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SDRA: mortalitSDRA: mortalitéé hospitali hospitalièèrere
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ICU Hospital
Etude européenne ALIVE
Brun-Buisson et al. ICM 2004
SDRA = NIH ?SDRA = NIH ?
NIH NEJM 2000
MR: dMR: dééfinitionfinition
Augmentation brève de la pressionalvéolaire (au-delà du niveaurecommandé) afin d ouvrir les zonespulmonaires caractérisées par unepression d ouverture élevée
Impose réglage adéquat de la PEEP après MR
Open Lung Management : Set up & initial
Titration
Trouver la Pferm et la Pression d ouverture Ouvrir le poumon Le garder ouvert
Closed?
Closed
Open
Ope
n up
!
Find closed!
Re-open!
time
Airw
ay p
ress
ure
Lachmann ICM 2002
Rationnel morphologiqueRationnel morphologique
Existence du phénomène d ouverture-fermeture alvéolaire3 types d alvéoles_Pathologiques (zones dépendantes+++)
Collabées, atélectasiéesCondensées (pleines)
_Normales (zones non-dépendantes)_A la jonction
Forces deForces decisaillementcisaillement
Mead et al. JAP 70
Perte de volumePerte de volume
Puybasset et coll. AJRCCM 98
Perte de volume pulmonairePerte de volume pulmonaire
Puybasset et coll. AJRCCM 98
Protective-ventilation strategyProtective-ventilation strategy
Amato et al. NEJM 98
Vt < 6 ml/kg
FR < 30
pH > 7,2
Pression motrice < 20
Pplat < 40
PCV-IR
PEEP = LIP + 2 cmH2O
RM: CPAP 35-40/40s
Pression trans-pulmonaire nPression trans-pulmonaire néécessairecessaireàà l l ouvertureouverture
Poumon sain atélectasié après AG
_40 à 55 cmH2O
SDRA
_> 40 cmH2O
Rothen et coll. BJA 93
Gattinoni et coll. AJRCCM 95
Quelle pression max atteindre ?Quelle pression max atteindre ?
Borges et coll. AJRCCM 2006
Recrutement
UIP
LIPPelosi et coll. AJRCCM 2001
Pourquoi ajuster la PEEP ?Pourquoi ajuster la PEEP ?
MR: expMR: expéérience cliniquerience clinique
40 cmH2O/40s
R = 50%
Grasso et coll. Anesthesiology 2002
MR isolMR isolééee30 SDRAAprès PEEP trial
Ventilation protectricePplat max 35 cmH2OVt 6 ml/kg
MR: 50 cmH2O / 30 s
Oczenski et coll. Anesthesiology 2004
ARDSnet CCM 2003
PEEP
PEEP
+ RM
RM
Lim et coll. CCM 2003
MR ou PEEP ?MR ou PEEP ?
NON ! Les 2 SVP !!!!!!!!!!!!
0 5 10 15 20
0
2
4
6
8
10
12recrutement
alvéoles collabées à l'expiration
PEEP
RecrutementRecrutementinterdinterdéépendance inspiration-expirationpendance inspiration-expiration
Gattinoni et coll. AJRCCM 95
recrutement
dérecrutement
Stabilisation alvStabilisation alvééolaire par la PEEPolaire par la PEEP
Halter et coll. AJRCCM 2003
RRééduction des lduction des léésions pulmonairessions pulmonaires
Ko et coll. Acta Anesthesiol Scand 2008
PrPréévention des LAVMvention des LAVM
Altération de la clairance alvéolairepar MRPas de réduction de l inflammationalvéolaire
Frank et coll. CCM 2005
Clairance alvClairance alvééolaireolaire
15 SDRA
Liquide broncho-alvéolaire
Répondeurs
Non-répondeurs
Constantin et coll. Anesthesiology 2007
Vt rVt rééduit + Pplat suffisante ?duit + Pplat suffisante ?
LOV JAMA 2008 ExPRESS JAMA 2008
Comment ?Comment ?
PCV ou CPAP ?_Tolérance hémodynamique > PCV
Niveau de pression_40-50 cmH2O
Kacmarek et Kallet Respir Care 2007
Comment rComment réégler la PEEP aprgler la PEEP aprèèssune MR ?une MR ?
