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SECRETARIA DE ESTADO DA DEFESA CIVIL CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO DIRETORIA GERAL DE ENSINO E INSTRUÇÃO ESCOLA SUPERIOR DE COMANDO DE BOMBEIRO MILITAR CURSO SUPERIOR DE APERFEIÇOAMENTO João Luiz de Carvalho Peclat Cap BM Méd QOS/94 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DE TRAUMA ENVOLVENDO GESTANTES ATENDIDAS NO CBMERJ RIO DE JANEIRO - 2005.

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SECRETARIA DE ESTADO DA DEFESA CIVILCORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

DIRETORIA GERAL DE ENSINO E INSTRUÇÃO ESCOLA SUPERIOR DE COMANDO DE BOMBEIRO MILITAR

CURSO SUPERIOR DE APERFEIÇOAMENTO

João Luiz de Carvalho Peclat Cap BM Méd QOS/94

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DE TRAUMA ENVOLVENDO GESTANTES ATENDIDAS NO CBMERJ

RIO DE JANEIRO - 2005.

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SUMÁRIO

Introdução. Alterações anatomofisiológicas da

gestação. Mecanismo do trauma. Aspectos específicos dos traumas em

gestantes. Manejo e conduta. Protocolo de atendimento. Conclusão.

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INTRODUÇÃO Causa não-obstétrica mais freqüente de

morte materna. Incidência de trauma durante a gestação é

de 6%. Alterações anatomofisiológicas alteram o

padrão de resposta ao trauma. Prioridades iguais no atendimento. O feto é totalmente dependente da

integridade anatomofisiológica materna.

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ALTERAÇÕES ANATOMOFISIOLÓGICAS:

Cardiovasculares.Hematológicas.Pulmonares.Gastrointestinais.UrináriasNeuro-endócrinas.

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ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES:

Volume sanguíneo(40-50%). Débito cardíaco(40-50%). Freqüência cardíaca(80-95 bpm). Água corpórea total. Absorção tubular de sódio. PVC(Compressão aortocava).

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ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS:

hemácias(20%). volume plasmático em 50%. Anemia dilucional. leucócitos(25.000-30.000). VHS. Hipercoagulabilidade(aumento do

fibrinogênio, fatores I, VII, VIII, IX e X).

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ALTERAÇÕES PULMONARES:

volume corrente. freqüência respiratória(40-50%) p/min. Ventilação(40-50%) p/min. Hiperventilação fisiológica. Diminui a capacidade residual

funcional(20%). sensibilidade ao CO2(alcalose

respiratória parcialmente compensada). consumo de O2(10-20%).

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ALTERAÇÕES GASTROINTESTINAIS:

Por ação miorrelaxante da progesterona, ocorre:

1-Esvaziamento gástrico prolongado.

2-Diminuição da pressão do esfincter esofageano.

3-Refluxo gastro-esofageano.

4-Risco de broncoaspiração.

5-Diminuição da motilidade intestinal.

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ALTERAÇÕES URINÁRIAS:

Hipomotilidade dos sistemas coletores. Dilatação ureteral(sobretudo a direita). Compressão vesical. Hidronefrose fisiológica. Maior risco de infecção urinária.

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ALTERAÇÕES NEURO-ENDOCRINAS:

Aumento dos níveis de estrogênio. Aumento dos níveis de progesterona. Aumento de 30-40% da glândula

hipófise. Possibilidade aumentada de necrose da

hipófise anterior(Sindrome de Sheehan`s).

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MECANISMO DO TRAUMA O trauma constitui a principal causa não-

obstétrica de mortalidade materna. O trauma abdominal fechado(contuso) é o

mais comum. O mecanismo de trauma nas mulheres

grávidas é o mesmo nas não gestantes. Os cintos de segurança abdominais

ensejam maior risco de compressão uterina com possível ruptura.

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MECANISMO DO TRAUMA:

O mecanismo de trauma na gestante pode ser dividido didaticamente em dois grandes grupos, pois nas duas modalidades o feto é atingido diretamente.

1-Trauma abdominal contuso.

2-Trauma abdominal penetrante.

