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Direttore: Prof. Paolo Martelletti
Scuola di Specializzazione in Medicina Interna
Caso Clinico
Presentazione del paziente
R.M. 78 anni, uomo, si presenta in PS portando invisione esami ematochimici alterati (Creatinina 2.55,BUN 179, Hb 9.9 gr/dl) e lamentando un progressivopeggioramento delle condizioni cliniche generali (stipsiostinata, dolore addominale)
Portava inoltre in visione TC TB con mdc eseguita suindicazione del medico curante
28/05/18Ostipazione Pagina 2
28/05/18Titolo Presentazione Pagina 3
TC total body senza mdc eseguita esternamente (09/03/18)
• «Tiroide aumentata di dimensione, multinodulare, con impegno dellostretto toracico superiore e determinante una laterodeviazione destradell’asse tracheale»
• «la vescica appare caratterizzata da un marcato ispessimento parietaleconcentrico, con scarsa distensione e visualizzazione del lume vescicale.In prossimità del tratto distale dell’uretere sx si osserva raccolta a densitàintermedia, in parte fluida, con scarsa identificazione dell’uretere nelcontesto di tale raccolta, la quale si estende sino in corrispondenza dellaparete superolaterale vescicale omolaterale. Tale reperto appare di nonunivoca interpretazione (patologia ascessuale? Neoformazione?)»
• «Prostata marcatamente aumentata di dimensioni (DT 64 mm)»
Cistoscopia eseguita a febbraio us negativa per lesioni eteroformativevescicali
Anamnesi patologica remota:ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica cronica(2 pregressi IMA circa 10 anni prima). Gonartrosibilaterale con impotenza funzionale (allettamento dacirca 3 mesi con rifiuto da parte del pz di sottoporsi adoperazione per impianto di endoprotesi)
Esame obiettivo:addome marcatamente disteso, TEC aumentata. Nondolente, dolorabilità alla palpazione in tutti i quadranti;peristalsi torpida. Alvo aperto a gas.
28/05/18Titolo Presentazione Pagina 4
Esami ed accertamenti eseguiti in regime d’urgenza
• Esami ematochimici– Hb 11.7 mg/dl, MCV 72 fl, MCHC 35 gr/dl
– GB 21.000/uL (N 76%), PCR 3.2 mg/dl, PCT 0.25 ng/ml
– K+ 2.8 mmol/L, Na++ 124 mmol/L
28/05/18Titolo Presentazione Pagina 5
TC con mdc (15/03/18)
• «marcata distensione di tutta la cornice colica, del sigmae del retto, con marcata coprostasi sia a livello del colonascendente che a livello dell’ampolla rettale. No evidenziadi aria libera in addome. Colecisti iperdistesa condilatazione della VBP (9 mm) e minima dilatazione dellevie biliari intraepatiche dell’emisistema di sinistra.Sospetto potenziamento della regione papillare (7 mm)per cui si rimanda a videat specialistico)»
28/05/18Titolo Presentazione Pagina 6
ESAMI ED ACCERTAMENTI ESEGUITI IN REGIME D’URGENZA
• Videat chirurgico generale: «coprostasi a livello del colon e ipopotassiemia. Peristalsi torpida. Alvo aperto feci e gas. No urgenze chirurgiche in atto»
28/05/18Titolo Presentazione Pagina 7
Ricoverato in data 15/03/18 preso la nostra UOC di Medicina d’Urgenza
All’ingresso in reparto si confermava sostanzialmenteil quadro clinico descritto dai colleghi del ProntoSoccorso:• Stipsi ostinata in un quadro di subocclusione
intestinale da presenza di abbondante coprostasi
• Ipokaliemia
• Sindrome da allettamento
28/05/18Titolo Presentazione Pagina 8
Somministrato selg in bustine, effettuati clisteri evacuativi giornalieri e posizionata sonda rettale con progressivo
miglioramento del quadro di coprostasi ma comparsa di abbondante diarrea
QUADRO INFETTIVO
• Radiografia toracica eseguita in reparto positiva per addensamento in LIS
• Urinocolture positive per enterococcum faecium
Impostata terapia antibiotica ad ampio spettro
ESAMI DEI CAMPIONI FECALI
• Esame chimico fisico delle feci: diarrea di tipo secretorio
• Clostridium difficile tossinogenico e ricerca antigene GDH: negativo
• Parassitologico negativo
• Coprocoltura (Salmonella, Shigella, Campylobacter): negativo
• Sangue occulto: positivo
28/05/18Titolo Presentazione Pagina 10
