Dossier sécurité des soins – mis à jour le 13 juin 2014, service documentation EHESP

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Mise à jour : 13 juin 2014

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Sécurité des soins Dossier Documentaire

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SECURITE DES SOINS Les événements indésirables graves liés aux soins recouvrent un ensemble complexe de phénomènes : infections associées aux soins, accidents médicamenteux, défauts de prise en charge du patient, etc. Ils peuvent entraîner, pour le patient, une prolongation du séjour hospitalier, une incapacité ou un risque vital et représentent, pour la collectivité, un coût financier important. L’OMS a fait de la sécurité du patient l’une de ses priorités et a lancé en 2004 l’Alliance mondiale pour la sécurité des patients qui développe des campagnes d’information (hygiène, sécurité de l’acte opératoire). Certains de ces programmes ont été repris en France comme la check-list «sécurité du patient au bloc opératoire» qui a été adaptée par la Haute Autorité de Santé et qui est devenue exigible depuis le 1er janvier 2010 dans le cadre de la certification des établissements de santé. Afin de sensibiliser et de créer une dynamique associant patients et professionnels, le Ministère de la santé a souhaité mettre en place annuellement depuis 2011 une semaine dédiée à la sécurité des patients. La troisième édition de cette semaine a été organisée du 25 au 29 novembre 2013 autour 3 thèmes : bien utiliser les médicaments, favoriser la communication et apprendre de ses erreurs, bien préparer la sortie du patient hospitalisé. Cette opération annuelle de sensibilisation s’intègre désormais au Programme national pour la sécurité des patients, programme lancé le 14 février 2013 par Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé. Ce dossier documentaire fait un point sur le thème de la sécurité des soins en privilégiant l’angle national. Note : Tous les documents signalés dans cette bibliographie sont disponibles : ils existent sous forme papier à la bibliothèque de l’EHESP et/ou en texte intégral sur les bases de données auxquelles la bibliothèque est abonnée (l’accès à ces bases de données se fait soit par reconnaissance d’adresse IP soit par mot de passe). Pour plus d’informations voir : http://documentation.ehesp.fr/ressources-documentaires/bases-de-donnees/bases-bibliographiques/ Ce dossier présente une sélection de documents : pour une information plus complète, consulter notre catalogue.

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SOMMAIRE DU DOSSIER Repères législatifs et réglementaires ................................................................................ 3

Code de la santé publique ................................................................................................. 3 Textes officiels ................................................................................................................... 3

Politique nationale relative à la sécurité des soins ........................................................... 4 Programme national pour la sécurité des patients 2013-2017 ............................................ 4 Semaine dédiée à la sécurité des patients ......................................................................... 4

Chiffres-clés ........................................................................................................................ 4 Indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales (TBIN) .................................. 5 Indicateurs pour l’amélioration de la qualité et la sécurité des soins (IPAQSS) .................. 5 Réseau RAISIN ................................................................................................................. 5 Etude ENEIS...................................................................................................................... 5

Sélection bibliographique ................................................................................................... 6 Généralités ........................................................................................................................ 6 Annonce d’un événement indésirable grave ...................................................................... 7 Coût d’un EIG .................................................................................................................... 7 Droit des victimes .............................................................................................................. 7 Gestion du risque associé aux soins .................................................................................. 8

Analyse de cas, Signalement ......................................................................................... 8 Formation des professionnels ......................................................................................... 9 Hygiène des mains ......................................................................................................... 9 Identification du patient................................................................................................... 9 Infections nosocomiales ................................................................................................10 Médicament ...................................................................................................................10

Gestion du risque associé aux soins : application à certains secteurs d’activité ................11 Gestion du risque en Bloc opératoire-Réanimation ........................................................11 Gestion du risque en Etablissement médico-social ........................................................11 Gestion du risque en Hospitalisation à Domicile (HAD) .................................................12 Gestion du risque en Radiothérapie ..............................................................................12

Regards sociologiques ......................................................................................................12 Revues spécialisées disponibles à l’EHESP ....................................................................13

Disponibles à la bibliothèque ............................................................................................13 Quelques titres de revues disponibles sur les bases de données .....................................13

Autres ressources : sites internet, base de données… ...................................................13 Dans le Monde et en Europe ............................................................................................13 En France .........................................................................................................................13

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Repères législatifs et réglementaires

