi, prezenţa de syenoze colonice la 2,3% din pacienţi, iar la 9,4% din pacienţi s-a ridicat suspiciunea unui neoplasm de colon. În 11 cazuri (8,6%) CT colonoscopia a depistat şi leziuni extracolo-nice semnificative (formaţiuni tumorale, anevrism de aortă).

Este clar că CT colonosco-pia este o tehnică cu dezvoltare rapidă care are potenţial major în diminuarea morbidităţii şi mortalităţii prin cancer colo-rectal. Este necesară o infor-mare permanentă şi pertinentă atât a pacienţilor cât mai ales a medicilor pentru a conştientiza importanţa screening-ului şi a depistării precoce a leziunilor la nivelul colonului, în vederea reducerii procentului de decese cauzate de cancerul colo-rec-tal. Celor care au informaţii insuficiente privind metodele de depistare precoce a leziu-nilor colice, sau celor care au reticenţe sau reţineri în ceea ce priveşte colonoscopia clasică, le putem aduce la cunoştinţă

Colon normal Diverticuli colici Polip pediculat Formatiune tumorala sigmoidiana


existenţa unei alternative ne-invazive de explorare a colo-nului, cu rezultate remarcabile, cu sensibilitate şi specificitate înaltă, acceptată de comunita-tea medicală internaţională şi utilizată la scară tot mai mare pentru screening: CT colono-scopia! Iar ca o confirmare a veridicităţii metodei, menţio-năm că aceasta a fost introdusă în pachetul examinării medi-cale periodice a Preşedintelui Statelor Unite ale Americii.

EvALuAREA noDuLuLuI puLMonARnodulul pulmonar este o formaţiune tumorală bine delimitată, rotund-ovalară, situată în parenchimul pulmonar, cu di-ametrul maxim de 3 cm.

Conform definiţiei , nu ori-ce nodul pulmonar descoperit reprezintă în mod obligatoriu cancer bronho-pulmonar. În practica clinică există peste 40 de diagnostice diferenţiale ce pot fi luate în considerare în momentul în care se descoperă un nodul pulmonar.

Ca atare, există la ora actu-ală o metodă prin care se poate urmări în evoluţie orice nodul pulmonar subcentimetric, eva-luându-se gradul de încărca-re al acestuia cu substanţa de contrast şi volumul nodulului, respectiv timpul de dublare al volumului tumoral.

Metoda are la bază o exa-

tăţi Hounsfield este un criteriu cert de benignitate. O încărca-re a nodulului peste 15 UH, îl plasează în clasa indeterminat (neconcludent, incert) şi nece-sită reevaluare. Gradul de sen-sibilitate este de 98%, specifi-citatea este de 58%, acurateţea este de 77%, iar valoarea pre-dictivă negativă este de 96%.

Timpul de dedublare al unui volum tumoral variază de la 30 până la 400 de zile. În funcţie de aspectul morfolo-

minare CT de torace low dose, pe care se poate determina prezenţa nodulilor pulmonari la pacienţii aflaţi în grupa de risc: fumători, tuşitori cronici, sau orice pacient la care în urma unei tomografii toraci-ce se descoperă prezenţa unor formaţiuni micronodulare pulmonare singulare sau mul-tiple.

Evaluarea nodulului pul-monar se face utilizând un software dedicat, software care, pe lângă interpretarea şi eva-luarea efectuată de medicul radiolog pune la dispoziţie şi diagnosticare asistată de calcu-lator, în mod special la identifi-carea nodulilor. Validarea exis-tenţei acestora se face de către radiolog, dar asocierea medic radiolog-diagnosticare asista-tă de calculator (CAD) creşte sensibilitatea şi specificitatea metodei.

În cadrul analizei nodulului detectat, se urmăreşte aspec-tul morfologic al acestuia şi anume conturul, marginile şi densităţile acestuia (calcificări-centrale, lamelate, popcorn, omogene), gradul de încărcare cu substanţa de contrast, his-tograma şi volumul leziunii. Soft-ul furnizează gradul de dedublare al volumului tumo-ral şi face sugestia pentru ree-valuare.

În general, o încărcare a nodulului pulmonar cu sub-stanţa de contrast sub 15 uni-

gic al nodulului, de încărcarea cu substanţa de contrast şi de sugestiile oferite de CAD, se recomandă reevaluarea paci-entului peste 3, 6, 9, 12 sau 24 de luni.

În concluzie, evaluarea CT a nodulului pulmonar este o unealtă extrem de utilă, în special în urmărirea nodulilor subcentimetrici, unde nici alte metode nu pot trasa diagnosti-cul de certitudine (PET, punc-ţia toracică,etc). l



Screeningul în oncologiePrincipul screeningului este identificarea în etape precoce a bolii la pacienţii asimptomatici prin aplicarea unor teste specifice. Valoarea unui test de screening este evaluată prin prisma impactului pe care îl are măsura asupra stării de sănătate a populaţiei.Eligibilitatea pacienţilor pentru screening este condiţionată cel mai adesea de vărstă, sex şi antecedente heredocolaterale şi respectiv personale. Testele de screening sunt repetate la anumite intervale condiţionate de natura bolii şi de istoria naturală a bolii. Frecvenţa aplicării metodelor de screening este recomandată după un raţionament care ia în considerare beneficiile unui screening mai frecvent, cu rezultate terapeutice mai bune la nivel populaţional şi costuri reprezentate de numărul rezultatelor fals pozitive, costurile medicale pentru cazurile tratate şi rezolvate, etc.

