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SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE MINAS … · A prova do laço positiva é mais comum no dengue hemorrágico. ... do esfigmomanômetro na pressão média entre a pressão arterial

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  • PROTOCOLO DE FEBRES HEMORRGICAS

    TTULO

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    PGINA

    FEBRE AMARELA

    Slvia Hees de Carvalho Jerson Soares Antunes Jnior

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    1.1- INTRODUO Doena infecciosa aguda, no contagiosa, transmissvel por picada de mosquito (Haemagogus e Sabethes, no ciclo silvestre, e Aedes, no ciclo urbano). O agente etiolgico (o vrus da febre amarela) um arbovrus do gnero Flavivirus. No meio urbano, o nico hospedeiro o homem; no ciclo silvestre, o principal hospedeiro o macaco. No Brasil, a febre amarela silvestre endmica na regio amaznica e no Planalto Central. O ltimo caso de febre amarela urbana ocorreu no Acre em 1942. A maioria dos casos se manifesta de forma leve, como uma gripe. No entanto, cerca de 20% dos casos ocorrem de forma grave, apresentando-se com ictercia, febre e manifestaes hemorrgicas, podendo levar a insuficincia renal e heptica. O bito acontece nas formas graves em torno de 20 a 50%, geralmente, entre o stimo e o dcimo dia da doena. Em Minas Gerais, no ano de 2001, na regio centro-oeste do estado, foram registrados 32 casos confirmados de febre amarela, sendo que 16 evoluram para bito. O controle da febre amarela consiste na vacinao e no combate ao vetor urbano. 1.2-QUADRO CLNICO INDISPENSVEL INTERROGAR O PACIENTE SOBRE VACINAO PRVIA CONTRA FEBRE AMARELA. Perodo de Incubao: 3 a 6 dias Apresentao sbita Anorexia Febre Cefalia Dor muscular Calafrios Congesto conjuntival

    Aps dois ou trs dias ocorre evoluo para cura espontnea (na maioria dos casos). Em 20% dos casos h evoluo para as formas graves. Nestes casos, aps dois dias de melhora aparente, encontramos: Exacerbao dos sintomas Dor abdominal Diarria Vmito (pode ser hemorrgico : vmito negro) Ictercia Febre alta com bradicardia relativa (sinal de Faget)

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    Dor lombossacral Prostrao Fenmenos hemorrgicos (gengivorragia, hemorragia respiratria, epistaxe, equimoses,

    melena, metrorragia e outros) Alteraes urinrias (oligria, anria, proteinria e insuficincia renal)

    O perodo de convalescena pode ser prolongado, cursando com astenia importante por at duas semanas. As transaminases podem permanecer aumentadas por mais de dois meses. 1.3-DIAGNSTICO DIFERENCIAL Qualquer doena que simule quadros gripais, nas formas leves Hepatite viral Malria Leptospirose Febre Tifide Toxicidade a drogas Dengue Hemorrgico Infeco pelo vrus Sabi Outras febres hemorrgicas

    MUITO IMPORTANTE ANOTAR VIAGENS RECENTES FEITAS PELO PACIENTE, PRINCIPALMENTE PARA EXCLUIR DOENAS POUCO COMUNS NO NOSSO MEIO. 1.4-DIAGNSTICO LABORATORIAL HEMOGRAMA: mostra leucopenia, neutropenia, plaquetopenia e anemia (devido aos

    sangramentos). VHS: est muito baixa. COAGULOGRAMA: aumento do PTTa e do tempo de protrombina. TRANSAMINASES: mostram-se muito aumentadas, acima de 1000. BILIRRUBINAS: encontram-se aumentadas. FOSFATASE ALCALINA: est, geralmente, normal.

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    1.5-DIAGNSTICO ETIOLGICO SOROLOGIA: MAC-ELISA: positivo aps 6 dias de doena. Dever ser repetido aps 14

    dias, se a primeira amostra vier negativa. A positividade para anticorpos da classe IgM indica infeco aguda.

    Outros exames sorolgicos que podem ser feitos: inibio da hemaglutinao, fixao de

    complemento, imunofluorescncia indireta e neutralizao. Em alguns casos amostras pareadas podem ser necessrias para que se estabelea o diagnstico.

    O exame sorolgico disponvel na FUNED o MAC ELISA.

    DETECO DO VRUS: ser possvel a deteco do vrus no sangue atravs do PCR (polimerase chain reaction) ou o isolamento viral at o quinto dia da doena.

    Caso o paciente v a bito, poder ser detectado o vrus em fragmento de fgado, por PCR, imunofluorescncia direta ou hibridizao. CONTRA-INDICA-SE bipsia heptica em paciente vivo.

    A FUNED realiza exames de isolamento viral e sorologias (vide anexo laboratorial). 1.6-ORIENTAO PARA COLETA DAS AMOSTRAS: a) CASOS COM AT 5 DIAS DE HISTRIA: - Coletar 10 ml de sangue total em frasco estril (preferencialmente vacutainer) para isolamento viral; - Centrifugar e armazenar o soro em frasco estril e congelar em freezer a menos setenta graus ou em nitrognio lquido. Caso no seja possvel o congelamento, o soro deve ser conservado em banho de gelo por, no mximo, 24 horas. - Realizar nova coleta de sangue na semana seguinte (seis dias aps o aparecimento dos primeiros sintomas), destinada sorologia. b) CASOS COM MAIS DE 5 DIAS DE HISTRIA: - Coletar 10ml de sangue em frasco estril (preferencialmente vacutainer) para sorologia; - Centrifugar e armazenar o soro em frasco estril e conservar a 4o C (geladeira) at, no mximo, uma semana. ENCAMINHAR AS AMOSTRAS, ACOMPANHADAS DAS FICHAS EPIDEMIOLGICAS DEVIDAMENTE PREENCHIDAS, EM CAIXAS TRMICAS (ISOPOR) COM GELO PARA O LACEN. COMUNICAR IMEDIATAMENTE AO LABORATRIO SOBRE O ENVIO DAS AMOSTRAS.

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    1.7-TRATAMENTO

    Consiste em cuidados suportivos (hidratao, correo dos distrbios metablicos, correo da hipotenso, hemotransfuso e outros) e terapia intensiva, quando indicada.

    Deve-se evitar o uso de salicilatos (podem levar piora da hemorragia e acidose). Prefere-se o uso de paracetamol. 1.8-PREVENO: a) NOTIFICAR TODO CASO SUSPEITO b) COMBATE AO VETOR URBANO Instruo e participao da comunidade para eliminao dos criadouros (colees de gua

    domiciliares e peridomiciliares). Uso de larvicidas nos reservatrios de gua. Os recipientes que no podem ser tampados devem ser escovados semanalmente ao se

    realizar a troca da gua. c) VACINAO: A vacina de vrus vivo atenuado, conferindo imunidade em mais de 95% dos vacinados.

    Os anticorpos se desenvolvem aps dez dias da vacinao. Menos de 10% dos vacinados podem apresentar reaes adversas vacina. A maioria das reaes leve, como: cefalia, febre e mal-estar.

    A vacina contra-indicada em pacientes com imunodeficincia, em menores de seis meses e em gestantes.

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    DENGUE

    Slvia Hees de Carvalho Jerson Soares Antunes Jnior

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    2.1-INTRODUO Doena infecciosa aguda febril, potencialmente grave, causada por um arbovrus do gnero Flavivirus. Existem quatro sorotipos de vrus do dengue, denominados pelos nmeros 1, 2, 3 e 4. O dengue transmitido ao ser humano por picada de mosquito do gnero Aedes. No ocorre infeco de pessoa a pessoa (diretamente). O hospedeiro vertebrado o homem, sendo fonte de infeco. O dengue hemorrgico, forma grave da doena, pode ocorrer mesmo sem a infeco prvia pelo vrus do dengue, mas mais freqente quando uma pessoa se infecta por um sorotipo e se reinfecta por outro sorotipo. A base fisiopatolgica do dengue hemorrgico uma resposta imune anmala causando um aumento da permeabilidade vascular endotelial que leva a um aumento do hematcrito, a uma queda da presso arterial, ao choque hipovolmico e manifestaes hemorrgicas associadas plaquetopenia. importante lembrar que, nos casos de dengue, o choque e o bito podem acontecer na ausncia de fenmenos hemorrgicos. Em Minas Gerais, em 2001, foram registrados 18000 casos confirmados de dengue, sendo que oito casos evoluram para a forma hemorrgica (um paciente evoluiu para bito). 2.2-QUADRO CLNICO:

    IMPORTANTE PERGUNTAR AO PACIENTE SOBRE ANTECEDENTE DE DIAGNSTICO DE DENGUE.

    a) FORMA CLSSICA Pode ser assintomtica ou se manifestar como um quadro gripal Apresentao sbita Perodo de incubao: 2 a 8 dias Febre alta (durando, em mdia, 6 a 8 dias) Cefalia Dor retroorbitria Mialgia Artralgia Microadenopatia Nuseas e vmitos Diarria Dor abdominal Dor lombar e em membros inferiores Alteraes de pele e mucosa: petquias (podem surgir, principalmente, no palato e em

    membros inferiores), exantema centrfugo escarlatiniforme ou mculo-papular. Durante a remisso, o exantema pode cursar com prurido

    Pode haver manifestao hemorrgica (mesmo sendo a forma clssica), como epistaxe, gengivorragia e hemorragia digestiva

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    O perodo de convalescena, nas duas formas de apresentao da doena, pode levar semanas, com manifestao de astenia pelo paciente. b) FORMA HEMORRGICA As mesmas manifestaes da forma clssica, inicialmente. Os fenmenos hemorrgicos ocorrem no segundo ou terceiro dia da doena e manifestam-se

    principalmente em pele e tubo digestivo, podendo tambm surgir metrorragias, epistaxes, gengivorragias e outros sangramentos. O sangramento de SNC pouco comum.

    O fgado pode estar pouco aumentado e doloroso, indicando maior possibilidade de evoluo para forma grave da doena.

