Sdme Febril sin Foco Sdme Febril sin Foco en Niñosen Niños

Sdme Febril sin Foco Sdme Febril sin Foco en Niñosen Niños

Santiago T. IglesiasSantiago T. IglesiasR1-CSN10R1-CSN10

Bibliografía• Medicina Familiar y Practica

Ambulatoria. Adolfo Rubinstein. 2ª ed-Bs As: Medica Panamericana, 2006.

• Atención Primaria. Zurro. 5ta ed-Madrid, España: Elsevier España, 2003.

• Guía para manejo de Guardia Pediátrica, Hospital Durand. 2006.

Objetivos• Conocer las epidemiología y

características de la fiebre en niños según el grupo etario.

• Realizar una correcta aproximación diagnostica sobre la base del examen físico, y clínico, haciendo uso racional de los exámenes complementarios.

• Manejar correctamente el Sdme Febril sin Foco en niños

Introducción• Se entiende por fiebre a la elevación

anormal de la temperatura corporal.• Hay que diferenciarla de la hipertermia.• Si bien no hay un consenso claro para

definir la fiebre, la mayoría de los trabajos publicados utilizan los 38C de temperatura rectal (variación 0,5C con la axilar)

Fisiopatogenia• El centro regulador de la

temperatura corporal se encuentra en el hipotálamo. Este coloca el punto de regulación mas alto que lo normal, poniendo en marcha una serie de mecanismos.

Fisiopatogenia• En los neonatos, debido a la inmadurez del

centro termorregulador y a la poca capacidad del sistema inmune para limitar las infecciones, cuanto mas pequeño es el niño (neonatos y lactantes), mayor es el riesgo que traen aparejados los cuadros febriles.

• Por esto mismo, no hay que olvidar que en este grupo etario las infecciones graves pueden presentarse con temperatura normal o baja.

Significado de la magnitud de la fiebre

• Muchos estudios muestran que la magnitud de la fiebre se correlación con el riesgo de bacteriemia oculta (hemocultivo + con niño en buen estado gral.).

• Este riesgo es del 3% en pacientes con temperaturas mayores de 39,4C, y del 25% cuando supera los 41C.

• El VPN para el dix de bacteriemia oculta en T menor a 39C es del 99,3%.

Presentaciones Clínicas• La apariencia de un niño con fiebre es

variada.• Cuando se presenta un cuadro toxico, el

niño parece letárgico, pierde la capacidad de tener contacto visual, no reconoce familiares, no reacciona ante los objetos del medio, tiene signos de perfusion periférica disminuida y trastornos en la ventilación (hipo o hiperventilación)

Causas mas comunes• Las mas comunes son las causas virales.• Dentro de las bacterianas, la causa principal es la

faringitis aguda, seguida por OMA, Sinusitis, y la neumonía, aunque todas estas pueden ser, frecuentemente virales.

• La ITU es la causa mas frecuente de infección bacteriana sin foco en lactantes febriles y niños pequeños. (vale recordar que suele no estar acompañada por síntomas urinarios, sobre todo en lactantes.

• Las enfermedades exantemáticas son una causa prominente, en especial cuando existe el antecedente de un brote en la comunidad

Expresión de Enfermedades

Bacterianas Graves• SNC: se debe sospechar en todo paciente con fiebre no

explicada que se presente con abombamiento de la fontanela, rigidez de nuca, convulsiones, alteración del sensorio, signo de Kernig o de Brudzinski.

• Sin embargo, debido a la baja sensibilidad de estos signos en el grupo etario, la posibilidad de meningitis o encefalitis esta presente en todo lactante con fiebre no explicada que se encuentre irritable, rechace el alimento o tenga somnolencia persistente. (mismo la fiebre puede estar ausente en la primer consulta)

Expresión de Enfermedades

Bacterianas Graves• Las infecciones óseas o articulares

se presentan con dolor, impotencia funcional o trastornos en la motilidad de los miembros (claudicación intermitente)

Otras• Tener en cuenta la intoxicación por

Salicilatos, especialmente en lactantes que son especialmente propensos a desarrollar hiperexia por esta causa. (T mayor a 40,6C)

• Entre otra también hay que tener en cuenta las causas de origen metabólico, otros tóxicos, alérgicos, y oncológicos.