DR. AnDREI unGuREAnuMedic specialist oncologClinica MEDISPROF Cluj-Napoca

Follow-up-ul repre-zintă inVestigarea şi tratamentul, ambele

adecvate pacienţilor cu rezultate adevărat pozitive. Follow-up-ul este la fel de important ca şi scre-eningul. Un screening bun urmat de un follow-up deficitar deter-mină rezultate nesatisfăcătoare şi o scădere a eficienţei metodei vis-a-vis de costuri. Programele de screening includ obligatoriu recomandări de urmărire a pa-cienţilor cu rezultate anormale şi descrierea unor sisteme de monitorizare ale follow-up-ului.

Principala măsurătoare a rezultatelor în diferite studii terapeutice este reprezentat de supravieţuirea la un anumit interval. Trebuie ţinut cont de faptul că supravieţuirea la o anumită perioadă nu este un

parametru eficient, pentru că programele de screening per-mit un diagnostic precoce al bolii fiind astfel asociat cu un interval de supravieţuire post diagnostică mai lung. Supravie-ţuirea postdiagnostică nu este astfel un parametru acceptat ca indice al eficienţei. Efec-tul de diagnosticare precoce poartă denumirea de lead time bias. Metoda larg acceptată ca evaluator al screeningului este măsurarea mortalităţii. În orice program de screening, testele vor permite detectarea directă a unor cancere, iar alte cancere vor fi diagnosticate la pacienţii cu rezultate negative ale scree-ningului. Nu pot fi făcute com-paraţii între aceste două cate-gorii de pacienţi, întrucât există un parametru care trebuie luat în considerare, şi care se referă la cinetica evoluţiei tumora-le (timp de dedublare). Există aşadar posibilitatea diagnosti-cării precoce a pacienţilor care prezintă un pronostic mai bun din punct de vedere evolutiv,

datorită unei cinetici mai lente a tumorii. Rezultatele fals nega-tive ale unor pacienţi pot fi puse astfel pe seama metodei sau pe seama unei evoluţii mai rapide a bolii, cu o diagnosticare ime-diat după screeningul negativ şi evoluţie mult mai rapidă spre deces.

Importanţa screeningului în oncologie este o consecinţă fi-reasă a rezultatelor epidemiolo-gice. În anul 2012, în SUA s-au înregistrat 577190 decese prin cancer, reprezentând 22,8% din totalitatea deceselor. Mortalita-tea prin cancer este surclasată doar de mortalitatea de cauză cardiovasculară. – 28,5%.

CAnCERuL CoLoRECTALcancerul de colon este cancerul cu a 2-a frec-Venţă, după cel pulmonar, şi care este responsabil de pes-te 40290 de decese in 2012, în SUA. De aici şi importanţa mare a diagnosticării precoce a acestei boli, detectare care va permite

măsuri mult mai eficiente. O persoană de 50 ani are 5% pro-babilitate de a fi diagnosticat cu un cancer colorectal şi 2,5% pro-babilitate de a muri din această cauză. Cancerul colorectal duce la pierderea în medie a 13 ani de viaţă per pacient. Pentru a iniţia screeningul în cazul cancerului de colon, pacientul ar trebui să aibă o speranţă de viaţă de cel puţin 5 ani. Au fost studii care au propus iniţierea screeningu-lui la 40 ani, dar aceste studii au dovedit că această strategie aduce un beneficiu în supravieţuire de 1 zi, faţă de cei la care screeningul debutează la 50 ani. Vărsta la care ar trebui oprit screeningul nu se cunoaşte. În general studiile de screening sunt realizate la pacienţi cu vârste mai mici de 80 ani.

Pentru cancerul colorectal se folosesc mai multe metode de screening (USPSTF):

n Testul sângerărilor oculte fecale (FOBT),

n Imunochimia fecală (FIT),n ADN fecaln Sigmoidoscopia flexibilă,


n Colonoscopia virtualan Colonoscopia,n Examenul baritat cu dublu

contrast al colonului.testul sângerărilor oculte

fecale – este folosit pentru a identifica sângele din materiile fecale Un test pozitiv poate fi un semn de neoplazie numai după excluderea altor potenţia-le cauze de sângerare cum ar fi ulcerele, dilataţiile hemoroidale, diverticuloza, sau boli inflama-torii intestinale de tipul colitei. Pot fi implicate, de asemenea, o serie de medicamente - de tipul NSAID, ibuprofen, naproxen, excesul de vitamină C, consu-mul de carne roşie.

adn fecal – este o metoda care evidentiaza mutatiile ADN de tip c-myc, p53, APC din mu-coasa colonului eliminata in sca-un.Sensibilitatea metodei este de > 505 fara de 12-13% FOBT.

