Secuencia de Intubacion, L Vargas Colombia

11/09/2008

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Medicina de EmergenciasUniversidad Del Rosario

Fundación Santa Fe de Bogotá

Secuencia de intubación rápida

apoyo integral respiratorio en emergencias

Luis Eduardo VargasMedicina de Emergencias

LA DECISION DE INTUBAR

• Falla para mantener o proteger la vía aérea?vía aérea?

• Falla para ventilar y/o oxigenar?• Cual es el curso predicho

anticipado?

APOYO INTEGRAL RESPIRATORIO EN EMERGENCIAS

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Puntos importantes

• Optimizar el primer intento de intubación.

T “Pl B” (• Tener un “Plan B” (e.g. uso del LMA, etc…)

• Siempre estar preparado para realizar una cricotomía si se requiere

LA DECISION DE INTUBAR

“ En el paciente critico, que pueda presentar hipoxia, inestabilidad

hemodinámica agitación poca hemodinámica, agitación, poca colaboración, con riesgo de

deterioro es mandatorio el control rápido de la vía aérea”

Dronen SC. Pharmacologic adjunts to intubation. In: Roberts JR, WB Saunders, 1998


SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA

Definición

Ad i i t ió i t l t i lt Administración virtualmente simultanea de un agente sedante potente

(inductor) y un agente paralizante neuromuscular destinado a inducir

inconciencia y parálisis motora buscando la intubación traqueal


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¿Porque la ISR?

• Mayor exito

• Menos casos de aspiración gástrica

• Mejor control de la columna cervical

• Amortiguar la presión intracranial

• Menos trauma a las cuerdas vocales y otras

complicaciones de la laringoscopía

• Prevenir el dolor y la memoria traumática de la

intubación

ALGORITMO UNIVERSAL DE MANEJO

Inconciente

No reactivo

Casi Muerto

ALGORITMO CRASH

SI Fallido

Vía aérea difícil?

ALGORITMO VIA AEREA DIFICIL

ALGORITMO VIA AEREA FALLIDA

SIR

SI

NO

NO

Fallido

Fallido


ALGORITMO DE SIR

SIR

Intubación oral

SIExitosa? Manejo posintubacion

BVM, SaO2 > 90%? Algoritmo vía aérea fallida

> 3 intentos de IOT

SI

NO

SI

NO

SI


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ALGORITMO CRASH

Intubación oral

CRASH

Exitosa?

BVM, SaO2 >90%?

Manejo posintubacion

Algoritmo vía aérea fallida

SISucc 2 mg/kg

NONO

SI

Relajado y flácido?

SI

NO

> 3 intentos de IOT

Repita Intubación

Exitosa? Manejo posintubacion

NO

SISI

NO SI


ALGORITMO VÍA AÉREA DIFÍCIL

Vía aérea difícil Ayuda

SaO2 >90%? BVM, SaO2 >90%? Algoritmo vía aérea fallida

Intubación nasal Exitosa? Manejo posintubacion

NO NO

SI

Intento SI

NONo Intento

BVM exitoso? Intubación exitosa? SIR

Anestesia tópica

Sedación, LaringoscopiaSIR

SaO2 >90%? Algoritmo vía aérea fallida

Adjuntos Vía aérea

NONO

Exitoso

No exitoso

SI

NO

SI


El Algoritmo de la Vía Aérea DifícilIntubación Díficil

PronosticadaLlame paraAsistencia

Sp02 ≥ 90%?BMV mantieneSp02 ≥ 90%?

Intubación Fallida

Considere BNTI ¿Exitoso?Manejo

Postintubación

No

No

Si

No

Considere: • Lighted Stylet• Fiberoptic • Retrograde Intub.• I-LMA@ • Cricothirotomia

Postintubación

¿Se pronostica que BMV será Exitoso?

¿Se pronostica que la Intubación será Exitosa?

ISR

IntubaciónDespierta

ManejoPostintubación

Procede al Algoritmo Principal

NoNo

BNTI no intentado No

Si

No Exitoso

Exitoso

Si

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ALGORITMO VÍA AÉREA FALLIDA

Vía aérea fallida Ayuda

BVM, SaO2 >90%? Cricotiroidotomia

Adjuntos Vía aérea

Tiempo y éxito?

NO

SI

NOTiempo y éxito?

Tubo + Balón Manejo posintubacion

SaO2 >90%?

Manejo definitivo Vía Aérea

Cricotiroidotomia

SISI

NO

SI

NO


SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA

Indispensables

• No interponer ventilaciónp

• Preoxigenación

• Maniobra de Sellick



• Control rápido de la vía aérea• Minimiza el riesgo de aspiración• Condiciones optimas de intubación

Ventajas de SIR

• Condiciones optimas de intubación• Frecuencia elevada de éxito• Adaptable a condiciones del paciente• Puede mitigar efectos adversos


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Las 7 p’s de SIR

Preparación

Preoxigenacion

P t t i tPretratamiento

Parálisis con inducción

Protección

Paso del tubo

Posintubacion



La Secuencia

Cero:Cero:Tiempo de administración de

Succinilcolina



La Secuencia

Cero – 10 minutos

Preparación• Vía aérea difícil?

