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SEGNI E SINTOMI NEI DCA
gli incroci pericolosi tra mente e soma
Ettore CorradiEttore CorradiDirettore SC Dietetica e Nutrizione Clinica
Centro per il trattamento dei DCA
ASST Grande Ospedale Metropolitano
S.C. di Dietetica e Nutrizione Clinica
Centro per la cura dei DCA
Direttore: Dott. Ettore Corradi
SEGNI E SINTOMI NEI DCA
gli incroci pericolosi tra mente e soma
Ettore CorradiEttore CorradiDirettore SC Dietetica e Nutrizione Clinica
Centro per il trattamento dei DCA
ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda
Alghero 3 Novembre 2017
TIPOLOGIA DEI DCA RICOVERATI
3%
20%
S.C. di Dietetica e Nutrizione Clinica
Centro per la cura dei DCA
Direttore: Dott. Ettore Corradi
TIPOLOGIA DEI DCA RICOVERATI
ANR
ANPANP
BN
76%
INDICAZIONI AL RICOVERO
6%
45% 12%
9%
3%
45%
24%
12%
S.C. di Dietetica e Nutrizione Clinica
Centro per la cura dei DCA
Direttore: Dott. Ettore Corradi
IPOKALIEMIA
ALT. FUNZIONE EPATICA
GRAVE PURGING
FC < 40
RAPIDO CALO PONDERALE12% RAPIDO CALO PONDERALE
RIFIUTO ALIMENTAZ.
12%
n. Pz attualmente in RO / DH / MAC quotidiani
Età media
IMC all’ingresso
IMC all’ingresso RO
n. Pz con IMC < 14 all’ingresso
24/10/2017 CENTRO PER LA CURA DEI DCA OSP. NIGUARDA CA’ GRANDA MILANO
n. Pz con IMC < 14 all’ingresso
NUTRIZIONE ARTIFICIALE (nelle fasi iniziali del percorso)
Integratori per os
NE con SNG
SPOSTAMENTI IN SEDIA A ROTELLE
(nelle fasi iniziali del percorso)
PROVENIENZA
PS + trasferimento da altri Centri
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Direttore: Dott. Ettore Corradi
48
19.6 (11-51)
13.8 (11-16)
13.2 (10.6-14.6)
29
CENTRO PER LA CURA DEI DCA OSP. NIGUARDA CA’ GRANDA MILANO
29
(nelle fasi iniziali del percorso)
10
39
22
9 (6 + 3)
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Direttore: Dott. Ettore Corradi
“Visto con gli occhi”
o
“Sentito dire”
“Sentito con le orecchie”
CONSEGUENZE SOMATICHE DELLA MALNUTRIZIONE
�Metabolico: ipoglicemia, squilibri idroelettrolitici
�Cardiovascolare: ipotensione, bradicardia, aritmie
�Muscolo-scheletrico: riduzione della forza muscolare, osteoporosi�Muscolo-scheletrico: riduzione della forza muscolare, osteoporosi
�Cute e annessi: ipotrofia
�Sistema nervoso centrale e periferico:
�Sistema immunitario e emopoietico: pancitopenia
�Apparato respiratorio: edema, enfisema, bronchiectasie, polmonite
�Sistema endocrino: amenorrea ipotalamica, low
�Apparato gastroenterico: alterazioni anatomiche e funzionali
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Direttore: Dott. Ettore Corradi
CONSEGUENZE SOMATICHE DELLA MALNUTRIZIONE
idroelettrolitici
: ipotensione, bradicardia, aritmie
: riduzione della forza muscolare, osteoporosi: riduzione della forza muscolare, osteoporosi
e periferico: atrofia, neuropatia
pancitopenia, immunodepressione
edema, enfisema, bronchiectasie, polmonite
amenorrea ipotalamica, low-FT3 syndrome
alterazioni anatomiche e funzionali
malnutrizione
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alterazionealterazione
funzionali
gastrointestinali
malnutrizione
Distorsione
dell’immagine corporea
Disturbo del
comportamento
alimentare
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Direttore: Dott. Ettore Corradi
malnutrizione
sofferenza
psichica
DISTURBI GASTROINTESTINALI IN AN
½ caffelatte (75 ml)
Cosa e quanto mangio
Gonfia e pesante
sento in colpa per aver lasciato perché non mi andata realmente più e poi era la mia ultima occasione di avere facoltà decisionale su un pasto. Poi temevo che, finendolo, mi sarebbe (credo che ieri sia stato dovuto al fatto che mi sono sforzata molto a finire il caffelatte per far piacere a mia madre)
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Direttore: Dott. Ettore Corradi
DISTURBI GASTROINTESTINALI IN AN
½ caffelatte (75 ml)
Cosa e quanto mangio Dopo come mi sento