Code de la santé publique Réparation et indemnisation Partie législative - Première partie : Protection générale de la santé - Livre Ier : Protection des personnes en matière de santé - Titre IV : Réparation des conséquences des risques sanitaires - Chapitre II : Risques sanitaires résultant du fonctionnement du système de santé Article L1142-1 à Article L1142-29 Partie réglementaire - Première partie : Protection générale de la santé - Livre Ier : Protection des personnes en matière de santé - Titre IV : Réparation des conséquences des risques sanitaires Article D1142-1 à Article D1142-3 Article R1142-4-1 à Article R1142-29 Qualité et sécurité des soins Partie législative - Sixième partie : Etablissements et services de santé - Livre Ier : Etablissements de santé - Titre Ier : Organisation des activités des établissements de santé - Chapitre Ier : Missions des établissements de santé Article L6111-2 Partie réglementaire - Sixième partie : Etablissements et services de santé - Livre Ier : Etablissements de santé - Titre Ier : Organisation des activités des établissements de santé -Chapitre Ier : Missions des établissements de santé Articles R6111-1 à R6111-22 Article D6111-23

Textes officiels

Arrêté du 11 février 2014 fixant les conditions dans lesquelles l'établissement de santé met à la disposition du public les résultats publiés chaque année des indicateurs de qualité et de sécurité des soins Instruction N°DGOS/PF2/2014/152 du 16 mai 2014 relative aux modalités pratiques de mise à la disposition du public par l’établissement de santé, des résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins. Instruction N° DGOS/PF2/2014/66 du 04 mars 2014 relative au bilan des activités de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé pour l'année 2013 Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé Circulaire N°DGOS/PF2/2012/72 du 14 février 2012 relative au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé

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Politique nationale relative à la sécurité des soins

Programme national pour la sécurité des patients 2013-2017 Un premier programme national pour la sécurité des patients (PNSP) a été lancé le 14 février 2013 par Marisol Touraine, Ministre des affaires sociales et de la santé. Elaboré en association entre la Direction générale de l’offre de soins (DGOS), la Direction générale de la santé (DGS) et la Haute Autorité de Santé (HAS) et intégré à la Stratégie nationale de santé, ce programme couvre la période 2013-2017 et s’articule autour de 4 axes : -l’information du patient, co-acteur de sa sécurité -le renforcement de la déclaration des événements indésirables dans un objectif d’alerte et de retour d’expérience -la formation, la culture de sécurité et l’appui aux acteurs de santé en matière de sécurité des soins -le développement de la recherche sur la sécurité des soins.

Accéder au plan et à sa présentation sur le site du Ministère des Affaires sociales et de la santé

Consulter l’instruction DGOS/PF2/2013/298 du 12 juillet 2013 relative au Programme national pour la sécurité des patients

Semaine dédiée à la sécurité des patients Cette opération organisée par le Ministère chargé de la santé depuis 2011 a pour objectifs de favoriser la communication sur la sécurité des soins et de mettre en avant le dialogue entre les patients, les usagers et les professionnels de santé. Des événements sont mis en place sur des thèmes préalablement définis, au niveau national par le Ministère (concours vidéo, appel à projets…), et au niveau local par des professionnels ou établissements (expositions, temps de rencontre…). En 2013, trois thèmes ont été mis à l’honneur : bien utiliser les médicaments, favoriser la communication et apprendre de ses erreurs, bien préparer la sortie du patient hospitalisé.

La semaine dédiée à la sécurité des patients organisée en 2013

Chiffres-clés

Plusieurs sources d’information sur les risques liés aux soins coexistent. Les indicateurs sur la lutte contre les infections nosocomiales mis en place par la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) et les indicateurs de qualité de prise en charge du patient généralisés par la Haute Autorité de Santé sont diffusés publiquement sur le site Scope Santé, ouvert en novembre 2013. Par ailleurs, on dispose également de données via le réseau Raisin mis en place par l’Institut de veille sanitaire et l’enquête sur les événements indésirables graves liés aux soins - dite ENEIS - réalisée par le Comité de coordination de l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine.

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Indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales (TBIN)

Les indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales (TBIN) ont été développés par le Ministère des Affaires sociales et de la Santé depuis 2006. Chaque établissement de santé doit établir tous les ans un bilan des activités de lutte contre les infections nosocomiales selon un modèle défini par arrêté. Les indicateurs sont élaborés à partir des données de ce bilan. En 2013, ces indicateurs sont au nombre de six : Indicateur de volume de produits hydro-alcooliques consommés (ICSHA.2), Indicateur composite de maitrise de la diffusion des bactéries multi-résistantes (ICA-BMR), Indicateur composite de bon usage des antibiotiques (ICATB.2), Indicateur composite des activités de lutte contre infections nosocomiales (ICALIN.2), Indicateur composite de lutte contre les infections du site opératoire (ICA-LISO), Bactériémie nosocomiale à Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (BN-SARM).