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TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO:

O trauma abdominal contuso é provocado na maioria das vezes por:

1-Acidente envolvendo veículo motorizado.

2-Quedas.

3-Agressão direta sobre o abdome materno, sendo a violência doméstica uma causa freqüente e em ascensão.

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TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO:

Hemorragias retroperitoneais graves. Trauma do intestino delgado. Ruptura uterina traumática. Descolamento placentário pós

trauma(>25%). Embolia do líquido amniótico. CIVD. Trauma fetal direto.

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TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE:

As incidências de lesões materno fetais são diametralmente opostas.

Em 19% ocorre lesão visceral materna. O feto é atingido em 2/3 dos casos. 41-71% de mortalidade fetal. Menos de 5% de mortalidade materna. 80% das gestantes admitidas em choque

hemorrágico e que sobreviveram, o feto foi a óbito.

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TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE:

O trauma penetrante na gestação é causado principalmente por:

1-Armas de fogo

2-Arma branca.

*Todo ferimento penetrante deverá ser considerado potencialmente grave, mesmo que exista estabilidade hemodinâmica.

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CAUSAS DE TRAUMA NA GESTAÇÃO:

TRAUMAS %

Acidentes automobilísticos 63,9

Quedas 19,2

Ferimentos perfurantes 10,0

Traumatismos fechados 5,8

Queimaduras 1,0

Mortalidade Materna 1,9

Mortalidade Fetal 10,0

Total 100,0

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ASPECTOS ESPECÍFICOS DOS TRAUMAS EM GESTANTES

Trabalho de parto prematuro(TPP). Descolamento de placenta

normalmente inserida(DPPNI). Rotura uterina. Hemorragia feto-materna(HFM). Abortamento.

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MANEJO E CONDUTA Observar a cena atentamente:1-Tipo de evento tramático.2-Altura da queda.3-Objeto penetrante.4-Calibre do projétil.Em caso de acidente automobilístico:1-Usava cinto de segurança?2-Velocidade estimada do impacto.3-Tipo de impacto(F, L, T).

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MANEJO E CONDUTA

Instituição imediata de medidas de suporte a vida.

Acesso rápido às lesões. O melhor tratamento para o feto está

no melhor tratamento para a mãe. Minimizar ao máximo o tempo entre o

trauma e o 1º atendimento. A conduta utiliza os padrões do

ATLS.

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MANEJO E CONDUTA

Protocolo ATLS para gestantes:

1-A(Airways).

2-B(Breathing).

3-C(Circulation).

4-D(Desability).

5-E(Exposure).

6-F(Fetal).

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PROTOCOLO DE ATENDIMENTO

TRAUMA MATERNO

ATLS

BCF

IDT IG

IG>26 sem

SOFRIMENTO MATERNO

MONITORIZAÇÃOFETAL

SOFRIMENTOFETAL

CESÁREACESÁREAPERIMORTEM

IG<26 sem

FC MATERNA MANTIDA

OBSERVAÇÃO

PCR

SIM

NÃO

+

MF -

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CONCLUSÕES

Os traumas em gestantes representam um desafio, sobretudo nos atendimentos de emergência.

As alterações anatomofisiológicas das gestantes tem implicações específicas.

A mortalidade fetal é > que a materna. A > causa de morte fetal foi DPPNI. A > Causa de morte materna foi choque

hemorrágico.

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CONCLUSÕES

Pacientes que apresentaram sangramento vaginal intenso evoluíram para óbito fetal.

Os índices de trauma não tem valor prognóstico em relação a mortalidade fetal.

A violência doméstica é causa grave de trauma maternofetal.

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CONCLUSÕES RISCO DE ÓBITO FETAL:

COMPLICAÇÃO ASSOCIADA ÓBITO FETAL

TRAUMA FETAL / UTEROPLACENTÁRIO

100%

CHOQUE MATERNO 67%

FRATURA PÉLVICA 57%

TCE GRAVE 56%

HIPÓXIA MATERNA 33%

MORTE MATERNA 67%

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No passado, só havia uma opção: Salvar a mãe. Hoje, temos nas mãos tecnologia e todo o conhecimento necessário para que ambos sejam salvos.

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MUITO OBRIGADO.