    Pode ocorrer choque e coagulao intravascular disseminada. O bao no costuma ser palpvel. 2.3-DIAGNSTICO LABORATORIAL HEMOGRAMA: o aumento de 20% do valor habitual do hematcrito caracteriza o dengue

    hemorrgico. Quando no se conhece o valor habitual do hematcrito, considera-se acima de 45% valor aumentado. comum a leucopenia com linfocitopenia. A presena de leucocitose com desvio esquerda torna necessrio o afastamento de complicao bacteriana. Nmero de plaquetas inferior a 100000 deve atentar para possibilidade de evoluo para formas graves.

    TRANSAMINASES: apresentam aumento discreto. OUTRAS: alterao nas provas de coagulao, hipoproteinemia, hiponatremia, acidose

    metablica. FUNDAMENTAL A COLETA DE SANGUE PARA CULTURA, bem como outros

    exames, de acordo com a apresentao e com a gravidade do caso, na tentativa de se excluir outras doenas infecciosas, como choque sptico, endocardite, meningite, doena meningoccica e outras. Se o clnico estiver diante de um caso de paciente com queda do sensrio, ou paciente com rigidez de nuca ou quando h dvida se se trata de meningite, imprescindvel o EXAME LIQURICO, desde que no haja contra-indicao.

    2.4-PROVA DO LAO:

    A prova do lao positiva mais comum no dengue hemorrgico. Esta prova realizada

    inflando-se o manguito do esfigmomanmetro na presso mdia entre a presso arterial mxima e a mnima do paciente, mantendo-se esta presso por cinco minutos; quando positiva aparecem petquias sob o aparelho ou abaixo do mesmo. Se o nmero de petquias for de 20 ou mais por polegada (2,3 cm2), essa prova considerada fortemente positiva. O teste pode ser negativo ou levemente positivo durante a fase de choque, tornando-se positivo na fase de recuperao do choque.

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    2.5-CLASSIFICAO DO DENGUE HEMORRGICO, SEGUNDO A OMS

    Grau I: plaquetopenia + hemoconcentrao + prova do lao positiva. Grau II: plaquetopenia + hemoconcentrao + sangramento espontneo. Grau III: plaquetopenia + hemoconcentrao + insuficincia circulatria: pulso fino, queda

    de 20mmHg ou mais na presso arterial, extremidades frias e pegajosas, agitao. Grau IV: choque profundo, ausncia de pulso e de presso arterial. 2.6-DIAGNSTICO ETIOLGICO SOROLOGIA:

    - MAC-ELISA: deteco de IgM por ensaio imunoenzimtico sela o diagnstico. Caso a

    sorologia seja negativa (IgM e IgG), repetir o exame aps 14 dias para observar o aumento da titulao de IgG. O teste positivo, em 80% dos casos, a partir do 5 dia da doena, podendo permanecer positivo por 2 a 3 meses.

    - Inibio da hemaglutinao. - Teste de neutralizao.

    DETECO DO VRUS DO DENGUE:

    O isolamento do vrus pode ser feito por cultura (por inoculaes em culturas celulares de mosquitos ou camundongos). Pode-se tambm estabelecer o diagnstico virolgico atravs da pesquisa de antgenos virais por radioimunoensaio ou testes imunoenzimticos, hibridizao in situ e deteco do genoma viral por RT-PCR (reao em cadeia da polimerase empregando transcriptase reversa). A deteco do vrus pode ser feita at o 4 dia da doena.

    2.7- TCNICA PARA COLETA DO MATERIAL PARA SOROLOGIA E ISOLAMENTO VIRAL

    SANGUE

    - Deve ser colhido em tubo (estril, se for para isolamento viral) hermeticamente fechado, com tampa rosca ou em tubos com vcuo. Deve ser coletado 10ml de sangue (no mnimo 5ml). Nos casos de bito, o sangue deve ser colhido diretamente do corao.

    - Centrifugar a 1500 rpm durante 10 minutos. Se no houver centrfuga, deixar repousar na temperatura ambiente por 2 a 24 horas (se for para sorologia) ou na geladeira a 4 C (fora do congelador) por um perodo mximo de 6 horas (se for para isolamento viral). O soro deve ser decantado ou aspirado com pipeta Pasteur e congelado imediatamente a menos 20 C (se for para sorologia) ou a menos 70C (se for para isolamento viral).

    - Em caso de bito, poder ser feito exame de vscera (como: bao, fgado, linfonodo ou pulmo). O tecido dever ser colhido, preferencialmente, com at 8 horas do bito.

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    - Os fragmentos de tecidos devem ter, pelo menos, 1cm. O material dever ser colocado em frascos estreis com tampa rosca, em duas amostras: uma congelada a menos 70 C (para isolamento viral) e outra fixada em formalina tamponada a temperatura ambiente (para deteco de antgenos virais ou para histopatologia).

    CONSERVAO E TRANSPORTE DAS AMOSTRAS

    - O soro para sorologia poder permanecer em geladeira por at dez dias e, em seguida, conservado a menos 20 C (no freezer) at o momento do transporte ou da realizao dos testes. Os tubos com o soro devero ser enviados em sacos plsticos e colocados em caixa de isopor com gelo.

    - O soro destinado a isolamento viral pode ficar a 4 C, no mximo por 6 horas. Assim que possvel, o soro dever ser congelado no freezer a menos 70 C ou no nitrognio lquido.

    Na FUNED esto disponveis sorologia e isolamento do vrus (vide anexo laboratorial)

    2.8-DIAGNSTICO DIFERENCIAL a) DENGUE CLSSICO: Gripe Rubola Sarampo Escarlatina Leptospirose, forma anictrica Pielonefrites Faringites b) DENGUE HEMORRGICO:

    COMO FEBRE AMARELA DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE DENGUE, MUITO IMPORTANTE SABER SE O PACIENTE J FOI VACINADO CONTRA FEBRE AMARELA. Choque sptico Meningococcemia Meningoencefalites Febre amarela Leptospirose Malria Hepatite infecciosa Febre maculosa Outras febres hemorrgicas Endocardites

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    MUITO IMPORTANTE PERGUNTAR AO PACIENTE A RESPEITO DE VIAGENS RECENTES PARA A EXCLUSO DE DOENAS POUCO COMUNS EM NOSSO MEIO. 2.9-TRATAMENTO a) CONSIDERAES GERAIS No existe tratamento especfico, devendo-se hidratar o paciente e adotar medidas

    suportivas. Deve-se evitar o uso de salicilatos e anti-inflamatrios no hormonais devido ao risco de

    sangramento. Opta-se, como medicao sintomtica, pelo paracetamol ou dipirona. A hidratao de fundamental importncia, devendo ser vigorosa e oral, quando o quadro

    permitir, ou venosa, nos casos graves (vide abordagem do choque). tambm imprescindvel o afastamento de outras doenas, como choque sptico e

    meningite, nos casos graves, mesmo em situao de epidemia. Caso haja suspeita de dengue hemorrgico, o paciente dever ser hospitalizado e submetido,

    diariamente, prova do lao, dosagem de plaquetas e hematcrito para deteco de alteraes precocemente.

    Avalia-se necessidade de hemotransfuso, no caso de sangramento importante ou queda brusca do hematcrito com repercusso hemodinmica.

    Em casos de diarria contra-indica-se o uso de anti-diarricos. Nestes casos o aporte hdrico deve ser aumentado.

    b) DENGUE HEMORRGICO/ CHOQUE DO DENGUE

    CHOQUE: incapacidade do sistema circulatrio em prover adequada perfuso e oxigenao dos tecidos, levando a uma perverso do metabolismo normal rumo ao metabolismo anaerbico, com reduo da eficincia na produo de energia e acmulo de cido ltico.

    SINAIS DE ALERTA

    Dor abdominal intensa e contnua Vmitos persistentes Hepatomegalia dolorosa Derrames cavitrios Cianose Hipotenso arterial, postural ou PA convergente Diminuio da diurese Agitao ou letargia Pulso rpido e fraco Extremidades frias Diminuio da temperatura com sudorese Taquicardia Aumento do hematcrito

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    RECONHECIMENTO DO CHOQUE: Alterao do estado de conscincia (ansiedade, confuso mental, agitao, sonolncia e

    coma) Taquicardia Taquipnia Diminuio da perfuso capilar perifrica Diminuio do dbito urinrio Cianose perioral Extremidades frias Pulso fino Hipotenso

    CONTAGEM DE PLAQUETAS MENOR OU IGUAL A 100.000/mm3, AUMENTO DO HEMATCRITO EM 20% DO VALOR BASAL OU O HEMATCRITO ACIMA DE 45% DEFINE EVOLUO PARA DENGUE HEMORRGICO OU CHOQUE DO DENGUE. ABORDAGEM DO PACIENTE COM CHOQUE

    Manter fluxo adequado de oxignio. Monitorar sinais vitais. Puncionar dois acessos venosos de grossos calibres (jelco 16 ou 14). Evitar puno de subclvia ou jugular por causa do risco de sangramento. Infundir 10 a 20 ml/kg/h de soro fisiolgico (0,9%) ou de ringer lactato de forma rpida.

    Pacientes idosos (> 55anos) ou cardiopatas iniciar com 250 a 350ml de cristalide verificando presena de congesto pulmonar, B3 ou outros sinais de intolerncia cardaca.

    Realizar coleta de sangue para exames e prova cruzada (vide diagnstico laboratorial). Passar sonda vesical de demora para controle de diurese. Avaliar o paciente em intervalos de 15 a 30 minutos. Observar : reduo da FC, melhora da

    PA, estado de conscincia, pulso e diurese (superior a 0,5 ml/kg/h). Medir hematcrito e dbito urinrio de 2/2horas. Aps 02 horas, se persistir instabilidade hemodinmica, usar albumina humana a 20% (3

    ml/kg/h). No usar colides sintticos se houver alteraes de coagulao. Se no houver melhora deve-se dissecar veia e monitorar PVC. Fazer teste volmico, se a PVC estiver baixa, manter hidratao at a normalizao da PA.

    Se persistir hipotenso com elevao da PVC deve-se iniciar aminas vasoativas (vide esquema abaixo).

    Continuar a reposio hdrica por 24 a 72 horas e aps a melhora dos sinais vitais e queda do hematcrito, reduz-se a infuso para 30 ml/Kg/dia com 1/3 de soluo salina e 2/3 de soro glicosado a 5%.

