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Reporte

CEVECECentro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades

DIABETES MELLITUS

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Introducción

La diabetes mellitus es una enfermedad que en las últimas décadas ha mostrado el alto grado de incidencia y prevalencia en los sistemas de salud publica a nivel mundial, especialmente en el continente Americano.

La carga de morbilidad y mortalidad que representa la diabetes para la población y sus gobiernos, está aumentando en todo el mundo. Las causas son complejas, pero en gran parte están relacionadas con el rápido aumento del sobrepeso, la obesidad y la inactividad física (sedentarismo).

Aunque hay buenas pruebas de que una gran proporción de casos de diabetes y sus complicaciones se pueden prevenir con una dieta saludable, actividad física regular, mantenimiento de un peso corporal normal y evitación del tabaco, a menudo estas medidas no se ponen en práctica.

De acuerdo con datos emitidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS), actualmente en el mundo hay más de 346 millones de personas con diabetes. Más del 80% de las muertes por diabetes se registran en países de ingresos bajos y medios, que en su mayoría se encuentran menos preparados para enfrentar esta epidemia. Las muertes por diabetes podrían multiplicarse por dos entre 2005 y 2030. Se calcula que en 2004 fallecieron 3,4 millones de personas como consecuencias del exceso de azúcar en la sangre. Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 años, y un 55% a mujeres.

Según estimaciones actuales, en México la población aproximada de personas con diabetes asciende entre 10 y 15 millones de personas y ocasiona 80 mil muertes anuales, afectando a todas las clases sociales, principalmente a la población de bajos recursos económicos asentada en las áreas urbanas.

De conformidad con la información de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 (ENSANUT) la prevalencia aumentó a 14%, lo que representa un total de 8 millones de personas con diabetes; en la población urbana, la prevalencia fue significativamente mayor.

Por mencionar algunos datos sobre diabetes mellitus, derivados de estudios realizados por investigadores en la materia, señalaremos los siguientes:• Cada hora se diagnostican 38 nuevos casos de diabetes,• Cada dos horas mueren 5 personas a causa de complicaciones originadas por la diabetes,• De cada 100 pacientes con diabetes, 14 presenta alguna complicación renal,• El 30% de los problemas de pie diabético termina en amputación,• De cada cinco pacientes con diabetes, 2 desarrollan ceguera,México ocupa el noveno lugar en

diabetes mundial y se estima que para 2030 ocupe el séptimo puesto.1

En el estado de México, por mencionar algunos datos, de acuerdo con la Dirección General de Información en Salud, durante el periodo 2006-2010, se registraron 51,950 defunciones a causa de la diabetes, siendo más afectado el género femenino. Por lo que respecta a egresos hospitalarios por este padecimiento, durante el periodo de 2005 a 2009, se registraron 26,031, siendo mayormente afectado el género femenino.

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Los diferentes aspectos que se abordaran este documento, difícilmente pueden abarcar toda la complejidad de la Salud Pública relativa a la diabetes. Sin embargo, los diversos incisos que lo integraran, pretenden satisfacer criterios importantes como el epidemiológico, la detección, el diagnóstico, el tratamiento y el control; así como la prevención y la promoción de la salud. Con esto, el objetivo principal es proporcionar un panorama amplio y completo de la diabetes y sus implicaciones en la Salud Pública.

Los temas centrales relacionados con la diabetes incluyen: su prevalencia, detección oportuna, control adecuado y sus complicaciones, además de la prevención y adopción de estilos de vida saludables. Como se describe más adelante, la diabetes avanza y se extiende en el mundo entero, lo que motiva la preocupación de la comunidad de salud pública y de los responsables de los sistemas de salud, por las consecuencias catastróficas y su carga socioeconómica individual, familiar y colectiva.

Son varios los factores que explican el incremento de la diabetes en el mundo. Por un lado, la transición demográfica en la región; conforme envejezca la estructura poblacional de los países, mayor será la probabilidad de padecer diabetes y otras enfermedades crónicas. Por el otro lado se encuentran los factores ambientales y sociales que determinan el cambio en el estilo de vida, como la alimentación inadecuada y el sedentarismo.

La atención de la diabetes demanda integridad en sus políticas, programas y acciones en cuanto al cuidado y control de enfermedades no transmisibles, la coordinación intersectorial, la capacitación permanente de sus responsables, sus sistemas de información, la vigilancia epidemiológica de los factores de riesgo y los efectos de la prevención secundaria, con los beneficios que brinda la detección oportuna y la prevención primaria, donde la promoción para la salud constituye el principio que busca el cambio de conducta para la adopción de estilos de vida saludables; es decir, evitar o contrarrestar los factores de riesgo propios de la enfermedad.

Definición y Tipos de Diabetes

DefiniciónLa diabetes es una enfermedad sistémica, crónico-degenerativa, de carácter heterogéneo, con grados variables de predisposición hereditaria y con participación de diversos factores ambientales, caracterizada por el aumento de los niveles de glucosa sanguínea (hiperglucemia), causada por un defecto (completo o no) en la secreción o acción de la insulina y o resistencia a la acción de la insulina producida por el propio cuerpo.

En las personas no diabéticas los niveles de glucosa se mantienen dentro de límites estrechos, que muy rara vez sobrepasan los 130 mg/dL, incluso cuando se haya tomado alimentos muy ricos en azúcares o grasas. La estabilidad de la glucemia se debe a la existencia de mecanismos reguladores extraordinariamente finos y sensibles: cuando una persona no diabética ingiere alimentos, los sustratos que éstos contienen se absorben desde el intestino y pasan a la sangre, donde elevan los niveles de glucosa. Tal tendencia en la elevación de glucosa es inmediatamente detectada por las células productoras de insulina en el páncreas que responden con una secreción rápida de la misma; ésta, a su vez, pasa a las células de los músculos, del tejido graso y del hígado, disminuyendo su nivel en la sangre. Una vez que la glucosa ha entrado en los tejidos, se metaboliza y produce energía,

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utilizada para mantener las funciones de los órganos y de su estructura; otro tanto se almacena en el hígado y en los músculos.

En una persona con diabetes la producción de insulina se encuentra disminuida o su acción es menor, lo que impide que la glucosa penetre en las células y su concentración se mantiene elevado en sangre, este exceso de glucosa en sangre produce un fenómeno de diuresis osmótica y con ello deshidratación grave, así como sed intensa. Es decir, debido a los altos niveles de glucosa en sangre, el riñón, que actúa como un filtro para la glucosa, recibe una notable sobrecarga; como su capacidad para concentrarla es limitada, se ve obligado a diluirla para excretarla, utilizando agua del organismo, situación que conduce a la deshidratación.

Por otro lado, la falta de acción de la insulina dificulta a la célula a recibir el aporte energético proveniente de los azúcares, el organismo intenta obtenerla de las grasas, con lo que se produce una movilización de estas últimas que se encuentran almacenadas en el tejido adiposo. Por tanto, esta es una de las causas del adelgazamiento y exceso de apetito de muchos diabéticos.

Adicionalmente, se presentan trastornos en la síntesis de grasas, de glucógeno hepático y muscular, lo que conlleva a una pérdida de peso, disminución de inmunidad celular, elevación de lípidos en la sangre, entre otras consecuencias metabólicas. Estas alteraciones pueden progresar y producir situaciones de gravedad, tales como la cetoacidosis y el estado hiperosmolar no cetósico; la primera, más frecuente en DM1 y el segundo, en DM2.

Tipos de diabetes

Diabetes tipo 1 (DM1)La diabetes de tipo 1 (también llamada insulinodependiente, juvenil o de inicio en la infancia). Se diagnostica con mayor frecuencia en personas menores de 20 años, pero puede ocurrir a cualquier edad. En general, no afecta a todos los miembros de la misma familia y aparece comúnmente en individuos que son delgados o de peso normal. Se caracteriza porque el organismo no produce insulina y la persona debe administrársela diariamente para mantener las cifras en parámetros de control. El riesgo de cetosis está aumentado en estos pacientes.Sus síntomas consisten, entre otros, en excreción excesiva de orina (poliuria), sed (polidipsia), hambre constante (polifagia), pérdida de peso, trastornos visuales y cansancio. Estos síntomas pueden aparecer de forma súbita.De acuerdo con la Federación Internacional de Diabetes, en 2010, 0.03% del total de la población en América Latina y el Caribe (ALC), menor de 15 años vivía con DM1, lo que equivale a 37,000 personas.

Diabetes tipo 2 (DM2)La diabetes tipo 2, conocida anteriormente como diabetes no insulinodependiente o diabetes del adulto, constituye más de 95% de todos los casos de diabetes diagnosticados. Se presenta en personas con grados variables de resistencia a la insulina, pero se requiere también que exista una deficiencia en la producción de insulina que puede o no ser predominante. Ambos fenómenos deben estar presentes en algún momento para que se eleve la glucemia.

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Aunque no existen marcadores clínicos que indiquen con precisión cuál de los dos defectos primarios predomina en cada paciente, el exceso de peso sugiere la presencia de resistencia a la insulina, mientras que la pérdida de peso sugiere una reducción progresiva en la producción de la hormona. Se considera que una persona tiene DM2 cuando presenta un valor de glucosa en ayuno por encima de 126 mg/dL, o bien que la curva de tolerancia a la glucosa, con una carga de 75 g resulte en más de 200 mg/dL a las dos horas de haberla ingerido.

Los síntomas pueden ser similares a los de la diabetes de tipo 1, pero a menudo menos intensos. En consecuencia, la enfermedad puede diagnosticarse sólo cuando ya tiene varios años de evolución y han aparecido complicaciones.Desafortunadamente, la detección de DM2 es tardía. En general, se acostumbra realizar una primera prueba de diagnóstico en gente de 40 años y más, pero la experiencia en México indica que la diabetes inicia entre los 20 y los 40 años de edad y tiende a afectar a personas en la misma familia.

Hasta hace poco, este tipo de diabetes sólo se observaba en adultos, pero en la actualidad también se está manifestando en niños.

Diabetes mellitus gestacional (DMG)La DMG se define como una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, de gravedad variable durante la gestación. Puede diagnosticarse por primera vez en el embarazo, bien sea que la paciente sea sana y a causa de las hormonas del embarazo la haya desarrollado, o bien, que ya tuviera diabetes y que ésta se diagnostique con motivo del embarazo.Sus síntomas son similares a los de la diabetes de tipo 2, pero suele diagnosticarse mediante las pruebas prenatales, más que porque el paciente refiera síntomas.

Desafortunadamente, no existen registros confiables que permitan contar con cifras de prevalencia de DMG para ALC, debido a que no existe un estándar de diagnóstico. Coustan lleva a cabo un análisis de distintos estudios diagnósticos de DMG en EU y encuentra que la prevalencia varía entre 1.1 y 14.3%.2

Etiología de la Diabetes

Para lograr entender las bases moleculares de este padecimiento no es suficiente conocer solo las alteraciones estructurales o funcionales a nivel molecular, sino también las interacciones del individuo con el medio ambiente ya que ello conduce a la alteración o al aumento de la expresión de uno o de varios genes (Panduro y cols., 2001).

En la diabetes participan diversos genes y sus productos por lo cual se considera poli-genética (Honeyman y cols., 1995). Dedoussis y cols. (2007) sugirieron que los genes/proteínas que se expresan y regulan el funcionamiento de las células pancreáticas pueden ser genes candidatos para desarrollar la diabetes; sin embargo, estos genes pueden ser utilizados como marcadores para el diagnostico temprano de esta.

Se creía que los principales generadores de riesgo genético para desarrollar diabetes se encuentran en los genes HLA; los cuales se localizan en el cromosoma 6 y presentan varios polimorfismos

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(HLA-A2, Cw1, B56, DR4, DQw8) (Honeyman y cols., 1995; Permutt y cols., 2005). Al respecto, Florez y cols. (2008) buscaron polimorfismos de un simple nucleótido (SNP por sus siglas en ingles) en el gen WFS1, este se localiza en el cromosoma 4p16, codifica para una proteína transmembrana de 100 kilodaltones (KDa) y se expresa en neuronas y células β pancreáticas. Los resultados indicaron que este gen puede estar asociado a la diabetes insípida, mellitus y atrofia óptica (síndrome de Wolfram).

Los genes ABCC8 y KCNJ11 (Kir6.2) se localizan en el cromosoma 11p15.1, presentan SNPs como 74(3p+215), 76(A190) y 77(E23K), estos se asocian a desordenes en la secreción de insulina. El gen CAPN10, conocido como el gen común de la diabetes, se localiza en el cromosoma 2 y codifica para la calpaina-10, una cisteína-proteasa. Ciertos polimorfismos en este gen están relacionados con la diabetes. Otro gen relacionado con la diabetes es el gen PPAR, este presenta varios subtipos conocidos como PPARβ, PPARβ/β y PPARβ. Este último es codificado por 3 genes diferentes; PPARβ1, PPARβ2 y PPARβ3. Existe una variante de este gen conocido como PPARβ2 que se expresa solo en tejido adiposo, donde regula la diferenciación adipogenica.

En ratones knockout se demostró que mutaciones en PPARβ2 provocan variación en la sensibilidad a la insulina (Lyssenko y cols., 2005; Permutt y cols., 2005; Dedoussis y cols., 2007; Florez y col., 2007). Otros productos de los genes que pudieran estar relacionados con la diabetes son los derivados de las citosinas del tejido adiposo, Factor de necrosis tumoral β (TNFβ) e interleucina 6 (IL6). En la mayoría de los casos de diabetes más de un gen esta desregulado; sin embargo, también existe la diabetes considerada como monogenética, en donde existen una o más mutaciones en un sólo gen, es la principal causa de la diabetes juvenil (Slingerland, 2006).