S’informer sur la campagne 2014

Accéder aux rapports publiés depuis 2006

Indicateurs pour l’amélioration de la qualité et la sécurité des soins (IPAQSS) Gérés par la Haute Autorité de Santé, les indicateurs pour l’amélioration de la qualité et la sécurité des soins (IPAQSS) sont de deux types : transversaux et de spécialité. Les indicateurs transversaux concernent l’ensemble des services d’un établissement de santé : tenue du dossier du patient, tenue du dossier d’anesthésie, réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie... Les indicateurs «de spécialité» renseignent sur la pratique des professionnels de santé dans certaines pathologies : prise en charge de l’infarctus du myocarde ou de l’accident vasculaire cérébral, prévention et prise en charge initiale de l’hémorragie du post-partum immédiat, prise en charge du patient hémodialysé chronique…

S’informer sur la campagne 2014

Réseau RAISIN

Mis en oeuvre depuis 2001 par le département des maladies infectieuses de l'Institut de veille sanitaire (InVS), le Réseau d’alerte, d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales (Raisin) bénéficie de l'expertise apportée par plusieurs partenaires extérieurs : Centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CClin), Antennes régionales de la lutte contre les infections nosocomiales (Arlin), Centres nationaux de référence (CNR), etc..

Accéder aux dernières enquêtes de prévalence et aux dernières données des réseaux de surveillance d’incidence concernant les infections du site opératoire, les bactéries multirésistantes, les infections en réanimation adulte, la consommation des antibiotiques, les accidents exposants au sang, les bactériémies nosocomiales

Accéder au BEH n° 15-16-17 d’avril 2011 sur les 10 ans de la création du réseau national Raisin et aux actes du colloque Surveillance et prévention des infections nosocomiales - 10 ans du raisin

Etude ENEIS

En 2004, une première enquête sur les événements indésirables graves liés aux soins - dite ENEIS - avait été réalisée par le Comité de coordination de l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine (CCECQA) sous l’égide de la DREES. Une réédition de cette enquête a eu lieu de mars à juin 2009. L’étude avait pour objectifs d’estimer l’incidence des

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événements indésirables graves observés en milieu hospitalier, d’en connaître la part jugée évitable et d’en analyser les causes et les facteurs.

Accéder aux résultats de la première enquête ENEIS 2004 dans le BEH n° 49 du 5 décembre 2006

Lire le rapport final de l’étude publiée en décembre 2013

Accéder aux résultats de l’enquête ENEIS 2009 dans les revues suivantes : Série Etudes. Document de travail – DREES n° 110 de septembre 2011, Série Etudes. Document de travail – DREES n° 109 de septembre 2011, Etudes et résultats n° 761 de mai 1011, Dossiers solidarité et santé n° 17 de novembre 2010

Sélection bibliographique

Généralités Face à l'erreur médicale / Longneaux, J.-M. ; Ashmore, J. ; Hanson, B. ; et al. - Ethica Clinica n° 71, 2013/10-12, 57p. Les risques cachés à l'hôpital / Bourdillon, François ; Petit, Agnès. – Sève : les tribunes de la santé, n° 41, 2013, pp. 69-78 Sécurité des patients : mieux connaître et réduire les risques / MicheI, Philippe / coor. ; Amalberti, René ; Ceretti, Alain-Michel ; et al.. - ADSP Actualité et dossier en santé publique, n° 79, 2012/06, pp.17-69 Sécurité du patient / MicheI, Philippe ; Minodier, Christelle ; Moty-Monnereau, Céline ; et al. – Dossiers solidarité et santé, n° 24, 2012, 30p. Gestion des risques associés aux soins : état des lieux et perspectives / Saintoyant, Valérie ; Duhamel, Gilles ; Minvielle, Etienne. - Pratiques et organisation des soins, n° 1, 2012/01-03, pp. 35-45 Pour une politique globale et intégrée de sécurité des patients. Principes et préconisations / Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) (Paris, FRA). - HCSP, 2011/11, 64p. La gestion de la qualité et des risques liés aux soins / Perrin, Michèle ; Le Saint, Christophe ; Benzaken, Sylvia ; et al.- Gestions hospitalières, n° 501, 2010/12, pp. 648-664 Erreur médicale et responsabilité collective / Eymery, Magali. – ADSP Actualité et dossier en santé publique, n° 73, 2010/12, pp. 4-6 Concepts et définitions en sécurité des patients : la Classification internationale pour la sécurité des patients de l'Organisation mondiale de la santé - Risques et qualité en milieu de soins, Vol. 7, n° 3, 2010/09, pp. 133-143 Analyse bibliographique portant sur les expériences nationales et internationales pour promouvoir ou améliorer la sécurité des patients / Haut Conseil de la Santé Publique. (HCSP) (Paris, FRA) ; Rome, Fanny ; Pariès, Jean ; Nyssen, Anne-Sophie. – HCSP, 2010/06, 68p.

