SEAP – MadridSEAP – Madrid, , 12 Noviembre 200512 Noviembre 2005SEAP – MadridSEAP – Madrid, , 12 Noviembre 200512 Noviembre 2005

Carmen González Lois Fernando Burgos Lázaro

CASO CLÍNICO:CASO CLÍNICO:

Mujer de 34 años con: Mujer de 34 años con: Hipertensión arterial, Hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II, diabetes mellitus tipo II, hipercolesterolemia y hipercolesterolemia y alteraciones menstruales variables de alteraciones menstruales variables de

polimenorrea y amenorrea. polimenorrea y amenorrea.

En el estudio para descartar patología En el estudio para descartar patología tiroidea se incluyó una ecografía tiroidea tiroidea se incluyó una ecografía tiroidea en la que se observó:en la que se observó:

ECOGRAFÍA TIROIDEAECOGRAFÍA TIROIDEA

15 mm

PAAF

CONTROL EN 6 MESESCONTROL EN 6 MESES

INDETERMINADA, NODULO INDETERMINADA, NODULO DE PREDOMINIO CELULAR DE PREDOMINIO CELULAR CON CAMBIO ONCOCÍTICOCON CAMBIO ONCOCÍTICO

SOSPECHOSA, SOSPECHOSA, PROLIFERACIÓN FOLICULAR CON PROLIFERACIÓN FOLICULAR CON

CAMBIO ONCOCÍTICOCAMBIO ONCOCÍTICO

CIRUGÍA: CIRUGÍA:

Hemitiroidectomía derechaHemitiroidectomía derecha

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIALN vacíos y atípicos: N vacíos y atípicos: ¿PAPILAR?¿PAPILAR?

No tiene patrón típico: No tiene patrón típico: folicular, ni papilar. folicular, ni papilar. Sólidos en niños.Sólidos en niños.

Oncocitos, nucleolos:Oncocitos, nucleolos:¿T DE C.DE HURTHLE?¿T DE C.DE HURTHLE?

No tiene cápsula, No tiene No tiene cápsula, No tiene infiltración, heterogeneidad infiltración, heterogeneidad celular.celular.

Citoplasmas muy granularesCitoplasmas muy granulares

Patrón sólido:

¿ADENOMA TRABECULAR HIALINIZANTE?

Atipia, No tiene hialinización.

RESULTADOS IHQRESULTADOS IHQCromograninaCromogranina

SinaptofisinaSinaptofisina + ¿NE?

CROMOGRANINA X4

SINAPTOFISINA X4

RESULTADOS IHQRESULTADOS IHQCromograninaCromogranina

SinaptofisinaSinaptofisina

TTF-1TTF-1CalcitoninaCalcitoninaCEACEATiroglobulinaTiroglobulinaCk8Ck8Cam5.2 Cam5.2 Ki-67Ki-67P53P53

+

+ focal

+

+

-

+

+

<1%

-

¿NE?

¿Tiroideo?

¿Medular?

¿Folicular?

CALCITONINA

TIROGLOBULINA

CEA

DIAGNÓSTICO:DIAGNÓSTICO:

CARCINOMA MEDULAR TIROIDEO, CARCINOMA MEDULAR TIROIDEO,

SÓLIDO, SÓLIDO,

DE ASPECTO ONCOCÍTICODE ASPECTO ONCOCÍTICO..

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN. TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN.

Hemitiroidectomía izquierda y linfadenectomía Hemitiroidectomía izquierda y linfadenectomía cervical derecha y media funcional. cervical derecha y media funcional. No neoplasia residual, ni metástasis ganglionares en No neoplasia residual, ni metástasis ganglionares en

ninguno de los 34 ganglios linfáticos aislados.ninguno de los 34 ganglios linfáticos aislados.

No alteraciones bioquímicas : calcitonina sérica, No alteraciones bioquímicas : calcitonina sérica, calcio sérico, CEA, ni metabolitos de aminas calcio sérico, CEA, ni metabolitos de aminas adrenérgicas en orina ni suero.adrenérgicas en orina ni suero.

No antecedentes familiares ni personales que No antecedentes familiares ni personales que sugirieran herencia. sugirieran herencia.

Estudio genético individual y familiar en CNIO.Estudio genético individual y familiar en CNIO.