El incremento de personas con diabetes en años recientes no solo se debe a los factores genéticos si no al incremento de personas obesas (Dedoussis y cols., 2007). Previas investigaciones sugieren que la resistencia a la insulina se debe al incremento de los ácidos grasos en la célula provocando la inhibición de las vías implicadas en el catabolismo de la glucosa, además de la deficiencia en el metabolismo de los ácidos grasos en los adipocitos y deficiencia en la oxidación de estos en las mitocondrias. Sin embargo, la relación molecular y fisiológica entre la diabetes y la obesidad no esta bien documentada. En África se observo que el incremento de la mancha urbana provoco el aumento de personas con diabetes, además, este hecho también se observo en personas que migraron de África a los Estados Unidos de América (Permutt y cols., 2005; Dedoussis y cols., 2007).3

Factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes mellitus tipo 21. Edad mayor de 45 años,2. Tener familiares de primer grado con diabetes (papá, mamá, hermanos, hijos),3. Diámetro de cintura abdominal > 90 cm en hombres, > 80 cm en mujeres, o bien índice de masa

corporal (IMC) > 25 kg/m2,4. Haber tenido hijos que hayan pesado más de 3 800 gramos al nacer Haber presentado diabetes

gestacional,5. Poca o nula actividad física cotidiana,6. Tener niveles de presión arterial alta: por encima de 140/90 mm Hg,7. Tener niveles bajos de colesterol HDL en sangre, < 40 mg/dL, y/o niveles de triglicéridos en

sangre iguales o > 150 mg/dL,8. Mujeres con síndrome de ovario poliquístico,

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9. Presentar alteración de la glucosa en ayuno (entre 100 y 125 mg/dL),10. Presencia de otras condiciones clínicas asociadas con insulinorresistencia, como obesidad

importante (IMC > 30) o acantosis nigricans.4

Diagnóstico de diabetes tipo 1La diabetes tipo 1 basa su diagnóstico, al igual que otros tipos de diabetes, en el nivel de glucemia en ayunas, en la aleatoria (sin ayunar), en el examen de hemoglobina A1c y en la prueba de tolerancia a la glucosa.

El examen de cetonas en este tipo de diabetes se lleva a cabo tomando muestras de orina cuando la glucemia supera los 240 mg/dL, durante el embarazo, cuando se presentan síntomas como náuseas o vómitos o en enfermedades como la neumonía, un accidente cerebrovascular o un ataque cardíaco.

Otros exámenes preventivos, aunque necesarios, consisten en:• Inspeccionar piel y huesos en los pies y las piernas.• Estar atento a la sensibilidad en los pies.• Revisar habitualmente la presión arterial.• Revisar la hemoglobina glucosilada.• Revisar los niveles de colesterol y triglicéridos.• Examinar los riñones.• Visitar al oftalmólogo.• Visitar al odontólogo.

Un segundo criterio diagnóstico se refiere a la curva de tolerancia a la glucosa, mediante la administración oral de 75 g de glucosa anhidra. Se realiza una toma de glucosa basal en ayuno, posteriormente se administra la carga de estos 75 g de glucosa oral y se toman muestras séricas de glucosa, tanto a la hora como a las 2 horas. Se clasifica de la siguiente forma:• Glucosa < 140 mg/dL. Se cataloga a la persona como sana. Sin embargo, es necesario tomar en

cuenta el contexto del paciente. Si es obeso o tiene algunas otras enfermedades concomitantes, se podrá catalogar como un paciente sano pero con factores de riesgo asociados con la DM2.

• Glucosa entre 140 y 199 mg/dL. Se considera prediabético.• Glucosa = 200 mg/dL. Se considera diabético. A partir de este momento habrá que valorar el

contexto del paciente para determinar si es necesario iniciar o no con una terapia farmacológica.

Además de la medición del nivel de glucosa para llegar al diagnóstico de diabetes mellitus, es importante conocer el perfil de lípidos ya que la mayoría de las personas que viven con diabetes presenta dislipidemias.

El personal de salud deberá solicitar una prueba de colesterol y triglicéridos en ayuno, e interpretar los resultados con base en los siguientes parámetros:• Colesterol total < 200 mg/dL• Colesterol LDL o de baja densidad < 100 mg/dL• Colesterol HDL o de alta densidad > 40 mg/dL en hombres y > 50 mg/dL en mujeres

Diagnóstico de diabetes gestacional (DMG)

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• Se considera que una mujer tiene alto riesgo de padecer DMG cuando:• Tiene más de 25 años de edad• Presenta obesidad antes del embarazo• Pertenece a un grupo étnico de alto riesgo de padecer diabetes mellitus (origen africano,

amerindio, asiático, originario de las islas del Pacífico Sur)• Tiene antecedentes familiares de primer grado con DM• Tiene una historia de intolerancia a la glucosa o historia previa de DMG• Tiene antecedentes obstétricos desfavorables: muerte fetal sin causa aparente, dar a luz un bebé

de gran tamaño y bebé con defectos congénitos.

Debido a que la DMG es generalmente asintomática, el personal de salud debe buscarla.

Ante la presencia de uno o varios factores de riesgo, es necesario practicar una prueba de tamizaje.

El tamiz de glucosa se realizará entre las semanas 24 y 28 de gestación debido a que las hormonas en el embarazo, sobre todo el cortisol y la progesterona, tienen su pico máximo en la semana 26.

Estas hormonas son capaces por sí mismas de elevar los niveles de glucosa, lo que significa que van a provocar trastornos metabólicos graves y por lo tanto, favorecen el desarrollo de DMG.

Existen varios criterios que permiten confirmar el diagnóstico de DMG• Glucemia en ayuno = 126 mg/dL, o casual = 200 mg/dL, se confirma el diagnóstico.• Glucemia en ayuno < 126 mg/dL, o casual < 200 mg/dL, realizar una prueba de tamiz. La mujer

embarazada debe ingerir una solución de 50 g de glucosa anhidra y una hora después el personal de salud debe tomar una muestra de glucosa en sangre, con los siguientes resultados: » Si la glucosa en sangre es < 180 mg/dL, se considera que la futura madre no tiene riesgo de

desarrollar DMG y el control de su embarazo continuará de manera normal. » Si la glucosa es = 180 mg/dL, deberá realizarse una prueba de tolerancia a la glucosa para

confirmar el diagnóstico.• La prueba de tolerancia a la glucosa puede realizarse mediante ingesta de glucosa oral de 75 o

100 g.

Características Epidemiológicas de la Diabetes Tipo 1 y Tipo 2

Características Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2

Etiología Desconocida Desconocida

Factores de RiesgoRelacionada al estilo de vida. ObesidadFalta de Ejercicio. Edad > 40 añosAntecedentes de Diabetes gestacional

Comienzo Abrupto Insidioso

Tratamiento Único (insulina)Múltiple. Múltiples formas clínicas algunas relativamente estables. Numerosos casos subclínicos

Componente hereditario Relativo Fuerte

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Variación estacionalReconocido aumento de la incidencia en el otoño

No

Indicador más importante Incidencia Prevalencia

Edad de aparición Mayor frecuencia durante la niñezMayor frecuencia después de los 40 años.

Comportamiento epidémico NoReconocido aumento global de la preva-lencia

Variación geográficaReconocida. Mayor incidencia en países situados en el hemisferio norte

No. Afecta todas las poblaciones.

Fuente: Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud, Curso de Apoyo al Auto-Manejo en Diabetes, Módulo 6 Epidemiología y costo de la diabetes. 2010.

Epidemiología de la Diabetes

La diabetes es sin duda un problema creciente de salud pública y una de las principales causas de muerte y discapacidad, además del empobrecimiento de la calidad de vida. Por ende, requiere de altos costos para su cuidado. La Organización Mundial de la Salud la considera una amenaza mundial y su prevalencia continúa ascendiendo en todo el orbe.

Diabetes mellitus en el mundoLa diabetes provoca en el mundo alrededor de 3 millones de muertes cada año. En un estudio publicado en la revista The Lancet, señala de acuerdo con la OMS que el número de adultos con diabetes en todo el mundo aumentó de 153 millones en 1980 a casi un poco más de 300 millones en 2008. El 70% del aumento se debió al envejecimiento de la población y el 30% a una mayor prevalencia, por obesidad.

Se estima que en 2010 hubo más de 300 millones de personas en el mundo con diabetes mellitus y se espera que el número de diabéticos crezca a 439 millones para el 2030. Este incremento es atribuido a varios factores:1. Incremento en la detección de casos2. Incremento de la esperanza de vida al nacer3. Estilos de vida poco saludables4. Mejoras en los sistemas de registro.

Se espera que este incremento sea aún más marcado en los países en desarrollo, donde se estima que el aumento en el número de casos será de 170%, comparado con 42% de los países desarrollados. Es importante resaltar que alrededor de 80% del total de muertes ocurridas en el mundo a causa de la diabetes y otras enfermedades crónicas se presentaron en países de ingresos bajos o medios.

De acuerdo con datos emitidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS), actualmente en el mundo hay más de 346 millones de personas con diabetes. Más del 80% de las muertes por diabetes se registran en países de ingresos bajos y medios, que en su mayoría se encuentran menos preparados para enfrentar esta epidemia. Las muertes por diabetes podrían multiplicarse por dos entre 2005 y 2030. Se calcula que en 2004 fallecieron 3,4 millones de personas como consecuencias

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del exceso de azúcar en la sangre. Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 años, y un 55% a mujeres.

Diabetes mellitus en América Latina y el CaribeEn América Latina y el Caribe (ALC), durante 2010 hubo aproximadamente 24 millones de personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), esto es, una prevalencia estimada de 5.3% del total de la población entre 20 y 79 años de edad, donde Guyana Francesa presentó la prevalencia más alta (11.99%) y Paraguay la más baja (4.91%).

El aumento de la prevalencia se debe a una serie de factores, entre los que destaca una mayor longevidad de la población, el progresivo incremento de la obesidad y el sedentarismo entre los diversos grupos sociales, así como cambios en los hábitos alimentarios. Otro factor que condiciona enormemente la prevalencia de la diabetes tipo 2 es el origen étnico.

Destaca un crecimiento acelerado de la población adulta mayor, en la que el riesgo de padecer y morir por enfermedades crónico-degenerativas se incrementa. Es de estimarse que el ritmo en el crecimiento del número de adultos mayores se mantendrá durante los próximos 50 años. Las personas adultas y jóvenes de hoy formarán parte del grupo de los adultos mayores durante la primera mitad del siglo XXI.

Otro dato importante a destacar es que alrededor de 13% del total de personas que tienen DM2 en ALC son menores de 40 años. Estas personas se encuentran en mayor riesgo de desarrollar complicaciones crónicas al estar expuestas a los efectos de la hiperglucemia por periodos más prolongados, comparados con quienes adquieren la enfermedad después de la quinta o sexta década de su vida.

Fuente: Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud, Curso de Apoyo al Auto-Manejo en Diabetes, Módulo 6 Epidemiología y costo de la diabetes. 2010.

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Por tratarse de una enfermedad crónica, las personas con DM2 no son regulares en la demanda de su atención. De acuerdo con Bloom, sólo 50% de los pacientes cumple con el tratamiento prescrito por el médico, sin importar su edad o condición de salud. Sólo una pequeña fracción de los afectados acude regularmente a los servicios de salud y de éstos sólo 25 a 40% controla sus condiciones metabólicas. Ello conduce a un incremento en la prevalencia de las complicaciones.

En América Latina y el Caribe, se observa que en 12 países de la región la mortalidad por DM2 se encuentra entre las 10 principales causas de muerte en 2006.

Vale la pena resaltar que la mortalidad causada por diabetes mellitus es mayor en las mujeres que en los hombres, con excepción de Argentina, medida la tasa de mortalidad como el número de muertes por cada 100 000 habitantes.

El caso de Perú merece mención especial, pues la mortalidad a causa de diabetes mellitus en hombres no aparece entre las 10 primeras causas.

Diabetes mellitus en MéxicoPara el caso de México, en 1993 se levantó la primera Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas (ENEC), donde se encontró una prevalencia de 4.0% de diabetes mellitus.

Posteriormente se realizó un segundo levantamiento en 2000 con la Encuesta Nacional de Salud (ENSA), donde se incrementó la prevalencia a 5.8%.

Finalmente, en 2006 se realizó un tercer levantamiento en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT), donde se encontró un importante incremento, que llegó a 7.0%. Dicho de otro modo, en sólo 13 años la prevalencia de DM2 creció 75% en México.

Los egresos hospitalarios relacionados con Diabetes, reportados durante el período de 2005 a 2009, fueron de 248,965, viéndose afectado mayormente el género femenino.

En México, de acuerdo a la Dirección General de Información en Salud del gobierno federal, existen 375,217 registros de defunciones por diabetes durante el periodo 2006-2010.

Para 2010, México es el país de ALC que presenta la mayor tasa de mortalidad a causa de la diabetes mellitus.

Las muertes por diabetes mellitus ocupan el primer lugar en número de defunciones por año, tanto en hombres como en mujeres.

La tendencia es ascendente en ambos géneros, con 36,248 muertes en mujeres (16.5% del total) y 30,842 muertes en hombres (11.4% del total), para un total de 67,090 muertes.

Según estimaciones actuales, en México la población aproximada de personas con diabetes ascendió a 15 millones de personas y ocasiona 80 mil muertes anuales, afectando a todas las clases sociales, principalmente a la población de bajos recursos económicos asentada en las áreas urbanas.

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De los 15 millones de diabéticos, por lo menos 50% no lo sabe y llega a los hospitales hasta que tiene complicaciones.

Por mencionar algunos datos que se derivan de algunos estudios realizados por investigadores de la enfermedad, tenemos los siguientes:• Cada hora se diagnostican 38 nuevos casos de diabetes,• Cada dos horas mueren 5 personas a causa de complicaciones originadas por la diabetes,• De cada 100 pacientes con diabetes, 14 presenta alguna complicación renal,• El 30% de los problemas de pie diabético termina en amputación,• De cada cinco pacientes con diabetes, 2 desarrollan ceguera,• México ocupa el noveno lugar en diabetes mundial y se estima que para 2030 ocupe el séptimo

puesto.

