Sd.Coronario Agudo Alexander Roa B. Interno Medicina UPC Hospital Castro

Texto

¿Con que nos vamos a enfrentar?Angina de pecho

FisiopatologíaDesbalance entre el aporte y el consumo de oxigeno por el miocardio isquemia (angina )

Si se prolonga o intensifica muerte celular o necrosis (Infarto)

Cuadro con riesgo vital desencadenado por una trombosis aguda, inducida por la rotura o eros ión de una p laca ateroesclerótica con o sin vasoespasmo agregado, lo que lleva a una disminución severa y brusca del flujo coronario

7 5 % c a u s a d o p o r r o t u r a p l a c a ateroesclerótica

Fisiopatología Dependiendo del grado de obstrucción de la A. coronaria comprometida:

1.#Con#supradesnivel#de#ST#(SCA#C#SDST)! Obstrucción#total2.#Sin#supradesnivel#de#ST#(SCA#S#SDST)! Obstrucción#parcialAngina#inestable

Texto

Manejo UrgenciasAgudo

Paso Nº 1.Patrón de do lor en pecho que sugiere un s í nd rome co rona r i o agudo.

Cuadro Clínico2/3

Dolor opresivo retroesternal agudo de mas de 30 minutos de duración

Síntomas neurovegetativos

Irradiación brazo izquierdo o derecho, cuello y mandíbula izquierda

1/3

Síntomas atípicos localizados en extremidades superiores, piezas dentarias de la arcada inferior, dolor epigástrico, disnea súbita, solo fatiga y cansancio.

Puede ser indolente (DM Y adultos mayores)

Enfermedades cardiacas y no cardiacas que pueden semejar clínicamente síndromes coronarios agudos.

Factores RiesgoEdad:

Hombre >45 años Mujeres >55 años

Historia familiar: 1 familiar directo con IAM hombre <55 y mujer <65 Tabaquismo activo

HTA >O= 140/90 mmHg o en tto HDL <40 mg/dL

Paso Nº 2. Manejo General1. Triage para la atención rápida

2. Obtener la historia dirigida y examinar

3. Aspirina a masticar 160-325 mg

4. Clopidrogrel 300 mg junto con aspirina

5. Nitroglicerina 0,4 mg SL cada 5 minutos x 3 tres dosis, a menos que este contraindicado (dolor o HTA)

6. Sulfato de morfina 2 a 4 mg IV Inicialmente, luego 2 a 8 mg iv cada 5 a 15 minutos, según sea necesario. (No hipotenusa)

7. Betabloqueador (no ICC, bradicardia)

8. Atorvastatina 80mg

9. Heparina Sodica 5000 UI (Clexane 1U/kilo)

10.Establecer un acceso intravenoso

11.Obtener sangre para pruebas de laboratorio, incluyendo biomarcadores séricos

12.Monitoreo continuo del ECG

13.Iniciar la terapia de oxígeno suplementario

Nemotecnia

MONA BICHA

Paso Nº2. Biomarcadores

Diferenciar un infarto agudo del miocardio (con marcadores de necrosis (+) de una angina inestable que no los presenta.

Paso Nº3Toma de EKG 12 derivaciones.

Repetir cada 5 a 10 minutos.

Nos podemos encontrar con: SDST- BRI - IFDS - T (-)

Herramientas Diagnósticas

1. Clínica

2. EKG

3. Biomarcadores

Síndrome)coronarioAgudo))

Angina)inestable

Cuadro'clínico'compatible

Alt.'isquémicas'en'ECG

Enzimas'negativas

Infarto)sin)SDST

Cuadro'clínico'compatible'

Alt.'Isquémicas'al'ECG

Elevación'de'enzimas'cardiacas'

Infarto)con)SDST

Cuadro'clínico'compatible

SDST'en'mas'de'1'derivación'de'la'misma'pared'y'evolutivo

Puede'o'no'tener'elevación'enzimática'

Angina inestable o IAM sin SDST

1. Estratificación el RiesgoPrimer evento a 6 meses (mortalidad, IAM, angina, hospitalización)

Riesgo bajo: 0-2 (12.3%)

Riesgo intermedio:3-4 (18.2%)

Riesgo alto: 5-7% (25%)

1. Estratificación el RiesgoRiesgo bajo: Sala

Riesgo intermedio: Unidad Coronaria/UCI

Riesgo alto : Unidad Coronaria/UCI

Riesgo intermedio/alto: Angiografia en menos de 48 horas.