    A queda do hematcrito com ausncia de melhora do quadro hemodinmico em pacientes recebendo hidratao adequada sugere sangramento interno, sendo, nestes casos, indicada hemotransfuso.

    Realizar hematcrito, plaquetas, coagulograma e prova do lao diariamente.

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    Solicitar radiografia de trax rotineiramente e sempre que houver suspeita de derrame pleural ou congesto pulmonar.

    Sugestes para o uso de drogas vasoativas: 1) Resposta insatisfatria reposio hdrica adequada, como a persistncia da hipotenso: Noradrenalina (1amp. 4mg/ml de noradrenalina + 246ml SGI 5% = 16g/ml): 0,03 a

    0,3g/Kg/min, aumentando-se a dose at obteno de melhora ou Dopamina (400ml SGI 5% + 100ml de dopamina = 1mg/ml): 10g/Kg/min,

    aumentando-se a dose at obteno de melhora, ou Adrenalina (2 amp. 1:1000 + 248ml de SGI5% = 8g/ml): 0,02 a 2g/Kg/min,

    aumentando-se a dose at obteno de melhora. 2) Casos de intolerncia cardaca, como presena de B3 e congesto pulmonar: Dobutamina (230ml SGI5% + 20ml de dobutamina = 1mg/ml): 2 a 40g/Kg/min,

    aumentando-se para 10, 15 e 20g/Kg/min, a cada 15 minutos at que se obtenha resposta satisfatria. Na ausncia de resposta a dobutamina deve-se associar outro simpaticomimtico conforme esquema j descrito no item 1. O DENGUE HEMORRGICO OU O CHOQUE DO DENGUE PODE EVOLUIR PARA O BITO EM POUCAS HORAS, CASO O TRATAMENTO NO SEJA PRONTAMENTE INSTITUDO.

    CRITRIOS PARA ALTA EM PACIENTES COM DENGUE HEMORRGICO OU DENGUE CLSSICO GRAVE: - Ausncia de febre durante 24 horas, sem uso de terapia antitrmica. - Melhora dos sintomas e do estado geral. - Sinais vitais estveis. - Prova do lao negativa. - Hematcrito normal e estvel nas ltimas 24 horas. - Plaquetas em ascenso acima de 50 000/mm3. - Estabilizao hemodinmica durante 48 horas. - Ausncia de sangramento

    OBS.: O perodo mdio de afastamento do trabalho de 10 dias. A convalescena pode acompanhar-se de fadiga por um perodo prolongado. 2.10-PREVENO

    a) Todo caso suspeito deve ser notificado, para que se possam intensificar as medidas preventivas.

    b) Reduo da infestao domiciliar, sendo importante a participao da comunidade, j que 80% dos focos situam-se no peridomiclio. importante o combate s formas larvrias, eliminando-se depsitos de gua limpa (vasos de plantas, latas destampadas, pneus velhos, garrafas ou qualquer recipiente que possa reter gua). As formas aladas do mosquito so combatidas com borrifao de inseticidas.

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    c) importante lembrar que o Aedes aegypti pica durante o dia, no sendo, nesse caso, til o

    uso de mosquiteiros.

    d) No h, at o momento, vacina eficaz contra dengue.

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    LEPTOSPIROSE

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    3.1- INTRODUO

    A leptospirose uma doena infecciosa aguda febril causada por espiroquetas do gnero Leptospira, podendo acometer o ser humano, animais domsticos e selvagens, constituindo-se numa das mais importantes zoonoses do nosso meio. uma doena que ocorre no mundo inteiro, exceto nas regies polares.

    Embora na maioria das vezes seja oligo ou assintomtica, em 10% dos casos a doena se apresenta de forma grave, cursando com ictercia, manifestaes hemorrgicas e insuficincia renal (doena de Weil).

    Vrios animais podem ser a fonte de infeco da leptospirose (como os sunos, ovinos, caprinos, eqinos e at o co), mas o rato (principalmente o rato de esgoto) o portador so universal, sendo considerado o principal reservatrio da doena.

    A leptospirose deve ser lembrada quando houver antecedentes de contato com guas contaminadas com urina de ratos (inundaes, limpeza de bueiros ou fossas). A infeco se d atravs de pele lesada (e pele ntegra, quando a exposio prolongada), mucosa e ingesto de gua ou alimentos contaminados pela Leptospira. Sangue, tecidos e rgos de animais infectados tambm podem ser fonte de infeco.

    A leptospirose uma doena profissional, sendo mais comum em agricultores, principalmente os que lidam com plantao de arroz, estivadores, trabalhadores da construo civil, militares, veterinrios, pessoas que trabalham na rede de esgoto, entre outras. Atividades recreativas, como pescaria e natao, tambm esto relacionadas com a infeco pela Leptospira.

    3.2-QUADRO CLNICO

    O perodo de incubao de 7 a 10 dias, podendo ter extremos de 1 a 20 dias. a) FORMA ANICTRICA: Pode ser inaparente, se manifestar como quadro gripal ou pode se apresentar de forma

    bifsica: PRIMEIRA FASE (Fase de leptospiremia) Apresentao sbita com febre alta contnua e calafrios Mialgia intensa e generalizada, principalmente nas panturrilhas Cefalia e dor retroorbitria Dor abdominal Artralgia Fotofobia Nuseas, vmitos Diarria Hiperemia conjuntival Hemorragias subconjuntivais

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    Linfadenomegalia Faringite Tosse PERODO DE REMISSO:

    Aps quatro a sete dias da doena, pode haver desaparecimento dos sintomas por dois a trs dias, com ressurgimento da doena, conferindo leptospirose um carter bifsico.

    SEGUNDA FASE DA DOENA: (esta fase ocorre apenas em alguns pacientes e tambm chamada fase imune da doena) Caracteriza-se pelo aparecimento de meningite (com bom prognstico), semelhante

    meningite virtica. Outras alteraes neurolgicas descritas so: encefalites, nistagmo, radiculites, paralisias focais, convulses e outras. Pode tambm ocorrer hemorragia cerebral ou menngea.

    Surgimento de exantema macular, maculopapular, eritematoso, urticariforme, petequial ou hemorrgico.

    Uvete: pode surgir de trs semanas a at um ano aps o desaparecimento dos sintomas. b) FORMA ICTRICA (SNDROME DE WEIL) : Ocorre em 10% dos casos. No costuma ocorrer de forma bifsica. A partir do terceiro dia da doena surge a ictercia, j caracterizando quadro grave. A

    ictercia descrita como ictercia rubnica ou alaranjada, devido associao do aumento de bilirrubinas com a vasodilatao cutnea atribuda a vasculite.

    Surgem manifestaes hemorrgicas (petquias, sufuses hemorrgicas, epistaxe, hemorragia digestiva e outras).

    O paciente pode apresentar tosse com ou sem hemopticos, dispnia e at quadro de hemorragia pulmonar macia levando ao bito.

    Surge disfuno renal decorrente da desidratao, dos fenmenos hemorrgicos, da nefrite intersticial ou, mais raramente, da disfuno miocrdica. O volume urinrio pode estar aumentado, normal ou reduzido.

    A miocardite levando insuficincia cardaca pouco freqente. A hepatomegalia, ao contrrio da esplenomegalia, comum. A sndrome de Weil na criana pouco comum, devendo-se afastar outras causas, como

    sepsis. A morte na leptospirose limitada aos casos da doena de Weil e decorrente, na maioria

    dos casos, a fenmenos hemorrgicos ou a alteraes cardacas.

    OBS: A ictercia rubnica no achado exclusivo da leptospirose. A fase de convalescena na leptospirose leva duas a trs semanas.

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    3.3-EXAMES COMPLEMENTARES: HEMOGRAMA: mostra leucocitose com neutrofilia e desvio a esquerda, s vezes com

    reao leucemide, trombocitopenia, aumento do hematcrito (devido desidratao), anemia (mais comum na doena de Weil, independentemente da ocorrncia de fenmenos hemorrgicos).

    VHS: est comumente elevada (ao contrrio do que ocorre na febre amarela). ATIVIDADE DA PROTROMBINA: pode estar reduzida nas formas ictricas. FUNO RENAL: est alterada nas formas graves (ictricas). POTSSIO: ao contrrio das outras causas de disfuno renal, o potssio est

    persistentemente normal ou baixo. GASOMETRIA: mostra, comumente, acidose. TRANSAMINASES: geralmente no ultrapassam quatro vezes o valor de referncia, o que

    auxilia na diferenciao diagnstica de hepatite e febre amarela. BILIRRUBINAS: h aumento das duas fraes, na forma ictrica (sndrome de Weil), mas

    com predomnio da bilirrubina direta. As bilirrubinas aumentam de forma rpida para nveis muito altos, no sendo raro encontrarmos valores superiores a 40mg%.

    ELETROCARDIOGRAMA: so comuns as alteraes do ECG nas formas graves, sendo freqentes as alteraes de repolarizao ventricular e a fibrilao atrial. Podemos observar tambm: bloqueios trio-ventriculares, bloqueios de ramo, ritmo juncional e sobrecargas ventriculares e atriais.

    RADIOGRAFIA DE TRAX: comum o infiltrado intersticial difuso. Quando surgir derrame pleural ou consolidao importante afastar infeco bacteriana.

    LQUOR: CASO NO HAJA CONTRA-INDICAO, TODO PACIENTE APRESENTANDO FEBRE E SINAIS MENNGEOS DEVER SER SUBMETIDO PUNO LIQURICA NA TENTATIVA DE SE AFASTAR MENINGITE, mesmo quando a principal hiptese diagnstica a leptospirose.

    O lquor dever ser enviado para rotina (glicose, protena, citologia, citometria) e para bacteriologia (Gram e cultura).

    Na leptospirose comum o comprometimento menngeo. O lquor geralmente mostra

    pleocitose discreta com predomnio de mononucleares, protenas discretamente aumentadas , glicose normal e ausncia de bactrias no Gram. 3.4-DIAGNSTICO ETIOLGICO a) SOROLOGIA:

    O sangue para pesquisa de anticorpos dever ser colhido, preferencialmente, no final da primeira semana da doena e incio da segunda semana. Devero ser feitas coletas pareadas (com intervalo de duas semanas) para que se possa documentar o aumento da titulao: o aumento de quatro vezes o valor inicial indica vigncia da infeco.