Notificación Semanal de Casos Nuevos de EnfermedadDistribución de casos nuevos de enfermedad por fuente de notificación

Estados Unidos Mexicanos, julio 2012Población General

Padecimiento CIE10a. TotalInstitución

Salud IMSS-Ord ISSSTE IMSS-Op DIF PEMEX SEDENA SEMAR Otras

Diabetes mellitus

insulinodependiente (Tipo I) E10 11799 3024 5537 1090 210 215 22 54 42 1605

Diabetes mellitus no

insulinodependiente (Tipo II)E11-E14 251680 89510 83800 39883 9317 3684 1800 1872 639 21175

Diabetes mellitus que se origina

con el embarazoO24.4 3 823 1 211 2 277 61 96 6 34 4 7 127

Fuente: SINAVE/DGE/Salud/Subsistema de Notificación Semanal de Casos Nuevos de Enfermedad/Acceso al cierre de 2012. Nota: El cierre del sistema de notificación semanal corresponde a los casos que se registraron como sospecha diagnóstica, en apego al criterio del médico tratante que otorga consulta de primera vez. El sistema no realiza seguimiento para confirmación o descarte y refleja la intensidad con la que se buscan los casos.

Casos probables de Diabetes mellitus insulinodependiente (Tipo I) (E10) por fuente de notificaciónEstados Unidos Mexicanos 2012

Población General

EstadoInstitución

TOTALSalud IMSS-Ord ISSSTE IMSS-Op DIF PEMEX SEDENA SEMAR Otras

Aguascalientes 14 4 21 S.R. 0 S.R. 0 S.R. 19 58

Baja California 236 557 8 3 S.R. S.R. 2 0 131 937

Baja California Sur 37 7 1 S.R. S.R. S.R. 0 0 S.R. 45

Campeche 39 2 0 6 0 0 0 2 3 52

Coahuila 38 25 23 0 0 S.R. 2 S.R. 44 132

Colima 16 10 0 S.R. 0 S.R. 0 0 2 28

Chiapas 146 6 14 29 S.R. 4 0 1 1 201

Chihuahua 114 486 16 9 S.R. S.R. 2 S.R. 225 852

Distrito Federal 91 194 31 2 11 0 11 0 18 358

Durango 7 10 7 0 0 S.R. S.R. 0 0 24

Guanajuato 35 59 10 2 S.R. 1 0 S.R. 7 114

Guerrero 150 1 45 0 S.R. S.R. 5 0 0 201

14

Hidalgo 83 175 470 17 0 0 0 S.R. 0 745

Jalisco 84 764 22 0 4 0 2 0 744 1620

México 747 48 124 11 162 S.R. 3 S.R. 59 1154

Michoacán 52 25 9 10 S.R. S.R. 0 1 S.R. 97

Morelos 84 407 55 0 S.R. S.R. 1 S.R. S.R. 547

Nayarit 8 0 11 2 1 S.R. 0 0 1 23

Nuevo León 76 466 21 0 S.R. 3 19 S.R. 100 685

Oaxaca 91 107 75 22 5 1 0 1 4 306

Puebla 101 439 22 34 2 1 0 S.R. 68 667

Querétaro 32 4 3 0 0 S.R. 0 S.R. 2 41

Quintana Roo 2 9 2 S.R. S.R. S.R. 0 0 0 13

San Luis Potosí 39 24 5 2 S.R. 0 0 S.R. 0 70

Sinaloa 280 25 2 5 1 0 0 15 19 347

Sonora 97 450 22 0 S.R. S.R. 1 0 44 614

Tabasco 83 222 3 S.R. S.R. 0 0 0 17 325

Tamaulipas 108 164 0 3 5 3 1 2 90 376

Tlaxcala 15 126 10 0 21 S.R. 0 S.R. 0 172

Veracruz 95 467 57 33 0 9 5 20 1 867

Yucatán 9 56 0 13 1 S.R. 0 0 3 82

Zacatecas 15 18 1 7 2 S.R. 0 S.R. 3 46

TOTAL GLOBAL 3024 5 537 1 090 210 215 22 54 42 1 605 11 799

Fuente: Salud/DGE/SINAVE/Subsistema de Notificación Semanal de Casos Nuevos de Enfermedad/Acceso al cierre de 2012 S.R.= Sin representación de la institución en la entidad federativa. Nota: El cierre del sistema de notificación semanal corresponde a los casos que se registraron como sospecha diagnóstica, en apego al criterio del médico tratante que otorga consulta de primera vez. El sistema no realiza seguimiento para confirmación o descarte y refleja la intensidad con la que se buscan los casos.

Casos probables de Diabetes mellitus no insulinodependiente (Tipo II) (E11-E14) por fuente de notificación Estados Unidos Mexicanos 2012

Población General

EstadoInstitución

TOTALSalud IMSS-Ord ISSSTE IMSS-Op DIF PEMEX SEDENA SEMAR Otras

Aguascalientes 1 438 1 029 1 046 S.R. 9 S.R. 0 S.R. 1 387 4 909

Baja California 3 511 4 558 590 74 S.R. S.R. 8 14 773 9 528

Baja California Sur 535 531 61 S.R. S.R. S.R. 0 0 S.R. 1 127

Campeche 652 375 99 128 0 37 0 7 33 1 331

Coahuila 853 2394 4452 309 74 S.R. 5 S.R. 1 169 9 256

Colima 413 535 4 S.R. 0 S.R. 3 4 55 1 014

Chiapas 2 627 2 167 1 428 845 S.R. 28 0 14 165 7 274

Chihuahua 3334 4848 729 170 S.R. S.R. 150 S.R. 2660 11891

Distrito Federal 6 812 4 206 4 183 34 119 241 370 53 977 16 995

Durango 612 1 796 704 237 0 S.R. 10 0 339 3 698

Guanajuato 4 294 3 050 532 32 S.R. 73 107 S.R. 469 8 557

Guerrero 4 454 2 103 1 638 83 S.R. S.R. 44 52 0 8 374

Hidalgo 2 877 1 096 882 449 0 79 0 S.R. 35 5 418

Jalisco 3 769 7 833 2 284 30 37 14 147 2 5 270 19 386

México 16 380 7 073 3 772 112 2 734 S.R. 347 S.R. 3 152 33 570

Michoacán 2 424 2 170 2 213 881 S.R. S.R. 148 6 S.R. 7 842

Morelos 1 464 2 750 1 859 11 S.R. S.R. 11 S.R. S.R. 6 095

Nayarit 694 575 1 287 191 44 S.R. 0 4 48 2 843

15

Nuevo León 2 010 5 181 372 17 S.R. 80 74 S.R. 1 331 9 065

Oaxaca 2 659 1 155 2 037 1 371 64 77 27 23 134 7 547

Puebla 3 276 3 321 947 933 39 39 15 S.R. 764 9 334

Querétaro 1 598 1 097 311 5 8 S.R. 10 S.R. 206 3 235

Quintana Roo 881 683 226 S.R. S.R. S.R. 1 0 0 1 791

San Luis Potosí 2 494 2 503 978 816 S.R. 15 50 S.R. 169 7 025

Sinaloa 5 921 2 954 462 271 223 2 2 27 862 10 724

Sonora 1 665 3 394 566 13 S.R. S.R. 3 15 223 5 879

Tabasco 1 955 1 805 657 S.R. S.R. 315 28 10 474 5 244

Tamaulipas 2 840 3 077 2 096 200 5 224 30 98 76 8 646

Tlaxcala 685 995 428 30 181 S.R. 3 S.R. 4 2 326

Veracruz 4 480 6 449 2 292 1 297 82 576 176 310 65 15 727

Yucatán 812 1 318 611 288 13 S.R. 101 0 154 3 297

Zacatecas 1 091 779 137 490 52 S.R. 2 S.R. 181 2 732

TOTAL GLOBAL 89 510 83 800 39 883 9 317 3 684 1 800 1 872 639 21 175 251 680

Fuente: Salud/DGE/SINAVE/Subsistema de Notificación Semanal de Casos Nuevos de Enfermedad/Acceso al cierre de 2012S.R.= Sin representación de la institución en la entidad federativaNota: El cierre del sistema de notificación semanal corresponde a los casos que se registraron como sospecha diagnóstica, en apego al criterio del médico tratante que otorga consulta de primera vez.El sistema no realiza seguimiento para confirmación o descarte y refleja la intensidad con la que se buscan los casos.

Casos probables de Diabetes mellitus que se origina con el embarazo (O24.4) por fuente de notificaciónEstados Unidos Mexicanos 2012

Población General

EstadoInstitución

TOTALSalud IMSS-Ord ISSSTE IMSS-Op DIF PEMEX SEDENA SEMAR Otras

Aguascalientes 3 16 0 S.R. 0 S.R. 0 S.R. 19 38

Baja California 44 144 1 0 S.R. S.R. 0 0 3 192

Baja California Sur 6 17 1 S.R. S.R. S.R. 0 0 S.R. 24

Campeche 6 7 0 2 0 0 0 1 0 16

Coahuila 3 20 0 2 1 S.R. 0 S.R. 0 26

Colima 2 20 0 S.R. 0 S.R. 0 0 0 22

Chiapas 10 12 13 6 S.R. 0 0 0 0 41

Chihuahua 12 55 1 0 S.R. S.R. 0 S.R. 59 127

Distrito Federal 83 79 3 0 0 11 3 3 3 185

Durango 4 18 0 0 0 S.R. S.R. 0 0 22

Guanajuato 172 50 2 0 S.R. 3 1 S.R. 3 231

Guerrero 65 48 4 1 S.R S.R. 0 0 0 118

Hidalgo 19 0 7 8 0 0 0 S.R. 0 34

Jalisco 100 218 17 0 0 0 0 0 12 347

México 109 58 0 4 4 S.R. 0 S.R. 3 178

Michoacán 32 33 1 6 S.R. S.R. 0 0 S.R. 72

Morelos 50 26 0 0 S.R. S.R. 0 S.R. S.R. 76

Nayarit 3 9 1 4 0 S.R. 0 0 0 17

Nuevo León 16 947 0 0 S.R. 1 0 S.R. 14 978

Oaxaca 42 25 1 15 1 0 0 0 1 88

Puebla 30 48 1 8 0 0 0 S.R. 2 89

Querétaro 57 10 1 0 0 S.R. 0 S.R. 0 68

Quintana Roo 4 27 0 S.R. S.R. S.R. 0 0 0 31

San Luis Potosí 184 46 1 14 S.R. 1 0 S.R. 1 247

16

Sinaloa 6 47 0 1 0 0 0 0 2 56

Sonora 15 92 2 0 S.R. S.R. 0 0 4 113

Tabasco 10 26 0 S.R. S.R. 4 0 0 0 40

Tamaulipas 44 88 0 2 0 3 0 1 1 139

Tlaxcala 2 16 4 0 0 S.R. 0 S.R. 0 22

Veracruz 42 54 0 9 0 11 0 2 0 118

Yucatán 2 8 0 7 0 S.R. 0 0 0 17

Zacatecas 31 13 0 7 0 S.R. 0 S.R. 0 51

TOTAL GLOBAL 1211 2277 61 96 6 34 4 7 127 3823

Fuente: Salud/DGE/SINAVE/Subsistema de Notificación Semanal de Casos Nuevos de Enfermedad/Acceso al cierre de 2012S.R.= Sin representación de la institución en la entidad federativaNota: El cierre del sistema de notificación semanal corresponde a los casos que se registraron como sospecha diagnóstica, en apego al criterio del médico tratante que otorga consulta de primera vez. El sistema no realiza seguimiento para confirmación o descarte y refleja la intensidad con la que se buscan los casos.

Diabetes mellitus en el Estado de México

Esperanza de vida.- Es uno de los indicadores de la calidad de vida más comunes y se refiere a la estimación del promedio de años que viviría un grupo de personas nacidas el mismo año si los movimientos en la tasa de mortalidad de la región evaluada se mantuvieran constantes. En el Estado de México la esperanza de vida en el periodo 1990 al 2009 se incrementó de 72 a 76 años. a. Promedio de edad al morir por diabetes mellitus.- Este indicador mide la edad promedio que tenían

al fallecer las personas por diabetes mellitus en un año dado. El incremento de este indicador se interpreta como una mejora en los servicios de salud del lugar, ya que expresa una mejoría en la atención a los enfermos por diabetes mellitus con lo que podrán vivir más tiempo. En el estado de México se observa, en el periodo 1990 al 2009, un incremento de dos años, ya que paso de 64 a 66 años respectivamente.

b. Prevalencia de diagnóstico médico de diabetes mellitus.- Este indicador nos muestra qué porcentaje de la población con diabetes mellitus es diagnosticado por el médico antes de la aplicación de la encuesta. Comparando con lo reportado en la ENSA 2000 y la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006, el Estado de México presentó incrementos en las prevalencias de los diagnósticos médicos de para diabetes mellitus en un 25.4%, ya que subió de 5.9 en el 2000 a 7.4% en el 2006.

Esperanza de vida al nacer y promedio de edad al fallecer por diabetes mellitusEstado de México

2000 - 2009

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En el estado de México se detectan aproximadamente 25 mil nuevos casos de diabetes al año. De acuerdo con la Dirección General de Información en Salud, durante el periodo 2006-2010, se registraron 51,950 defunciones a causa de la diabetes, siendo más afectado el género femenino. El número de defunciones por diabetes y sus complicaciones aumentaron un 31.04% en el periodo de 2005 a 2010, según cifras de la Secretaría de Salud de la entidad, mientras que en 2005 se registraron 8,870 defunciones por esta enfermedad, en 2010 se registraron 11,624 defunciones, situando al estado de México apenas un punto por debajo del nivel nacional, cuya tasa fue durante el mismo periodo del 32.32%. Por tal razón en la entidad, al igual que a nivel nacional, la diabetes ocupa la primera causa de muerte, cabe señalar que hasta 1986 ocupaba la séptima causa de muerte en nuestra entidad.

Por lo que respecta a egresos hospitalarios por este padecimiento, durante el periodo de 2005 a 2009, se registraron 26,031, siendo mayormente afectado el género femenino.

