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ANMELDUNG
Wir möchten Sie in der Seegarten Klinik herzlich willkommen heissen und Sie über einige
administrative Besonderheiten informieren und von Ihnen die notwendigen administrativen
Daten erhalten.
Seestrasse 155A, 8802 Kilchberg – Zürich
www.sgk.swiss
Name
Vorname
Titel, Anrede
Geburtsdatum
Nationalität
Beruf
Zivilstand / Geschlecht /
Strasse
PLZ / Ort / Land / /
Telefon / Mobile /
Gesetzlicher Vertreter
Arbeitgeber und Tel.Nr.
KrankenKarten-Nr.
AHV-Nr.
Versicherten-Nr.
Krankenversicherung
Zusatzversicherung
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden:
o Empfehlung - Patient
o Arzt / Therapeut
o Apotheke
o Internet
o Überweisung
o Medien, Vorträge
o Notfalldienst
o „Vorbeigefahren”
Bitte wenden
BITTE IN BLOCKSCHRIFT LESERLICH AUSFÜLLEN. VIELEN DANK!
ÄRZTEZENTRUM
KLINIKSEEGARTEN
Weitere Informationen
Bei Nichterscheinen und Absagen innerhalb 24 Std. vor dem Termin kann Ihnen die reservierte Zeit als
Nichtpflichtleistung nach aktuellem Privat-Tarif in Rechnung gestellt werden.
Alle Arzneimittel und Naturprodukte dürfen gesetzlich nicht mehr zurückgenommen werden.
Patientenerklärung
Ü Hiermit erkläre ich, meine Angaben wahrheitsgetreu gemacht zu haben und bestätige mein
Einverständnis mit den oben erwähnten Modalitäten.
Ü Das Rückvergütungsrisiko seitens der Krankenkassen trage ich persönlich.
Ü Ich erlaube externe Institutionen für die SGK Rechnung zu stellen und Inkasso durchzuführen.
Ü Ich bin damit einverstanden, dass Versicherungen direkt mit der SGK abrechnen.
Ü Ich wünsche eine Rechnungskopie: JA NEIN
Ü Private Abrechnungen werden dem Patienten direkt zugestellt.
ABRECHNUNGSREGELUNG
Die staatliche Aufsichtssbehörde der Krankenversicherungen SanteSuisse/SASIS schreibt
uns vor, in Anlehnung an das KVG, wie folgt abzurechnen:
4 Hausarztmedizin
4 Spezialarztmedizin wie Kardiologie, Dermatologie, Chirurgie
Krankenkasse
4 Check up, Sport- und Lebensoptimierung, Bluttuning nach Strunz und ab 2. Konsultation
4 Behandlungen durch Heilpraktiker und Therapeuten
4 Ganzheitliche Therapien, Abklärungen.
4 Schulmedizinische Diagnostik und Therapie ohne anerkannte Indikation
4 Eiseninfusionen ohne Kostengutsprache der Krankenkasse
4 Internationale Patienten
Reine Privatleistung
Konsultation via Krankenkasse bis Zeitbegrenzung nach Tarmed. Zeitverlängerung mit bspw.
Untersuchung oder Psychotherapie sofern zutreffend.
Basis-Labor meist via Krankenkasse, Speziallabor und -Behandlungen privat nach Kosten-
Aufklärung.
Die Zeitbegrenzung beträgt ca 90min alle 3 Monaten. Konsultationen werden meistens
30min via Krankenkasse verrechnet, der Rest als Selbstzahlerleistung.
4 Behandlungen chronischer Leiden und Befindlichkeitsstörungen
Krankenkasse + Privat
MEHR INFOAUF UNSERER
HOMEPAGE
Privatleistungen können für eine evtl. Rückvergütung bei Ihrer Zusatzversicherung eingereicht werden.
Für Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.
Hiermit bestätige ich, diese Regelung verstanden und akzeptiert zu haben.
Kilchberg, ___________________ Unterschrift:______________________________________
©2020 Seegarten Klinik, Seestrasse 155A, CH-8802 Kilchberg, www.sgk.swiss
Ich wünsche eine reine private Behandlung ohne Rückvergütung der Kasse.
SGK 2020-01-18