SeaSafety-tutkimushankeT I L A N N E K AT S A U S H U H T I K U U 2 0 1 6

Inhimillisten tekijöiden jäljillä 2. työpajassa

© Työterveyslaitos www.ttl.fi

• Työpaja II Trafin tiloissa 18.2.2016

• 13 osallistujaa yhteistyöorganisaatioista

• Aiheena inhimilliset tekijät • Alustus inhimillisiin tekijöihin ja HF tooliin

• Ryhmätyöt: merenkulun turvallisuuspoikkeamien

analysoiminen HF toolin avulla

• Tavoitteena testata HF toolin soveltuvuutta merenkulun

toimialalle

• Tärkein asia, jonka opit työpajassa?

• ”Arvioi tapaus aina riittävän monesta kulmasta katsoen.”

• ”Inhimillinen tekijä ei ole yksiselitteinen asia.”

• ”HF työkalun käyttö ongelmatilanteissa. Sen avulla

ongelmaa tulee katsottua monelta kantilta. ”

ISTO

CK

5.9.2016 2

Merenkulkukielistetty HF tool (inhimillisten tekijöiden kaavio)

5.9.2016 © Työterveyslaitos www.ttl.fi 3

• Lähtökohtana alun perin

lennonvarmistuksen koulutukseen,

poikkeamatilanteiden raportointiin ja

analysointiin kehitetty HF tool -työkalu

• Työkalua muokattu ja testattu mm.

pelastusalalla, opetustoimessa ja

ydinvoimateollisuudessa

• Työkalu merenkulkukielistettiin ja sitä

käytettiin työpajassa vaaratilanteen

tutkinnassa (ks. seuraava kalvo)

”HF Tool on onnistuneesti suunniteltu työkalu. Ryhmät

käyttivät sitä sekä onnettomuuksien että

henkilöstöhallinnon analysointiin. ” (Työpajan osallistuja)

AIKA

TAPAHTUMAN KULKU –AIKAJANA

AIKAJANA ONNISTUMISILLE

AIKAJANA EPÄONNISTUMISILLE

-2 Tilannetietoisuus -30 Yhtenäinen kuva tilanteesta

6:20 6:507:03 7:21 7:25 7:26 7:27 7:30 7:45 7:52

Lähtö

Kotkasta ->

luotsaus alkaa

Luotsi ohjasi

automaattiohjauksella

Päällikkö poistuu

komentosillalta

Långön

matalan

ohitusBisagrundin

sivuutus

Uusi

suunta 4,5°

oikealle

Jyrkkä

käännös

vasemmalle

Törmäys

Lålättan

reunamerkkiin

Ilmoitus

onnetto-

muudesta

VTS

ilmoittaa

MRSC:lle

Alus

pysäytettiin

Vahinkojen

tarkistus

Paluu Kotkaan

Alus palaa omin

voimin Kotkaan

-32 Ryhmän sisäinen viestintä -31 Ryhmän kaikkien jäsenten tietämyksen hyödyntäminen

-3 Ohjeiden ja sovittujen toimintatapojen noudattaminen

* Yleinen käytäntö, joka oli luotsin mielestä turvallisempi kuin virallinen. OTKESin mielestä yksi syy onnettomuuteen.

-41 Organisaatio (luotsaus-toiminta)

+36 Päätöksenteko ryhmässä

+34 Kommunikaatio

+3 Ohjeiden noudattaminen

* Alusten kestävyys: kestävät osumia

Esimerkkicase ryhmätöistä: M/T CRYSTAL PEARL:in törmäys reunamerkkiin

Kuvaustavan lähteet: Teperi,

2014, s. 29/alunperin

Finavian tutkintamalli;

testaus ydinvoimassa Teperi,

Puro, Ratilainen, 2015

5.9.2016 © Työterveyslaitos www.ttl.fi 5

Henkistä laastaria poikkeamatilanteen jälkeen 3. työpajassa

Työpaja III pidettiin 7.4.2016, 11 osallistujaa

Aiheena henkinen ensiapu ja KollegaTuki -konsepti poikkeamatilanteen jälkeen

KollegaTuki -konseptin tavoitteena on normalisoida mahdolliset oireet ja reaktiot poikkeaman jälkeen sekä säilyttää työ- ja toimintakyky.

Tarvetta

kollegan tuelle

ja tilanteen

purkamiselle?

Vaaratilanteen

aiheuttamaa

järkytystä tai

säikähdystä?

Syyllisyyden

tunteita

poikkeaman

jälkeen?

Muuta oireilua

tai tuntemuksia

tapahtuman

jälkeen?

Haastattelut turvallisuuden avainhenkilöille

© Työterveyslaitos www.ttl.fi

ISTO

CK

5.9.2016 6

• Toteutetaan 03-04/2016

• Kaikissa yhteistyöorganisaatioissa

haastatellaan turvallisuuden

avainhenkilöitä

• Teemoina• Turvallisuusjohtamisen käytännöt ja kehittämistarpeet

• Inhimilliset tekijät ja niiden hallinta

• Turvallisuuskulttuuri ja sen tila

• Turvallisuusasioiden eteenpäin viemistä edistävät tekijät

• Turvallisuusasioiden eteenpäin viemistä hidastavat

tekijät

• Eri toimijoiden välinen yhteistyö

Miehistön haastattelut aluksilla

© Työterveyslaitos www.ttl.fi

ISTO

CK

5.9.2016 7

• Toteutetaan 03-04/2016

• Aluksen miehistön haastattelut yksilö-

tai ryhmähaastatteluina

• Teemoina• Omat ajattelu- ja toimintatavat turvallisuudesta, mm.

raportoiko itse poikkeamista

• Miten inhimilliset tekijät näkyvät omassa työssä

• Miten itse kokee turvallisuuden aluksilla; millaiset

riskitilanteet ovat tyypillisiä laivoilla, miten niissä

toimitaan

• Turvallisuusasioiden eteenpäin viemistä edistävät tekijät

• Turvallisuusasioiden eteenpäin viemistä hidastavat

tekijät

Katsaus syksyyn 2016

© Työterveyslaitos www.ttl.fi

ISTO

CK

5.9.2016 8

• Neljäs ja viimeinen työpaja 9/2016:

Toimenpidesuunnitelma ja opit jatkoon

• Loppukysely kaikissa kahdeksassa

yhteistyöorganisaatiossa

• Toimintamalli-ehdotus

turvallisuusasioiden eteenpäin viemiseksi

merenkulun alueella, eri tahojen

yhteistyönä.

5.9.2016 © Työterveyslaitos | Esittäjän Nimi | www.ttl.fi 9

Merimatkalla mukana

tyoterveyslaitos@tyoterveys@fioh

Kiitos!

Tyoterveyslaitostyoterveysttl.fi