CARCINOMA MEDULAR. CARCINOMA MEDULAR. Definición. Epidemiología.Definición. Epidemiología.

Células parafoliculares o células C.Células parafoliculares o células C.

Horn (1951), Hazard y cols, Williams (origen). Horn (1951), Hazard y cols, Williams (origen).

4 - 10% de los tumores tiroideos malignos.4 - 10% de los tumores tiroideos malignos. Esporádicos (70%) Esporádicos (70%) Familiares (AD): MEN II (A o B), o CMTF.Familiares (AD): MEN II (A o B), o CMTF.

Cromosoma 10, RET: (97% - MEN IIa, 95% - MEN IIb, y 86% - Cromosoma 10, RET: (97% - MEN IIa, 95% - MEN IIb, y 86% - CMTF). CMTF).

Estudio genético en todos los casos detectados y en sus Estudio genético en todos los casos detectados y en sus familiares.familiares.

CMT hereditarioCMT hereditario

EsporádicoEsporádico FamiliarFamiliar MEN 2AMEN 2A MEN 2BMEN 2BEdad media Edad media diagnósticodiagnóstico 44-5044-50 29-4329-43 21-3821-38 12-2312-23

SexoSexo M/F 1:1,4M/F 1:1,4 M/F 1:1,1M/F 1:1,1

Otros Otros componentes componentes del síndromedel síndrome

__ __ FeocromocitomaFeocromocitoma

Hiperplasia de Hiperplasia de paratiroidesparatiroides

FeocromocitomaFeocromocitoma

Neuromas mucososNeuromas mucosos

Hábito marfanoideHábito marfanoide

Mutación en Mutación en RET RET protooncogénprotooncogén

__ Exon 10,11,13 o 14Exon 10,11,13 o 14 Exon 10 o 11Exon 10 o 11 Exon 16Exon 16

Bilateralidad Bilateralidad y hiperplasia y hiperplasia CC

RaraRara FrecuenteFrecuente

Metástasis al Metástasis al diagnósticodiagnóstico

Ganglio: 40-50%Ganglio: 40-50%

Distantes: 12%Distantes: 12%

Ganglio: 10-20%Ganglio: 10-20%

Distantes: 0%Distantes: 0%

Ganglio: 14%Ganglio: 14%

Distantes: 0-3%Distantes: 0-3%

Ganglio :38%Ganglio :38%

Distantes: 20%Distantes: 20%

Mortalidad en Mortalidad en relación al relación al tumortumor

~30%~30% ~0%~0% 0-17%0-17% 50%50%

CARCINOMA MEDULAR. CARCINOMA MEDULAR. Genética.Genética.

CARCINOMA MEDULAR.CARCINOMA MEDULAR.Diagnóstico diferencial general.Diagnóstico diferencial general.

Glandular-folicular Adenoma o carcinoma folicular

Papilar Carcinoma papilar

Células claras Tumores de células claras

Células fusiformes Tumores mesenquimales

Pigmentario Melanoma,

Células escamosas Carcinoma epidermoide

Célula pequeña Linfoma

Oat-Cell

PNET

Neuroblastoma metastásico

Células gigantes (anaplásico) Carcinoma anaplásico

OXIFILICO-ONCOCITICO Neoplasias de células de HurthleTumor de células granulares (S100 +).

PARAGANGLIOMA-LIKE Paraganglioma

(tumores neuroendocrinos) Carcinoide metastásico

Neoplasias foliculares sólidas (insular)Adenoma trabecular hialinizante (TG +, calcit -)

CARCINOMA MEDULAR. CARCINOMA MEDULAR. DD de los nódulos oncocíticos.DD de los nódulos oncocíticos.

CÉLULAS ONCOCÍTICASCÉLULAS ONCOCÍTICAS

(TG +)(TG +) NeoplásicosNeoplásicos

Ad y ca folicular

Carcinoma papilar

Carcinoma insular No-neoplásicosNo-neoplásicos

Bocio nodular

Tiroiditis linfocitaria

Tiroiditis por rd

Agin tiroiditis

Graves

CÉLULAS “GRANULARES”CÉLULAS “GRANULARES” Paraganglioma Carcinoide Tumores paratiroideos T. de células granulares

CARCINOMA MEDULAR. CARCINOMA MEDULAR. Tumores neuroendocrinos en el tiroidesTumores neuroendocrinos en el tiroides

Lesiones con células C:Lesiones con células C: Hiperplasia vs microcarcinoma medular,Hiperplasia vs microcarcinoma medular, Carcinoma Medular.Carcinoma Medular.