Gonfia e pesante, so di essere aumentata di peso. Non mi sento in colpa per aver lasciato perché non mi andata realmente più e poi era la mia ultima occasione di avere facoltà decisionale su un pasto. Poi temevo che, finendolo, mi sarebbe bruciato lo stomaco come ieri (credo che ieri sia stato dovuto al fatto che mi sono sforzata molto a finire il caffelatte per far piacere a mia
APPARATO GASTROENTERICO E MALNUTRIZIONE
BOCCA-FARINGE
ESOFAGO
STOMACO
INTESTINO TENUE E COLON
FEGATO-COLECISTI
Alterazioni
�anatomiche macroscopiche
�istologiche
�funzionali
Gastrointestinal Disturbances in eating disorders, Autonomic Neurosci, 2006, 129: 99Gastrointestinal Disturbances in AN and BN, Current Drug Targets, 2003, 2: 1Gastrointestinal Symptoms in AN, Gastroenterology, 1990, 98: 1415
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Direttore: Dott. Ettore Corradi
APPARATO GASTROENTERICO E MALNUTRIZIONE
Gastrointestinal Disturbances in eating disorders, Autonomic Neurosci, 2006, 129: 99-106.Gastrointestinal Disturbances in AN and BN, Current Drug Targets, 2003, 2: 1-9.Gastrointestinal Symptoms in AN, Gastroenterology, 1990, 98: 1415-1419.
CAVO ORALE-FARINGE
Alterazioni anatomiche:Mucose assottigliate ipotroficheAtrofia della muscolatura striata e lisciaAtrofia della muscolatura striata e liscia
Alterazioni funzionaliDisgeusiaDisfagia
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FARINGE-ESOFAGO
Atrofia della muscolatura striata e lisciaAtrofia della muscolatura striata e liscia
DISFAGIA in corso di AN e MALNUTRIZIONE
1.Disfagia psicogena: fagofobia
2.Disfagia funzionale:indebolimento dei muscoli della deglutizioneipotrofia delle mucoseridotta salivazioneridotta salivazionedisgeusia
Esofagite da reflussoEsofagite da vomito ripetuto
Reversibile (almeno parzialmente) con la
Dysphagia in severe Anorexia Nervosa, Ann Otol Rhinol Laryngol, 2012, 121: 449
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AN e MALNUTRIZIONE
indebolimento dei muscoli della deglutizione
(almeno parzialmente) con la renutrizione
Dysphagia in severe Anorexia Nervosa, Ann Otol Rhinol Laryngol, 2012, 121: 449-456.
STOMACO e MALNUTRIZIONE
Alterazioni anatomiche:
Ipotrofia della mucosa e della muscolatura liscia
Lesioni emorragiche
Ulcera gastroduodenale
Perforazione gastricaPerforazione gastrica
Alterazioni funzionali:
RALLENTATO SVUOTAMENTO
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Direttore: Dott. Ettore Corradi
STOMACO e MALNUTRIZIONE
Ipotrofia della mucosa e della muscolatura liscia
RALLENTATO SVUOTAMENTO GASTRICO
RALLENTATO SVUOTAMENTO GASTRICO/1
METODI DI STUDIO:
� Scintigrafia con pasti solidi o liquidi
� Studio ecografico
� Radiografia con mdc orale� Radiografia con mdc orale
� Manometria
� Elettrogastrografia
Gastric emptying in patients with restricting and Binge/Purging AN, Am J Gastroenterol, 2004, 99: 1438Determinants of delayed gastric emptying in AN and BN, Gut, 1988, 29: 458Gastric electric activity assessed by electrogastrography and gastric emptying scintigraphy in ED,J Pediatr Gatroenterol Nutr, 2003, 37: 35-41
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RALLENTATO SVUOTAMENTO GASTRICO/1
Scintigrafia con pasti solidi o liquidi radiomarcati
Gastric emptying in patients with restricting and Binge/Purging AN, Am J Gastroenterol, 2004, 99: 1438-1454Determinants of delayed gastric emptying in AN and BN, Gut, 1988, 29: 458-464Gastric electric activity assessed by electrogastrography and gastric emptying scintigraphy in ED,
RALLENTATO SVUOTAMENTO GASTRICO/2
Alterazioni funzionali rilevate:
�rallentato svuotamento per solidi +/
�disritmia delle contrazioni gastriche
�ridotta frequenza delle contrazioni antrali
Alterazioni funzionali più gravi in sottotipo
Alterazioni funzionali non sempre correlate a sintomi soggettivi