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    A M INTERPRETAO DOS EXAMES SOROLGICOS PODER LEVAR A UM FALSO DIAGNSTICO DE LEPTOSPIROSE E, CONSEQENTEMENTE, A UM RETARDO NO DIAGNSTICO DE DOENAS GRAVES, COMO: MENINGITE BACTERIANA, MENINGOCOCCEMIA, SEPSIS, ENDOCARDITE E OUTRAS (vide diagnstico diferencial). - MICROAGLUTINAO: considerado padro ouro no diagnstico de leptospirose, estando disponvel apenas em laboratrio de referncia. considerada positiva quando o ttulo for igual ou superior a 1: 800. um exame muito sensvel e extremamente especfico para leptospirose. - MACROAGLUTINAO - ELISA Os exames de macro e microaglutinao esto disponveis na FUNED (vide anexo laboratorial). b) CULTURA:

    Poder ser feita cultura do sangue ou do lquor durante a primeira semana da doena, sendo usados os meios de Fletcher ou de Stuart. O crescimento se d aps cinco a dez dias, podendo levar dois meses.

    A cultura de urina dever ser feita aps a segunda semana da doena, tendo uma sensibilidade e especificidade mais baixas que as culturas do sangue e do lquor. 3.5-DIAGNSTICO DIFERENCIAL Sepsis Meningites e meningoencefalites Malria Hantavirose Hepatites Febre amarela Infeces respiratrias Endocardites Dengue Sarampo Rubola Pielonefrites Faringites Colecistite Febre Maculosa EM TODO CASO DE DOENA FEBRIL A ESCLARECER IMPRESCINDVEL PESQUISAR SE O PACIENTE FEZ ALGUMA VIAGEM RECENTE, SE TEVE CONTATO COM GUA CONTAMINADA OU COM ANIMAIS.

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    3.6-TRATAMENTO Todos os pacientes ictricos com suspeita de leptospirose devem ser internados, devido ao potencial de gravidade desses doentes. O item mais importante do tratamento da leptospirose a manuteno do equilbrio hidroeletroltico e cido-bsico. a) HIDRATAO:

    fundamental manter o paciente hidratado. Se for possvel, deve ser feita hidratao oral, aumentando-se o aporte hdrico mesmo nos pacientes hidratados. Deve-se evitar a ingesto de sucos e refrigerantes, pelo risco de diarria osmtica. A alimentao deve ser mantida.

    Os pacientes com doena de Weil so os que geralmente necessitam de hidratao venosa.

    b) TRATAMENTO DIALTICO:

    Critrios para indicao de dilise nos pacientes que desenvolvem insuficincia renal: - Uria acima de 200mg/dl, acompanhada de piora clnica - Sobrecarga hdrica - Clnica de uremia (sangramento, pericardite, alteraes do nvel de conscincia) - Hiperpotassemia (pouco comum) refratria ao tratamento clnico Na maioria das vezes opta-se pela dilise peritoneal, caso no haja contra-indicao.

    c) ANTIBIOTICOTERAPIA:

    controverso o uso de antibitico aps quatro dias de doena, sendo bem estabelecido nos primeiros quatro dias. A maioria dos casos evolui para recuperao sem tratamento especfico.

    Drogas usadas: - PENICILINA CRISTALINA 6 a 12 milhes de unidades/dia divididas em 6 doses, sendo indicada nos casos em que a via parenteral necessria (principalmente nas formas ictricas). - DOXICICLINA 100 mg 12/12 horas ou TETRACICLINA 25 a 50 mg/Kg/dia de 6/6 horas: usadas em pacientes acima de oito anos nas formas leves. contra-indicada em gestantes. - AMPICILINA 50 mg/Kg/dia: indicada para tratamento de casos leves em gestantes e em crianas. - ERITROMICINA 30 mg/Kg/dia: usada em pacientes alrgicos penicilina. A durao do tratamento, independentemente do antibitico usado, de 5 a 7 dias.

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    3.7-PREVENO:

    TODO CASO SUSPEITO DE LEPTOSPIROSE DEVE SER NOTIFICADO, para que se possam adotar as medidas de controle. a) fundamental a melhoria das condies de saneamento bsico e de trabalho (uso de luvas, de botas, nos casos de exposio ocupacional) b) Evitar o contato com gua de enchente.

    c) No se dispe de vacina para seres humanos em nosso meio. A vacina para animais evita a doena, mas no impede a infeco nem a transmisso da doena.

    d) Profilaxia antibitica: est indicada (em situao no epidmica) para pessoas que iro se expor (por um perodo curto) ou que se expuseram a Leptospira. Para profilaxia antibitica utiliza-se a doxiciclina (200mg/semana), podendo tambm ser usada a ampicilina. Levando-se em conta o custo-benefcio, no est indicada a quimioprofilaxia antibitica em massa nos casos de epidemia, o que se recomenda o diagnstico e o tratamento precoce. Em situaes especiais, quando o risco de se contrair a leptospirose for grande, pode se usar a doxiciclina na dose de 100mg 12/12 horas por 5 a 7 dias (via oral).

    e) Tratamento da gua potencialmente contaminada:

    - 1 gota de cloro para cada litro de gua

    f) Limpeza de lama de enchente: - 2 xcaras (de caf) de gua sanitria para 10 litros de gua limpa

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    RICKETTSIOSES

    Slvia Hees de Carvalho Jerson Soares Antunes Jnior

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    4.1- INTRODUO

    A rickettsiose uma doena de distribuio universal, provocada por bacilos Gram negativos intracelulares obrigatrios.

    O gnero Rickettsia pode ser dividido, do ponto de vista clnico e epidemiolgico, em trs grupos: o grupo das febres maculosas, o do tifo e aquela causada pela Rickettsia tsutsugamushi (scrub typhus).

    Nas rickettsioses o vetor, dependendo do grupo da doena, pode ser o carrapato, o piolho, a pulga ou o caro, no caso do scrub typhus (prevalente na sia e Oceania).

    No h transmisso pessoa a pessoa. Entre 1995 e 2000 foram registrados 82 casos confirmados de febre maculosa em

    localidades diversas do Estado de Minas Gerais, como regio Metropolitana de Belo Horizonte, regio do Vale do Ao e regio do Vale do Jequitinhonha.

    TODO CASO SUSPEITO DE RICKETTSIOSE DEVER SER NOTIFICADO (ficha de

    febre maculosa). 4.2- Rickettsia rickettsii

    o agente etiolgico da febre maculosa brasileira e, nos EUA, da febre maculosa das Montanhas Rochosas.

    No Brasil, o carrapato mais envolvido na transmisso da doena pertence ao gnero Amblyoma.

    A febre maculosa se caracteriza por uma vasculite linfo-histiocitria que ocorre logo no incio da doena, ocasionando hemorragia, microtrombos e aumento da permeabilidade vascular. 4.2.1-QUADRO CLNICO Os casos podem ser oligossintomticos ou podem se apresentar de forma grave e fulminante. O perodo de incubao de 2 a 14 dias (mdia de 7 dias aps a picada do carrapato). O incio dos sintomas geralmente sbito. As manifestaes clnicas mais comuns so: Cefalia Febre Calafrios Dor lombar Manifestaes gastrointestinais Mialgia Artralgia Exantema: presente em 80 a 90% dos casos, surge entre o 3 e 5 dias de evoluo da

    doena e a sua ausncia em alguns casos pode estar associada gravidade. O exantema tpico mculo-papular no pruriginoso, surgindo, inicialmente, nos punhos e nos tornozelos, tornando-se, em seguida, generalizado. O exantema pode tambm ser petequial, sendo caracterstico o envolvimento das palmas das mos e das plantas dos ps. Nos casos mais graves pode ocorrer necrose e at grangrena de extremidades.

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    A doena mais grave em adultos do sexo masculino e em pacientes com deficincia de glicose-6-fosfato-desidrogenase. Quanto mais rapidamente instituda a teraputica (principalmente at o 5 dia de sintomas), melhor ser o prognstico. 4.2.2-DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS RICKETTSIOSES Febre amarela Febre tifide Dengue Enteroviroses Caxumba Rubola Sarampo Hepatites Reao droga Prpura trombocitopnica trombtica Leptospirose Malria Sepse Meningococcemias Meningites e meningoencefalites tanto virais quanto bacterianas Abdmen agudo Sfilis secundria. 4.2.3-EXAMES COMPLEMENTARES O diagnstico essencialmente clnico e epidemiolgico. HEMOGRAMA: o nmero de leuccitos, geralmente, est normal, podendo estar

    aumentado ou diminudo. As plaquetas podem estar diminudas. HEMOCULTURAS (para bactrias comuns): todo paciente com doena febril grave a

    esclarecer dever ser submetido a exames de hemoculturas com antibiograma (no mnimo trs amostras).

    COAGULOGRAMA: poder haver aumento do tempo de protrombina, diminuio do fibrinognio com aumento dos produtos de degradao da fibrina.

    FUNO RENAL E ONS: poder ocorrer hiponatremia e aumento da uria e da creatinina.

    FUNO HEPTICA: pode ocorrer aumento das transaminases e das bilirrubinas. LQUOR: Todo paciente com sinais menngeos ou com comprometimento do nvel de

    conscincia dever ser submetido puno liqurica (caso no haja contra-indicao). O lquor dever ser encaminhado para rotina (citologia, citometria, glicose e protenas) e para Gram e cultura.