Teste de imunohistochimie fecală – este un tip mai nou de testare a probelor de scaun, capabil să detecteze o porţiune specifică a proteinelor sângelui. Are aşadar acelaşi principu ca şi FOBT dar are o specificitate mai mare, şi este mult mai puţin influenţată de regimul medica-mentos al pacientului

sigmoidoscopia flexibilă şi colonoscopia sunt investigaţiile cu cea mai mare sensibilitate şi specificitate folosite în explora-rea colonului, permiţănd atât vizualizarea câr şi biopsierea formaţiunilor suspecte.

irigografia cu dublu con-trast are o sensibilitate mult mai mică decât colonoscopia.

colonoscopia virtuală este o formă performantă de exami-nare a colonului şi rectului care spre diferenţă de irigoscopie nu necesită substanţă de contrast,

ci se realizează prin distensia colonului prin insuflare de aer, urmată apoi de evaluare imagis-tică – CT spiral.

testele de evidenţiere a mutaţiilor adn-ului în scaun au potenţialul de a identifica o serie de cancere şi leziuni care altfel nu ar putea fi evidenţiate.

Deşi screeningul pentru can-cer colorectal este recomandat de toate organizaţiile majore din SUA, începând cu vărsta de 50 ani, pentru cei cu risc inter-mediar, ratele de screening sunt însă mici. Există o tendinţă în creştere de adresabilitate mai crescută pentru colonoscopie, cu o scădere a folosirii sigmo-idoscopiei flexibile şi a FOBT. Conform American College of Gastroenterology, colonoscopia la 10 ani ar fi metoda preferată la pacienţii sub 50 ani, cu risc moderat de boală. US Preven-

tive Services Task Force (US-PSTF) şi ACS consideră că nu există dovezi care să recoman-de una sau alta din investigaţi-ile propuse. Colonoscopia la 10 ani este metoda investigaţională preferată la pacienţii cu risc in-termediar. Colonoscopia domi-nă strategiile de screening şi în cazul grupelor cu risc crescut şi respectiv înalt, având avantajul biopsierii sau chiar a îndepăr-tării formaţiunilor suspecte în timpul explorării. Trebuie menţionată însă lipsa trialurilor clinice randomizate care să eva-lueze eficienţa acestei metode ca metodă de screening.

Detectarea precoce a lezi-unilor colonului duce la o rată de vindecare de 90%. La fiecare 1000 de colonoscopii se câştigă 271 ani viață. În cazul sigmoi-doscopiei câştigul se rezumă la 199 ani viață.

RECoMAnDăRILE ACs pEnTRu pACIEnţII Cu RIsC MoDERAT

Riscul moderat este definit ca lipsa factorilor de risc cres-cut şi respectiv înalt. Datorită faptului că nu s-au identificat factori care să plaseze pacien-ţii la un risc mai mic decât cel moderat, aceste recomandări pot fi considerate minimul de investigaţii la care ar tre-bui supusă toată populaţia . 70-80% din toate cazurile de cancer colorectal apar la acest grup de pacienţi. Vârsta de 50 de ani propusă de ACS pentru debutul screeningului este de-terminată de faptul că la aceas-tă vârstă incidenţa polipilor adenomatoşi este de 25 %, ceea ce ar permite îndepărtarea acestor leziuni precanceroase. FOBT anual determină o scă-dere a riscului de mortalitate secundară a cancerului colo-rectal cu 1/3.Valoarea pozitivă a acestei testări atrage după sine alte investigaţii de tipul colonoscopiei.



Recomandările American Cancer Society Colorectal Cancer Screening Guidelines şi GI Consortium guideline (US Multisociety Task Force on Colorectal Cancer) pentru pacienţii cu un risc moderat sunt următoarele:

n Începând cu vârsta de 50 ani, aceşti pacienţi trebuie să fie investigaţi prin cel puţin una din următoare-le 5 metode de screening:

n Un test de sângerare feca-lă ocultă din 3 mostre di-ferite (FOBT) sau un test de imunochimie fecală (FIT) din 2 mostre fecale anual;

n Sigmoidoscopie flexibilă odată la 5 ani;

n Un test de sângerare feca-lă ocultă (FOBT) sau FIT anual + sigmoidoscopie flexibilă odată la 5 ani;

n Irigografie cu dublu con-trast la fiecare 5 ani

n Colonoscopie la fiecare 10 ani.