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Annonce d’un événement indésirable grave Patients et soignants à l'épreuve de l'erreur médicale / Bourdeaut, Franck – Laennec, n° 3, 3ème trimestre 2012, pp. 24-38 Annonce d’un dommage associé aux soins : guide destiné aux professionnels de santé exerçant en établissement de santé ou en ville / Haute Autorité de Santé (HAS) (Saint Denis La Plaine, FRA).- HAS, 2011/03, 64p. Communiquer avec le patient en cas d'événement indésirable : pour une démarche structurée en France comme ailleurs / Errera, V. - Risques et qualité en milieu de soins, Vol. 8, n° 1, 2011/03, pp. 26-30

Coût d’un EIG Regards croisés sur les infections nosocomiales : de la responsabilisation juridique à l'évaluation des coûts / Rondeau, Dominique ; Bertezene, Sandra – Droit, déontologie et soins, vol. 13, n° 3, 2013/09, pp. 296-309 Estimation du surcoût des événements indésirables associés aux soins à l’hôpital en France / Nestrigue, Clément ; Or, Zeynep. - Document de travail de l’IRDES, n° 44, 2012/02, 30p. Surcoût des événements indésirables associés aux soins à l’hôpital. Premières estimations à partir de neuf indicateurs de sécurité des patients / Nestrigue, Clément ; Or, Zeynep - Etudes et résultats de la DREES, n° 784, 2011/11, 8p. et Questions d'économie de la santé, n°171, 2011/12, 8p. Les coûts induits par un évènement iatrogène médicamenteux / Pasquier, Frédéric ; Coursier, Sandra ; Bontemps, Hervé ; et al. – Gestions hospitalières, n° 508, 2011/08-09, pp. 463-467 La santé en échecs : le coût de la non-qualité dans les établissements de santé / Saillour-Glénisson, F. ; Préaubert, N. ; Rumeau-Pichon, C. ; Michel, P. - SEVE (Santé Enjeux Visions Equilibres), n° 20, 2008, pp. 85-96 Les coûts de la qualité et de la non-qualité des soins dans les établissements de santé : état des lieux et propositions / Agence Nationale d'Accréditation d'Evaluation en Santé (ANAES) (Paris, FRA) ; Comité de Coordination de l'Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine (CCECQA) (Pessac, FRA). - ANAES, 2004/07, 156p.

Droit des victimes Accidents médicaux : Règles et pratiques de la commission de conciliation et d'indemnisation / Mairé, Patrick. - Bordeaux [FRA] : Les Etudes Hospitalières, 2014, 78p., cote LF00/0197 Gestion juridique du risque médical / Garay, Alain. - Paris : Berger-Levrault, 2013, 474p., cote LF00/0195

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Guide de responsabilité médicale et hospitalière. Quelle indemnisation du risque médical aujourd'hui ? / Gibert, Sabine, Evin, Claude / préf. . - Berger-Levrault, 2011, 611p., cote LF00/184 La réparation de l'aléa thérapeutique et infections nosocomiales / Goddefroy-Gancel, Florence. – Gazette de l’hôpital, n° 93, 2011/08, pp. 15-19 La responsabilité des acteurs publics de santé / Bouchardon, Laurent. - Presses de l'EHESP, 2010, 106p., cote HE20/255 Accidents médicaux : quand la loi Kouchner fait débat / Martin, Dominique ; Papin, Bénédicte ; Fau, Bernard ; et al. – Cahiers hospitaliers, n° 265, 2010/03, pp. 5-21 Le droit des victimes de la médecine / Dapogny, Bernard. - Editions du Puits Fleuri, 2009, 458p., cote LF00/171 Le médiateur de la République et les usagers du système de santé / Delevoye, Jean-Paul ; Ceretti, Alain-Michel.- Cahiers hospitaliers, n° 262, 2009/12, pp. 16-19 L'indemnisation amiable des accidents médicaux / Lecocq, Pierre-André ; Brouillard, Caroline / collab., et al. - Revue générale de droit médical, n°spécial, 2009/11, 413p. Le régime d'indemnisation des infections nosocomiales en France / Gibert, S. - Risques et qualité en milieu de soins, Vol. 6, n° 2, 2009/06, pp. 106-114

