Tesi di specializzazione:IL SETTING ASSISTENZIALE

NELL’ANZIANO FRAGILE

Tesi di specializzazione:IL SETTING ASSISTENZIALE

NELL’ANZIANO FRAGILESpecializzanda:Dott.ssa Sara Fimiani

Relatore:Prof. Francesco S. Schioppa

Correlatore:Dott.ssa Rosa Borgia

ANNO ACCADEMICO 2014-2015

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI«G.D’ANNUNZIO»CHIETI PESCARA

Scuola di specializzazione in Igiene e Medicina PreventivaDirettore: Prof. Tommaso Staniscia

L’invecchiamento è quel processo multifattorialecaratterizzato dal deterioramento progressivo

dell’organismo in assenza di una precisa malattia.

Esso riduceprogressivamente la

capacità di misurarsi confattori incidenti intrinseci ed

estrinseci che causanostress, il quale a sua voltaaumenta la probabilità di

malattia e morte

Paziente solitamente anziano Comorbidità Variabili socio-familiari/ambientali/economiche

Intervento di più figure professionali Rischio di interventi frammentari Duplicazioni diagnostiche e

terapeutiche

PAZIENTE CRONICO

RIDUZIONE DELLA COMPLIANCE DEL PZ AL TRATTAMENTO

…“Problemi di salute che richiedono un trattamento

continuo durante un periodo di tempo da anni a

decadi”…Organizzazione Mondiale della Sanità

• Impegno di risorse umane,gestionali, economiche

• Costi diretti ed indiretti

70-80% delle risorse sanitarie a livellomondiale viene speso per la gestione delle

malattie croniche…

Malattie croniche: 80% di tutte lepatologie del mondo

Scompenso cardiacoBPCODiabeteObesitàDepressioneDemenzaIpertensione arteriosa

80% delle persone > 65 anni

L’Italia è il paese più vecchio d’Europa e continuerà ad esserlo nei prossimi decenni, nonsolo perché nascono meno bambini, ma anche perché, con il progresso scientifico

sociale ed economico, le persone vivono più a lungo.Un grande risultato per la società, che deve però necessariamente essere

accompagnato da un profondo cambiamento culturale.Fonte: Database Eurostat

2000 2010 2020 2030Belgio 3,5 4,9 5,6 6,4Danimarca 3,9 4,1 4,6 6,9Francia 3,6 5,2 6 7,3Germania 3,6 5,1 7,2 8,1Gran Bretagna 3,9 4,6 5,2 6,6Grecia 2,6 4,1 5,5 6,3Italia 3,9 5,8 7,1 8,2Olanda 3,2 3,9 4,8 7Spagna 3,8 4,9 5,9 6,8Media UE a 27 3 4,1 5 6,5

Percentuale over-80 sul totale della

popolazione,dati e proiezioni

Regioni Speranza di vita allanascita (in anni)

Struttura per età della popolazione(%)

Maschi Femmine 0-14 15-64 65+Nord 79,4 84,8 13,8 64,6 21,7Centro 79,0 84,8 13,5 64,8 21,8Abruzzo 79,2 84,9 13,0 65,5 21,5Sud 78,8 83,9 14,7 66,7 18,6

Fonte: dati Istat, 2012

Indicatori demografici dell’invecchiamento nelle regioni eripartizioni italiane (2012)

La “sindrome da fragilità” rappresenta una condizione legataall’invecchiamento, caratterizzata dal declino di più sistemi

fisiologici, dalla riduzione età-correlata delle riserveomeostatiche e della capacità dell’organismo di contrastare

eventi stressanti come le malattie acute e/o croniche.

I soggetti fragili hanno il più alto tasso di consultazionepresso i Medici di Medicina Generale e determinano la

maggior parte dei ricoveri ospedalieri per acuti.