Tumores mixtos:Tumores mixtos: Tiroglobulina +Tiroglobulina +

Tumores intratiroideos de paratiroides:Tumores intratiroideos de paratiroides: Calcitonina - y PTH +.Calcitonina - y PTH +.

Paraganglioma:Paraganglioma: Marcadores epiteliales y calcitonina -.Marcadores epiteliales y calcitonina -.

Metástasis de tumores neuroendocrinos de Metástasis de tumores neuroendocrinos de otras localizaciones otras localizaciones

CARCINOMA MEDULAR. CARCINOMA MEDULAR. DD de MTX de t. neuroendocrinosDD de MTX de t. neuroendocrinos

CEA positivo sólo focalmente.CEA positivo sólo focalmente.

Calcitonina negativa (¿?).Calcitonina negativa (¿?).

Positividad para TTF-1.Positividad para TTF-1.

Patrón de crecimiento: Patrón de crecimiento: Intersticial y multifocal, Intersticial y multifocal, foliculotropismo, foliculotropismo, rosetas con luces de bordes cuticulares.rosetas con luces de bordes cuticulares.

CARCINOMA MEDULAR.CARCINOMA MEDULAR.Tratamiento. Pronóstico.Tratamiento. Pronóstico.

Estadio avanzado (tumor 1º > 3cms, metástasis)Estadio avanzado (tumor 1º > 3cms, metástasis)

Subtipo (peor a mejor): MEN IIB > esp > MEN IIA > CMTFSubtipo (peor a mejor): MEN IIB > esp > MEN IIA > CMTF

Sexo masculino. Edad superior a 45 añosSexo masculino. Edad superior a 45 años

Concentración sérica prequirúrgica de calcitoninaConcentración sérica prequirúrgica de calcitonina

Factores histológicos:Factores histológicos: NecrosisNecrosis Patrón escamosoPatrón escamoso Células oncocíticasCélulas oncocíticas Calcitonina + < 50%Calcitonina + < 50% Negatividad para amiloideNegatividad para amiloide ADN no diploideADN no diploide

TTO: Tiroidectomía total y linfadenectomía cervical lateral y media

CARCINOMA MEDULAR.CARCINOMA MEDULAR.CONCLUSIONES.CONCLUSIONES.

TUMOR DE PATRÓN “INCLASIFICABLE”:TUMOR DE PATRÓN “INCLASIFICABLE”:

DESCARTAR SIEMPRE QUE SEA MEDULAR. DESCARTAR SIEMPRE QUE SEA MEDULAR.

DESCARTAR COMPONENTE FOLICULAR:DESCARTAR COMPONENTE FOLICULAR: Tiroglobulina.Tiroglobulina.

CONFIRMAR ORIGEN TIROIDEO:CONFIRMAR ORIGEN TIROIDEO: TTF-1, Calcitonina.TTF-1, Calcitonina.

TUMORES ONCOCÍTICOS:TUMORES ONCOCÍTICOS: Ojo con la inmunohistoquímica. Ojo con la inmunohistoquímica.