Commencer à 20-25 cmH2O
Baisser 2 en 2 / 5-20 min
D abord augmentation PaO2 ou SpO2, puis
baisse ou en plateau
Nouvelle MR puis PEEP réglée 2 cmH2O au-
dessus niveau donnant la meilleure PaO2 /
SpO2Maïté et coll. TF1
SDRA prSDRA préécoces > tardifscoces > tardifs
VPC 50 cmH2O avec PEEP au-dessus UIP/2 min
Villagra et coll. AJRCCM 2002
--- NR
R
- 15 min + 15 min - 15 min + 15 min
PrPréésentation morphologiquesentation morphologique
Avec LIP Sans LIP
Viera et coll. AJRCCM 99
Supine position: diffuse infiltrates
Pa
O2
/FiO
2
0
50
100
150
200
250
300
ZEEP PEEP 5 PEEP 10 PEEP 15
**
Prone position: diffuse infiltrates
200
250
300
*
Supine position: localized infiltrates
Pa
O2
/FiO
2
0
50
100
150
200
250
300
ZEEP PEEP 5 PEEP 10 PEEP 15
Prone position: localized infiltrates
200
250
300
Gainnier et coll. Crit Care Med 2003
EfficacitEfficacitéé PEEP: lobaires = diffus ? PEEP: lobaires = diffus ?
Supine position: diffuse infiltrates
Pa
O2
/FiO
2
0
50
100
150
200
250
300
ZEEP PEEP 5 PEEP 10 PEEP 15
**
Prone position: diffuse infiltrates
200
250
300
*
Supine position: localized infiltrates
Pa
O2
/FiO
2
0
50
100
150
200
250
300
ZEEP PEEP 5 PEEP 10 PEEP 15
Prone position: localized infiltrates
200
250
300
Gainnier et coll. Crit Care Med 2003
EfficacitEfficacitéé PEEP: lobaires = diffus ? PEEP: lobaires = diffus ?
Quel type de SDRA ?Quel type de SDRA ?Lim et coll. CCM 2003
Lim et coll. CCM 2003
Lim et coll. CCM 2003
P < 0,05
5 minutes
Modèle diffus: acide oléique
Modèle localisé: pneumonieLim et coll. CCM 2004
Modifications hModifications héémodynamiquesmodynamiques
ARDSnet CCM 2003
TolToléérance hrance héémodynamiquemodynamique
Grasso et coll. Anesthesiology 2002
Lim et coll. CCM 2004
Retentissement splanchniqueRetentissement splanchnique
+
-
Nunes et coll. Anesth Analg 2004
L RPerfusion
MMéécanismecanisme
L RPerfusion
L RVentilation
Musch et coll. Anesthesiology 2004
MR: application clinique possibleMR: application clinique possible
sans rien
adaptateur
système clos
système clos + VPC
adaptateur + VPC
Maggiore et coll. AJRCCM 2003
Contre-indicationsContre-indications
Fistule broncho-pleurale
Distensions bulleuses
Trauma crânien ?
_60 cm HO / 30 s
PIC + PAM = PPC
SvjO2
Bein et coll. Intensive Care Med 2002
Treggiari et coll. Crit Care Med 2002
vue externe vue interne
distensions bulleuses bronchiectasies
SSééquelles quelles àà distance distance
ConclusionsConclusionsRationnel
contradiction limitation baro-volotrauma – MR
Optimisation Vt et surtout PEEP avant MR
Eviter le dérecrutement = ajuster PEEP après
MR
Risque barotraumatique
Appréciation du bénéfice difficile
Procédure longue
RépétitionGare au recrutement discutable !
Optimisation du recrutementOptimisation du recrutement……
RRééduction Vt ?duction Vt ?
Eichacker et al. AJRCCM 2002
Quel niveau de pression max ?Quel niveau de pression max ?
Distribution du Vt en fonction de laDistribution du Vt en fonction de laPEEPPEEP
0 5 10 15 20
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
PEEP
ratio
poum
on s
up/p
oumon
inf
p < 0,01
Gattinoni et coll. AJRCCM 95
Borges et coll. AJRCCM 2006
RRéé-a-aéération: PEEP vs. RMration: PEEP vs. RM
RM: PEEP
10,20,30,20
avec Pmax 40
(2 min)
PEEP 3
cmH2O > LIP
Lim et coll. Anesthesiology 2003
PEEP, volume courant et MRPEEP, volume courant et MR
6 ml/kg 12 ml/kg
PEEP LIP PEEP LIP + RM PEEP LIP+4 + RM
Richard et coll. AJRCCM 2001
Stabilisation alvStabilisation alvééolaire par laolaire par laPEEPPEEP
Halter et coll. AJRCCM 2003
Evolution TDMEvolution TDM
0
20
40
60
80
100
120
PEEP10e
PEEP10i
PEEP20e
PEEP20i
PEEP30e
PEEP30i
hyperinflaté
normal
peu aéré
non aéré
ml
Bugedo et coll. Intensive Care Med 2003
SoupirSoupir……le retour !!!!!le retour !!!!!3 Vt consécutifs /
min à Vt limité et
pression de plateau
à 45 cmH2O (950 ±
320 ml)
PaO2FiO2
Pelosi et coll. AJRCCM 2003