Gestion du risque associé aux soins Analyse de cas, Signalement Le comité de retour d’expérience (CREX) : une méthode pour l’amélioration de la sécurité des soins / François, P. ; Sellier, E. ; Imburchia, F. ; Mallaret, M.-R. - Revue d'Épidémiologie et de Santé Publique, Vol. 61, n° 2, 2013/04, pp. 155–161 Evénements indésirables en médecine. Une méthode d'analyse orientée gestion des risques / Pariès, Jean ; Pibarot, Marie-Laure ; Rome, Fanny ; Tassaux, Didier – Techniques hospitalières, n° 738, 2013/03-04, pp. 33-42 La sécurité des patients. Mettre en oeuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé. Des concepts à la pratique / Haute Autorité de Santé (HAS) (Saint Denis La Plaine, FRA) - HAS, 2012/03, 220p. Analyser un événement indésirable en soins de premier recours : une démarche collective des soignants impliqués – Revue prescrire, tome 31, n° 332, 2011/06, pp. 456-460 Le soignant, l’erreur et son signalement – La revue prescrire, n° 320, 2010/06, pp. 456-460 Revue de mortalité et de morbidité (RMM) : guide méthodologique / Haute Autorité de Santé (HAS) (Saint Denis La plaine, FRA). - HAS, 2009/11, 60p. Les systèmes de signalement des événements indésirables en médecine. / Amalberti, René ; Gremion, Catherine. - Etudes et résultats - DREES, n° 584, 2007/07, 8p.

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Améliorer la sécurité des organisations de soins : exploiter les retours d'expérience / Mission Nationale d'Expertise et d'Audit Hospitaliers (MEAH) (Paris, FRA). - MEAH, 2008/02, 106p., cote HM00/180

Formation des professionnels Quali'day : une mobilisation originale pour la qualité et la sécurité des soins / Divanon, F.; Bru, H. - Risques et qualité en milieu de soins, vol. 10, n° 2, Juin 2013/06, pp. 93-97 Qualité et sécurité des soins : un enjeu pour la formation / Fabry, Jacques ; François, Patrice ; Michel, Philippe - Risques et qualité en milieu de soins, vol.11, n°1, 2014/03. - pp.3-72 Erreur médicale : à dédramatiser et travailler. Présentation du guide pédagogique d'une formation REPERES / Galam, Eric - Médecine : de la médecine factuelle à nos pratiques, vol. 5, n° 9, 2009/11, pp.410-414

Hygiène des mains Avoir raison de la souillure : l'observance de l'hygiène des mains en milieu hospitalier / Schindler, Mélinée. – Sciences sociales et santé, vol. 31, n° 4, 2013/12, pp. 5-28 Résumé des Recommandations de l’OMS pour l’Hygiène des Mains au cours des Soins / Organisation mondiale de la Santé (OMS) (Genève, CHE). – OMS, 2010, 68p. pdf Recommandations pour l’hygiène des mains / Société Française d'Hygiène Hospitalière (SFHH) (Paris, FRA). - Hygiènes, vol. 17, n° 3, 2009/06, 102 p. "Mains propres : vies sauvées" : le défi continue pour l'Organisation mondiale de la santé / Pittet, D. ; Engineer, C. ; Kilpatrick, C. ; et al. - Hygiènes, Vol. 17, n° 4, 2009/06, pp. 284-287