Sistemática de Estudio• Los objetivos principales en la evaluación de un niño

febril son las determinación de la gravedad del paciente y la búsqueda del origen de la fiebre. Para ello:

1. Se determina la probabilidad de estar frente a un paciente con IBG.

2. Se busca un foco causante de fiebre.3. Se averiguan los factores de riesgo predisponentes a

infecciones graves (interacción reciente, antecedentes de ITU, inmunosupresion, etc)

4. Se trata sintomática y específicamente la enfermedad productora de la fiebre.

Anamnesis y signos a tener en cuenta

• Tener en cuenta al tomar la temperatura, el tipo de termómetro usado, el lugar donde se toma, y el uso de antipiréticos, abrigo, y la temperatura ambiente (los lactantes son especialmente susceptible a esto)

• Es importante tener en cuenta las vacunas recibidas por el niño para poder pensar o descartar IBG como Hib.

• También consultar sobre antecedentes de convulsiones febriles. En lactantes hacer hincapié en la actitud alimentaría, el sensorio, conexión con los padres, tipo de llanto, y si puede ser calmado por los padres. Es importante preguntarles a los padres como lo ven.

Anamnesis y signos a tener en cuenta

• Es muy importante tener en cuenta que aunque el estado general del niño sea bueno, la presencia de petequias en presencia de fiebre es un signo de alarma, y ese niño deberá ser evaluado a la brevedad por guardia por la posibilidad de un cuadro bacteriano diseminado.

Examen físico y pautas1. Toma de la temperatura.2. Ante piremias mayores a 38C, intentar

bajar la misma para tener un mayor rédito dx a través del examen físico.

3. Evaluar Fc, Fr, piel, faneras, y fontanelas (en menores de 2 años). Evaluar hidratación, aspecto, y falta de reacción ante estímulos.

Interpretación de los hallazgos

• Luego de realizado el examen físico, y la búsqueda de foco, podemos encontrarnos ante dos grande opciones:

1. Que el niño tenga un foco claro, 2. o que no lo tenga.

Interpretación• El riesgo de padecer una IBG,

especialmente los niños menores de 36 meses, se evalúa separándolos en dos grupos principales:

• Menores de 3 meses• Menores de 3 años

Interpretación• Básicamente, 1. Niño febril de termino.2. Con buena evolución hasta el momento3. No ha recibido ATB previamente

• Tiene riesgo de padecer una IBG si se encuentra:1. Letárgico, irritado, o con cambios en la conciencia2. Taquicardia desproporcionada respecto de la fiebre3. Taquipnea o respiración dificultosa.4. Fontanela hundida o abombada.5. Rigidez de nuca6. Petequias7. Eritema, dolor, o edema localizado8. Alteraciones del sueño o de la actitud alimentaría

Interpretación• Los factores de riesgo de bacteriemia son:1. Edad menor de 35 meses,2. Temperatura igual o superior a 39,5C3. Leucocitos igual o mayor a 15.000/mL, o menor a

5.000/mL.4. Células en cayado menor a 500/mL.5. Eritrosedimentacion mayor a 30mm/h6. Enfermedad crónica de base.7. Aspecto clínico malo.8. Antecedentes de contacto con Hib o Meningococo.

Criterios de Rochester (1-3 meses)

• Criterios de Rochester• Buen estado general• Previamente sano• Recién nacido a término• No ha sido tratado por hiperbilirrubinemia inexplicada• No ha sido tratado con antibióticos• No antecedentes de hospitalización• Ausencia de enfermedad crónica• No ha permanecido en la maternidad más tiempo que la madre• Ausencia de enfermedad bacteriana en la exploración• Pruebas complementarias:• Hemograma: Leucocitos entre 5000 y 15000/mm3• Neutrófilos inmaduros < 1500/mm3• Sedimento urinario < 5 leucocitos/campo• Heces (si diarrea) <5 leucocitos/campo

• Posteriormente se ha añadido la PCR menor de 3 como otro criterio de bajo riesgo paraenfermedad bacteriana.