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    4.2.4-DIAGNSTICO ESPECFICO a) SOROLOGIA:

    - IMUNOFLUORESCNCIA INDIRETA: apresenta alta sensibilidade e especificidade, devendo ser colhidas amostras pareadas (com intervalo de uma a duas semanas), observando-se a ascendncia dos ttulos (sendo diagnstico o aumento de quatro vezes o valor inicial). considerada positiva no valor igual ou maior que 1:64. - ELISA. - REAO DE WEIL-FELIX: pouco sensvel e especfica, sendo considerada positiva na titulao maior ou igual a 1:160.

    b) CULTURA: poder ser feita cultura para Rickettsia rickettsii a partir do material obtido por bipsia de pele ou do sangue. c) PCR

    d) ANATOMIA PATOLGICA: Poder ser feito diagnstico tambm por bipsia de leso de pele. Os exames para diagnstico de febre maculosa disponveis na FUNED so: sorologias (IFI e Weil-Felix), PCR e isolamento por cultura (vide anexo laboratorial). 4.2.5-TRATAMENTO a) Dever ser iniciado o tratamento especfico sempre que houver suspeita clnica de rickettsiose. b) O cloranfenicol e as tetraciclinas so as nicas drogas comprovadamente eficazes. c) O cloranfenicol deve ser usado na dose de 50mg/Kg/dia, divididos em quatro doses, sendo a droga de escolha em gestantes e em pacientes graves. d) Nos adultos a doxiciclina usada na dose de 100mg 12/12 horas via oral (quando no houver sinais de gravidade). Crianas com 45 Kg ou mais devero receber a mesma dose do adulto, e crianas com menos de 45Kg devero receber 0,9 mg/Kg/dia, divididos em duas tomadas. e) A antibioticoterapia dever ser mantida por trs dias aps o desaparecimento da febre. 4.3-Rickettsia prowazeckii

    o agente etiolgico do tifo epidmico (tambm chamado de tifo exantemtico) e da doena de Brill-Zinsser. A transmisso feita pelo piolho do corpo (Pediculus humanus).

    Aps anos do aparecimento da infeco aguda possvel haver o recrudescimento da infeco, com ressurgimento da riqutsia no sangue (sem a presena do piolho), caracterizando a doena de Brill-Zinsser.

    O tifo epidmico est relacionado com guerras, catstrofes, fome e promiscuidade, sendo o tifo transmitido por piolho a nica riquetsiose passvel de gerar epidemia explosiva.

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    4.3.1-QUADRO CLNICO O perodo de incubao de 1 a 2 semanas (mdia de 12 dias), com apresentao sbita de: Febre. Mialgia. Cefalia intensa. Mal estar. Tosse. Dor abdominal. Nuseas e vmitos. Diarria. Exantema: surge, geralmente, entre o 4 e o 6 dia da doena, sendo, comumente, mculo-

    papular, com distribuio centrpeta, poupando, na maioria das vezes, as palmas das mos e as plantas dos ps, podendo, tambm, tornar-se petequial.

    Casos mais graves podem evoluir com pneumonite intersticial, arritmias e alteraes neurolgicas (sonolncia, confuso mental, convulses e coma). 4. 3. 2-DIAGNSTICO DIFERENCIAL

    Vide DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS RICKETTSIOSES. 4. 3. 3-DIAGNSTICO

    essencialmente clnico e epidemiolgico. 4. 3 .4-DIAGNSTICO ESPECFICO

    a) SOROLOGIAS

    - Imunofluorescncia Indireta (IFI) - Microaglutinao - Fixao de Complemento - ELISA

    b) CULTURA: pode ser feita cultura de sangue e de tecido (geralmente feita cultura de

    material de bipsia de pele).

    c) ANATOMIA PATOLGICA: as leses de pele podero ser biopsiadas e enviadas para anatomia patolgica, sendo feita colorao por imuno-histoqumica. 4. 3. 5-TRATAMENTO

    o mesmo descrito para as outras riqutsias.

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    4. 4 -Rickettsia typhi

    o agente etiolgico do tifo endmico ou murino. transmitido ao ser humano atravs da pulga do rato e, eventualmente, pela pulga do gato.

    4.4.1-QUADRO CLNICO

    A doena causada pela Rickettsia typhi geralmente benigna, ao contrrio das outras rickettsioses. O perodo de incubao de 8 a 16 dias. A doena se manifesta de forma abrupta. Mesmo sem tratamento especfico, ocorre cura espontnea entre 9 e 18 dias.

    So manifestaes comuns: febre, cefalia, calafrios, mialgias, dor abdominal, nuseas, vmitos, exantema (surge, geralmente, ao final da primeira semana da doena). 4. 4. 2-DIAGNSTICO E TRATAMENTO:

    O diagnstico e o tratamento so os mesmos das outras rickettsioses. Na FUNED dispe-se de imunoflorescncia e Weil-Felix.

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    MENINGOCOCCEMIA

    E

    DOENA MENINGOCCICA

    Slvia Hees de Carvalho Jerson Soares Antunes Jnior

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    5. 1-INTRODUO

    Doena causada por um coco Gram negativo, a Neisseria meningitidis (meningococo), que se dispe aos pares, sendo consideradas diplococos. A infeco se d atravs de aerossis de secreo respiratria de portador (so ou doente) do meningococo na orofaringe ou rinofaringe.

    A doena meningoccica de notificao compulsria. Embora possa se manifestar de forma benigna, a doena meningoccica deve sempre ser

    considerada doena grave. Nos pases em desenvolvimento a forma septicmica da doena, ou seja, sem sinais menngeos, a letalidade pode chegar a 70%. Nos casos de meningite meningoccica, a letalidade menor que nos casos septicmicos (entre 2 a 10% dos casos). 5.2-QUADRO CLNICO

    O perodo de incubao rpido, geralmente 24 horas. CLASSIFICAO:

    a) Meningococcemia sem meningite: evolui com gravidade e o paciente apresenta: - sepsis, - toxemia, - cefalia, - fraqueza, - hipotenso, - vmitos, - queda do estado geral.

    b) Meningite com ou sem meningococcemia :

    - cefalia, - febre, - sinais menngeos, - lquor turvo, - variao no nvel de conscincia : do normal at ao coma, - reflexos normais.

    c) Meningoencefalite:

    - queda do sensrio, - sinais menngeos, - lquor purulento, - alterao dos reflexos.

    d) Bacteremia sem septicemia:

    - quadro benigno, semelhante a um quadro de virose exantemtica, - diagnstico feito por hemocultura.

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    Entretanto, as manifestaes mais comuns so a meningite e a meningoencefalite. O paciente ir apresentar, de forma sbita:

    - vmitos (que podero ser em jato), - cefalia, - febre, - mialgia, - queda do sensrio. - sinais menngeos (podem estar ausentes em idosos, imunossuprimidos e crianas), - exantema: geralmente petequial, podendo ser purprico ou hemorrgico (presena de sufuses hemorrgicas) ou com equimoses. comum a presena de petquias em local submetido presso, sendo importante o exame do paciente sem roupa. comum o acometimento de mucosas. A presena de petquias e a intensidade dos fenmenos hemorrgicos se relacionam com a intensidade da plaquetopenia. A piora das leses cutneo-mucosas se relaciona com a piora do quadro.

    A forma septicmica pode se apresentar de trs formas: fulminante, subaguda e tambm descrita forma crnica. e) Meningococcemia fulminante

    - Ocorre em 10% dos casos e a forma mais temida da doena, apresentando elevada letalidade. - A evoluo rpida, podendo levar ao bito em horas. - O quadro compatvel com sepsis, havendo ausncia de sinais menngeos. - O lquor rotina , em geral, normal, embora o meningococo esteja presente no SNC. - Pode ocorrer quadro grave de insuficincia supra-renal, devido necrose das supra-renais (sndrome de Waterhouse-Frederichsen).

    f) Meningococcemia crnica Caracteriza-se por:

    - febre baixa, - exantema, - comprometimento articular.

    5.3-DIAGNSTICO

    - importante a realizao de exames de rotina: hemograma, glicose, uria, creatinina e ons, para acompanhamento e correo do equilbrio hidroeletroltico. - fundamental a realizao dos seguintes exames: lquor (rotina e cultura) e hemoculturas. A cultura do lquor poder ser positiva para meningococo mesmo quando o lquor-rotina for normal. - A gasometria e o coagulograma so exames importantes, principalmente na forma fulminante.

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    - Na meningite meningoccica o lquor , como em outras meningites bacterianas, turvo, apresentando celularidade aumentada (centenas a milhares por mm3, as custas de polimorfonucleares), glicose baixa (50% da glicose srica) e protena aumentada (acima de 100mg/dl). - A reao de polimerase em cadeia (PCR) realizada em alguns centros, apresentando sensibilidade e especificidade superiores a 90%. - O diagnstico da infeco pelo meningococo no lquor poder ser feito tambm por radioimunoensaio, ltex, Elisa e contra-imunoeletroforese. - Plaquetopenia, VHS baixa na primeira hora (menor que 10 mm) e coagulograma alterado falam a favor de coagulao intravascular disseminada, em paciente com meningococcemia. - O lquor e o sangue devero ser encaminhados para cultura antes de se entrar com antibitico, mas no se deve, em nenhuma hiptese, na suspeita de meningite bacteriana, aguardar o resultado das culturas para se iniciar o tratamento antimicrobiano. - Poder tambm ser colhido material das leses de pele para cultura.

    Na FUNED esto disponveis os seguintes exames liquricos : aglutinao em ltex, contra-imunoeletroforese e cultura (vide anexo laboratorial). 5.4-DIAGNSTICO DIFERENCIAL

    Doenas exantemticas (formas mais leves da doena meningoccica) Outras infeces do sistema nervoso central Sepsis (outras etiologias) Leptospirose Dengue Febre amarela Febre maculosa Hantavirose Endocardite infecciosa

    5.5-TRATAMENTO

    - Em pacientes adultos no se indica, de rotina, o uso do corticide. Deve-se considerar o uso de corticide na meningococcemia grave e nos casos de meningoencefalite. - Na suspeita de meningite bacteriana a introduo da antibioticoterapia dever ser feita o mais rapidamente possvel, aps a coleta do sangue e do lquor (para rotina e cultura), no sendo indicado aguardar os resultados para se iniciar o tratamento. - O prognstico est diretamente relacionado com o tratamento precoce. - Na doena meningoccica o antibitico de escolha a penicilina G cristalina EV na seguinte dose: 300 000 UI/Kg/dia, at a dose mxima de 24 000 000 UI/dia. A durao do tratamento de 7 a 10 dias. - Quando houver suspeita de meningite por H. influenza (que mais comum em crianas e idosos) deve-se optar pela ceftriaxona ou cefotaxima. - Nos casos de alergia s penicilinas e cefalosporinas, poder ser usado o cloranfenicol na dose de 50 a 100 mg/Kg/dia, em quatro doses, EV, durante 7 a 10 dias.