Identification du patient Sécurisation de l'identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge lors de son parcours de soins / Gillet, C. ; Monnier, C. ; Petit, E. - Risques et qualité en milieu de soins, vol. 10, n° 2, 2013/06, pp. 99-109 Erreurs d'identité associés aux soins : analyse approfondie des causes de 55 cas en Aquitaine (projet régional aquitain PERILS, 2011) / Loonis, C. ; Quenon, J.-L. ; Delaperche, F. ; Occelli, P. - Risques et qualité en milieu de soins, Vol. 9, n° 2, 2012/06, pp. 75-84 Port systématique d'un bracelet d'identification en hospitalisation : avis des patients et des soignants / Leclère, B. ; Abbey, H. ; Paillé, C. ; et al.. - Risques et qualité en milieu de soins, Vol. 8, n° 1, 2011/03, pp. 20-25 Qualité et sécurité en oncologie-radiothérapie. Identitovigilance et reconnaissance biométrique des patients / Lartigau, E. ; Audebaud, S. ; Dewitte, A. ; et al.. – Techniques hospitalières, n° 726, 2011/03-04, pp. 53-56 Identification des patients dans un centre hospitalier universitaire : un exemple de travail collectif d'amélioration de la sécurité des soins / Oriol, P. ; Gravier, D. ; Livebardon, C. ; et al.. - Risques et qualité en milieu de soins, Vol. 6, n° 4, 2009/12, pp. 240-245 Une erreur d'identité sang pour sang évitable ! / Delaperche, F. ; Quenon, J.-L. ; Herrera, M.-P., et al. - Risques et qualité en milieu de soins, Vol. 6, n° 4, 2009/12, pp. 246-250

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Infections nosocomiales Surveillance et prévention des infections nosocomiales - 10 ans du raisin : Actes de colloque / Institut de Veille Sanitaire (InVS) (Saint-Maurice, FRA) – Saint-Maurice : InVS, 2011, 39p. Numéro thématique : Alerte, investigation et surveillance des infections nosocomiales : le réseau Raisin, 2001-2010 - BEH, n° 15-16-17, 2011/04/26, 28p. Hygiène hospitalière / Marty, Nicole / dir. ; Agut, H. ; Astagneau, P. ; Aupee, M. ; et al.. - 3e édition. - Sauramps médical, 2010, 513p., cote HL40/2010 Infections nosocomiales. De nouvelles références / Laurens, Caroline. – Moniteur Hospitalier, n° 231, 2010/12, pp. 41-45 Les infections nosocomiales et associées aux soins / Parneix, Pierre ; Stingre, Didier. - 3e édition. - Etudes hospitalières, 2010, 266p., HL40/209 Surveiller et prévenir les infections associées aux soins / Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) (Paris, FRA). - SFHH, 2010/09, 180p. La prévention des infections nosocomiales en réanimation / Thiveaud, Dominique.- Le Moniteur hospitalier, n° 222, 2010/01, pp. 38-41 Prévention des infections nosocomiales / Ducel, G. / dir. ; Fabry, J. / dir. ; Nicolle, L. / dir. - 2e édition. - OMS, 2008, 80p.

Médicament Dossier médicaments (Analyse défaillance et criticité de l’administration des médicaments injectables en réanimation, étude des risques de la prise en charge médicamenteuse dans un centre hospitalier à l’aide de l’analyse préliminaire des risques et de l’outil Archimed, fiabilité de la liste des médicaments pris par le patient au moment de son hospitalisation) / Quelennec, B. ; Beretz, L. ; Guillot, M. ; et al. - Risques et qualité en milieu de soins, vol. 10, n° 4, 2013/12, pp. 215-245 Management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé : journée organisée le 27 juin 2012 à Paris / Lagrange, F. ; Aiach, M. ; Paubel, P. ; et al - Pharmacien hospitalier et clinicien (Le), vol. 48, Hors-série n° 1, 2013/09, 80p. Outils de sécurisation et d'autoévaluation de l'administration des médicaments / Haute Autorité de Santé (HAS) (Saint Denis La plaine, FRA). - HAS, 2013/05, 180p. Sécuriser la prise en charge médicamenteuse du patient. La délivrance nominative des médicaments dans les établissements de santé / Agence Nationale d'Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) (Paris, FRA). - ANAP, 2012. - 95p. Qualité de la prise en charge médicamenteuse. Outils pour les établissements de santé / Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) (Paris, FRA). – DGOS, 2012/02, 45p. Sécurité de la prise en charge médicamenteuse à l'hôpital. Numéro spécial / Quenon, J.-L. ; De Sarasqueta, A-.M. ; Michel, P. - Risques et qualité en milieu de soins, Vol. 8, n° 2, 2011/07, 172p. La conciliation médicamenteuse / Cousein, Etienne. – Moniteur hospitalier, n° 233, 2011/02, pp. 17-25

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Sécurisation du circuit du médicament à l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) / Dahan, Muriel ; Sauret, Jacques ; Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) (Paris, FRA). – La documentation française, 2010/07, 115p. La Remed : revue des erreurs liées aux médicaments et dispositifs médicaux associés / Dufay, Edith ; Bonn-Loue, Sophie ; Callaert, Sophie.- Le Moniteur hospitalier, n° 217 et 218, 2009/07 et 09, pp. 19-22 et pp. 16-19 Organisation et sécurisation du circuit du médicament / Laborie, Hervé ; Woynar, Sébastien. - MEAH, 2008/07, 35p.