Maggiore vulnerabilitàal deterioramentofisico e cognitivo

Maggiore vulnerabilitàal deterioramentofisico e cognitivo

L’anziano fragile rappresenta il veropaziente geriatrico

Con un modello predittivoepidemiologico multivariatocapace di stimare il grado difragilità tramite la raccolta eanalisi dei dati presenti nei

database sanitari

REGISTRO EPIDEMIOLOGICODELLA FRAGILITA’ AZIENDALE

3. Presa in carico del Case Manager cheidentifica proattivamente le persone più

vulnerabili, ne coordina il piano di cura conl’obiettivo di affrontare i problemi prima che

si aggravino. (7-8%)Indice di rischio compreso tra 3 e 9

2. Presa in carico del Disease & CareManager che avrà il compito di coinvolgere i

soggetti affetti da malattie croniche per lacorretta gestione della patologia. (12-13%)

Indice di rischio compreso tra 2,2 e 3

1. Promuovere l’educazione, l’informazionesanitaria (70-80%).

Maggior parte delle persone con patologiecroniche stabilizzate con età >=65 anni

PREVENZIONE E PROMOZIONE DELLA SALUTE

“Il cuore del sistema è offrireuna diversa modalità di presa

in carico assistenzialein funzione del livello di

rischio”

Riorganizzazione delle cure primarie:Rafforzamento dell’assistenza sanitaria territoriale

Integrazione monoprofessionale e multiprofessionale(MMG-PLS-Specialisti ambulatoriali): UCCP e AFT

Sviluppo dell’ICT (Information and CommunicationTecnologies)

DECONGESTIONARE GLIOSPEDALI

BISOGNO ACUTO: Ospedale

BISOGNO CRONICO: Territorio

CURA

BISOGNODOMAND

A ASSISTENZA

Identificare i soggetti fragili

“PERSONA AL CENTRO DEL SISTEMA”

In tale concezione il Distretto Sanitario governando le cureprimarie, costituisce un sistema che integra, attraverso iPercorsi Diagnostico-Terapeutico-Assistenziali (PDTA), gliattori dell’assistenza primaria e della specialisticaambulatoriale, sia territoriale che ospedaliera e, in unaprospettiva più ampia, anche le risorse della comunità(welfare di comunità).La costituzione di PDTA centrati sui pazienti è garanzia dieffettiva presa in carico dei bisogni “globali” avvalendosi delP.U.A. e della U.V.M. cioè della ValutazioneMultidimensionale adottando specifiche schede divalutazione.

PUA“Modalità organizzativa prioritariamente

rivolta a persone “fragili” con disagio derivatoda problemi di salute e/o difficoltà sociali, che

serve a facilitare un accesso unificato alleprestazioni sanitarie, sociosanitarie e

sociali”.

Paziente/Famiglia Comuni Ospedale MMG, PLS Altro

DIPARTIMENTITERRITORIALI

FRONT-OFFICEAssistente sociale

BACK-OFFICEMedico-Infermiere

UVM

PUNTO UNICO DI ACCESSO

BISOGNOSOCIALE

BISOGNOSOCIOSANITARIO

BISOGNOSANITARIO

FAMIGLIAPAZIENTE

UVMErogazione di

Prestazionie Servizi Sanitari

Cure domiciliari Sistemasemi-residenziale

SistemaResidenziale

Assistenzariabilitativa

L’U.V.M. è costituita da un insieme di figure professionalisocio-sanitarie preposte alla valutazione dei bisogni

complessi dell’utente, riguardo problematiche sanitarie,assistenziali, tutelari, psicologiche e socio-economiche.

Vengono utilizzate schede, scale e sistemi diclassificazione:

•Area anziani e demenze: S.Va.M.A.

•Area disabili: S.Va.M.Di. completata dalla valutazionesociale

La S.Va.M.A. è una scheda cheanalizza tutti gli aspetti della vita di

un soggetto: salute,autosufficenza, rapporti sociali,

situazione economica.Essa è utile per avere un quadro diriferimento imparziale e completodello stato qualitativo di vita delle

persone.