Se estima que en la entidad una persona que controla su diabetes puede gastar aproximadamente como máximo 10 mil pesos al año, una persona que no lo hace y sufre sus consecuencias puede tener gastos hasta de 800 mil pesos anuales.

En 2011 se destinaron aproximadamente 1,200 millones para proporcionar la atención médica que demandan los pacientes de esta enfermedad.

Tratamiento de la Diabetes

Los objetivos fundamentales del tratamiento para todos los tipos de diabetes son:• Alivio de los síntomas,• Mantener el control metabólico,• Mejoría de la calidad de vida,• Prevención de las complicaciones agudas y crónicas,• Tratamiento de las enfermedades que acompañan a la diabetes,• Disminución de la mortalidad.

De acuerdo con la Asociación Americana de Educadores en Diabetes, los cambios en el comportamiento de las personas que viven con diabetes se centran en siete esferas:1. Alimentación saludable2. Actividad física3. Monitoreo del alcance de las metas terapéuticas4. Toma de medicamentos5. Resolución de problemas y complicaciones de la enfermedad6. Reducción de factores de riesgo7. Confrontación de la enfermedad de forma positiva

Metas básicas del tratamientoLas metas básicas del tratamiento incluyen el logro de niveles normales de glucosa, en ayuno y posprandial, colesterol total, triglicéridos, presión arterial, control de peso y la HbA1c, mismos que deberán ser monitoreados por el equipo de salud, para lo cual se cuenta con la participación informada

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de la persona y su familia.

Metas básicas del tratamiento y criterios para evaluar el grado de control de lapersona que vive con diabetes mellitus tipo 2

1 Glucemia en ayunas (mg/dL) 70 a 130

2 HbA1c* % < 7

3 Glucemia posprandial de 2 h (mg/dL) < 140

4 Colesterol total (mg/dL) < 200

5 Triglicéridos en ayuno (mg/dL) < 150

6

Colesterol HDL (mg/dL)

a. Hombres > 40

b. Mujeres > 50

7 Microalbuminuria (mg/día) < 30

8 Presión arterial ** (mm Hg) < 130/80

9 IMC < 24.9

10

Circunferencia abdominal (cm)

1. en hombres < 90

2. en mujeres < 80

Si el paciente fuma, una meta adicional es dejar de hacerlo.* Hemoglobina glucosilada A1c, en los casos en que sea posible efectuar esta prueba.** Es necesario un control estricto de la presión arterial a fin de reducir el riesgo de daño renal.Fuente: Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus.

Durante los primeros seis meses se manejará al paciente mediante tratamiento no farmacológico. El tratamiento farmacológico sólo se indicará cuando no se alcancen las metas de tratamiento durante este periodo inicial, o bien desde fases más tempranas cuando el médico lo juzgue pertinente.Si después de prescribir el manejo farmacológico el paciente cumple con las metas terapéuticas, se sugiere mantener un esquema que integre tanto el tratamiento farmacológico como el no farmacológico. De este modo el médico tratante establecerá un plan para que, de acuerdo con el curso clínico de la persona, los fármacos se utilicen en forma auxiliar y de ser posible, se logre el control mediante medidas exclusivamente no farmacológicas.

Para medir el grado de control de una persona que vive con diabetes, se dispone de varias pruebas para medir la glucemia, ambas en laboratorio:• En ayuno o basal• Casual

La prueba por excelencia para la medición del control glucémico, aceptada por las distintas sociedades y asociaciones de profesionales en el mundo es la medición de la hemoglobina glucosilada (HbA1c), misma que indica el nivel medio de glucosa que ha tenido la persona durante los últimos tres meses. Se considera a una persona en niveles adecuados cuando la HbA1c está por debajo de 7%.

Automonitoreo en casa del paciente diabético con apoyo de su familiaEn el manejo eficaz de la diabetes, el propio paciente y su familia, por medio del automonitoreo, son el pilar para asegurar el adecuado seguimiento y control del padecimiento. El automonitoreo es el registro con un glucómetro de los niveles de glucosa en sangre capilar, tanto en ayuno como

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posprandiales, que consiste en una medición después de cada alimento: desayuno, colación, comida, colación o cena. Esto permite:• Conocer el patrón de glucemias de la persona• Apreciar el efecto de la cantidad y el tipo de alimento en los niveles de glucosa sanguínea• Valorar la respuesta glucémica frente al ejercicio físico y sus beneficios• Prevenir, detectar, reaccionar y tratar a tiempo una hipoglucemia o una hiperglucemia• Tomar decisiones referentes al manejo terapéutico

La importancia de alcanzar un buen control de las personas que viven con diabetes estriba en la posibilidad de prevenir, retrasar o evitar las complicaciones. Para conseguir adecuados niveles de glucosa en la sangre se requiere, ante todo, del apego del paciente a las recomendaciones del equipo de salud, tanto en lo que se refiere a la alimentación como a los medicamentos y sobre todo, a las mediciones de los niveles de glucosa sanguínea en el domicilio de la persona (automonitoreo).

Este manejo integral debe sustentarse en una buena información acerca de la diabetes y su tratamiento si se quiere alcanzar el objetivo propuesto. No es fácil, pero es factible.

Tratamiento integral del paciente diabético

Tratamiento no farmacológicoEs imprescindible que el equipo de salud induzca a la persona que vive con diabetes y a su familia para que adopten las medidas de carácter no farmacológico, pues a largo plazo son la condición necesaria para el control de la enfermedad y lograr mejores niveles en su calidad de vida.

Conviene enfatizar que el tratamiento no farmacológico de la diabetes está dirigido a la consecución de un control adecuado y se basa en dos de los tres pilares del tratamiento integral: alimentación, ejercicio y medicación. Los dos primeros son siempre necesarios, en tanto que la medicación solamente lo es cuando la alimentación y el ejercicio no resultan suficientes para lograr los objetivos de control.Además y en cualquier caso, el tratamiento debe ir de la mano de la educación para la prevención y control de la enfermedad. La educación en salud es un elemento importante para el tratamiento de cualquier enfermedad crónica, pero, en el caso de la diabetes, es mucho más que eso: debe considerarse como la base sobre la que habrá de asentarse el tratamiento de esta enfermedad.

Plan de alimentación saludableEl establecimiento del plan alimentario se efectuará con base en los hábitos propios del paciente, es decir, modificando aquellos nocivos y motivando los saludables. Deberá ser variado, incluyendo un consumo suficiente de verduras y frutas, hidratos de carbono complejos y fibra, además de restringir el consumo de grasas con objeto de mantener concentraciones normales de glucosa en la sangre y disminuir los niveles de lípidos. El equipo de salud responsable del tratamiento indicará el plan apropiado para cada persona que vive con diabetes de acuerdo con los requerimientos calóricos por día por kg de peso real y según las condiciones clínicas.

Una alimentación correcta constituye, con seguridad, el aspecto más importante del tratamiento en cualquier tipo de diabetes. Conviene decir, desde el principio, que “alimentación correcta” no debe

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tomarse en el sentido que habitualmente se da a la palabra dieta, término que se asocia en la mente de las personas con diabetes, a limitaciones importantes de la comida; en una palabra, con “hambre”. La alimentación debe ser equilibrada, bien distribuida y regular.

Se procurará que toda la familia utilice el mismo plan de alimentación, cambiando solamente lo imprescindible de sus hábitos anteriores. De nada serviría una alimentación “ideal” que, por forzar demasiado las costumbres familiares, no fuera aceptada ni llevada a cabo.

Por alimentación equilibrada se entiende aquella que contiene el balance apropiado (hidratos de carbono, proteínas y grasas) en la cantidad y proporciones adecuadas, a partir de los alimentos correctos (verduras, carnes, pescados, leche, aceites, frutas, féculas y harinas).

La distribución de los alimentos a lo largo del día, especialmente de la glucosa (hidratos de carbono), es crucial para una persona con diabetes, especialmente si se inyecta insulina. Debe tenerse en cuenta que la toma de alimentos habrá de coincidir con los momentos en que la insulina tiene su acción más intensa; en general, debería distribuirse en por lo menos cinco raciones: desayuno, media mañana, almuerzo, merienda y cena, con el añadido, en ocasiones, de una última dosis antes de acostarse. Incluir colaciones (comidas intermedias) para mitigar el hambre entre las comidas principales. En caso de que exista sobrepeso u obesidad, dar plan alimentario hipocalórico durante tres meses, valorando control metabólico. Conviene evaluar el apego al plan de alimentación durante el proceso.

Por último, para asegurar la continuidad en la ingesta de alimentos, debe buscarse que el plan de alimentación sea variado para así evitar la monotonía. Los horarios, composición de los alimentos y sus cantidades deben ser suficientemente estables, sin grandes variaciones de un día a otro, pues de lo contrario la dosis y el horario de los medicamentos o de la insulina tendrían también que variar, haciendo muy difícil el control adecuado de los niveles de glucosa.

Un plan de alimentación debe estar distribuido de la siguiente forma:• 55 a 60% de hidratos de carbono (azúcares)• 20 a 25% de grasas• 10 a 15% de proteínas

Hidratos de carbonoRestringir el consumo de carbohidratos simples para que éstos no representen más de 20% del total. Se recomienda que el 80% restante provenga de cereales, leguminosas y verduras que son hidratos de carbono complejos, los cuales suelen tener una cantidad de fibra suficiente.

GrasaLa ingesta de grasa se distribuye de la siguiente forma:• 30% de ácidos grasos monoinsaturados: aceites vegetales de girasol, maíz, canola.• 30% ácidos grasos poliinsaturados: cacahuates, nueces, aceite de oliva.• 30% ácidos grasos saturados: grasas animales, mantequilla, manteca, tocino, etcétera.

Cabe destacar en este rubro la utilidad y el efecto positivo de los ácidos grasos Omega 3 y 6 por sus características angioprotectoras. Estos ácidos grasos indispensables se encuentran en:

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• Aceites de pescados (trucha, salmón y atún en aceite)• Aceite vegetal como el aceite de oliva• Alimentos procesados con adición de leche o yogurt.

ProteínasLa ingesta de proteínas puede ser de 1 gramo por kilogramo de peso o bien de 10 a 15% del total de la ingesta. Hay que recordar que en algunos productos de origen animal existe una cantidad considerable de grasa, por lo que conviene ser muy selectivo tanto para escogerlos como en la forma de prepararlos.

Se recomienda no exceder a más de 150 gramos (5 raciones) por día y dividirla en una o dos raciones en el desayuno, dos o tres en la comida y cero o una en la cena. La ingesta en un solo tiempo de comida de toda la proteína puede retardar la digestión y causar sensación temprana de plenitud, lo cual no permitirá consumir alimentos de los demás grupos.

Se recomienda restringir el consumo de:• Azúcares simples (miel, jaleas, dulces), pero permitir la ingesta de edulcorantes no calóricos, como

aspartarme, acefulfame k, sucralosa y sacarina. Las personas manejadas con sulfonilureas o insulina distribuirán el consumo de alimentos a lo largo del día, de acuerdo con las recomendaciones de su equipo de salud. Se recomienda que en las comidascomplementarias (colaciones) se consuman preferentemente frutas, verduras y derivados lácteos descremados.

• Alcohol, especialmente en aquellas personas cuyo control metabólico es pobre, son obesas e hipertensas con hipertrigliceridemia debido a las consecuencias metabólicas y a que puede enmascarar los síntomas de hipoglucemia.

El consumo de agua deberá ser de acuerdo con las necesidades fisiológicas del individuo, la actividad que desempeñe y el clima de su hábitat, entre otros factores. Se sabe que un buen consumo de este líquido lo constituye 1 mL/Kcal, esto es, 2 litros aproximadamente por día.

Aplicación de insulinaFinalmente, para el caso de las personas con DM1, a la dieta y al ejercicio deberá sumarse la insulina. Como ya se mencionó, al examinar los diferentes tipos de diabetes, la utilización de la insulina resulta vital en este tipo de diabetes.

Las insulinas son medicamentos indispensables en la DM1 y muy útiles en muchos casos de DM2; pueden ser de procedencia animal, porcina o bovina, o de procedencia humana semisintética y humana recombinante. Actualmente las más usadas son las de origen humano ya que además de ser absorbidas más rápidamente, causan menos reacciones alérgicas.

Existen diversos preparados de insulina, los cuales varían de acuerdo con el inicio de acción, periodo necesario para el efecto máximo y duración de la acción. De esta manera estos productos se clasifican en tres grupos:• Insulinas de acción rápida. Pertenecen la insulina regular (también llamada normal o soluble)

y la Lispro. Habitualmente se inyectan por vía subcutánea, pero son las únicas que se pueden inyectar, cuando es necesario, por vía endovenosa, con lo que se logra un efecto prácticamente

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inmediato y también pueden aplicarse vía intramuscular.• Insulinas de acción intermedia. Modificadas artificialmente con la finalidad de prolongar su

absorción y por lo tanto, su tiempo de acción. Son de aspecto lechoso y se administran únicamente por vía subcutánea, nunca por vía IV. Las dos preparaciones usadas con mayor frecuencia son la insulina isofano o NPH (Neutra-Protamina- Hagedorn) y la insulina lenta o insulina en suspensión de zinc. La NPH es una suspensión de insulina en un complejo de Zinc y protamina en un buffer fosfato.

• Insulinas de acción prolongada. Dentro de este grupo se encuentra la insulina ultralenta (suspensión insulina zinc extendida), la cual tiene un comienzo y pico de acción muy lento. Se emplean muy poco.

Recientemente se introdujo la insulina Glargina, análogo de larga acción cuya estructura induce su precipitación y enlentece su absorción, lo cual permite niveles basales y constantes de insulina por un periodo de 24 horas con el fin de imitar la secreción normal de insulina por el páncreas.

Actividad física regularEs evidente que los beneficios generales que se obtienen al hacer ejercicio de manera regular también se reflejan en las personas con diabetes. Mediante el ejercicio se logra bajar los niveles de glucosa sanguínea por el aumento en la utilización de la misma en los músculos. Este efecto se produce, en la diabetes tipo 1 y 2, en determinados momentos del día. De esta manera, el ejercicio es un complemento del efecto de la medicación y de la alimentación sobre los niveles de glucosa.