Gestion du risque associé aux soins : application à certains secteurs d’activité

Gestion du risque en Bloc opératoire-Réanimation

La check-list au bloc opératoire : quelques raisons d’espérer ! / De Thomasson, E. ; Bonfait, H. ; Delaunay, C. - Risques et qualité en milieu de soins, vol. 10, n°3, 2013/09, pp. 156-161 La visite de risque : évaluer autrement le risque infectieux en réanimation / Lashéras-Bauduin, A. ; Auffret, A. ; Jeanne-Leroyer, C. - Risques et qualité en milieu de soins, vol. 10, n°2, 2013/06, pp. 85-92 Etude sur l’implantation et l’utilisation de la check-list «sécurité du patient au bloc opératoire» / Groupement de coopération sanitaire expertise, performance et systèmes d'information en Limousin (GCS Epsilim) (Limoges, FRA). - Haute Autorité de Santé, 2012/03, 62p. De l’avion au bloc opératoire : première introduction de la check-list en France. Analyse de son application par les médecins engagés dans l’accréditation des disciplines à risque / Casassus, P. ; Amalberti, R. ; Bally, B., et al.- Risques et qualité en milieu de soins, vol. 8, n°3, 2011/10, pp. 179-188 Check-list "Sécurité du patient au bloc opératoire" / Cabarrot, Philippe ; Le-Moign, R. - Risques et qualité en milieu de soins, Vol. 6, n° 4, 2009/12, pp. 211-216

Gestion du risque en Etablissement médico-social Gestion des risques infectieux en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes : un tableau de bord expérimenté dans la région Drôme-Ardèche / Armand, N. ; Roche, M. ; Michel, C. ; Hajjar, J. – Hygiènes, vol. 22, n° 2, 2014/05, pp. 93-98 La gestion des risques dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux / Zolla, Eric. - Paris [FRA] : Dunod, 2013, 426p., cote HY10/0289 et 209 Quelle démarche d'analyse du risque infectieux en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes ? / Laurans, Caroline - Moniteur Hospitalier, n° 258, 2013/08-09, pp 42-44 Maîtrise du risque infectieux Maisons d’Accueil Spécialisées (MAS) - Foyers d’Accueil Médicalisés (FAM) : manuel d’auto-évaluation / Groupe d’évaluation des pratiques en hygiène hospitalière (GREPHH) (Rennes, FRA). – GREPHH, 2012/09, 27p. Maîtrise du risque infectieux en EHPAD : manuel d’auto-évaluation / Groupe d’évaluation des pratiques en hygiène hospitalière (GREPHH) (Rennes, FRA). – GREPHH, 2011/01, 28p.

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Gestion du risque en Hospitalisation à Domicile (HAD)

Sensibiliser les partenaires libéraux à la prévention du risque infectieux en HAD / Joly, Fabienne ; Touati, Samia – Revue de l’infirmière, n° 188, 2013/02, pp. 36-38 Hospitalisation à domicile. Gérer le risque infectieux - Le Moniteur hospitalier, n° 252, 2013/01, pp. 45-49 Prévention des infections associées aux soins en hospitalisation à domicile. Recommandations du CCLIN sud-est. – Hygiènes, vol. 20, n° 5, 2012/11, 72p.

Gestion du risque en Radiothérapie Cartographie des risques en radiothérapie : la criticité avec ou sans détectabilité / Marcié, S. ; Champion, L. - Risques et qualité en milieu de soins, vol. 10, n° 3, 2013/09, pp. 180-183 Elaboration d'une analyse préliminaire de risques simplifiée appliquée à la radiothérapie et mise en oeuvre à l'AP-HP / Mazeron, Jean-Jacques ; Bissauge, Brigitte ; Bulot, Mireille ; Sfez, Michel - Techniques hospitalières, n° 738, 2013/03-04, pp. 26-32 Démarche Qualité-Gestion des risques dans un service de radiothérapie. Problématique, mise en oeuvre et résultats / Levin, N. ; Lagrange, J.L. ; Fonteneau, G. ; et al - Risques et qualité en milieu de soins, vol. 10, n° 1, 2013/03, pp. 55-61 Comment analyser vos événements significatifs de radioprotection ? – Bulletin La sécurité du patient, n° 3, 2012/07, 12p. Organisation de la radiothérapie : recueil de bonnes pratiques organisationnelles / Mission Nationale d'Expertise et d'Audit Hospitaliers (MEAH) (Paris, FRA). – MEAH, 2009/10, 237p