1.Descrizione socio-demografica2.Valutazione sanitaria3.Valutazione cognitiva efunzionale4.Valutazione sociale

Nucleo fisso dell’equipe multidisciplinare:Coordinatore: Direttore DSB (o suo delegato)Medico MG (componente UCAD)Assistente socialeCoordinatore professioni infermieristiche (o suo delegato)

Nucleo variabile dell’equipe multidisciplinare:Geriatra (per anziani > 65 anni)Specialista per specifica patologia (Fisiatra,Neuropsichiatra infantile, ecc.)NutrizionistaPsicologoCare-giver,ecc.

Delibera n.78 del 28/02/2017

AreeDistrettuali

Assistenza Primaria

AssistenzaIntermedia

AssistenzaConsultoriale

Sanità penitenziaria

Dipendenzepatologiche

Integrazione Ospedale–Territorio (P.A.T.)

Integrazione socio-sanitariacon gli Enti d’ambito (P.d.Z.)

Assistenza Primaria Assistenza Intermedia

• Medicina Generale• Pediatri di Libera

Scelta• Specialistica

ambulatoriale• Protesica• Continuità

assistenziale• Guardia turistica,

ecc.

• Assistenza residenziale• Assistenza

semiresidenziale• Assistenza domiciliare

(ADI)

Assistenza Non Residenziale

Assistenza Riabilitativa

• Individuale

• Di gruppo

• Domiciliare

PATTO PER LA SALUTE 2014-2016

•Art. 5: Assistenza territoriale: si consolidano e si

chiariscono i modelli organizzativi individuati a suo tempo

dal Decreto Balduzzi (D.l.158/2012) per la medicina

convenzionata: le AFT e le UCCP.

PATTO PER LA SALUTE 2014-2016

•Art. 5: Assistenza territoriale: si consolidano e si

chiariscono i modelli organizzativi individuati a suo tempo

dal Decreto Balduzzi (D.l.158/2012) per la medicina

convenzionata: le AFT e le UCCP.

DC ad Acta n.16 dell’8 marzo2016

DC ad Acta n.17 dell’8 marzo2016

DC ad Acta n.56 dell’22giugno 2016

AFT

UCCP

AFT della medicinaspecialisticaambulatoriale

Aggregazioni FunzionaliTerritoriali (AFT)

Aggregazioni FunzionaliTerritoriali (AFT)

Unità Complesse delle CurePrimarie (UCCP)

Unità Complesse delle CurePrimarie (UCCP)

Da lavoro singolo a lavoro disquadra:

•AFT come forma organizzativamonoprofessionale di Medici diAssistenza Primaria e di Continuitàassistenziale•Rete clinica per la condivisione dei dati•Garanzia della presa in carico e dellacontinuità della cura h24 7gg su 7•Ogni AFT è funzionalmente collegataad una UCCP

E’ una forma organizzativamultiprofessionale della medicina

territoriale che eroga prestazioniassistenziali tramite il

coordinamento e l’integrazione deiprofessionisti delle cure primarie

•1 UCCP per ciascun distretto(30.000 abitanti)

L’infermiere della Fragilità, in sinergia con il MMG e con ilservizio di provenienza dell’utente inserito nel percorso:

Valuta l’aderenzaalla terapia

Valuta l’aderenzaalla terapia

Supporta il self-careSupporta il self-care

Verifica l’adozione di corretti stilidi vita

Verifica l’adozione di corretti stilidi vita

Il rischio di fragilità è direttamentecorrelabile al rischio di scarsa

aderenza a prescrizioni terapeutiche,trattamenti e raccomandazioni

Il paziente convive con la suamalattia ed è solo nell’affrontarla

Il paziente ha bisogno diessere indirizzato, deve

imparare a prendersi curadi sé stesso

Sviluppo di un approccio proattivo:• Prevenzione/Corretti stili di vita• Empowerment del paziente