No obstante, convendría hacer algunos señalamientos acerca de dicho efecto. El descenso de los niveles de glucosa se observa solamente cuando la persona que realiza el ejercicio se encuentra en condiciones aceptables de control de su diabetes; cuando el ejercicio se realiza en situaciones de descompensación, con niveles muy elevados de glucosa (> 250 mg/dL), el efecto puede ser contrario a lo esperado, esto es, un incremento aún mayor o cetoacidosis.

Este efecto paradójico del ejercicio se debe a que, en situaciones de descompensación, la falta de insulina es tan importante que no permite el paso de glucosa a las células para ser metabolizada.

Por otra parte, el hígado, igualmente carente de insulina, continúa liberando hacia la sangre la glucosa que tiene almacenada, contribuyendo a su aumento.

Conviene tener presente no recomendar la práctica del ejercicio a las personas con diabetes que no se encuentren en una situación adecuada de control. Especialmente hay que tener particular cuidado con las personas tratadas con insulina. En personas con DM2, el ejercicio, realizado regularmente, no sólo es capaz de bajar los niveles de glucosa en las condiciones antes mencionadas, sino que produce también una mejora permanente, aumentando la sensibilidad de las células a la insulina. El ejercicio, por tanto, debería formar parte del esquema de tratamiento en estas personas. Como en el caso del plan de alimentación, el ejercicio debe recomendarse de manera individualizada, es decir, adaptándolo a las condiciones concretas de cada persona, esto permitirá un peso adecuado o el control del sobrepeso u obesidad.

A la vista de lo expuesto, queda claro que el ejercicio físico debería formar parte del tratamiento

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prescrito para cualquier persona con diabetes, utilizándolo unas veces como complemento de la insulina y de la dieta y otras como base para la consecución de una mejor respuesta de los tejidos a la misma.

Para que la actividad física y el ejercicio tengan efecto en mejorar el control de la diabetes, es necesario cumplir con ciertos requisitos:• Dado que el efecto del ejercicio es pasajero, debe practicarse de manera regular y constante para

lograr un efecto sostenido.• Debe hacerse con mayor intensidad y esfuerzo que las actividades habituales. Por ejemplo,

caminar es bueno, pero cuando haga su práctica de caminata es mejor caminar con rapidez. Así, se consume más energía, se emplea menos tiempo y se beneficia más el organismo.

• Si su trabajo o alguna otra circunstancia lo obliga a llevar una vida de carácter sedentario, es necesario realizar por lo menos 30 a 40 minutos diarios de ejercicio la mayor parte de los días de la semana (es decir, por lo menos 4 días/semana).

• Es posible fraccionar el ejercicio a lo largo del día. Por ejemplo, tres sesiones de 10 minutos (mañana, tarde y noche). De esta manera se suman 30 minutos.

• La parte vigorosa de una sesión de ejercicios debe tener un mínimo de 20 minutos de duración, con una meta de 30 a 40 minutos. Debe ser precedida por un periodo de 5 a 10 minutos de calentamiento y seguida por 5 a 10 minutos de enfriamiento.

Al igual que en todas las actividades humanas, es necesario tener precauciones al hacer ejercicio.

Es importante evitar lesiones o entrar en descontrol antes de iniciar la práctica rutinaria del ejercicio.

El paciente deberá solicitar consejo de su médico y seguir las recomendaciones del club de diabéticos. Es indispensable esta asesoría.

Es recomendable que el paciente no haga ejercicio cuando la medición de glucosa por medio de glucómetro arroje cifras menores de 70 mg/dL o mayores de 200 mg/dL, ya que puede desencadenar una descompensación. En casos así, es recomendable que acuda primero con el médico para lograr un mejor control metabólico y alcance los niveles adecuados de glucosa antes de reiniciar un programa de actividad física.

Otras contraindicaciones temporales para efectuar actividad física en personas con diabetes son:• Presencia de infecciones concomitantes de vías urinarias o intestinales, ya que, en combinación

con ejercicio, éstas pueden ocasionar descompensaciones.• Presencia de infecciones agudas (gripe, faringitis, gastroenteritis, etcétera) o condiciones que

agraven la hiperglucemia.• Pacientes con fotocoagulación ocular reciente o glaucoma.• Presencia de riesgo cardiovascular elevado; es decir, si el paciente es hipertenso mal controlado,

tiene niveles de lípidos en sangre altos y fuma o ha fumado en los últimos 12 meses. Esta condición se agrava en pacientes mayores de 60 años.

Tratamiento farmacológicoEl manejo farmacológico se iniciará en aquellos casos cuando no se alcancen las metas de control

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establecidas entre el equipo médico y el paciente durante un periodo de seis meses con tratamiento no farmacológico; o bien, cuando el médico tratante lo juzgue necesario, iniciar desde el principio con medicamentos o en presencia de hiperglucemia.

Los medicamentos a usar para el control de la diabetes son: sulfonilureas, biguanidas, insulinas o combinaciones de estos medicamentos. Asimismo, se podrán utilizar los inhibidores de alfa glucosidasas y las tiazolidinedionas.

En la mayoría de los tratamientos con hipoglucemiantes orales pueden ocurrir fallas secundarias a mediano y largo plazo, que se definen como la falta de respuesta al hipoglucemiante habitual después de un año de uso. Los hipoglucemiantes orales se agrupan en tres tipos:• Los que aumentan la secreción de insulina por el páncreas: sulfonilureas como la clorpropamida,

la tolbutamida y la glibenclamida• Aquellos que mejoran la utilización de la glucosa en los tejidos o disminuyen la liberación de ésta

por el hígado: las biguanidas, en particular la metformina• Los que retrasan la absorción de los azúcares en el tubo digestivo: la acarbosa y el miglitol

Aquellas personas que presentan fallas secundarias al uso de hipoglucemiantes orales necesitan cambiar al uso de insulina, porque ya no la producen en cantidad suficiente o bien son resistentes a su acción. En este tipo de personas también se utiliza la insulina en circunstancias que podrían descompensar su diabetes, como pueden ser actos quirúrgicos, cuadros infecciosos o lesiones traumáticas, mismos que provocan estrés grave, el cual deriva en hiperglucemia. Otra circunstancia en la que se requiere insulina temporalmente es durante el embarazo (DMG).

La aplicación de insulina es, consecuentemente, un tratamiento de sustitución. Por ende, el tratamiento que se prescriba debe buscar imitar en la medida de lo posible la funcionalidad del páncreas. En condiciones normales, el páncreas es capaz de percibir cualquier tendencia en el aumento de los niveles de glucosa en sangre y su respuesta es la liberación de la cantidad necesaria de insulina para que la glucosa sea incorporada a las células. En el momento en que los niveles de ésta se normalizan, el páncreas deja de secretar insulina.

La insulina no da lugar a complicaciones; es la diabetes mal controlada la que las produce. Incluso las hipoglucemias no son una complicación, sino un efecto de la insulina, cuando se dan determinadas circunstancias desfavorables.

Cabe señalar que las agujas de aplicación de insulina son tan finas y están tan bien biseladas, que penetran la piel con una molestia mínima. Una persona que la requiera, debe aprender a inyectarse por sí misma. El empleo de sistemas para su inyección tipo pluma puede facilitar el aprendizaje de la técnica y tiene, además, la ventaja de carecer de las connotaciones desagradables de la jeringa, algo especialmente importante en personas jóvenes.5

Las ventas mundiales de los medicamentos fue de $35 mil millones el año pasado y podría aumentar a tanto como $48 mil millones para el año 2015.

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Costos de la diabetes

En términos económicos, los costos de la diabetes son muy diversos. Incluyen los elementos que uno puede reconocer fácilmente, como los gastos relacionado al tratamiento médico para la diabetes y algunos menos conocidos como los ingresos perdidos por los individuos afectados por invalidez prematura entre otros.

Entre estos costos menos conocidos están los costos de oportunidad de los individuos que tienen diabetes, que la diabetes les impide realizar otras actividades porque tienen que dedicar sus recursos financieros o su tiempo a su propia atención.

También existe otra dimensión de los costos de la diabetes como por ejemplo los costos psicosociales como la discriminación.

Clasificación de los Costos de la DiabetesCostos Directos• Atención médica (consultas, visitas de urgencia, procedimientos, exámenes de laboratorio)• Medicamentos

El marco del costo de la enfermedad desarrollado por Dorothy Rice en los Estados Unidos, es un método comúnmente usado para cuantificar los costos económicos de las enfermedades.

El resultado de los cálculos del costo de la enfermedad, que son de una variedad extrema, se integran en un resultado global (cuantificado en términos monetarios) y por lo tanto, a menudo se ven como una medida integral de la carga de una enfermedad.

Con respecto a la diabetes, el marco de costo de la enfermedad puede describir los recursos usados al tratar o hacer frente a la diabetes. Estos incluyen recursos relacionados con la atención hospitalaria, los servicios médicos, los medicamentos, el transporte a las visitas médicas y otros elementos. Estos costos a menudo se denominan costos directos.

Hay dos métodos para estudiar los costos directos. El método de “arriba – abajo” y el método de “abajo – arriba”.

El método de “arriba – abajo” usa datos agregados recolectados rutinariamente. El método de “abajo – arriba” agregando datos recolectados usual-mente para un estudio especial.Para efectos del presente estudio nos enfocaremos a este tipo de costos y solo mencionaremos los costos indirectos e intangibles.

Costos Indirectos• Mortalidad Prematura• Invalidez Temporal• Invalidez Permanente• Tiempo dedicado por la persona y familiares• Transporte a las Visitas Médicas

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Los costos indirectos pueden usar tres métodos de evaluación:• Capital Humano• Costos de Fricción y • Disposición a Pagar

Los costos indirectos de la diabetes también pueden evaluarse en el marco de costo de la enfermedad. Estos costos representan los recursos presentes y futuros perdidos por los individuos y las familias a consecuencia de la diabetes.

Los costos indirectos son costos extra-médicos relacionados con la discapacidad, la morbilidad y la muerte prematura.

La evaluación de los costos indirectos es muy debatida ya que el método de evaluación de los costos indirectos, por ejemplo, puede influir fuertemente en los resultados globales obtenidos.

Hasta la fecha, todos los estudios de costo de la diabetes han usado el enfoque del capital humano.

El Método del Capital Humano considera que el valor de producción de los individuos durante un período es igual a los ingresos que genera durante ese tiempo.

Los costos de fricción se refieren a la pérdida económica que representa el remplazo de personas que realizan diferentes oficios, mientras que el método de disposición a pagar se refiere a la aceptación del pago de un monto determinado a distintos tratamientos.

Costos Intangiblesββ• Discriminación• Limitaciones laborales y personales

Algunos estudios de costos han analizado la proporción de los gastos en salud que se dedican a la diabetes. La mayoría de estos estudios utilizan la formula desarrollada por Jönsson:

Costo de la atención a las personas con diabetes [P (R - 1) / P (R - 1) + 1] X PTS Donde:P = prevalencia de diabetesR = razón de costo (con diabetes/sin diabetes) PTS = presupuesto total de salud.6

La Federación Internacional de la Diabetes refirió para el año 2007 que cuando el paciente sólo requiere algunos medicamentos, gasta $1,217 mensual, pero su gasto es mayor, si la persona necesita de varios cuidados y medicamentos pues desembolsa $3,954 al mes.

Se considera que el costo para la atención de la diabetes incluye la atención médica multidisciplinaria, entre ellos endocrinólogo, internista, oftalmólogo y nutriólogo, además de la compra de un glucómetro, cuyo valor fluctúa entre $700 y $1,500 y las tiras reactivas para la medición diaria.

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A nivel mundial, los gastos sanitarios por diabetes se han elevado a 465.000 millones de USD en 2011, lo cual equivale al 11% del gasto sanitario total y se estima que para el 2030 esta cifra aumentará hasta los 595.000 millones de USD, de no lograr controlar la enfermedad.

Gastos estimados en Salud (GS) dedicados a diabetes en 2010 y proyección en 2030 en países seleccionados de América

Región GS 2010 % GS per capita GS 2030 INCREMENTO 2010/30

América del Norte

Canadá $11,217,092 13 $3,914 $15,493,896 38

USA $197,956,040 14 $7,383 $264,343,629 34

Meso América

México $4,836,480 15 $708 $8,513,062 76

Caribe Hispano

Cuba $339,322 13 $376 $439,359 29

América Central

Guatemala $105,653 12 $227 $219,976 108

América del Sur

Argentina $1,046,138 8 $671 $1,448,539 38

Brasil $4,296,702 9 $563 $7,230,733 68

Chile $399,154 9 $571 $584,341 46

Colombia $464,843 8 $326 $828,327 78

Ecuador $102,904 9 $232 $175,276 70

Venezuela $412,820 10 $399 $742,708 80

Fuente: Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud, Curso de Apoyo al Auto-Manejo en Diabetes, Módulo 6 Epidemiología y costo de la diabetes. 2010.

En las Américas, el costo per cápita de la atención a la diabetes fue más elevado en los EE.UU. ($10.071) y el más bajo en Colombia ($442).

El gasto per cápita promedio en la salud (últimas cifras disponibles) en la región fue $604 mientras el costo promedio de la atención por persona con diabetes fue $1.482 y fue el más bajo en Haití ($24) y el más alto en Estados Unidos ($4.432).

En general, el costo de atenβción a la diabetes fue más de 400% mayor que los gastos de salud promedio en las Américas y varió de 68% en Argentina a 2.517% en Haití.

El costo de la atención médica a la diabetes en los EE.UU. influyó enormemente en el costo promedio encontrado en la región.

México es dentro de América Latina el país que más gasta en tratar las consecuencias de la diabetes, pero cuando se le compara en el gasto que realiza por persona anual frente a los países desarrollados, queda muy por debajo.

Por ejemplo, en nuestro país se invierten 708 dólares por diabético, frente a 7 mil 383 dólares de Estados Unidos y 6 mil en Suiza.