Factori de risc asociaţi cu risc crescut:

n Istoric familial de cancer colorectal sau polipi (can-cer sau polipi la o rudă de gradul I, la o vârstă mai mică de 60 ani, sau la 2 rude de gradul I indife-rent de vârstă). Cancerul colorectal la rude de gra-dul II sau mai îndepărta-te nu cresc semnificativ riscul, şi pacienţii nu sunt incluşi la categoria risc crescut.

n Istoric personal de cancer colorectal sau polipi ade-nomatoşi,

Factori de risc asociaţi cu risc înalt:

n Istoric familial cunoscut de sindroame ereditare de cancer colorectal (FAP sau HNPCC),

n Istoric personal de boală in-flamatorie intestinală cronică.

Recomandările American Cancer Society Guidelines on Screening and Surveillance for the Early Detection of Colo-rectal Adenomas and Cancer pentru aceste categorii de pa-cienţi sunt arătate în tabelul 1.

RECoMAnDăRILE ACs pEnTRu pACIEnţII Cu RIsC înALT

Grupul cu risc înalt este responsabil de apariţia a 5-10% din cazurile de cancer colo-rectal, iar aceşti pacienţi au un risc de a dezvolta boala de cel puţin 2 ori mai mare decât grupul cu risc intermediar.

Vezi tabel 2.

CAnCERuL DE CoL uTERInIntroducerea screeningu-

lui populaţional scade ratele de cancer cervical cu 60-90% după 3 ani de la implementa-rea măsurilor,

O metaanaliză realizată pe un număr de 1,8 milioane pa-ciente cu vârste cuprinse între 35 şi 64 ani, evidenţiază scă-derea mortalităţii în funcţie de intervalul dintre screenări, (5,3,2,1 ani). Supravieţuirile la 5 ani sunt de 84,91,93,94%.

Iniţierea screeningului conform ACS şi ACOG presu-pune Pap test tradiţional sau citologie din lichid, la aproxi-mativ 3 ani de la debutul vie-ţii sexuale sau cel mult la 21 ani. Recomandările anterioare propuneau debutul screenin-gului mai devreme, imediat după debutul vieţii sexuale sau la maxim 18 ani, dar această metodă este costisitoare finan-ciar şi ineficientă. Infecţii cu HPV sunt frecvente la femeile tinere cu o tendinţă de vinde-care spontană, fără a determi-na leziuni de tip precanceros. Problemele sunt determinate de virusurile HPV persistente, capabile să inducă displazii de tip high-grade sau cancere cer-vicale.

Recomandările ACS şi ACOG propun screening anu-al până la 30 ani. După aceas-tă vârstă, intervalul poate fi mărit la 2-3 ani, dacă ultimele 3 testuri citologice sunt ne-gative. Aceste recomandări nu pot fi aplicate pacientelor imunocompromise (expunere la dietilstilbestrol, HIV, deficit imun posttransplant, chimio-terapie, corticoterapie cronică) sau celor cu istoric de CIN. ACS recomandă screeningul la 2 ani al pacientelor sub 30 ani în cazul în care se folosesc testele din lichid. ACOG con-sideră datele pe baze cărora s-a făcut această recomandare insuficiente şi apreciază că că acest interval nu ţine cont de potenţialele rezultate fals-ne-gative. Recomandările USPSTF recomandă folosirea Pap testu-lui la 3 ani. Intervalele de scre-ening la femeile peste 30 ani s-au schimbat datorită folosirii ca test de screening a testelor HPV.

Conform ACS şi ACOG testarea HPV este o opţiune pentru screeningul cancerului cervical, ca o parte a screenin-gului de rutină, alături de Pap test, la femeile peste 30 ani. Intervalul de screening la fe-meile de peste 30 ani cu teste negative la citologia cervicală şi teste ADN HPV negative, este, conform ACS şi ACOG de 3 ani, carezultat al dovezilor că negativitatea acestor teste combinate antrenează un risc extrem de scăzut de dezvoltare a neoplaziei.

Există un consens destul de slab referitor la încetarea screeningului cervical. În situ-aţia în care pacienta are 3 teste Pap normale în ultimii 10 ani, USPSTF recomandă încetarea screeningului la 65 ani iar ACS la 70 ani. ACOG recomandă individualizarea deciziei în funcţie de riscul de cancer cer-

vical şi de prezenţa factorilor de risc. Există un consens în schimb asupra femeilor care au suferit histerectomie totală, la care nu se mai indică scree-ningul.

CAnCERuL DE sânScreeningul în cancerul de

sân are la bază trei metode: mamografia, autopalparea şi examinarea clinica a sânului. Screeningul tinde să detecteze mai ales tumorile cu creştere lentă şi astfel cu evoluţie favo-rabilă. Aceste tumori cu creş-tere lentă există pentru o lungă perioadă în faza preclinică şi astfel sunt mai susceptibile să fie identificate în faza precli-nică. Spre diferenţă de acestea, tumorile cu creştere rapidă au o scurtă perioadă de evoluţie subclinică.

Impactul screeningului di-feră în funcţie de vârstă. Fe-meile peste 50 ani beneficiază semnificativ după o perioadă de 7-9 ani după această peri-oadă beneficiul menţinându-se constant, pe când marele bene-ficiu al pacientelor sub 50 ani este vizibil doar după 12-14 ani de la începerea screeningului.