2.Terapia Anti - IsquémicaReducción)del)consumo)de)oxigeno)y)del)trabajo)miocárdico:

Reposo)absoluto

O2)en)caso)de)desaturación)

Controles)óptimos)de)PA

NTG s.l.)(0,4mg))c/5)min)para)un)total)de)3)dosis)(e.v.)si)el)dolor)persiste))morfina si)el)dolor)no)cede.)2)a)4)mg)en)bolo)IV.)Repetir)cada)15)min.)No)usar):)hipotensión)o)hipovolemia)

B,bloqueo (disminuye)el)consumo)de)oxigeno)en)el)miocardio,)disminuye)progresión)y)mortalidad)

IECA en)HTA persistente)a)pesar)de)bObloqueo

Bloqueadores8del8ca+28(pctes con)contraindicación)de)bOboqueo)Diltiazem 60mg)cada)6)hr o)Verapamilo 80mg)cada)8)hr.

3.Terapia Anti - TrombóticaTerapia'antiplaquetaria• AAS:$reduce'mortalidad'y'riesgo'de'IAM• inicial. 160( 325mg Mantención'100mg

• Clopidogrel:' antagonista'del'receptor'de'ADP,'pacientes'con'riesgo'intermedio'/'alto.'

• Alergia'a'la'aspirina'• Dosis'de'carga'300mg.'Mantención'75mg/'día'

Anticoagulación• Heparina:$disminuye'expansión'y'crecimiento'de'coágulos

4. Estabilización de la PlacaTiene como objetivo reducir la inflamación, disminuir el contenido lipídico y reducir la trombogénesis, idealmente LDL < 70.

Tarda aprox 3 meses en hacer efecto.

Estatinas

Atorvastatina 80 mg x dia

5. Control Factores de Riesgo

Cesación de TBQ

Control de DM

Ejercicio

Dieta

etc.

Elementos estudio invasivo precoz

Angina recurrente a pesar de la terapia

Troponina Elevada

Inestabilidad hemodinámica

FE <40%

Cx cardiaca o angioplastia previa

IAM con SDST

1.Estratificación de Riesgo

Nº 2 Manejo General1. Triage para la atención rápida

2. Obtener la historia dirigida y examinar

3. Aspirina a masticar 160-325 mg

4. Clopidrogrel 300 mg junto con aspirina

5. Nitroglicerina 0,4 mg SL cada 5 minutos x 3 tres dosis, a menos que este contraindicado (dolor o HTA)

6. Sulfato de morfina 2 a 4 mg IV Inicialmente, luego 2 a 8 mg iv cada 5 a 15 minutos, según sea necesario. (No hipotenusa)

7. Betabloqueador (no ICC, bradicardia)

8. Atorvastatina 80mg

9. Heparina Sodica 5000 UI (Clexane 1U/kilo)

10.Establecer un acceso intravenoso

11.Obtener sangre para pruebas de laboratorio, incluyendo biomarcadores séricos

12.Monitoreo continuo del ECG

13.Iniciar la terapia de oxígeno suplementario

Nº3. Reperfusión Coronaria

Trombolisis Sistémica

Dentro de las primeras 12 horas iniciado el cuadro, ideal antes de 6 horas.

Decisión de toma con clínica, examen físico y EKG

Nº3. Repercusión Coronaria

Nº3. Contraindicaciones

Nº 3. Criterios de ReperfusiónDeben evaluarse dentro de los primeros 90 a 120 minutos del inicio de la trombosis.

Desaparición+o+disminución+del+dolor+

Descenso+del+supradesnivel del+segmento+ST:"Signo"de"mayor"valor"pronóstico"para"la"definición"y"manejo"post"reperfusión cuando"es">"a"50%,"idealmente">70%

Alza+precoz+de+enzimas+miocárdicas+

Arritmias+de+reperfusión

Nº4. Intervención Coronaria Percutanea (PCI)

Exito mayor al 90%

Menos inc idenc ia de IAM recur rente y de complicaciones o AVE

Poco disponible

Alto costo

Nº4. Intervención Coronaria Percutanea (PCI)

Indicaciones

IAM pared anterior extenso

Killip III o IV

Contraindicaciones absolutas de trombólisis

Fracaso trombosis

Re-infarto o deterioro HDN post trombolisis

Sd.Coronario Agudo Alexander Roa B. Interno Medicina UPC Hospital Castro