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En México el costo total directo gubernamental estimado de la atención de la DM2 en 2005 fue de 140.4 millones de dólares, distribuidos de la siguiente manera:• 38.8% para medicamentos• 32.2% para tratamiento de complicaciones• 17.4% para consultas• 11.6% para hospitalización

Costos directos atribuibles a la diabetes en México, 2010: SSA. IMSS, ISSSTE, Usuarios, Seguros Privados de Salud (dls.de EUA)

Concepto SSA IMSS ISSSTE USUARIOS Seg. Priv. Total

Consulta/ Diagnóstico 6,455,557 14,571,899 3,409,364 28,238,104 1,629,120 54,304,044

Medicamentos 14,375,755 32,499,886 7,592,250 62,940,675 3,631,191 121,039,757

Hospitalización 4,316,064 9,742,498 2,279,437 18,879,467 1,089,198 36,306,664

Complicaciones: 11,932,212 26,934,156 6,301,740 52,194,257 3,011,205 100,373,568

Retinopatía 1,312,543 2,962,757 693,191 4,175,541 240,896 9,384,928

E. Cardiovascular 1,193,223 2,693415 60,174 7,307,195 421,569 12,245,575

Nefropatía 8,710,514 19,661,936 4,600,272 39,145,693 2,258,404 74,376,819

Neuropatía 429,559 969,629 226,862 835,108 48,179 2,509,337

EVP 286,373 646,419 151,241 730,720 42,157 1,856,909

Total CD 37,079,587 83,748,439 19,582,796 162,252,503 9,360,714 312,024,033

Fuente: Arredondo A. et al, Economic Burden of Diabetes in Middle-Income Countries: The Mexican Case. Diabetes Care, 2004; Vol 29, No. 1:104-109. Arredondo et al, The Economic Burden of Out-of-Pocket Medical Expenditures for Patients Seeking Diabetes Care in Mexico. Jou Diabetologia, 2007; Vol. 50, No. 9., Y Arre et al, Diabetología 2009 ( EN PRENSA).

Actualmente, el Banco Mundial reportó que 80% de los 15 millones de los diabéticos que hay en México cursan la enfermedad bajo un total descontrol, esta importante carga sanitaria y económica, causa pérdidas anuales directas e indirectas hasta por 15 mil 183 millones de dólares.

De cada 100 pesos destinados a tratar este mal, 52 pesos provienen del bolsillo de un paciente diabético; 30 son gastados en un derechohabiente del IMSS; 11 por la SSA, incluyendo Seguro Popular, y 7 por el ISSSTE. De los recursos públicos, de cada 100 pesos, 60 son destinados al manejo, atención y complicaciones de los pacientes diabéticos, mientras que los otros 40 son para atención ambulatoria.

Los estados de la República más afectados por la diabetes son Yucatán, Jalisco, Morelos, Nuevo León y Guanajuato, pues están por arriba de la media nacional (14% de enfermos respecto la población total). Y los menores índices en Baja California Sur y el D.F.

En México, la Secretaría de Salud informó, en comunicado de mayo 2006, que el tratamiento de la diabetes representa 34% del presupuesto de servicios sociales del país. Asimismo mencionó que los costos indirectos y directos para el tratamiento de la enfermedad son de 330 y 100 millones de dólares anuales, respectivamente.

Así, es necesario reconocer a la DM2 como una condición que tiene serias repercusiones más allá de la condición misma. De este modo, es imperativo instrumentar medidas que permitan su atención en todas las etapas de su historia natural.

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Complicaciones de la Diabetes

La diabetes como problema globalEl manejo de la diabetes no debe verse como el control de la glucosa únicamente, sino como una oportunidad para prevenir las distintas complicaciones agudas y crónicas. La mayoría de las complicaciones pueden ser evitadas, disminuidas o retrasadas si son detectadas a tiempo y tratadas de forma oportuna. A continuación se presentan algunas de las complicaciones de la diabetes y su incidencia global estimada.

Problemas de visión• La diabetes es la primera causa de retinopatía• Cincuenta por ciento de los diabéticos presenta retinopatía después de 15 años de enfermedad• Diez por ciento tiene una disminución en la agudeza visual• Dos por ciento de los diabéticos son ciegos• La ceguera es 25 veces más frecuente en los diabéticos.Setenta y cinco por ciento de los diabéticos muere de complicaciones de arterioesclerosis:• Angina de pecho o infarto de miocardio• Arteriopatía de las extremidades inferiores• Accidentes vasculares cerebrales

Enfermedades del riñón• Treinta por ciento de las personas que sufren enfermedades renales son diabéticos• Veinticinco por ciento de las personas con DM2 presenta una nefropatía diabética, misma que es

asintomática al inicio• Cincuenta por ciento de los diabéticos insulinodependientes tiene enfermedad renal crónica.

Complicaciones agudas

Cetoacidosis diabéticaLa cetoacidosis diabética es una complicación aguda de la diabetes, que resulta del efecto combinado de la deficiencia de insulina y el aumento en la actividad de las hormonas glucorreguladoras (glucagon, catecolaminas, cortisol, hormona de crecimiento); la secreción de estas hormonas se incrementa durante infecciones y situaciones de estrés físico y emocional.

Entre sus causas se encuentran:• Deficiencia absoluta de insulina en personas con diabetes tipo 1. La omisión voluntaria o involuntaria

en la aplicación diaria de insulina puede producirla, o bien por el retraso en el diagnóstico y tratamiento de la diabetes tipo 1.

• Deficiencia absoluta o parcial de insulina. Se puede originar en cualquier persona con diabetes por aumento en los requerimientos de insulina y/o bloqueo en la acción de esta como sucede en infecciones, traumatismos, estrés físico o emocional, ciertos medicamentos y cambios en la alimentación.

La hiperglucemia conduce a la pérdida de glucosa por la orina (diuresis osmótica), junto con gran cantidad de agua y electrólitos (sodio, cloro, potasio); se estima que durante la cetoacidosis diabética

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un adulto pierde de siete a diez litros de agua y los niños de 1 500 a 2 000 mL por metro cuadrado de superficie corporal. La pérdida notable de agua y electrólitos conlleva a una deshidratación grave con depleción de electrólitos séricos y celulares.Los síntomas característicos de hiperglucemia son: demasiada sed, mucha hambre y orinar más de lo habitual. A las manifestaciones iniciales se agregan otras, gastrointestinales, respiratorias, circulatorias y neurológicas:

• Manifestacionesgastrointestinales. Son náuseas, vómitos y dolor abdominal. La causa de estos síntomas se atribuye a la cetosis, acidosis y deshidratación. El dolor abdominal puede ser intenso, semejante al de un abdomen agudo por apendicitis. La corrección de la deshidratación y el manejo con insulina hacen desaparecer el dolor. En caso de continuar con el dolor, se debe sospechar de otra causa.

• Manifestaciones respiratorias. Son consecuencia de la acidosis metabólica, caracterizada por respiraciones rápidas y profundas. Esta respiración “fatigosa” se conoce como respiración de Kussmaull y se origina por el estímulo del estado ácido al centro respiratorio cerebral y es uno de los diversos mecanismos del cuerpo humano para contrarrestar la acidosis, por medio de la eliminación de bióxido de carbono, producto del ácido carbónico. A través de la respiración se elimina también acetona, que es un ácido volátil y da lugar a un aliento característico con olor a fruta o acetona (aliento cetónico).

• Manifestaciones circulatorias. Corresponden a deshidratación con depresión del volumen intravascular. Las manifestaciones varían de acuerdo con su intensidad, entre las que se incluyen mucosas orales y lengua secas, hundimiento de los ojos, disminución de la turgencia de la piel, disminución del llenado de las venas del cuello, lentitud del llenado capilar e hipotensión arterial.

• Manifestacionesneurológicas. Son variables y van desde somnolencia, sopor y estado de coma, que guardan relación con el grado de deshidratación y el aumento en la osmolaridad sérica (reducción de volumen acuoso con aumento en la concentración de solutos). La pérdida de potasio se ve reflejada por hipotonía muscular y disminución de reflejos osteotendinosos.

La identificación de hiperglucemia se puede efectuar de manera inmediata mediante la medición de la glucosa sanguínea capilar con tiras reactivas y medidor de glucosa. Las concentraciones de glucosa sanguínea son generalmente mayores a 250 mg/dL. Cabe señalar que no siempre las concentraciones de glucosa sanguínea guardan relación con la gravedad de la cetoacidosis diabética.

La identificación de cuerpos cetónicos en orina y/o en sangre se efectúa con pastillas o tiras reactivas para cuerpos cetónicos. El tratamiento comprende cuatro aspectos importantes que deberán realizarse en el hospital bajo la supervisión del médico:• Corregir la deshidratación• Corregir el desequilibrio hidroelectrolítico• Corregir la hiperglucemia• Tratar la causa desencadenante

Coma hiperosmolar no cetósicoEs una complicación que se presenta con mayor frecuencia en personas de edad avanzada con diabetes, generalmente no diagnosticada o con diabetes mal controlada con hipoglucemiantes orales. Las causas que lo originan son:

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• Infecciones, ya sea bacterianas o virales• Diarrea de cualquier causa con desequilibrio hidroelectrolítico• Hemorragia gastrointestinal• Infarto cerebral o cardiaco• Pancreatitis• Ingesta insuficiente de líquidos• Uso de diuréticos, corticoides y betabloqueadores

Sus signos y síntomas pueden ser:• Hiperglucemia extrema (más de 600 mg/dL)• Ausencia de acidosis y cetoacidosis• Deshidratación grave• Manifestaciones neurológicas

Las manifestaciones clínicas tienen un inicio insidioso con poliuria, polidipsia y debilidad general. El tratamiento se basa en la reposición de líquidos y electrólitos, la administración de insulina y el manejo de la causa desencadenante.

El equipo de salud debe hacer especial énfasis en los siguientes puntos:• Identificar los signos y síntomas de hiperglucemia (sed intensa, aumento de orina y cansancio)• Mantener la administración de insulina a diario y sistemáticamente• Suficiente ingesta de líquidos no azucarados• Uso oportuno de insulina ante la presencia de hiperglucemia o cetosis• Revisar la fecha de caducidad de las tiras reactivas para la medición de glucosa en sangre• En los pacientes de edad avanzada, recomendar que un familiar haga las mediciones de glucosa• Solicitar a un familiar que esté pendiente de la presencia de desorientación o confusión mental,

debido a que es un signo temprano de hiperglucemia.

HipoglucemiaEs la complicación aguda más frecuente del tratamiento de la DM2. Se asocia con un agotamiento rápido de la glucosa en el cuerpo, con una liberación lenta de la glucosa en el torrente sanguíneo o con una liberación de un exceso de insulina en éste. En pacientes con DM2, su incidencia es de 1 a 3 por cada 100 pacientes al año. Esta frecuencia se triplica en pacientes mayores de 75 años con ingresos hospitalarios recientes y que reciben múltiples fármacos.

Criterios diagnósticosLa hipoglucemia en general se define como la manifestación de glucosa en sangre de 55 mg/dL. Esta cifra es una norma general no específica para los pacientes con diabetes.

La triada de Whipple puede ser de mucha ayuda para identificar a un paciente con hipoglucemia.

Esta triada recoge tres grupos de síntomas que nos van a hacer sospechar que el paciente tiene hipoglucemia.

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Triada clínica de Whipple• Demostración de hipoglucemia ya sea por medición de glucosa capilar, por una glucemia sérica

o por criterios diagnósticos:• Que el paciente presente síntomas consistentes con la hipoglucemia, a saber, síntomas

predominantemente adrenérgicos: ansiedad, temblor distal, angustia, sensación de vacío en el estómago, mareo, debilidad aguda y “rebote” de síntomas autonómicos vagales (náusea, vómito).

• Que tenga lugar una desaparición de los síntomas después de elevar la glucosa plasmática o con la ingesta de hidratos de carbono simples, de forma que éstos puedan mejorar y revertirse en un 100%.

Tipos de hipoglucemiaLa hipoglucemia se puede clasificar desde varios puntos de vista. Desde la perspectiva de la aparición de síntomas, se clasifica en:• Hipoglucemia sintomática documental. El paciente desarrolla hipoglucemia, pasa por la fase

adrenérgica que se verá más adelante y en esta fase adrenérgica es posible, si el paciente tiene un glucómetro, documentar la hipoglucemia. Este paciente tendrá un tipo de tratamiento distinto del que se da a quien tiene el síntoma de deficiencia del estado de alerta. En la hipoglucemia sintomática, el paciente nos da tiempo para adoptar medidas terapéuticas antes de que sobrevenga un estado de deficiencia de la conciencia.

• Hipoglucemia asintomática. Son los pacientes en los que se llega a documentar la hipoglucemia a pesar de que el paciente nunca se sintió mal. El paciente puede llegar con glucosas de 50 mg/dL y al preguntarle cómo se siente, responde que muy bien, pero sabemos que si está manifestando glucosas por debajo de 55 mg/dL puede llegar a desarrollar hipoglucemias muy graves sin que nos demos cuenta.

Desde un punto de vista de su gravedad, la hipoglucemia se puede clasificar como sigue:• Leve: el paciente logra resolverla por sí mismo ingiriendo algo dulce• Moderada: se resuelve también por vía oral, pero requiere de ayuda de otra persona, por ejemplo:

proveyéndole de alguna bebida o alimento dulce o con alto contenido de azúcar, como: jugo de naranja, chocolate, agua simple o de sabor muy endulzada, o caramelo macizo.

• Grave: se requiere de tratamiento vía intra venosa por un profesional.

Causas más frecuentesEn términos generales, la hipoglucemia es una complicación frecuente de la DM2 y/o un efecto secundario de muchos medicamentos. Las principales causas específicas desencadenantes de hipoglucemia son:1. Falta de ingesta de alimentos. La causa más frecuente de hipoglucemia en el paciente con diabetes

es que toma sus medicamentos pero no come sus alimentos. Ya sea que el paciente reciba insulina y/o que esté tomando hipoglucemiantes orales, cabe recordar que estos medicamentos, una vez en el cuerpo, tendrán un efecto independientemente de si el paciente come o no. Si el paciente come de más, el efecto será inadecuado, pero si come de menos, va a sobrar medicamento. Por lo tanto, si el paciente no se apega a una dieta adecuada, o si tiene un consumo insuficiente de hidratos de carbono, tiene probabilidades de desarrollar hipoglucemia.