Recomandările ACS se re-feră la mamografie anual, în-cepând de la 40 ani, pentru femeile cu risc mediu, în timp ce USPSTF face recomandarea de screening la 2 ani, bazându-se pe lipsa dovezilor unei efici-enţe superioare a screeningului anual faţă de cel la 2 ani. Scree-ningul anual are o sensibilitate mai mare la femeile sub 55 ani.

Decizia de a întrerupe scre-eningul mamografic este una de tip individual, care ia în considerare speranţa de viaţă şi condiţiile de comorbiditate. Speranţa medie de viaţă a unei femei de 70 ani în SUA este de 15,4 ani. Din acest motiv ACS recomandă continuarea scre-eningului, la o pacientă peste


70 ani, în condiţiile în care pa-cienta are un status funcţional bun şi este o potenţială candi-dată la tratamentul oncologic de specialitate.

Pentru femeile cu risc sem-nificativ crescut, mai pot fi luate în considerare şi alte me-tode de screening ca ecografia sau RMN-ul. Acest risc se ma-terializează prin documenta-rea susceptibilităţii genetice, BRCA1 respectiv BRCA2. Sen-sibilitatea RMN de a detecta cancerul de sân invaziv este de 75- 80%, spre diferenţă de ace-ea a mamografiei 33-36% sau a CBE 10-18%. Nu trebuie uitate, pe de altă parte, proporţia im-portantă de rezultate fals pozi-tive ale ecografiei şi RMN-ului.

În ciuda acestei superiorităţi a RMN-ului la pacientele cu risc crescut, recomandarea de folo-sire a acestei metode exclude grupul cu risc moderat. Folo-sirea sa la nivel populaţional ar determina un număr mare de rezultate fals-pozitive, şi un mare număr de biopsii fără fo-los în populaţia generală.

CAnCERuL pRosTATICRiscul de diagnosticare

a unui cancer prostatic prin metodele de screening la un bărbat peste 40 ani, în USA, este de 164/100000. din aceştia doar 34/100000 vor muri ca o consecinţă a bolii. Se observă astfel una din particularităţile cancerului prostatic, şi anume

relativ lenta sa evoluţie. Mor-talitatea la bărbaţi peste 40 ani în SUA este următoarea.

Se observă astfel importan-ţa cancerului prostatic, a 6-a cauză de deces în SUA şi a 2-a cauză de deces prin neoplazie după cancerul bronhopulmo-nar.

Testare prin prostate-speci-fic antigen (PSA) şi DRE (di-gital rectal exam) pot reduce mortalitatea prin detectarea cancerului prostatic în stadii-le sale precoce la unii pacienţi cu tumori de tip moderat sau high-grade. Trebuie ţinut cont totuşi şi de riscul asociat scre-eningului PSA de a propune tratament radioterapic sau chi-rurgical- prostatectomie la un

subset de pacienţi la care boala ar fi rămas silenţioasă. De ase-menea, datorită specificităţii scăzute a PSA, apar numeroase rezultate fals-pozitive, ce duc la biopsii şi investigaţii ecogra-fice nenecesare.

Dozarea PSA ca metodă de screening se referă la valoarea de pozitivare a screeningului 4ng/ml. Sensibilitate metodei este >80%, iar specificitatea – 29-91% .O singură dozare a PSA diagnostichează 80% din cancerele ce vor deveni clinic manifeste în următorii 5 ani şi 50% din cele ce vor avea ex-presie clinică în următorii 10 ani.

Tactul rectal (DRE) este o metodă subiectivă,cu sensi-bilitate – 18-69% Studiile nu evidenţiază un impact semni-ficativ asupra mortalităţii, 25-35% din cancere apar în zone inaccesibile la palpare digitală transrectală

Factori de risc cunoscuţi pentru cancerul de prostată:

n Vârstăn Rasăn Istoricul familial de can-

cer prostaticNu există consens asupra

factorilor de risc modificabili.ACS, American Academy

of Family Physicians, Ame-rican College of Physicians, American Medical Associa-tion şi American Urological Association (AUA) recoman-dă clinicienilor debutul scree-ningului la vârsta de 50 ani, în cazul pacienţilor cu risc inter-mediar. Principalul beneficiar al screeningului este grupul de vârstă 50-70 ani. Beneficiul nu este imediat, mortalitatea este semnificativ scăzută în decada a 8-a.

Categoria pacienţilor cu risc crescut de a dezvolta can-cer prostatic este reprezentată de bărbaţii Afro Americani şi de orice bărbat cu o rudă de

RIsC CREsCuT văRsTA sCREEnInGuLuI METoDA pRECIzăRI

pacienţi cu un adenom unic, mic ( sub 1 cm)

3-6 ani după polipectomie Colonoscopie

Dacă examenul este normal, pacientul va fi examinat conform riscului moderat.

pacienţi cu adenom mare,(peste 1 cm), adenoame multiple sau adenoame cu displazie de nivel înalt

în primii 3 ani după polipectomie Colonoscopie

Dacă examenul este normal, pacientul va fi reexaminat după alţi 3 ani. Dacă se menţine aspectul normal reexaminare conform riscului moderat

Istoric personal de rezecţie cu intenţie curativă pentru cancer colorectal

în primul an după rezecţia cancerului Colonoscopie

Dacă examenul este normal, pacientul va fi reexaminat după alţi 3 ani. Dacă se menţine aspectul normal reexaminare la fiecare 5 ani.