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    - Deve-se fazer a correo dos distrbios hidroeletroltico e cido-bsico e manter boas condies de oxigenao. - O paciente dever ser mantido isolado nas primeiras 72 horas do tratamento. Por 48 horas dever ser feita a eliminao do meningococo da orofaringe atravs do uso da rifampicina, na dose de 600mg VO 12/12 horas (para pacientes adultos) ou 10mg/Kg/dose, 12/12 horas 4 doses, (para crianas).

    5.6-COMPLICAES

    Convulses Sinais focais Miocardite Artrite Pericardite Pneumonia

    5.7- SEQELAS Surdez Ataxia Comprometimento intelectual Crises convulsivas Hidrocefalia

    5.8-PROFILAXIA

    - Dispe-se de vacinas dos sorogrupos A4 e A42, sendo que a durao da imunidade conferida por essas vacinas no permanente. - No se dispe de vacinas eficazes para o meningococo do sorogrupo B. - Em casos de contactantes ntimos e domiciliares de pacientes com doena meningoccica, a droga de escolha a rifampicina, na dose de 600mg 12/12 horas durante dois dias, para adultos, e 10 mg/Kg/dose, 12/12horas - 4 doses, para crianas. - Nos pases desenvolvidos se dispe de vacinas quadrivalentes (contra os sorogrupos A, C, Y e W 135).

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    39 PGINA

    FEBRE TIFIDE

    Slvia Hees de Carvalho Jerson Soares Antunes Jnior

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    40 PGINA

    6.1-INTRODUO

    Doena febril, aguda, sistmica, de transmisso fecal-oral, causada por bactrias do gnero

    Salmonella, sorotipos Paratyphi A, B e C e Typhi. A infeco ocorre por via digestiva. A Salmonella alcana a corrente sangunea atravs da

    mucosa jejunoileal. A transmisso se d atravs da gua (na maioria das vezes) ou de alimentos contaminados; sendo raramente descritas outras formas de transmisso, como: atravs de urina, secreo respiratria, pus e vmitos de pacientes infectados e atravs de insetos vetores.

    Portadores assintomticos da Salmonella, que manipulam alimentos e que apresentam hbitos de higiene precrios, so importantes disseminadores da doena. 6.2-QUADRO CLNICO

    - O perodo de incubao , em mdia, de 8 a 14 dias, com extremos de 3 a 60 dias. - O quadro clnico insidioso. - A temperatura aumenta, em geral, de forma gradativa, podendo chegar a 40oC ao fim da primeira semana da doena. - Pode haver dissociao pulso-temperatura (ausncia de taquicardia durante a febre).

    a) Primeira semana da doena:

    - febre, - mialgia, - queda do estado geral, - prostrao, - hiporexia, - ausncia de sintomas do aparelho digestivo.

    b) Segunda semana da doena:

    - piora dos sintomas gerais, - bradipsiquismo, - dor e distenso abdominal, - meteorismo, - diarria, - constipao intestinal, intercalada ou no com perodos de diarria, - hepatoesplenomegalia (50 a 60% dos casos), - adenomegalias cervicais (pouco comuns), - aparecimento de rosolas tifodicas (surgem em 15% dos casos, ao final da segunda semana da doena): caracterizam-se por mculas de 0,5 a 1,5 cm de dimetro, localizadas, preferencialmente, no tronco, que desaparecem a digitopresso e permanecem por 3 a 5 dias.

    Sintomas menos comuns: - tosse, - lceras de Duguet (ulceraes na cavidade oral), - emagrecimento, - palidez.

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    41 PGINA

    A FEBRE PODE SER O NICO SINTOMA DA DOENA. A FEBRE TIFIDE DEVE SER LEMBRADA EM TODO PACIENTE COM FEBRE A

    ESCLARECER. 6.3-EXAMES COMPLEMENTARES HEMOGRAMA:

    - leucopenia, - neutropenia, - linfomonocitose relativa, - anemia, - plaquetopenia.

    VHS: est, em geral, normal ou baixa 6.4-DIAGNSTICO ESPECFICO a) HEMOCULTURAS

    - Devem ser colhidas quatro amostras de sangue para cultura, com intervalo de 4 a 6 horas. As hemoculturas costumam ser positivas em 80% dos casos na primeira semana, sendo positivas em 30% dos casos no final da terceira semana da doena. - O uso prvio e, muitas vezes, indiscriminado, de antibiticos determina alto ndice de hemoculturas negativas na febre tifide.

    b) COPROCULTURAS

    - As culturas de fezes costumam se tornar positivas ao final da primeira semana da doena. As coproculturas esto positivas entre a terceira e a quarta semana da doena em 40 a 60% dos casos, apresentando valor presuntivo no diagnstico. - A positividade da coprocultura no diagnstico de certeza de febre tifide.

    c) MIELOCULTURA

    - A mielocultura o exame de maior sensibilidade (positivo em mais de 80% dos casos), sendo especialmente til em pacientes que usaram antibiticos.

    d) URINOCULTURAS

    - As culturas de urina so positivas em 15 a 30% dos casos ao final da segunda semana da doena.

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    42 PGINA

    e) CULTURA DE FRAGMENTO DE ROSOLA TIFODICA

    - H positividade da cultura do fragmento de tecido de rosolas em 60% dos casos. Se estiverem presentes, as rosolas devero ser encaminhadas para bipsia. O fragmento de tecido dever ser encaminhado em soro fisiolgico (para cultura) e em formol (para anatomia patolgica). - A cultura do fragmento de tecido de rosolas permanece positiva mesmo com o uso prvio de antibiticos.

    f) REAO DE WIDAL

    - A reao de Widal considerada positiva em ttulos superiores a 1:80 ou 1:100, na ausncia de histria prvia de vacinao especfica. Nesta reao so quantificados dois tipos de aglutininas: a anti-O (antgeno somtico) e anti-H (antgeno flagelar). O antgeno H menos especfico, sendo comuns as reaes cruzadas com outras bactrias enteropatognicas. - Deve sempre ser feito o pareamento sorolgico, com intervalo de, no mnimo, 15 dias entre as coletas. - O aumento de quatro vezes ou mais do anticorpo anti-O, em particular, altamente sugestivo de febre tifide. - Devido a sua baixa sensibilidade e especificidade, a reao de Widal tem perdido espao no diagnstico de febre tifide.

    g) ELISA h) CONTRA-IMUNOELETROFORESE

    Na FUNED se dispe de cultura de sangue e fezes e da reao de Widal (vide anexo laboratorial) 6.5-DIAGNSTICO DIFERENCIAL

    Brucelose Gastroenterite Shigelose Hepatites virais Abscesso heptico Apendicite aguda Peritonite Tularemia Rickettsioses Menigoencefalites Mononucleose infecciosa Febre reumtica Endocardite infecciosa

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    43 PGINA

    Sepsis Malria Esquistossomose Toxoplasmose Leptospirose Doena de Hodgkin Tuberculose

    6. 6-TRATAMENTO

    Todo esforo dever ser feito para que se mantenha o equilbrio hidroeletroltico do paciente.

    Em casos graves poder estar indicado o uso de corticides nos primeiros 2 a 3 dias de tratamento.

    6. 6.1 - TRATAMENTO ESPECFICO

    a) CLORANFENICOL

    - A droga de escolha no tratamento especfico da febre tifide o cloranfenicol, determinando ndices de cura superiores a 90%. - A dose usada de 50mg/Kg/dia, at o mximo de 4 gramas, fracionados de 6/6 horas. - Dois dias aps o desaparecimento da febre, a dose dever ser reduzida metade, mantendo-se o tratamento por mais 10 a 14 dias. - A via oral a de escolha, desde que no haja contra-indicao. - A maioria dos pacientes torna-se afebril at o quinto dia de tratamento. - A persistncia da febre aps o quinto dia de tratamento torna necessrio o afastamento de complicaes. - Mesmo com o uso de cloranfenicol, so altas as taxas de recidivas. - O tratamento especfico com cloranfenicol no altera a freqncia de portadores assintomticos (3 a 5% dos indivduos tratados). - Pacientes usando cloranfenicol devem ser submetidos a um hemograma semanalmente. Nos casos em que houver granulocitopenia inferior a 1200/mm3, o cloranfenicol dever ser substitudo.

    b) AMPICILINA

    - , como a amoxicilina, droga de segunda escolha no tratamento da febre tifide. - A dose usada de 100mg/Kg/dia, dividida de 6/6 horas. - A via preferencial a endovenosa. - O tratamento dever ser completado por 14 dias aps o perodo de apirexia. Poder, ento, ser prescrita a amoxicilina, na dose de 50-75mg/Kg/dia, fracionada de 8/8 horas. - A febre regride, em geral, ao redor do 8o dia de tratamento. - A ampicilina est indicada nos casos em que h contra-indicao ao uso do cloranfenicol. - A ampicilina est indicada para tratamento dos portadores crnicos.

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    c) SULFAMETOXAZOL/TRIMETOPRIM

    - A dose usada de 7-10 mg/kg/dia de trimetoprim, dividida em duas doses dirias. - Apresenta ndices de cura semelhantes a ampicilina.

    d) CEFALOSPORINAS DE TERCEIRA GERAO

    - Embora no esteja comprovado, as cefalosporinas de terceira gerao sem ao anti-pseudomonas, so consideradas por alguns estudiosos, drogas de primeira escolha no tratamento de febre tifide. - A cefalosporina mais usada para tratamento da febre tifide a ceftriaxona, na dose de 2 a 4 g/dia, dividida em duas doses, por 10 a 14 dias. - As cefalosporinas de primeira e segunda geraes so contra-indicadas por no se mostrarem eficazes no tratamento da febre tifide.

    e) QUINOLONAS - A ciprofloxacina considerada droga de escolha no tratamento de S. typhi multirresistente. A dose usada de 500mg 12/12 horas por 10 a 14 dias. - Outra opo a ofloxacina na dose de 200-400 mg 12/12 horas por 10 a 14 dias. - As quinolonas so contra-indicadas em menores de 18 anos e em gestantes.