Presa in carico del bisogno• es. Modelli predittivi per la

stratificazione del rischio• PDTA

Medicina di iniziativa• Monitoraggio clinico• Telemedicina

Con i termini di “assistenza residenziale” e “assistenzasemiresidenziale” s’intende il complesso integrato

d’interventi, procedure, attività sanitarie e socio-sanitarieerogate a persone non autosufficienti e non assistibili adomicilio, all’interno di strutture accreditate, pubbliche o

private.La prestazione non si configura come un singolo atto

assistenziale, ma come il complesso di prestazioni continuedi carattere sanitario, tutelare e alberghiero erogate

nell’arco delle 12/24 ore.

• Residenza SanitariaAssistenziale

• Casa soggiorno peranziani

• Servizi di sollievoper le famiglie

• Centro servizi

• Centro Diurno

• Alloggi protetti

Il Centro diurno è una struttura in cui sono erogati servizisocio-sanitari a favore di persone anziane non

autosufficienti al fine di garantire un sostegno alla personasola e/o contemporaneamente un sollievo diurno dall’onere

familiare dell’assistenza.

2016-2018

CONVENZIONE SOCIOSANITARIA:CLISS (Conferenza Locale Integrata Socio-sanitaria):

•Sindaco o Conferenza dei Sindaci dell’Ambito distrettualesociale

•Direttore Generale della ASL

“Organo comune” della ConvenzioneSocio-sanitaria

“Organo comune” della ConvenzioneSocio-sanitaria

“Strumento per l’esercizio associatodell’integrazione socio-sanitaria a livello

territoriale”

Attuazione dei nuovi LEA

“I percorsi assistenziali domiciliari,territoriali, semiresidenziali e

residenziali prevedono l’erogazionecongiunta di attività e prestazioni

afferenti all’area sanitaria e all’area deiservizi sociali”

PUA Nucleo centrale dicoordinamento per

l’integrazione socio-sanitaria

UVM Potenziamento del ruolo delservizio sociale all’interno

dell’UVM, dando pari dignitàalla componente sanitaria e a

quella sociale.

Attività, prestazioni e servizi che ilSSN è tenuto a fornire a tutti gliindividui (gratuitamente o dietro

pagamento di un ticket) su tutto ilterritorio nazionale.

Attività, prestazioni e servizi che ilSSN è tenuto a fornire a tutti gliindividui (gratuitamente o dietro

pagamento di un ticket) su tutto ilterritorio nazionale.

• Stanziati 800 milioni di euro, di cui 600 milioni perl’assistenza distrettuale

• Revisione elenco delle malattie rare• Revisione elenco delle malattie croniche• Vaccini (ad es. Anti-pneumococco)• Nuovo nomenclatore dell’assistenza protesica

• Stanziati 800 milioni di euro, di cui 600 milioni perl’assistenza distrettuale

• Revisione elenco delle malattie rare• Revisione elenco delle malattie croniche• Vaccini (ad es. Anti-pneumococco)• Nuovo nomenclatore dell’assistenza protesica

E’ ormai ampiamente consolidato il consenso sulprincipio che la sfida alla cronicità è una “sfida di

sistema”, che deve andare oltre i limiti delle diverseistituzioni, superare i confini tra servizi sanitari esociali, promuovere l’integrazione tra differentiprofessionalità, investire sulla prevenzione e

attribuire un’effettiva ed efficace “centralità” allapersona e al suo progetto di vita e di cura.

E’ ormai ampiamente consolidato il consenso sulprincipio che la sfida alla cronicità è una “sfida di

sistema”, che deve andare oltre i limiti delle diverseistituzioni, superare i confini tra servizi sanitari esociali, promuovere l’integrazione tra differentiprofessionalità, investire sulla prevenzione e

attribuire un’effettiva ed efficace “centralità” allapersona e al suo progetto di vita e di cura.

C. Darwin

GRAZIE PER L’ATTENZIONE