Istoric familial de cancer colorectal sau polipi (cancer sau polipi la o rudă de gradul I, la o vârstă mai mică de 60 ani, sau la 2 rude de gradul I indiferent de vârstă),

De la 40 ani, sau cu 10 ani mai devreme decât cea mai tânără rudă afectată

Colonoscopie Repetare la fiecare 5-10 ani.

Tabel 1. Pacienţi cu risc crescut:

RIsC înALT văRsTA sCREEnInGuLuI METoDA pRECIzăRI

fAp pubertate supreveghere endoscopică, consiliere, testare genetică

Dacă testarea genetică este pozitivă se indică colectomie.

hnpCC 21 ani supreveghere colonoscopică consiliere, testare genetică

Dacă testarea genetică este pozitivă, sau dacă nu s-a făcut, se indică colonoscopie la 1-2 ani până la 40 ani, apoi anual

RCuh Crohn8 ani după debutul pancolitei, sau 12-15 ani după debutul colitei stângi

Colonoscopie cu biopsie din zonele displazice. Colonoscopie la 1-2 ani.

Tabel 2. Pacienţi cu risc înalt



gradul I cu cancer prostatic la o vârstă mai mică de 65 ani. Aceştia ar trebui să ia în con-siderare debutul screeningului la 40-45 ani, după un proces de informare din partea clini-cianului care să permită o de-cizie în cunoştinţă de cauză a pacientului. Una din variantele de screening propusă în cazul existenţei antecedentelor cola-terale multiple de cancer pros-tatic statutează debut al scree-ningului la 40 ani, şi în cazul în care valorile sunt normale continuare la 45 ani.

Cea mai bună modalitate de screening, conform AUA, este asocierea PSA cu DRE. Aceste metode sunt comple-

mentare, DRE fiind capabilă să detecteze un număr de tumori prostatice cu PSA normal, iar PSA decelând tumori cu as-pect palpatoriu normal. 20% din tumorile prostatice agresi-ve sunt identificate la pacienţi cu valori ale PSA mai mici de 4 ng/mL. Dovezile sunt de de nivel I pentru folosirea DRE sau a dozării PSA la pacienţii la risc.

Deşi nu există guidelineuri care să recomande intervaluri ale PSA în funcţie de vârstă, mulţi experţi propun ca biop-sia prostatică să urmeze unei valori suspecte a PSA. AUA consideră ca valoare normală a PSA valoarea mai mică de 4

ng/mL. Cercetări mai noi do-vedesc că o valoare a PSA de 4 ng/mL este asociată cu subdia-gnosticarea cancerului prosta-tic într-o proporţie semnifica-tivă de cazuri.

Oprirea screeningului pen-tru cancer de prostată se face în momentul în care speranţa de viaţă a pacientului este mai mică de 10 ani.

Alte localizări în care s-a încercat screening sunt me-lanomul malign, carcinomul ovarian, carcinomul gastric şi esofagian, în zonele geografice în care reprezintă o problemă de sănătate, carcinomul de ve-zică. Ultimii ani au dovedit că low dose CT poate fi folosit

pentru depistarea precoce a cancerului bronhopulmonar la pacienții cu risc crescut.

Depistarea precoce a for-melor de cancer vindecabile, rămâne în acest moment sin-gura masură eficentă, respon-sabilă de creşterea procentelor de vindecare ale bolilor neo-plazice în ultimele decenii. În toate localizările în care scree-ningul a fost dovedit o masură eficientă raportul cost eficiență este categoric în favoarea scre-eningului dacă comparația este făcută cu tratmentul formelor avansate sau metastatice. Cu alte cuvinte detectarea precoce este mai ieftină şi mai eficientă decât tratamentul tardiv. l