    6. 7-COMPLICAES a) HEMORRAGIAS DIGESTIVAS:

    - ocorrem em menos de 10% dos pacientes; - so mais freqentes a partir do final da segunda semana da doena; - poder haver, ou no, exteriorizao do sangramento; - poder evoluir com gravidade, devendo-se solicitar avaliao da clnica cirrgica; - na suspeita de perfurao intestinal dever ser suspensa a dieta e devero ser introduzidas medidas para manuteno do equilbrio hidroeletroltico, dado o risco de choque. O local mais freqente de sangramento a regio ileocecal.

    b) PERFURAO INTESTINAL:

    - ocorre em menos de 5% dos pacientes, - mais freqente a partir da terceira semana da doena, - evolui, em geral, com leucocitose e desvio esquerda, - o local mais freqente de perfurao o leo terminal.

    c) OUTRAS COMPLICAES:

    - pneumonia, - derrame pleural, - miocardite, - insuficincia renal.

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    Dez por cento dos pacientes podem apresentar recadas. 6.8-PROFILAXIA

    - A profilaxia da febre tifide feita atravs do saneamento bsico e da educao da populao com relao s noes bsicas de higiene e da manipulao correta e cuidados com alimentos. - A clorao e o aquecimento da gua a 57oC so suficientes para eliminar a Salmonella. - As vacinas apresentam baixa eficcia, no sendo empregadas de rotina. - essencial, para o controle da febre tifide, o diagnstico e o tratamento precoce dos doentes e a identificao e o tratamento dos portadores sos.

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    HANTAVIROSE

    Slvia Hees de Carvalho Jerson Soares Antunes Jnior

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    7.1- INTRODUO

    Febre hemorrgica causada por vrus do gnero Hantavirus, acompanhada por sndrome renal ou pulmonar, dependendo da forma de apresentao. Foram identificados vrios sorotipos: Hantaan, Puumula, Belgrado, Seul, Muerto Canyon, Andes e outros. O quadro clnico pode variar de acordo com o sorotipo.

    A infeco se d por inalao de aerossis de excretas (urina, fezes e saliva) dos roedores. Quando a infeco pelo vrus Andes pode haver transmisso entre humanos.

    Em Minas Gerais, no ano de 2001, foram registrados cinco casos de hantavirose, sendo que um paciente evoluiu para o bito. 7.2-QUADRO CLNICO a) Sndrome Pulmonar: Primeira Fase: 3 a 5 dias de durao

    - Febre. - Mialgia. - Dor abdominal. - Astenia. - Nuseas e vmitos. - Cefalia.

    Segunda fase (cardio-pulmonar): 2 a 3 dias de durao

    - Insuficincia respiratria aguda grave. - Choque circulatrio (causa mais freqente de bito).

    Terceira fase (fase de diurese): dias a semanas de durao

    - Eliminao rpida de lquidos do edema pulmonar. - Resoluo do choque e da febre.

    b) Sndrome Renal:

    Primeira fase: 3 a 8 dias de durao

    - Apresentao sbita. - Febre. - Calafrios. - Mialgia. - Mal-estar. - Congesto de face, pescoo, conjuntiva e palato. - Petquias.

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    Segunda fase (fase hipotensiva): 1 a 3 dias de durao

    - Choque hipovolmico. - Dor abdominal e no dorso. - Nuseas e vmitos. - bito em decorrncia de choque, edema pulmonar, hipopotassemia, infeco pulmonar secundria.

    Terceira fase (diurtica): dias ou semanas de durao

    - Diurese de 3 a 8 litros dia. - Distrbio hidroeletroltico grave. - bito em um tero dos casos.

    Quarta fase (convalescena): at 12 semanas 7. 3-EXAMES LABORATORIAIS

    a) HEMOGRAMA: - hemoconcentrao, - leucocitose com desvio esquerda e presena de linfcitos atpicos, - trombocitopenia.

    b) COAGULOGRAMA: - aumento do PTT, - reduo da atividade de protrombina.

    c) FUNO HEPTICA: - alteraes discretas de TGO e TGP, - hipoproteinemia. d) FUNO RENAL: - aumento da uria e creatinina, - aumento do volume urinrio.

    e) URINA ROTINA: - proteinria.

    f) GASOMETRIA: - hipoxemia, - acidose metablica.

    g) RADIOGRAFIA DE TRAX: - infiltrado intersticial difuso bilateral com ou sem derrame pleural.

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    49 PGINA

    7. 4-DIAGNSTICO ESPECFICO ELISA:

    - IgM ELISA (amostra nica), - IgG duas amostras com intervalo de uma a duas semanas, com diferena de ttulos igual ou maior a quatro vezes.

    O aparecimento de anticorpos concomitante doena. Na FUNED, a sorologia para hantavirose est em fase de implantao (vide anexo laboratorial), sendo encaminhada para o IAL. 7. 5-DIAGNSTICO DIFERENCIAL

    Outras febres hemorrgicas Febre Amarela Dengue Choque sptico Meningococcemia Meningoencefalites Malria Hepatite infecciosa Febre Maculosa Leptospirose Endocardites

    7. 6-TRATAMENTO

    - Consiste em medidas suportivas que se baseiam na fase evolutiva. - Dever ser mantido balano hidroeletroltico com cuidado para que no ocorra edema agudo de pulmo, j que h concomitncia de fragilidade capilar na doena. - Pode ser necessrio tratamento dialtico.

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    50 PGINA

    HEPATITES

    Slvia Hees de Carvalho Jerson Soares Antunes Jnior

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    8. 1-INTRODUO

    Hepatite qualquer processo inflamatrio que resulte em necrose do hepatcito, podendo ser provocada por vrus no hepatotrpico (como do sarampo, da rubola, da caxumba, da mononucleose e outros), ou vrus caracteristicamente com tropismo pelo fgado (vrus da hepatite A, B, C, D, E e G), bactrias, substncias qumicas, afeces auto-imunes. Faremos aqui a abordagem apenas das hepatites agudas provocadas por vrus hepatotrpicos.

    As hepatites virais so de distribuio mundial, porm com caractersticas epidemiolgicas peculiares para cada tipo de vrus. A hepatite D, por exemplo, endmica na regio Amaznica.

    HEPATITE A

    causada por um vrus RNA, transmitido, principalmente, pela via fecal-oral, sendo importante a contaminao de pessoa a pessoa. uma doena que se caracteriza por ser altamente infecciosa, tendo a gua e alimentos contaminados com fezes de pacientes como importantes fontes de infeco.

    A hepatite A comum em crianas e em jovens e a maioria dos pacientes adultos, no nosso meio, tm imunidade contra a doena. A maioria dos casos de infeco assintomtica.

    A hepatite A evolui para cura na maioria dos casos e no evolui para cronicidade, no existindo o estado de portador.

    HEPATITE B

    causada por um vrus DNA, altamente infeccioso, transmitido, principalmente por via parenteral (sangue, agulhas e seringas contaminadas), pela via sexual, atravs de material orgnico, como saliva, sendo tambm transmitido pela via vertical (materno-fetal). Em torno de 1/3 dos casos de hepatite B no encontramos uma fonte de infeco evidente. Algumas pessoas esto sujeitas a um maior risco de infeco: profissionais do sexo e pessoas com mltiplos parceiros, parceiros sexuais de portadores do vrus B, profissionais da rea de sade, usurios de drogas endovenosas, neonatos de mes portadoras do vrus B, presidirios, hemoflicos, receptores de sangue e hemoderivados, pacientes com IRC em tratamento dialtico, contactantes domiciliares.

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    52 PGINA

    HEPATITE C

    provocada por um vrus RNA, sendo transmitido parenteralmente. A prevalncia do vrus C alta entre usurios de drogas endovenosas, sendo comum tambm entre hemoflicos e pacientes em tratamento dialtico. As formas de contgio so as mesmas do vrus B, mas a infeco pelo vrus C, pela via sexual, pouco comum. O vrus C da hepatite a principal causa de hepatite transfusional. Apenas 25% dos casos agudos evoluiro com ictercia, ou seja, a maioria das infeces agudas so subclnicas. Em torno de 70% dos casos h evoluo para cronicidade.

    HEPATITE D

    provocada por um vrus RNA, o vrus delta, que, por ser incompleto, incapaz de provocar infeco sem a presena do vrus B da hepatite. H, portanto, algumas particularidades relacionadas hepatite D: S infecta pacientes com positividade do HBsAg, seja paciente com infeco aguda pelo

    vrus B (co-infeco) ou portadores crnicos (sadios ou no) do vrus B (superinfeco). Pacientes com infeco pelo vrus delta tm maior chance de evolurem para casos graves de

    hepatite crnica na superinfeco (nos casos de co-infeco as chances de evoluo para cronicidade no aumentam).

    No Brasil, a hepatite D endmica na Amaznia, sendo raramente descritos casos no restante do pas.

    Co-infeco: infeco aguda pelos vrus D e B da hepatite. A maior parte dos casos evolui para cura, mas h, em relao s outras formas de hepatites virais, uma maior chance de evoluo para formas fulminantes. Portanto, em todo paciente HBsAg positivo com hepatite fulminante dever ser solicitada sorologia para hepatite D.

    HEPATITE E

    provocada por um vrus RNA e a transmisso se faz pela via fecal-oral, sendo semelhante hepatite A. No Brasil no h casos documentados de epidemias de hepatite E, j tendo sido relatados casos isolados. A hepatite E , em geral, benigna, embora sejam descritos casos graves em gestantes. 8.2-QUADRO CLNICO A maioria dos casos de hepatites agudas assintomtica ou oligossintomtica,

    independentemente do vrus causador. Apenas 20 a 50% das hepatites virais se apresentam com ictercia.

