SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓNSRI

Dr. Marco Jaramillo MaldonadoMEDICINA DE URGENCIAS

UNIVERSIDAD DE CHILE

SECUENCIA RAPIDA DE INTUBACIÓNSRI

• Técnica introducida a fines de los 70.• - Condiciones óptimas de intubación.• - Reducir riesgo de broncoaspiración.• - Considera a todo paciente

prehospitalario con “estómago lleno”.• - Considera que no habrá falla al intubar

por parte del operador.

SRI

• - Que el operador sabe reanimar.

• - Tiene una seguridad del 97 al 99%• (76 – 92 %)

• - Requiere conocimiento de fármacos para manejo de situaciones clínicas asociadas.

SRI

INTUBACIÓN:- Minimiza riesgo de aspiración.- Permite ventilación con presión positiva.- Es un soporte de reanimación cardiopulmonar

cerebral avanzado.- Es un tratamiento para casos de falla

respiratoria.- Protege la vía aérea.

SRI - INTUBACIÓN

Complicaciones: -Lesión cerebral hipoxiaMUERTE

- Intubación fallida EsófagicaEndobronquial

(atl)- Broncoaspiración- Neumotórax / Trauma de vía aérea- Complicaciones de fármacos

SRI VALORACIÓN DE VIA AÉREA

• VA DIFICIL “ Situación clínica en la que un Anestesiólogo con formación convencional tiene dificultad para ventilar con

mascarilla, TET o ambas”• VENTILACIÓN DIFÍCIL Cuando no es posible ventilar

adecuadamente por mascarilla (fuga, sellado o resistencia).• LARINGOSCOPIA DIFICIL Cuando no se puede ver

cuerdas vocales.

• INTUBACIÓN DIFÍCIL Más de 3 intentos o 10 minutos

para intubar.

LARINGOSCOPIA DIFÍCILGrado I Se ve cuerdas vocales

Grado II Se ven parcialmente CV

Grado III No se ve epiglotis, si la glotis

Grado IV No se visualiza epiglotisni glotis

Cormack - Lehane

SRI - Las 7 Ps

• 1 P REPARACIÓN

• 2 P REOXIGENACIÓN

• 3 P REMEDICAR

• 4 P ARALIZAR - INDUCIR

• 5 P ROTECCIÓN DEL PACIENTE

• 6 P ASAR EL TUBO

• 7 P OSTINTUBACIÓN - CUIDADOS

1. PREPARACIÓN

• Evaluar vía aérea y disponer de alternativas(Combitubo, Mascarilla laríngea, IT Retrógrada, quirúrgica) .

. L Look externally

. E Evaluate the 3-3-2 rule

. M Mallampati

. O Obstruction of de airway

. N Neck mobility

1. PREPARACIÓN

• Look externally• Mirar externamente.• Características anatómicas

- Lengua- Cuello- Dientes- Obesidad- Trauma

1. PREPARACIÓN

• Evaluate 3-3-2 rule• Evaluar • 3 dedos en boca• 3 dedos de mentón a piso de boca• 2 dedos de piso de boca a cartílago tiroides

1. PREPARACIÓN

• Mallampati

GRADO IVisibles paladar blando,Pilares y úvula

GRADO IIISolo se ve paladar blando

GRADO IVNo se ve paladarblando

GRADO IIVisibles paladar blando, pilares y base de úvula

1. PREPARACIÓN

• Obstruction of de airway

• Abscesos, infecciones de partes blandas.• Tumores masas.• Cuerpos extraños.• Lesiones por trauma

1. PREPARACIÓN

• Neck mobility

• Movilización adecuada del cuello, para poder alinear cabeza y movilizar cuello al intubar.

• Inmovilización con collar, artropatías degenerativas son impedimento relativo.

1. PREPARACIÓN

• Vía venosa periférica (2)• Monitoreo, PA, oximetría de pulso.• Fármacos e insumos.• Equipo de succión.• Oxígeno.• Mascarilla de alto flujo.

1. PREPARACIÓN

• Equipo de vía aérea• Laringoscopio , hojas Macintosh 3 – 4 y Miller

2 -3.• Tubo EndoTraqueal (TET)• - 8.0 – 8.5 Hombres 7.5 – 8-0 Mujeres• - Niños Edad/4+4• Gum Elastic Bougie

GUM ELASTIC BOUGIE

2. PREOXIGENAR

• Para mantener un reservorio de O2 en pulmones y cuerpo.