Meissner hI, smith RA, Rimer bK, et al. promoting cancer screening: learning from experience. Cancer. 2004;101:1107-1117. Rex DK, johnson DA, Lieberman DA, et al. Colorectal cancer prevention 2000: screening recommendations of the American College of Gastroenterology. Am j Gastroenterol. 2000;95:868-877. us preventive services Task force. screening for colorectal cancer: recommendations and rationale. Available at: http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/colorectal/colorr.htm. Accesat 30 Ianuarie, 2012. Winawer s, fletcher R, Rex D, et al. Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelines and rationale–update based on new evidence. Gastroenterology. 2003;124:544-560. schoenfeld p, Cash b, flood A, et al. Colonoscopic screening of average-risk women for colorectal neoplasia. n Engl j Med. 2005;352:2061-2068. American College of obstetrics and Gynecology. Cervical cytology screening. ACoG practice bulletin no. 45. ACoG. 2003;102:417-427. Wright TC, schiffman M, solomon D, et al. Interim guidance for the use of human papillomavirus DnA testing as an adjunct to cervical cytology for screening. obstet Gyn. 2004;103:304-309. bjurstam n, bjorneld L, Duffy sW, et al. The Gothenburg breast screening trial: first results on mortality, incidence, and mode of detection for women ages 39-49 years at randomization. Cancer. 1997;80:2091-2099. .u.s. preventive services Task force. Guide to Clinical preventive services. 2nd Edition. Washington, DC, u.s. Department of heath and human services, 1996Winawer sj, fletcher Rh, Miller L, et al. Colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale [published errata appear in Gastroenterology 1997 Mar;112:1060 and 1998 Mar;114:625]. Gastroenterology 1997;112:594–642.

Ries LA, Wingo pA, Miller Ds, et al. The annual report to the nation on the status of cancer, 1973-1997, with special section on colorectal cancer. Cancer 2000;88:2398-2424.American Cancer society. Cancer facts & figures 2012. Atlanta, GA: American Cancer society; 2012.smith RA, saslow D, sawyer KA, et al. American Cancer society Guidelines for breast Cancer screening: update 2003. CA Cancer j Clin. 2003;53:141-169.Robert A. smith, Connie j. standiford, Mona saraiya,updates in colon, cervical, breast, and prostate cancer screening patient Care september 1, 2005 Collins jf, Lieberman DA, Durbin TE, et al. Accuracy of screening for fecal occult blood on a single stool sample obtained by digital rectal examination: a comparison with recommended sampling practice. Ann Intern Med. 2005;142:81-85. Levin b, brooks D, smith RA, et al. Emerging technologies in screening for colorectal cancer: CT colonography, immunochemical fecal occult blood tests, and stool screening using molecular markers. CA Cancer j Clin. 2003;53:44-55.Gill p.G., forslid G., Luke C.G., RodenD.M., - Detection by screening mamography is a powerfull independent predictor of survival in women diagnosed with breast cancer – The breast – vol.13, Issue 1 , february 2004, pg. 15-22;Elmore j.G., Armstrong K., Lehman C. D., fletcher s.W., - screening for breast Cancer – jAMA, vol.293, no.10 March 2005 pg.1165;spillane A.j., Kennedy C.W., - screen detected breast cancer compared to symptomatic presentation: An analysis of surgical treatment and end-points of effective mamographic screening- Australian and new zealand journal of surgery , volume 71, Issue7, july 2001 pg. 398,

REfEREnCEs


o comunicare anormală între cei doi ventriculi.

Presiunea din cavităţile stângi ale inimii (atriul şi ven-triculul stâng) sunt mai mari decât presiunea din cavităţile drepte ale inimii (atriul şi ven-triculul drept) şi astfel, un de-fect de sept atrial sau ventricu-lar va permite în mod anormal trecerea sângelui din cavităţile stângi în cavităţile drepte. Can-titatea de sânge care trece din partea stângă a inimii în cea dreaptă depinde de mărimea defectului septal şi de diferen-ţa de presiune între cavităţi. Acest lucru duce la creşterea volumului de sânge în partea

GEnERALITăţIdefectul septal atrial (dsa) este o malformaţie car-diacă congenitală în care există o comunicare anormală între cele două atrii.

Defectul septal ventricular (DSV) este o malformaţie car-diacă congenitală în care există

dreaptă a inimii şi în plămâni şi forţarea ventriculului stâng. Creşterea fluxului de sânge la nivelul ventriculului drept şi plămânilor face ca ventriculul drept să lucreze mai mult şi să se dilate. În cele din urmă, ventriculul drept nu mai poa-te pompa eficient sângele spre plămâni ceea ce duce la stag-narea sângelui la nivelul abdo-menului, membrelor inferioare (aşa numita insuficienţă cardi-acă dreaptă). Creşterea fluxului de sânge la nivelul plămânilor favorizează apariţia unor mo-dificări de structură care vor determina apariţia hipertensi-unii pulmonare şi într-un final,

presiunea din cavităţile drepte o depăşeşte pe cea din cavită-ţile stângi iar în acel moment şuntul se inversează devenind şunt dreapta stânga.

Aceste defecte sunt înnăs-cute şi multă vreme pacientul nu prezintă simptome (depin-zând, cum am menţionat mai sus de dimensiune, localiza-rea sa şi diferenţa de presiu-ne între cavităţile stângi). Cu timpul, pot apărea simptome precum: creştere necorespun-zătoare în greutate (în cazul copiilor), dificultăţi de respira-ţie în timpul efortului, infecţii pulmonare repetate, palpitaţii, oboseală, şi în evoluţie, cianoza

Închiderea percutană a Malformaţiei Congenitale Cardiace

DR. oREn IAnCovICIMedic CardiologCentrele de Excelenţă în Cardiologie şi Radiologie Intervenţională Med New Lifewww.medicina-interventionala.ro


pielii şi a unghiilor, edeme la nivelul picioarelor.