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍAAm J Surg Pathol. 1997 Jul;21 (7): 754-62Am J Surg Pathol. 1997 Jul;21 (7): 754-62Horn RC. Carcinoma of the thyroid. Description of a distinctive morphological variant and report of 7 Horn RC. Carcinoma of the thyroid. Description of a distinctive morphological variant and report of 7 cases. Cancer 1951; 4: 697-707.cases. Cancer 1951; 4: 697-707.Hazard JB, Hawk WA, Crile G Jr. Medullary (solid) carcinoma of the thyroid: a clinicopathologic entity. Hazard JB, Hawk WA, Crile G Jr. Medullary (solid) carcinoma of the thyroid: a clinicopathologic entity. J Clin Endocrinol Metab. 1959;19:152-161.J Clin Endocrinol Metab. 1959;19:152-161.Williams ED. Histogenesis of medullary carcinoma of the thyroid. J Clin Pathol, 1966; 19: 114-118.Williams ED. Histogenesis of medullary carcinoma of the thyroid. J Clin Pathol, 1966; 19: 114-118.Hundahl SA, Fleming ID, Fremgen AM, et al. A National Cancer Data Base report of 53,856 cases of Hundahl SA, Fleming ID, Fremgen AM, et al. A National Cancer Data Base report of 53,856 cases of thyroid carcinomas treated in the U.S. 1985-1995. thyroid carcinomas treated in the U.S. 1985-1995. CancerCancer. 1998;83:2638-2648.. 1998;83:2638-2648.Ordoñez NG, Rashid RK, et al. Ordoñez NG, Rashid RK, et al. Medullary carcinoma of the thyroid. A study of the clinical features Medullary carcinoma of the thyroid. A study of the clinical features and prognostic factors in 161 patients. Medicine (Baltimore) 1984; 63: 319-42.and prognostic factors in 161 patients. Medicine (Baltimore) 1984; 63: 319-42.Rosai J, Carcangiu ML, DeLellis RA. Atlas of Tumor Pathology: Tumors of the Thyroid Gland. 3rd Rosai J, Carcangiu ML, DeLellis RA. Atlas of Tumor Pathology: Tumors of the Thyroid Gland. 3rd series, fascicle 5. AFIP, Washington, 1992. ps: 207-245.series, fascicle 5. AFIP, Washington, 1992. ps: 207-245.Asa SL. My approach to oncocytic tumours of the thyroid. J Clin Pathol, 2004; 57: 225-232.Asa SL. My approach to oncocytic tumours of the thyroid. J Clin Pathol, 2004; 57: 225-232.Dedivitis RA, DiGiovanni JH, da Silva GFC, Marinho LC, Guimaraes. Variante Onocítica do Dedivitis RA, DiGiovanni JH, da Silva GFC, Marinho LC, Guimaraes. Variante Onocítica do Carcinoma Medular. Relato de Caso. Arq Bras Endocrinol Metab, 2004; 48(2): 315-317.Carcinoma Medular. Relato de Caso. Arq Bras Endocrinol Metab, 2004; 48(2): 315-317.Paproski SM, Owen DA. Granular cell tumor of the thyroid. Paproski SM, Owen DA. Granular cell tumor of the thyroid. Archives of Pathology and Laboratory Archives of Pathology and Laboratory medicine, 2001; 125(4): 544-546.medicine, 2001; 125(4): 544-546.LaGuette J, Matias-Guiu X, Rosai J. Thyroid paraganglioma: A clinicLaGuette J, Matias-Guiu X, Rosai J. Thyroid paraganglioma: A clinicopathologic and opathologic and immunohistochemical study of three cases. Am J Surg Pathol, 1997; 21(7): 748-753.immunohistochemical study of three cases. Am J Surg Pathol, 1997; 21(7): 748-753.Matias-Guiu X, LaGuette J, Puras-Gil AM, Rosai J. Metastatic neuroendocrine tumors to the thyroid Matias-Guiu X, LaGuette J, Puras-Gil AM, Rosai J. Metastatic neuroendocrine tumors to the thyroid gland mimicking medullary carcinoma: a pathologic and immunohistochemical study of six cases. Am gland mimicking medullary carcinoma: a pathologic and immunohistochemical study of six cases. Am J Surg Pathol, 1997; 21(7):754-62. J Surg Pathol, 1997; 21(7):754-62. [1][1] Randolph GW, Maniar D. Medullary Carcinoma of the Thyroid. Randolph GW, Maniar D. Medullary Carcinoma of the Thyroid. Cancer Control, 2000; 7(3): 253-261.Cancer Control, 2000; 7(3): 253-261.AACE/AAES medical/surgical guidelines for clinical practice: management of thyroid carcinoma. AACE/AAES medical/surgical guidelines for clinical practice: management of thyroid carcinoma. American Association of Clinical Endocrinologists. American College of Endocrinology. Endocr Pract American Association of Clinical Endocrinologists. American College of Endocrinology. Endocr Pract 2001 May-Jun;7(3):202-20.2001 May-Jun;7(3):202-20.Randolph GW. Medullary carcinoma of the thyroid. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Randolph GW. Medullary carcinoma of the thyroid. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg.1997;5:55-68.Surg.1997;5:55-68.