• Plan de trabajo

• Aliste drogas y equipo

• Acceso venoso, monitoreo


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La SecuenciaCero – 5 minutos

Preoxigenación

• Oxigeno al 100% por 5 minutos

• 8 respiraciones profundas BVM

• Asegure tiempo posible de apnea

• Tiempo de apnea varia



Tiempo de desaturación

De: BenumoffAPOYO INTEGRAL RESPIRATORIO EN EMERGENCIAS


La SecuenciaCero – 3 minutos

Pretratamiento• Lidocaina• Lidocaina

• Opiáceo

• Atropina

• Desfasciculante

“LOAD (Cargue) al paciente antes de intubar”APOYO INTEGRAL RESPIRATORIO EN EMERGENCIAS

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Lidocaina

1 mg/kg

• Riesgo de aumento de PIC

• Broncoespasmo/reactividad vía aérea


OpioideFentanil 1-3 mcg/kg

Administración lenta en 3 minutos

• Enfermedad cardiovascular

• Hipertensión intracraneana

Dependencia simpaticomimetica


Atropina0.01 mg/kg

Minimo 0 1 mgMinimo 0,1 mg

Niños < 10 años quienes reciben Scc


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Desfasciculante

10 % de la dosis paralizante

Vecuronio (0,01 mg/kg)

i (0 0 /k )Pancuronio (0,01 mg/kg)

Rocuronio (0,06 mg/kg)

Presión intracraneana




La Secuencia!!Cero!!


• Bolo de agente inductor

• Succinilcolina 1 - 1,5 mg/kg Bolo IV

Entrando a zona critica…


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AGENTES INDUCTORES

PACIENTE SANO, ESTABLE

• Etomidato 0,3 mg/kg

• Midazolam 0,3 mg/kg, g/ g

• Ketamina 1,5 mg/kg

• Propofol 2 mg/kg

• Pentotal 3-5 mg/kg


Fármacos en indución

Fármaco Dosis IV Inicio Duración

Thiopental 3–5 mg/kg 10-40 sec 10-20 min

Methohexital

1.5 mg/kg 30-60 sec 5-10 min

Etomidate 0.3 mg/kg 30-45 sec 10-20 min

Propofol 1-2 mg/kg 10-30 sec 8-10 min

Ketamina 1-2 mg/kg 30-60 sec 5-20 min

Midazolam 0.1-0.3 mg/kg

2 - 3 min 20-30 min

AGENTES INDUCTORES

PACIENTE COMPROMETIDO, INESTABLE

• Etomidato 0,15 – 0,2 mg/kg

• Midazolam 0 1 mg/kg• Midazolam 0,1 mg/kg

• Ketamina 1,0 mg/kg

• Propofol 0,5 mg/kg

• Pentotal 1,5 mg/kg


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AGENTES INDUCTORES

CONDICIONES ESPECIFICAS

• Reactividad vía aérea Ketamina

• PIC Etomidato, Pentotal

• Hipotensión Ketamina

• Preferencia operador




Succinilcolina

• RND de elección en UrgenciasBien tolerado• Bien tolerado

• Efecto rápido, corta duración• Pocos, pero importantes efectos secundarios


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Relajantes

Fármaco Dosis IV Onset Duración

SCh 1.5 mg/kg 45-60 sec 6-12 ming g(peds 2 mg/kg)

ROC 1.0 mg/kg 45-75 sec 30-60 min

VEC 0.1 mg/kg 2 - 3 min 30-35 min

Succinilcolina

• Puede aumentar la PIC• Hiperkalemia fatal

• Quemaduras > 24 horas• Síndromes de denervación• Lesiones por aplastamiento

• Sepsis intraabdominal?

1 – 1,5 mg / kg


Aminoesteroides

Competitivos

AGENTES BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES NDP

Aminoesteroides• No Histamina• No bloqueo ganglionico• Útiles SIR


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Competitivos


AminoesteroidesAminoesteroides

• Rocuronio• Pancuronio• Vecuronio


• Pretratamiento

SRI


• SRI Rocuronio 1 mg/kg

Vecuronio 0,01 mg/kg + 0,15 mg/k



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La SecuenciaCero + 30 Segundos

Protección

• Maniobra de Sellick• Posición de el paciente• No ventile a menos que SaO2 < 90%


Maniobra de Sellick

Posición correcta de intubación

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Cabeza ElevadaCuello extendido

Posición Correcta de Intubación

Cuello ExtendidoManiobra “BURP”

La Maniobra “BURP”



Paso del tubo• Chequee flacidez mandibular• Intube, remueva el estilete• Confirme intubación – Capnografia• Libere Sellick


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Posintubacion - Manejo• Asegure el tubo• Radiografía de tórax• Infusión sedante - paralizante• Parámetros del ventilador



Resumen

Las 7 p’s de SIR

Preparación

Preoxigenacion

Pretratamiento


Protección

Paso del tubo

Posintubacion


Resumen

• La intubación causa efectos adversos

• Pretratamiento: CNS, CVS, Respiratorio

• L.O.A.D.

• Escogencia inductor

• Scc, escogencia NDP


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Intento fallido

• Ventile Bolsa / Mascara

• Que paso?

• Cambie de operador o de hoja

• Optimice la posición del paciente

• Vía aérea fallida?



Intento fallido

Maniobras de rescate

• La primera maniobra para intubación p pfallida es ventilar con BVM

• La primera maniobra para ventilación fallida es optimizar ventilación



Modificaciones a la SIR

Cuando modificar?

• Condición del paciente: Asma, PIC• SIR acelerada• SIR inmediata


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Modificaciones a la SIR

SIR Acelerada• Preoxigene con 8 ventilaciones

• Acorte el pretratamientop

SIR Inmediata• Preoxigene con 8 ventilaciones

• Omita el pretratamiento



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