• Capacidad Residual Funcional Pulmonar 30ml/Kg

• Con O2/mascarilla 100% en 5 minutos se produce intercambio de Nitrógeno ambiental por reserva de Oxígeno, con lo que se puede tener 8 minutos de apnea con saturación > a 90%.

2. PREOXIGENAR

• Saturación baja de 90% en 8 minutos en adulto sano (70 Kg) y en 3 minutos y medio en niño sano de 10Kg.

• Cuando pasa de ese tiempo pasa de 90% a 0 en < de 120 segundos en adulto sano y en < de 45 segundos en niño sano.

3. PREMEDICAR

• Persigue el disminuir efectos adversos asociados a la intubación como:

• Aumento de presión IC, IO, IG.• Broncoespasmo• Aumento de descarga simpática• Bradicardia asociada a fármacos

L O A D

3. PREMEDICARFÁRMACO EFECTO DOSIS

LIDOCAINA Disminuye respuesta intracraneana a intubación. Evita broncoespasmo

1-3mg/Kg

OPIOIDE –FENTANYL Bloqueo simpático.Ante sospecha de PIC, Card. coronaria y Disección Aórtica.

Adultos 3-6ug/Kg

Niños 1-3 ug/Kg

ATROPINA En < 10 años. Util si ketamina es requerida.En 2° dosis de Succinilcolina

Adultos 2mg

Niños 0,02mg/kg

DESFASCICULACION Dosis 1/10 de la dosis normal

4. PARÁLISIS CON INDUCCIÓN

. SEDANTES

FÁRMACO DOSIS mg/Kg

INICIO DE ACCIÓN

DURACIÓN PRESION ARTERIAL

PIC

ETOMIDATO

TIOPENTAL

PROPOFOL

KETAMINA

MIDAZOLAM

0,3

2 - 5

1 - 3

1 – 2

0,1 - 0,3

< 1 minuto

30 – 40 “

10 – 30 “

< 1 minuto

1 -3 minutos

10 -20‘

10 -30’

8 – 15’

5 - 20’

20 - 30’

< o aumenta

Disminuye

Disminuye

< o aumenta

mínimo

Disminuye

Disminuye

Disminuye

Aumenta

mínimo

SEDANTES

• Sedative induction agents suitable for different clinical scenarios

• Clinical scenario Suitable options• Normotensive/euvolemic Etomidate, thiopental, propofol, midazolam Mild

hypotension+ head injury Etomidate, thiopental, propofol, midazolam Mild hypotension+ no head injury Etomidate, ketamine, low dose midazolam Severe hypotension Ketamine, half-dose etomidate(0.15mg/kg),

very low dose midazolam 0.05-0.1mg/kg) • Status asthmaticus Ketamine, etomidate, propofol• Status epilepticus Thiopental, propofol, midazolam • Isolated head injury Etomidate, thiopental, propofol • Cardiogenic pulmonary edema Etomidate, low dose midazolam

4. PARÁLISIS CON INDUCCIÓN

• RELAJANTES

FÁRMACO DOSIS mg/Kg INICIO DURACIÓN

Rocuronio

Vecuronio

Succinilcolina

0,6 – 1,2

0,1 – 0,2

1 – 1,5

< 60 “

1 – 2’

30 – 60”

40 – 60”

20 – 40”

3 – 10’

5. PROTECCIÓN Y POSICIÓN

• Maniobra de SELLICK

• Evita reflujo de contenido gástrico y broncoaspiración.

• Compresión firme que ocluye vía digestiva y afirma laringe.

• Suspender cuando haya pasado el tubo, comprobado su posición e inflado cuff.

6. PASAR TUBO Y VERIFICAR

7. POSTINTUBACIÓN CUIDADOS

• Fijar TET• Controlar HTA en caso de sedación inadecuada.• Hipotensión asociado a Neumotórax y

disminución de retorno venoso.• Bradicardia : ante ello sospechar intubación

esofágica.

SRI• 0 – 10 Preparar .• 0 - 5 Preoxigenar.• 0 - 3 Premedicar.• 0 Parálisis con inducción.• 0 + 20-30” Protección y posición.• 0 +45” Pasar tubo• 0 – 60” Postintubación cuidados