• Los lactantes entre uno y tres meses de edad con síndrome febril sin foco que cumplan todos loscriterios de Rochester pueden ser controlados domiciliariamente. Hay que valorar también lascircunstancias del entorno, dando recomendaciones claras a la familia especificando losparámetros a observar y las circunstancias en que es necesario volver a consultar en urgencias, yaque el diagnóstico tardío de una enfermedad bacteriana invasiva en lactantes de esta edad podría

Manejo del niño Febril• Antes que nada:• Todo niño febril con aspecto toxico debe ser

internado y sometido a una evolución completa para descartar sepsis.

• Los niños con riesgo aumentado de infecciones graves (interacción reciente, antecedente de ITU, inmunosupresion, etc), deben ser evaluados en una guardia hospitalaria por un pediatra.

• Lo mismo para paciente con buen estado general, pero cuyo seguimiento sea dudoso.

Manejo del niño Febril• Menores de un mes:• Se debe internar a todo niño febril

que tenga menos de un mes para que sea evaluado por un neonatólogo, debido a que el riesgo de bacteriemia es alto y todas las infección deben considerar diseminadas.

Manejo del niño Febril• Menores de 3 meses:• Si se le encuentra foco infeccioso, debe recibir tratamiento

especifico.• Si no se encuentra el mismo, y no se encuentra toxico, el

riesgo es bajo, y el seguimiento confiable, se sugieren dos opciones:

1. Cultivar sangre, orina, y LCR. Medicar con Ceftriaxona en dosis de 50mg/kg por vía IM, y reevaluar a las 24 hs.

2. Realizar solo urocultivo y observación cuidadosa. Reevaluación a las 18, 24 hs.

• En caso de cultivo positivo con fiebre, se interna al paciente.• En caso de cultivo positivo, pero con remisión de la fiebre, se

sigue con ATB en forma ambulatoria.

Manejo del niño Febril• Niños menores de 3 años:• Con foco claro: Se trata específicamente• Sin foco claro: Puede ser seguido de cerca sin realizar estudios.1. Si la T es menor a 39C, sin signos de gravedad, se lo puede tratar

sintomáticamente, con reevaluación a las 48hs.2. Si la T es mayor a 39C sin criterios de gravedad, solicitar UC en los

varones menores de 6 meses, y las niñas menores de 2 años, asi como coprocultivo en caso de diarrea con moco o sangre, o mas de cinco leucocitos por campo. En caso de signos respiratorios solicitar Rx de Tx.

El hemocultivo se solicita siempre en caso de que haya recuento de leucocitos mayor a 15.000/mL, aunque este estudio podría considerarse en todos los niños.

En caso de UC positivos, con fiebre persistente, se debe realizar la interacción.

Manejo del niño Febril• Mayores de 3 años:• En caso de no presentar foco

claro, deben ser seguidos en forma ambulatoria cada 24 hs a la espera de la aparición del foco infeccioso.

Controversias sobre la antibiótico terapia

empírica• Amoxi Vs. Placebo: No se encontraron

diferencias en cuanto a la morbilidad de infecciones serias asociadas con bacteriemia.

• La mayoría de las guías recomiendan ATB empíricos en menores de 36 meses con T mayor a 39C, y sin foco. Algunas aconsejan esto solo con recuentos leucocitarios elevados.

Convulsiones febriles• Se define a la convulsión febril a aquella que aparece

consecutivamente al ascenso de la temperatura causado por infecciones que se encuentran fuera del sistema nervioso en niños de 6 meses a 5 años que se han desarrollado en forma normal.

• Su duración es menor a 15 minutos, no presenta signos de foco, no se repite en el mismo episodio febril, y la recuperación es total a la hora de ocurrido.

• Es tónico clónica, generalizada, simétrica, y de unos pocos minutos.