În funcţie de localizare, de-fectele de sept atrial se împart în:

n de tip ostium primum - este situat în partea de jos a septului atrial şi este aproape întotdeauna înso-ţit de o anomalie a valvei mitrale sau valvei tricus-pidă; datorită localizării şi complexităţii malformaţiei închiderea acestuia se face pe cale chirurgicală - de tip ostium secundum - este situat în zona centra-lă a septului care separă atriul stâng de atriul drept. Este cel mai frecvent tip de DSA şi, datorită locali-zării lui centrale, poate fi închis prin proceduri per-cutane.

n de tip sinus venos - este situat în a apropiere de

vărsarea venelor la nivelul atriului drept.

n de tip sinus coronar - DSA de tip sinus coronar apare când există o comunica-re între sinusul coronar şi atriul stâng.

La fel, există mai multe ti-puri de defecte septale ventri-culare, în funcţie de localizarea acestuia:

n de tip membranos (70 - 80%) - cel mai frecvent la adulţi, situat în apro-pierea valvei tricuspide. - de tip muscular (5 - 20%) - cel mai frecvent la nou născuţi; se închide cel mai frecvent spontan.

n de tip infundibular (outlet, dublu angajat subarterial) (5 - 7%) - defectul septal ventricular este situat în zona anterosuperioară a septului interventricular şi se poate complica cu insu-

ficienţă a valvei aortice.n de tip inlet (5 - 8%) - este

situat sub valva tricuspida.

InDICAţIIunele malformaţii cardiace simple se pot închide spontan (DSA ostium secundum mic, DSV tip mus-cular mic). Însă, majoritatea defectelor necesită închidere intervenţională sau chirurgicală înaintea dezvoltării sindromului Eisenmenger.

Închiderea DSA este reco-mandată în prezenţa simpto-melor, a persistenţei unui şunt stânga dreapta înainte de dez-voltarea unei hipertensiuni pul-monare fixe, în prezenţa dilată-rii ventriculului drept, apariţia unor accidente vasculare arteri-ale datorită trecerii unui cheag de sânge prin DSA în circulaţia sistemică.

Închiderea DSV se reco-

mandă în cazuri de semne de supraîncărcare de volum sau funcţie scăzută a ventriculului stâng, DSV cu hipertensiune pulmonară nu foarte evoluată sau/şi care răspunde la trata-mentul specific, sau la testare cu substanţe vasodilatatoare şi la pacienţii cu antecedente de enfocardită infecţioasă. DSV-urile mici, fără afectare hemo-dinamică nu se vor închide.

După cum spuneam, pro-cedura intervenţională de închidere a defectelor nu se poate efectua în cazul tuturor defectelor. Nu se va efectua dacă există alte malformaţii cardiace care necesită interven-ţie chirurgicală, dacă amplasa-rea umbreluţei afectează func-ţia sau structura formaţiunilor din jur (valve, aortă), dacă de-fectul este prea mare sau dacă venele prin care se avansează cateterele sunt prea mici. l

pRoCEDuRAprocedura se realizează printr-o tehnică

oarecum similară angiografiei. se efectuează sub anestezie generală.

Astfel, după anestezie, medicul va efectua o incizie de mici dimensiuni la nivel inghinal. prin această incizie, medicul va introduce un tub subţire, îngust, şi prin acesta se va introduce un cateter pe care îl va avansa prin vene până la nivelul inimii. în continuare, medicul va introduce de-a lungul cateterului dispozitivul de tip umbreluţă (în acest moment dispozitivul este pliat) pe care îl va avansa până în dreptul defectului. odată în poziţia dorită (poziţia corectă este controlată atât prin imagini radiologice cât şi prin imagini de ecografie transesofagiană), umbreluţa care prezintă două componente asemănătoare unor discuri ataşate în porţiunea centrală se va deschide şi va obstrua defectul. Iniţial, acest device va fi menţinut la nivelul defectului datorită diferenţelor de presiune între cavităţile stângi şi drepte, pentru ca, în timp, să fie încorporat la nivelul septului interatrial. Astfel, imediat postprocedural pot persista mici defecte la marginea discurilor, dar care

vor dispărea treptat. Centrele de Excelenţă în Cardiologie şi Radiologie Intervenţională Med new Life deţin prima secţie privată destinată Malformaţiilor Congenitale Cardiace din

România. până în prezent 20 de pacienţi au beneficiat de această procedură, şi estimăm că în anul 2013 vom efectua aproximativ 50 de intervenţii.


Documents

SCREENINGUL ÎN ONCOLOGIE - Saptamana · PDF fileCoLo-RECTAL şI bRonho-puLMonAR 20 ... diagnostic de cancer sau o altă afecţiune, are dreptul să benefi-cieze de o altă opinie