2. Periodos prolongados de ayuno. Otra causa es que el paciente sí come, pero se brinca alimentos o los retrasa. Por ejemplo, desayuna bien, pero a la hora de su siguiente alimento, a las 2 o 3 de

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la tarde, no come y se espera hasta las 6. Para ese momento, el efecto de los fármacos o de la insulina ya estará en su pico máximo y las respuestas neuroendocrinas no serán suficientes para mantener al paciente en un buen estado dada su actividad y desgaste de energía, por lo que desarrollará hipoglucemia. En otras palabras, al igual que en la primera causa mencionada, el paciente tiene dosis excesiva de insulina o de fármacos hipoglucemiantes para su estado físico habitual y su ingesta común de alimentos. Está sobredosificado.

3. Dosis excesivas de hipoglucemiantes o insulina. La causa más frecuente de hipoglucemia por exceso de insulina es la producida por hipoglucemiantes orales (en especial las sulfonilureas) y la insulina exógena.

4. Deterioro en la función renal. Cuando el paciente presenta ya un deterioro del filtrado glomerular, aun cuando las dosis iniciales o prescritas de los fármacos y/o insulina aparentemente sean las adecuadas, dicho deterioro ocasiona un alargamiento de la vida media de los mismos, lo que desencadena un estado de hipoglucemia sin que pueda sospecharse adecuadamente.

5. Algunos fármacos como los betabloqueadores. Muchos pacientes con diabetes son hipertensos y son tratados con betabloqueadores. Cabe recordar que estos medicamentos bloquean la respuesta adrenérgica del paciente en un episodio hipoglucémico. Al inhibirse esta fase, que es la que les avisa del episodio, los pacientes pasan a la fase de glucopenia cerebral y presentan un trastorno confusional “súbito” sin haberse percatado del problema.

6. Consumo de alcohol en exceso o consumo de alcohol sin alimentos. El alcohol puede suministrar calorías, pero no por hidratos de carbono, por lo que representa un riesgo de desarrollar cuadros de hipoglucemia.

7. Ejercicio extenuante. Un paciente con diabetes que hace ejercicio de forma extenuante o algún deporte de alto rendimiento puede desarrollar hipoglucemias, particularmente si no está teniendo aportes adecuados de hidratos de carbono, o si está tomando fármacos o un tratamiento con insulinas. Al realizar el ejercicio, el paciente debe portar siempre consigo tres caramelos. Si aparece nerviosismo, sudoración fría, dolor de cabeza, confusión o mareo, éstos deben ser ingeridos de inmediato. La hipoglucemia puede presentarse hasta 24 horas después de un ejercicio intenso. Si el paciente se encuentra en un programa de control metabólico estricto es recomendable que ingiera una colación antes y/o durante el ejercicio.

8. Estrés. El estrés es una reacción fisiológica del organismo en el que entran en juego diversos mecanismos de defensa para afrontar una situación que se percibe como amenazante o de demanda incrementada. Si bien es una respuesta natural y necesaria para la supervivencia, en determinadas circunstancias frecuentes en ciertos modos de vida llega a desencadenar problemas graves de salud. Cuando esta respuesta natural se da en exceso se produce una sobrecarga de tensión que repercute en el organismo y provoca la aparición de enfermedades y anomalías patológicas que impiden el desarrollo y el funcionamiento normales del cuerpo humano.

Prevención de hipoglucemia en pacientes diabéticos• Hay factores que contribuyen a prevenir el desencadenamiento de un proceso hipoglucémico:• Automonitoreo adecuado• Apego a un buen plan de nutrición• Regularidad en el horario de ingesta de alimentos• Ajuste de dosis de insulina o de hidratos de carbono cuando el paciente hace ejercicio intenso• Valoración de la necesidad de que el paciente consuma un refrigerio antes de acostarse. Los

refrigerios proteicos pueden ser preferibles

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• Atención oportuna de los síntomas• Alimentos y/o bebidas con azúcar (por ejemplo, tener siempre a la mano caramelos duros, o una

bebida que contenga azúcar, entre otros). Éstos deben consumirse en el momento mismo en que aparecen los primeros síntomas

• Informar sobre causas y manejo a familiares, compañeros de trabajo, de escuela y amistades.

En general, el automonitoreo de la glucosa en sangre, el conocimiento personalizado del cuerpo y de su respuesta a las insulinas, el apego a la dieta y a los horarios prescritos y la actividad física reducirán las posibilidades de hipoglucemias graves.

Complicaciones crónicas

NefropatíaLa mayoría de pacientes con función renal disminuida no son identificados de manera temprana debido a una evaluación incompleta y son diagnosticados y referidos al nefrólogo en forma tardía, cuando no hay mucho más que ofrecer para la función de ese órgano. Los médicos de atención primaria bien entrenados pueden diagnosticar y preservar adecuadamente la función renal en los pacientes con DM tipo 2 en etapas tempranas de la enfermedad. La nefropatía diabética representa un síndrome clínico caracterizado por albuminuria, hipertensión y falla renal progresiva que puede conducir a la enfermedad renal crónica o ERC, que es una seria condición en la cual la supervivencia del paciente depende de la diálisis o del trasplante renal.

En la mayoría de los casos, la enfermedad renal crónica (ERC) progresa como consecuencia de la pérdida de las nefronas funcionales remanentes, lo que resulta en una reducción progresiva de la tasa de filtración glomerular (TFG). Dependiendo de la gravedad de la reducción de la TFG, la ERC se clasifica en cinco estadios que permiten especificar un plan de diagnóstico y/o de tratamiento para cada uno de ellos.

La fórmula más ampliamente utilizada para la medición de la TFG es la de Cockroft-Gault, donde para su estimación se requiere, además del valor de creatinina, su peso y edad.

Una vez estimada la TFG, se clasifica la enfermedad renal crónica en seis estadios:

0 TFG normal sin marcadores de daño renal, como proteinuria y hematuria = 90

1 TFG normal con marcadores de daño renal, como proteinuria ni hematuria = 90

2 Daño renal con TFG levemente disminuida 60 a 89

3 Disminución moderada de TFG 30 a 59

4 Disminución seria de TFG 15 a 29

5 Enfermedad renal terminal < 15 (diálisis)

Las personas con diabetes mellitus tienen un riesgo aumentado para el desarrollo de macroangiopatías. Las complicaciones macrovasculares inician con la compleja formación de placas de arterosclerosis y se manifiestan clínicamente con insuficiencia coronaria o infarto agudo al miocardio, insuficiencia vascular cerebral e insuficiencia arterial de miembros inferiores.

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Los factores de riesgo incluyen los siguientes: colesterol alto de LDL, altos niveles de los triglicéridos y colesterol reducido de HDL; hipertensión arterial; inactividad física; tabaquismo y obesidad.

Enfermedades ocularesLas enfermedades oculares causan en todos los casos pérdida de visión e incluso ceguera. Dentro de las principales enfermedades oculares se encuentran la retinopatía diabética, la catarata y el glaucoma.

Son esenciales las exploraciones oculares minuciosas efectuadas con regularidad en todos los casos de DM. La mayoría de los casos de las enfermedades oculares se puede tratar con buenos resultados si se identifica oportunamente. Es conveniente que tanto el médico de primer contacto como el especialista realicen la exploración ocular sistemática con la asistencia de un oftalmoscopio a fin de detectar oportunamente cualquier complicación ocular.

Cardiopatía isquémicaSe caracteriza por la acumulación de depósitos grasos a lo largo de la capa más profunda de las arterias coronarias. Este engrosamiento, llamado aterosclerosis, hace más estrechas las arterias y puede disminuir u obstruir el flujo de sangre al corazón.Los síntomas dependerán de la gravedad de la enfermedad. Ciertas personas no tienen ningún síntoma, otras tienen episodios de dolor leve en el pecho y algunas tienen ese dolor más intenso.

NeuropatíaSe denomina neuropatía diabética a los signos y síntomas producidos por la afectación de los nervios periféricos como consecuencia de la diabetes. Es una complicación crónica que ocurre en más de 55% de los pacientes con DM2. Su incidencia es mucho menor en pacientes con adecuado control glucémico, esto es, con una hemoglobina glucosilada menor de 7%. La neuropatía es un factor de incremento de la morbilidad, ya que confiere a la diabetes un mayor riesgo de úlceras y de infecciones recurrentes en miembros pélvicos, que pueden incluso terminar en amputaciones. La posibilidad de afectación nerviosa aumenta con la edad del paciente y los años de evolución de la enfermedad.

Existen diferentes tipos de neuropatías en los pacientes con DM2, por lo que es importante que los médicos puedan reconocerlas e identificar cuál es el tratamiento adecuado para cada una de ellas.

Alrededor de 50% de los sujetos con DM de tipos 1 y 2 de larga evolución presentan neuropatía diabética. Puede manifestarse en forma de polineuropatía, mononeuropatía, neuropatía vegetativa (autónoma) o combinaciones de ellas. En las neuropatías ocurre pérdida de fibras nerviosas tanto mielínicas como amielínicas y como sucede con otras complicaciones de la DM, el desarrollo de neuropatía se correlaciona con la duración de la diabetes y con el control de la glucemia.

Sensitivas y motoras (mononeuropatías y polineuropatías)La forma más frecuente es la polineuropatía simétrica distal, se caracteriza por un inicio insidioso, una distribución simétrica y un curso progresivo. El inicio y el curso de la enfermedad no pueden ser predichos para un paciente individual, pero la edad por encima de 65 años, el género masculino, la duración de la diabetes, el mal control de la glucosa, la hipertensión, el consumo de alcohol y el tabaquismo son factores de riesgo independientes.

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Se presenta con mayor frecuencia como pérdida de la sensibilidad distal (neuropatía en la parte distal de las extremidades, mejor conocida como neuropatía “en guante y calcetín”). También ocurren hiperestesias, parestesias y disestesias. Puede desarrollarse cualquier combinación de estos síntomas conforme avanza la neuropatía. Los síntomas consisten en sensación de adormecimiento, hormigueo, pinchazos o ardor quemante que se inicia en los pies y se extiende en sentido proximal.

El dolor afecta de manera característica las extremidades inferiores, suele percibirse en reposo y empeora durante la noche. Conforme avanza este trastorno neurológico, el dolor va cediendo y acaba por desaparecer, pero persiste un déficit de la sensibilidad en las extremidades inferiores.

La mononeuropatía (disfunción de nervios craneales o periféricos aislados) es menos frecuente y se presenta en forma de dolor o debilidad motora en el territorio de un solo nervio. Se ha propuesto una etiología vascular, pero se ignora su patogenia.

Lo más frecuente es la afección del tercer par craneal y la diplopía anuncia su presencia. A veces se afectan los pares craneales IV, VI o VII (parálisis de Bell).

También puede haber mononeuropatías periféricas o afección simultánea de más de un nervio (mononeuropatía múltiple).

Neuropatía vegetativa (autónoma)La neuropatía vegetativa relacionada con la DM afecta numerosos aparatos y sistemas, como el cardiovascular, el digestivo, el genitourinario, el locomotor y el metabólico. En la neuropatía autonómica pueden ocurrir las siguientes complicaciones:• Hipotensión ortostática. Se diagnostica si la presión sistólica cae 20 mm Hg o más; la diastólica

cae 10 mm Hg o más, cuando es producida por un cambio súbito en la posición del cuerpo, generalmente al pasar de estar acostado a estar parado y usualmente dura sólo unos pocos segundos o minutos. El paciente muestra debilidad, mareos posturales, alteraciones de la visión o síncopes.

• Gastroparesia. Puede ir asociada con síntomas de anorexia, saciedad, dolor abdominal, hinchazón, náusea y vómitos. Los signos pueden incluir pérdida de peso. El estreñimiento es una manifestación común que puede ser difícil de tratar.

• Diarrea diabética. Puede durar desde varias horas a varias semanas. Puede ser intensa y acuosa, generalmente empeora por la noche y va precedida de espasmos intestinales o retortijones. Durante las remisiones el paciente puede mostrar estreñimiento.

• Incontinencia fecal. Asociada con un umbral reducido de consciencia rectal, presión basal del esfínter interno reducida y reducción del control voluntario del esfínter anal externo.

• Disfunción de la vejiga. Asociada con una percepción defectuosa del llenado de la vejiga y reducción del reflejo de vaciado. Los pacientes pueden tener dificultad para iniciar el chorro, ser incapaces de vaciar por completo la vejiga, gotear al orinar y pueden tener infecciones recurrentes.

Pie diabéticoEl pie diabético es la afección de los miembros inferiores donde se produce deformidad, infección, ulceración y destrucción de los tejidos profundos.

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El origen de la alteración clínica radica en la falta de control metabólico, pero además intervienen múltiples factores que actúan en forma conjunta para determinar la fragilidad con que afecta las distintas estructuras que lo conforman; los elementos principales en este proceso son:• Neuropatía• Alteraciones vasculares• Procesos infecciosos• Factores psicosociales y anormalidades de la presión y sobrecarga del pie

La valoración de los pies debe ser integral ya que deben investigarse alteraciones anatómicas y funcionales durante las primeras etapas de la enfermedad debido a que pueden tener repercusiones funcionales hasta en etapas avanzadas de la misma.

El consumo de alcohol, tabaco y cafeína está estrechamente relacionado con insuficiencia arterial periférica.

Los antecedentes de enfermedades sistémicas como diabetes, insuficiencia arterial, fracturas, cirugías previas y alteraciones de la piel pueden repercutir directamente en la forma o función de los pies.