Esami ematochimici e urinari
• Cromogranina A 620 ng/ml [19.4-98.1]
• Acido 5-idrossi-3-indoloacetico urinario /24 ore 1 mg/24 ore [2-10]
• Enolasi neurone specifica 21.3 ng/ml [0-16.3]
• Aldosterone 30.6 pg/ml [17.6-232]
• Potassiuria 24 h 14 mmol/24 h [25-125]
28/05/18Titolo Presentazione Pagina 11
Ulteriori esami
• TiroidefT4 1.6 ng/mlfT3 2.4 pg/mlTSH 0.10 ulU/ml
• EGDS negativa
• Colonscopia non eseguibile per impossibilità di preparazione
28/05/18Titolo Presentazione Pagina 12
TC addominale di controllo con mdc (04/04/18)
• «Non distensione patologica delle anse del piccolointestino e del colon»
28/05/18Titolo Presentazione Pagina 13
Ma diarrea ed ipokaliemia perduranononostante il digiuno continuativo e correzione elettrolitica (2 fl di KCL in
500 cc di SF x 2/die)
Somministrato ocreotide 0,05 mg 1 fl ev x 2 e urbason 40 mg 1 fl ev con scarso beneficio clinico
17/04/18 Exitus del paziente
Frequent Diagnoses in Patients With Diarrhea of Obscure Origin*
• Malassorbimento di acidi biliari• Malassorbimento di carboidrati• Diarrea secretoria cronica idiopatica• Incontinenza fecale• Sindrome dell’intestino irritabile• Diarrea iatrogenica (farmaci, radiazioni, chirurgia)• Colite microscopica• Neuropatia autonomica• Insufficienza del pancreas esocrino• Neoplasie secernenti peptidi• Sindrome da sovracrescita batterica nel tenue (SIBO)• Assunzione surrettizia di lassativi
28/05/18Titolo Presentazione Pagina 14
*Schiller LR, Rivera LM, Santangelo WC, et al. Diagnostic value of fasting plasma peptide concentrations in patients with chronic diarrhea. Dig Dis Sci 1994;39:2216–2222
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• Neoplasia neuroendocrina
• Colite microscopica
28/05/18Titolo Presentazione Pagina 15
Neoplasia neuroendocrina
Videat gastroenterologico:«Diarrea acquosa insorta dopo pulizia intestinale per intensa coprostasi in un quadro di subocclusione intestinale ed ipopotassiemia. Chiamati per sospetto tumore neuroendocrino come possibile causa della diarrea per quanto della Cromogranina A. L’ipotesi sembra poco probabile:1) nell’ipotesi di una diarrea da sindrome da carcinoide, il paziente dovrebbe
presentare lesioni ripetitive epatiche e una malattia primitiva intestinale/polmonare non visualizzata né descritta alla TC effettuata con mdc effettuata
2) Nell’ipotesi di una diarrea correlata ad ipergastrinemia (s. di Zolliger Ellison) il pz dovrebbe avere storia di malattia ulcerosa/sanguinamenti gastrici (non noti). Mancherebbe solo il dosaggio della gastrina che si consiglia di effettuare comunque.
Si consiglia piuttosto di approfondire il quadro mediante esame colonscopico nel sospetto di colite microscopica e gastroscopia con biopsie
28/05/18Titolo Presentazione Pagina 16
Colite microscopica
• CLASSIFICAZIONE– Colite collagenosa– Colite linfocitica
Pur in mancanza di certezze al riguardo, vi è l’ipotesi che le due forme inrealtà corrispondano a fasi diverse della stessa patologia
28/05/18Titolo Presentazione Pagina 17
Epidemiologia
• Pochi studi sull’incidenza, molti casi non diagnosticati
• Rapporto donne-uomini 3:1
• Si manifesta generalmente dopo i 40 anni con un picco di incidenza attorno ai 70
28/05/18Titolo Presentazione Pagina 18
Eziologia
• Idiopatica• Iatrogena (FANS)
• Autoimmune– Correlazione con altre patologie autoimmuni– Il 30% dei pazienti affetti da celiachia presentano un quadro
istologico compatibile con quello della CM• Infettiva (Campylobacter jejuni)
28/05/18Titolo Presentazione Pagina 19
DIAGNOSI
• Colonscopia nella norma
• Il gold standard è rappresentato dall’esame istologicodi un campione di tessuto colico, grazie al quale èinoltre possibile classificare la patologia come di tipolinfocitico o di tipo collagenoso
28/05/18Titolo Presentazione Pagina 20
TRATTAMENTO
• I linea loperamide
• II linea bismuto saliciato
• III linea corticosteroidi
• IV linea azatriopina/MTX
28/05/18Titolo Presentazione Pagina 21