    Tambm independentemente do vrus causador, os sinais e sintomas das hepatites agudas virais so semelhantes. O quadro clnico se divide, didaticamente, em quatro fases:

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    Perodo de incubao: (varia com o tipo de vrus)

    - Hepatite A : 15 a 45 dias (mdia de 21 dias) - Hepatite B: 30 a 180 dias (mdia de 70 dias) - Hepatite C: 15 a 150 (mdia de 50 dias) - Hepatite D: (no documentado) - Hepatite E: 15 a 60 (mdia de 40 dias)

    Fase pr-ictrica ou prodrmica:

    - Quadro inespecfico. - Febre baixa. - Astenia. - Nuseas e vmitos. - Intolerncia ao fumo (em geral os tabagistas param de fumar). - Intolerncia a alimentos gordurosos. - Hiporexia. - Dor abdominal, principalmente em quadrante superior direito. - Em alguns casos poder ocorrer quadro respiratrio semelhante gripe. - A diarria pode ocorrer, apesar de ser pouco comum. - Pode ocorrer quadro semelhante doena do soro (5 a 15% dos casos): rash cutneo urticariforme, artralgia, febre, poliartrite. - Outras manifestaes pouco comuns: poliarterite nodosa, glomerulonefrite, miosite e polineurite.

    Fase ictrica:

    - A ictercia surge, em geral, 7 a 10 dias aps o incio dos sintomas. Nos casos leves de hepatite, ocorre melhora dos sintomas com o surgimento da ictercia. - O grau da ictercia no se relaciona com a gravidade da doena. - A ictercia pouco intensa na hepatite C, lembrando que apenas 25% dos casos de hepatite C so ictricos na fase aguda. - Se a ictercia for intensa o paciente poder apresentar prurido. - comum o escurecimento da urina e o clareamento das fezes. - A adenopatia cervical no rara. - O fgado comumente palpvel e doloroso palpao. - O bao palpvel em uma minoria dos casos.

    Fase de convalescena:

    - Nos casos de hepatites virais poder ocorrer astenia por vrias semanas at a completa recuperao do paciente.

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    8.3-OUTRAS FORMAS DE EVOLUO DAS HEPATITES AGUDAS Hepatite fulminante:

    - Caracteriza-se pela falncia heptica aguda, com encefalopatia heptica, que se instala em um perodo de 8 semanas do incio dos sintomas de hepatite e ictercia. - 75% dos casos de hepatites fulminantes so decorrentes de hepatites virais, sendo o vrus B responsvel por 30 a 60% dos casos. - 30 a 40% dos casos de hepatite fulminante com sorologia positiva para hepatite B apresentam concomitncia com o vrus delta (geralmente co-infeco). - Pode surgir em qualquer fase da hepatite. - Manifesta-se, inicialmente, em geral, com alteraes do comportamento e letargia.

    Falncia heptica tardia:

    - definida como falncia heptica 8 a 12 semanas do incio dos sintomas de hepatite e ictercia.

    8. 4-EXAMES COMPLEMENTARES

    - HEMOGRAMA: leucopenia discreta com linfocitose atpica.

    - TRANSAMINASES: , em geral, o teste que sugere o diagnstico de hepatite. Nos casos mais tpicos, encontram-se aumentadas em mais de 10 vezes os valores de referncia. O valor alto das transaminases no se relaciona, necessariamente, com mau prognstico, porm, a queda sbita pode significar uma evoluo para necrose heptica macia grave. Na hepatite C, os valores das transaminases costumam ser menores. As transaminases so teis para controle de cura. Pode haver aumento de transaminases sem ictercia. - BILIRRUBINA: a frao conjugada a que est mais alta, no havendo relao com prognstico. - FOSFATASE ALCALINA: encontra-se aumentada. - GGT: encontra-se, em geral, 2 a 3 vezes mais alta do que o valor de referncia. - ATIVIDADE DE PROTROMBINA: habitualmente normal nos casos benignos. Queda da atividade de protrombina para nveis inferiores a 50% indicador de gravidade.

    8. 5-DIAGNSTICO ESPECFICO (sorologias)

    HEPATITE A

    - Anti-HVA IgM: marcador de infeco aguda (permanece positivo, em mdia, por at 4 meses).

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    - Anti-HVA IgG: marcador de infeco passada.

    HEPATITE B

    - HBs Ag (antgeno de superfcie): detectado em pessoas aguda ou cronicamente infectadas. - Anti-HBs (anticorpo para o antgeno de superfcie): significa cura ou imunidade vacinal satisfatria. - HBe Ag: pessoas infectadas e com grande risco de transmisso da doena. - Anti-HBe: anticorpo que evidencia portadores com baixo risco de transmisso da doena. - Anti-HBc Total: pessoas com infeco aguda ou passada para o vrus B (no representa imunidade vacinal). - Anti-HBc IgM: identifica infeco aguda ou recente. - Anti-HBc IgG: indicador de infeco antiga.

    HEPATITE C

    - Anti-HVC: marcador da hepatite C: menos de 30% dos pacientes iro apresentar quadro clnico de hepatite aguda. H grande proporo de evoluo para cronicidade (mais de 70% dos casos). - PCR quantitativo para HVC (carga viral): indicado para monitorizao do tratamento. Este exame est em fase de implantao na FUNED, devendo-se entrar em contato com o laboratrio de virologia antes da coleta do sangue (vide anexo laboratorial).

    HEPATITE D

    - Anti-HVD: significa infeco pelo vrus D. Dever ser colhida sorologia para hepatite B, para diagnstico de infeco aguda ou crnica pelo vrus B (vide diagnstico sorolgico da hepatite B).

    HEPATITE E

    - Nenhum teste rotineiramente disponvel no mercado para infeco aguda pelo vrus E. O diagnstico da hepatite E se baseia na excluso das outras formas de hepatite. - A hepatite E tem apresentao semelhante da hepatite A, sendo geralmente benigna. H, entretanto, relato de probabilidade maior de evoluo para formas fulminantes em pacientes grvidas.

    Caso persista a hiptese de hepatite aguda viral e as sorologias solicitadas inicialmente (as

    citadas acima) sejam negativas, mandatrio que sejam repetidas.

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    Nos casos de hepatite B fulminante, hepatite aguda em portador crnico de hepatite B ou histria de viagem para regio Amaznica, deve-se pesquisar hepatite delta (solicitar o Anti-HVD). Caso a sorologia seja positiva para a hepatite D, deve-se investigar a situao da hepatite B, isto , se o paciente portador crnico ou se se trata de co-infeco. Todos os casos de sorologia positiva para hepatite C e persistncia por mais de 06 meses de positividade do HBsAg: encaminhar para centro de referncia em hepatites crnicas.

    MARCADORES SOROLGICOS:

    Aguda Crnico Evoluo para cura Hepatite A Anti-HVA IgM (No cronifica) Maioria dos casos Hepatite B HBsAg, Anti-HBc IgM HBsAg por 6

    meses ou mais Maioria dos casos Negativao do

    HBsAg, surgimento do Anti-HBs

    Hepatite C Anti-HVC (positivo aps 6-8 semanas da

    doena)

    Anti-HVC Menos de 30% dos casos (ver texto)

    Hepatite D HBsAg, anti-HBc total, anti-HVD (ver texto)

    HBsAg por 6 meses ou mais

    Avaliar evoluo da hepatite B

    (marcadores de doena aguda ou

    crnica) Hepatite E Excluso das outras

    hepatites (marcador no disponvel )

    (No cronifica) Maioria dos casos

    Na FUNED, as sorologias para hepatite A, B e C esto em fase de implantao. As sorologias para vrus E e D so encaminhadas FIOCRUZ (vide anexo laboratorial). 8. 6-DIAGNSTICO DIFERENCIAL

    - Colestase reacional - Leptospirose - Hepatites por drogas - Sndrome de Gilbert - Colangites - Colecistopatias - Cirrose - Neoplasias - Alteraes hemodinmicas (hipoxemia) - Granulomatoses. - Febre Amarela. - Leptospirose. -

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    - Febre Maculosa.

    8. 7-TRATAMENTO E PROFILAXIA

    Em todas as formas de hepatites o tratamento suportivo mandatrio, principalmente na fase aguda, cuja sintomatologia digestiva e os quadros colestticos so predominantes. O uso de lcool e drogas potencialmente hepatotxicas devem ter seu uso proibido na fase aguda, situao em que a necrose heptica mais importante, podendo haver piora significativa do prognstico. tambm indicado o repouso relativo, contra-indicando-se atividades fsicas vigorosas at a melhora dos exames de funo heptica (transaminases e bilirrubinas).

    Drogas antivirais, interferons e imunoglobulinas tm sido alvos de constantes estudos e investigaes, com boas perspectivas clnicas para o tratamento das formas crnicas das hepatites.

    Cuidados especiais devem ser tomados com relao s medidas de isolamento e controle de transmisso, principalmente nas primeiras semanas dos sintomas (fase aguda das hepatites). 8. 7. 1-PROFILAXIA DAS HEPATITES A e B:

    Vacinas e imunoglobulinas para as hepatites A e B so disponveis no mercado e tem resultados comprovadamente satisfatrios, quando corretamente indicadas, na profilaxia destas duas doenas.

    importante lembrar que:

    - todo neonato dever receber vacinao contra hepatite B at 12 horas de vida. - o aleitamento materno no leva ao risco de infeco do recm-nascido que recebeu a vacina no momento indicado. - parceiros sexuais de pacientes portadores crnicos de hepatite B (principalmente) e do vrus C devero ser submetidos s pesquisas de ambos agentes. Caso a sorologia de hepatite B seja negativa, o referido parceiro dever ser vacinado contra hepatite B. Nos casos agudos de hepatite B, caso o parceiro sexual no seja vacinado, indica-se a vacina e a imunoglobulina humana anti-hepatite B, aplicados o mais rapidamente possvel, at no mximo 14 dias aps a exposio. - todos os comunicantes domiciliares de portadores do HBsAg devero ser vacinados contra hepatite B. - todo profissional da rea de sade deve ser vacinado contra hepatite B. - caso haja exposio de profissional da rea de sade no vacinado contra hepatite B a material biolgico, deve ser avaliado uso de imunoglobulina humana anti-hepatite B.

    8. 7. 2-PROFILAXIA DA HEPATITE C:

    A forma de se evitar a hepatite C o uso de agulhas e seringas descartveis (no caso de usurios de drogas) e a triagem sorolgica adequada dos bancos de sangue. No se dispe de vacina ou im