Regards sociologiques Avoir raison de la souillure : l'observance de l'hygiène des mains en milieu hospitalier / Schindler, Mélinée. – Sciences sociales et santé, vol. 31, n° 4, 2013/12, pp. 5-28 La culture de sécurité des services de soins : un regard sociologique (projet DECLICS) / Castets-Fontaine, B. ; Claverie, O. ; Quenon, J.-L. ; et al. . - Risques et qualité en milieu de soins, Vol. 9, n° 2, 2012/06, pp. 92-98 Acceptabilité des principaux types d'événements indésirables graves associés aux soins en population générale et chez les médecins / Michel, Philippe ; Quintard, Bruno. - Série Etudes. Document de travail - DREES, n° 108, 2011/09, 152p. Pratique du signalement externe des infections nosocomiales : une étude sociologique - Novembre 2010.- Quelier, C. ; Institut de veille sanitaire (INVS) (Saint-Maurice, FRA). – Invs, 2011, 72 p. Nosocomial infection control in France: a socio-historical approach : Approche socio-historique de la lutte contre les infections nosocomiales en France / Le Rat, Christophe ; Quélier, Christine ; Jarno, Pascal ; et al.. – Santé Publique, n° 4, 2010/07-08, pp. 367-378

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Revues spécialisées disponibles à l’EHESP

Disponibles à la bibliothèque Risques et qualité en milieu de soins : parution trimestrielle, disponible depuis janvier 2004. Hygiènes : parution bimestrielle, disponible depuis janvier 1994 et éditée par la Société Française d’Hygiène Hospitalière. Le Moniteur hospitalier : parution mensuelle, disponible depuis janvier 1995

Quelques titres de revues disponibles sur les bases de données

American Journal of Infection Control : mensuel de langue anglaise disponible sur la base de données Sciencedirect d’Elsevier American Journal of Medical Quality : bimestriel de langue anglaise disponible sur la base Sage Journal of Hospital Infection : mensuel de langue anglaise disponible sur la base de données Sciencedirect d’Elsevier Journal of Infection Prevention : bimestriel de langue anglaise disponible sur la base Sage Safety Science : mensuel de langue anglaise disponible sur la base de données Sciencedirect d’Elsevier

Autres ressources : sites internet, base de données…

Dans le Monde et en Europe

L’Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) pour les Etats-Unis, le programme Patient safety de l’OMS, les programmes européens HAI-Net (Network for Healthcare-associated Infections) et EARS-Net (European Antimicrobial Resistance Surveillance Network) coordonnés par l’European Centre for Disease Control and Prevention, The European Union Network for Patient Safety and Quality of Care de la Commission européenne et sa base de données «PaSQ Good Practices»

En France

Les sites des cinq Centres de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales CCLIN Ouest, CCLIN Est, CCLIN Paris Nord, CCLIN Sud-est, CCLIN Sud-Ouest : lettre d’information, lettre de veille, réglementation, guides, accès à une base de données Nosobase gérée par les cinq CCLIN. Sur cette base, on peut accéder à des dossiers documentaires dénommés NosoThème ainsi qu’à des fiches techniques telles que «fiches techniques Maîtrise du risque infectieux en établissement médicosocial»

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La Haute Autorité de Santé (HAS) : présentation des indicateurs de qualité, dossier sur la sécurité du patient

Le Ministère de la santé : dossiers sur la mission mains propres, sur les infections nosocomiales, sur la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient dans les établissements de santé

Le dossier Infections associées aux soins de l’Institut de Veille Sanitaire (InVS)

Le dossier documentaire «l’identitovigilance» édité par le réseau ascodocpsy en décembre 2013

La Société française d’hygiène hospitalière : référentiels, publications, congrès

Le Comité de coordination de l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine (CCECQA) : ateliers de formation, actions d’amélioration des pratiques professionnelles

Le site du projet COMPAQ-HPST, projet de recherche à visée opérationnelle qui a pour objectif de développer des indicateurs de qualité et d’émettre des recommandations pour leur généralisation

Plusieurs sites sur les droits des patients et l’indemnisation des accidents médicaux : Indemnisation du risque médical qui donne accès aux institutions de l’ONIAM (Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux) et des CRCI (Commissions régionales de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux), Le Pôle santé du Médiateur de la République, LIEN géré par une association d’aide aux victimes d’accidents médicaux.