Los antecedentes ocupacionales de actividades recreativas o deportivas, la velocidad de marcha, el tipo de superficie sobre la que se ha desplazado la mayor parte del tiempo y su historia de peso permiten obtener información sobre el estrés al que han sido sometidos los pies en el transcurso de su vida.

El tipo de calzado, frecuencia, modo de uso, ajuste, antecedentes de uso de plantillas y uso de zapatos especiales junto con las deformidades anatómicas, incluyendo el estado de la piel y uñas, permiten explorar la existencia de problemas previos.La evaluación del estado neurológico, muscular, esquelético, cognoscitivo y la inspección del calzado en su forma, peso, flexibilidad, superficie de pisada, inspección de su superficie interna en búsqueda de irregularidades y ajuste tanto del ancho como del largo deben formar parte de la evaluación podiátrica.

Enfermedad vascular cerebralSe refiere a cualquier trastorno del encéfalo, focal o difuso, transitorio o permanente, causado por trastornos en la circulación vascular cerebral; que se presenta como un proceso agudo con los síntomas y signos característicos de la región afectada.

La clasificación distingue dos grupos principales:a. Oclusivas o isquémicas:• La isquemia cerebral transitoria• Infarto cerebral causado por trombosis• Infarto cerebral causado por embolias• Infarto lacunar por enfermedad de pequeños vasos.b. Hemorrágicas:• La hemorragia intracerebral• La hemorragia subaracnoidea espontánea.

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La enfermedad vascular cerebral puede ser de origen arterial o venoso. La más frecuente es de tipo arterial y se clasifica en enfermedad vascular isquémica y enfermedad vascular hemorrágica.

Enfermedad vascular periférica (EVP)Es el daño u obstrucción en los vasos sanguíneos más alejados del corazón: las arterias y venas periféricas, que transportan sangre hacia y desde los músculos de los brazos y las piernas y los órganos del abdomen. La EVP puede también afectar a las arterias que llevan sangre a la cabeza.

Al igual que las arterias coronarias, las arterias periféricas pueden ser obstruidas por placa ateromatosa. Los pacientes pueden sentir dolor en pantorrillas, muslos o glúteos, según el lugar afectado. En general, la intensidad del dolor es un signo de la gravedad de la obstrucción.

Complicaciones bucalesEn las personas con diabetes incrementan las posibilidades de tener enfermedad en la encía, que es la principal causa de la pérdida de dientes en adultos.

La enfermedad de la encía puede iniciar en cualquier edad. Cuando se tiene este padecimiento, los gérmenes producen inflamación en la encía, que se torna roja y sangrante, además hay destrucción del hueso alrededor del diente. Cuando la placa bacteriana no se retira con el cepillado, se endurece y se forma tártaro, que es la calcificación de la placa bacteriana. El tártaro se forma encima de la línea de la encía y encima de él se adhiere más placa. Si la placa y tártaro no son removidos, el cepillado más leve puede provocar que la encía sangre.

Esto se llama “gingivitis” y es el primer estadio de la enfermedad de la encía, cuya forma más grave se llama “periodontitis”. Cuando se llega a esta etapa la encía se desprende del diente y se forman bolsas entre los dientes y la encía, éstas se llenan con gérmenes y pus y se profundizan. Cuando esto sucede se puede necesitar cirugía en la encía para salvar los dientes y si nada se hace, continúa la infección y la destrucción del hueso alrededor de los dientes, que pueden empezar a moverse y pueden perderse. Los dientes se caen o habrá necesidad de extraerlos.

Complicaciones sexuales

• Disfunción eréctil. Se presenta más tempranamente en pacientes con diabetes en comparación con la población general. La disfunción eréctil se caracteriza por incapacidad o pérdida de la habilidad eréctil del pene durante el coito, a pesar de conservar una libido normal; también se caracteriza por falta de erecciones durante el sueño.

• Eyaculación retrógrada. Esta complicación no es común y resulta del daño a los nervios simpáticos aferentes que normalmente coordinan el cierre simultáneo del esfínter vesical interno y relajación del esfínter vesical externo. Los síntomas comprenden orina turbia después del coito y disminución del volumen eyaculado, oligospermia y azoospermia.

• Disfunción sexual femenina. Se manifiesta por disminución del deseo sexual, dificultad para excitarse, dolor durante el coito, disminución de la lubricación vaginal y retraso o ausencia de la respuesta orgásmica.

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Tendencia a las infecciones frecuentesEn las personas con DM las infecciones son más frecuentes y más graves, por anormalidades mal definidas de la inmunidad mediada por células y la función fagocítica relacionadas con la hiperglucemia, así como vascularización disminuida.

La hiperglucemia propicia la colonización y la proliferación de diversos microorganismos (Candida y otras especies de hongos). Muchas infecciones ordinarias son más frecuentes y graves en la población diabética.

Deben buscarse estas infecciones, de manera particular en los pacientes que llegan a la asistencia médica con estado hiperosmolar hiperglucémico. Neumonía e infecciones urinarias, de la piel y los tejidos blandos son más frecuentes en los diabéticos.

Complicaciones dermatológicasLas manifestaciones más frecuentes de la DM son cicatrización lenta de las heridas y úlceras cutáneas.

Las dermopatías diabéticas, “manchas cutáneas diabéticas”, empiezan en una zona eritematosa y evolucionan a un área de hiperpigmentación circular, se deben a traumatismos mecánicos y son más frecuentes en las personas ancianas con diabetes.

La necrobiosis lipoídica diabeticorum suele empezar en la región pretibial en forma de una placa o pápulas eritematosas que aumentan gradualmente de tamaño, se oscurecen, desarrollan bordes irregulares con centros atróficos y ulceración central. Pueden ser dolorosas.

La acantosis nigricans (placas aterciopeladas situadas en el cuello o las superficies de extensión) es a veces una manifestación de resistencia grave a la insulina con diabetes.

El escleredema consiste en áreas de engrosamiento de la piel de la espalda o el cuello en el lugar donde previamente ha habido infecciones cutáneas.7

Los costos económicos asociados al tratamiento de DM2 y sus complicaciones representan una grave carga, tanto para los pacientes como para los servicios de salud.

Fuente: Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud, Curso de Apoyo al Auto-Manejo en Diabetes, Módulo 6 Epidemiología y costo de la diabetes. 2010.

74%  

3%  2%  

11%  

10%   Nefropa0a  

Neuropa0a  

EVP  

Re0nopa7a  

ECV  

40

Los datos indican que las complicaciones tardías son más costosas que las complicaciones agudas. La nefropatía terminal y el infarto del miocardio, por ejemplo, son condiciones costosas.

El costo de la atención es generalmente mayor en aquellas personas con diabetes que tienen complicaciones crónicas comparadas con aquellos que no las tienen.

En las personas con diabetes sin complicaciones, el costo anual de la atención fue aproximadamente 1,6 veces mayor que ese en una persona sin diabetes. La razón de la atención de la atención aumentó cuando las complicaciones estaban presentes (3-4 veces mayores para macro vasculopatía, nefropatía terminal y úlcera del pie, 2-3 veces mayores para enfermedad ocular. Las enfermedades cardioβvasculares parecen presentar la mayor repercusión con respecto a la carga de las complicaciones de la diabetes en Estados Unidos y Canadá. Se estima que el costo de la atención a las macroβvasculopatía constituye más de la mitad del costo de las complicaciones. La nefropatía diabética representa la mayor carga en el estudio de América Latina y el Caribe. (Barceló et al).

Educación en Diabetes

“Laeducación sobre ladiabetes sehavueltono solounelementode tratamiento, sinoelpropiotratamiento”. Dr. Elliot P. Joslin

DefiniciónLa educación en diabetes en términos simples es un proceso de enseñanza-aprendizaje que tiene como objetivo incorporar activamente a la persona que vive con diabetes y sus familiares en el manejo cotidiano de la enfermedad. De hecho, la educación en diabetes ha tomado en la actualidad la connotación de educación en el automanejo, que pretende minimizar la dependencia médica en la solución de problemas y en la toma de decisiones y acciones en la terapéutica y cuidado general de la enfermedad.

La educación de la persona con diabetes es importante porque mejora su calidad de vida y mediante una buena educación en diabetes, las personas aprenden a:• Mantenerse sanas y prevenir el desarrollo de una enfermedad,• Mejorar su condición de salud,• Hacerse más independientes y desarrollar el sentido de autocontrol,• Prepararse para una operación o un análisis y por lo tanto obtener mejores resultados,• Controlar la ansiedad.

La educación del paciente consiste en algo más que en enseñar o aprender. Consiste en una combinación de técnicas y métodos, todos los cuales tienen como objetivo aumentar los conocimientos, destrezas y confianza, a fin de realizar las decisiones adecuadas para la salud y establecer nuevos hábitos.

En la educación en el adulto se deben observar ciertos elementos:• Los adultos se autodirigen, aprenden lo que necesitan o quieren aprender. Los pacientes son

orientados hacia una tarea o un problema. Los adultos aprenden a fin de poder realizar tareas o resolver problemas. Es importante reconocer y explorar cómo la persona percibe un problema, su percepción podría diferir de la del facilitador.

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• Los pacientes aportan experiencia a la situación de aprendizaje. Los adultos aportan sus propias experiencias al entorno del aprendizaje. El facilitador, por lo tanto, debería: » Basarse en las experiencias previas de la persona: la mayoría de ellas sabe algo sobre la

diabetes o ha tenido alguna experiencia con enfermedades crónicas » Partir de dicha experiencia y reconocerla, ya que es un posible recurso » No subestimar el aprendizaje anterior de la persona; si es negativo o incorrecto, intentaremos

encontrar algún aspecto positivo. » Relacionar la nueva información con la información anterior. Cuando damos nueva información

(que posiblemente venga a corregir un aprendizaje previo) la vincularemos a los conocimientos pasados e intentaremos destacar cualquier razón por la que la nueva información pueda representar una mejora respecto a los conocimientos anteriores.

» La importancia de respetar los conocimientos previos de la persona que se está entrenando.• Los pacientes adultos basan el nuevo aprendizaje en los conocimientos adquiridos previamente;

toman la nueva información y modifican lo que ya saben.• Más probabilidades de aprender cuando el aprendizaje tiene relevancia personal: Los adultos

tienen más probabilidades de aprender cuando los contenidos y los materiales de la enseñanza tienen relevancia personal para los alumnos y sus papeles y responsabilidades. Por ejemplo, el enfoque para una mujer de negocios que come todos los días en restaurantes debería ser distinto que el necesario para un conductor de un transporte de carga de larga distancia.

Barreras de educación en diabetesExisten diversas barreras por las cuales los programas de educación no han sido exitosos en América Latina; entre algunas de éstas se encuentran:• Hay pocos incentivos para su desarrollo. Las acciones en educación de la persona que vive

con diabetes se conceptualizan como costos y no como inversión en la calidad de vida y en la reducción del gasto público y privado. Adicionalmente, la falta de adaptación a las necesidades de los pacientes y a su entorno social, a sus características psicológicas y socioculturales.

• El equipo multidisciplinario de salud que participa en los programas no ha sido adiestrado ni educado para homogeneizar los conceptos, por lo que se necesita de una preparación y aprendizaje formal y estructurado en la enseñanza de las personas con diabetes.

• Los profesionales de la salud frecuentemente señalan demasiados hechos teóricos sobre la enfermedad, pero no se ocupan de las tareas prácticas para afrontarla y tratarla.

• El profesional de la salud debe entender que el aprendizaje y el cambio de la conducta de los pacientes deben ser paulatinos y se les debe dar seguimiento para evitar que se pierdan los conocimientos y cambios obtenidos.

Grupos de autoayudaUna estrategia que ha venido implantándose en los últimos años es la de la conformar Grupos de Autoayuda (GAA), mediante la cual se estimula la adopción de estilos de vida saludables. Los GAA surgen como respuesta ante la creciente necesidad de ubicar la actividad física y la alimentación de las personas que viven con diabetes en el centro del manejo integral.

Un punto importante a destacar de los GAA es que dado que son impulsados por las personas mismas, se generan redes sociales de apoyo donde se refuerza el apego al tratamiento y al cumplimiento de las distintas recomendaciones del equipo de salud. De esta manera se intercambian experiencias entre

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los pacientes, donde la retroalimentación recibida facilita la adopción de los cambios conductuales requeridos para el control de la enfermedad.

Un GAA es dirigido por un profesional de la salud, el cual debe coordinar un equipo interdisciplinario de profesionales que participarán e interactuarán activamente con las personas y sus familiares. El indicador de éxito más claro de un GAA es que cada uno de los miembros cuente con conocimientos claros de la diabetes y logre un control de su enfermedad.

Las actividades que se organizan dentro de los GAA son:1. Organización de cursos y talleres de capacitación para las personas que viven con diabetes.2. Generación de indicadores para el automonitoreo y cumplimiento de las metas de tratamiento.3. Aprendizaje práctico de estilos de vida saludables.4. Prevención y detección de diabetes e hipertensión arterial en familiares y a nivel comunitario.

En las personas con diabetes se debe tener especial atención en las emociones que afloran desde el momento del diagnóstico hasta el control y manejo de la enfermedad en todas las esferas y etapas de la vida, ya que las emociones mal manejadas pueden ser una barrera para la adherencia al tratamiento, desmotivación, descontrol y complicaciones a corto, mediano y largo plazo.El tema de diabetes, debe ser tratado con detalle y pasión por el profesional de Salud Pública, tomar en cuenta que al comunicar un diagnóstico, esa persona recibirá una noticia que puede impactarle negativamente.

La persona que vive con diabetes, debe ser tratada de una manera cordial y con certeza, ofreciéndole las opciones alimentarias, de ejercicio y tratamiento adecuados a su situación y contexto.

Un tema central es motivarle a ser muy disciplinado; recordándole que todo se puede hacer, se puede comer sano y rico, comenzar un nuevo estilo de vida, buscar información y orientación profesional en nutrición, con ayuda terapéutica y participar en grupos de autoayuda para manejar su emoción y sentimiento, así como aprender a conocer su cuerpo y las posibilidades de llevar una vida digna y aceptable durante muchos años.8

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