Gastric emptying in patients with restricting and Binge/PurgingDeterminants of delayed gastric emptying in AN and BN, Gastric electric activity assessed by electrogastrographyJ Pediatr Gatroenterol Nutr, 2003, 37: 35-41
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RALLENTATO SVUOTAMENTO GASTRICO/2
svuotamento per solidi +/- liquidi
delle contrazioni gastriche
delle contrazioni antrali
in sottotipo binge/purging
Alterazioni funzionali non sempre correlate a sintomi soggettivi
/Purging AN, Am J Gastroenterol, 2004, 99: 1438-1454in AN and BN, Gut, 1988, 29: 458-464
electrogastrography and gastric emptying scintigraphy in ED,
RALLENTATO SVUOTAMENTO GASTRICO/3
Fisiopatologia
� Ipotrofia della muscolatura
� Disritmie della contrazione
1. Mancato stimolo alla contrazione da cibo in 1. Mancato stimolo alla contrazione da cibo in
2. Meccanismi riflessi di inibizione dello svuotamento (stipsi)
Gastric emptying in patients with restricting and Binge/Purging AN, Am J Gastroenterol, 2004, 99: 1438Determinants of delayed gastric emptying in AN and BN, Gut, 1988, 29: 458Gastric electric activity assessed by electrogastrography and gastric emptying scintigraphy in ED,J Pediatr Gatroenterol Nutr, 2003, 37: 35-41
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RALLENTATO SVUOTAMENTO GASTRICO/3
liscia della parete gastrica
alla contrazione da cibo in duodenoalla contrazione da cibo in duodeno
di inibizione dello svuotamento (stipsi)
Gastric emptying in patients with restricting and Binge/Purging AN, Am J Gastroenterol, 2004, 99: 1438-1454Determinants of delayed gastric emptying in AN and BN, Gut, 1988, 29: 458-464Gastric electric activity assessed by electrogastrography and gastric emptying scintigraphy in ED,
RALLENTATO SVUOTAMENTO GASTRICO/4
SINTOMATOLOGIA:
� sazietà precoce� ripienezza epigastrica postprandiale fastidiosa� nausea� nausea� sensazione di gonfiore
Gastric emptying in patients with restricting and Binge/Purging AN, Am J Gastroenterol, 2004, 99: 1438Determinants of delayed gastric emptying in AN and BN, Gut, 1988, 29: 458Gastric electric activity assessed by electrogastrography and gastric emptying scintigraphy in ED,J Pediatr Gatroenterol Nutr, 2003, 37: 35-41
S.C. di Dietetica e Nutrizione Clinica
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Direttore: Dott. Ettore Corradi
RALLENTATO SVUOTAMENTO GASTRICO/4
epigastrica postprandiale fastidiosa
Gastric emptying in patients with restricting and Binge/Purging AN, Am J Gastroenterol, 2004, 99: 1438-1454Determinants of delayed gastric emptying in AN and BN, Gut, 1988, 29: 458-464Gastric electric activity assessed by electrogastrography and gastric emptying scintigraphy in ED,
RALLENTATO SVUOTAMENTO GASTRICO/5
APPROCCIO TERAPEUTICO:
� Correzione della malnutrizione
� Correzione del comportamento alimentare
Reversibilità dopo trattamento della malnutrizione:Reversibilità dopo trattamento della malnutrizione:
� Miglioramento in tutti
� Regressione completa nella maggioranza dei casi
� Migliori risultati in AN restrittiva rispetto a
� Risultati correlati a modalità di
Gastrointestinal Disturbances in eating disorders, Autonomic Neurosci, 2006, 129: 99Gastrointestinal Disturbances in AN and BN, Current Drug Targets, 2003, 2: 1
S.C. di Dietetica e Nutrizione Clinica
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Direttore: Dott. Ettore Corradi
RALLENTATO SVUOTAMENTO GASTRICO/5
Correzione della malnutrizione
Correzione del comportamento alimentare
Reversibilità dopo trattamento della malnutrizione:Reversibilità dopo trattamento della malnutrizione:
completa nella maggioranza dei casi
risultati in AN restrittiva rispetto a binge/purging
correlati a modalità di rinutrizione
Gastrointestinal Disturbances in eating disorders, Autonomic Neurosci, 2006, 129: 99-106.Gastrointestinal Disturbances in AN and BN, Current Drug Targets, 2003, 2: 1-9.
RALLENTATO SVUOTAMENTO GASTRICO/6
APPROCCI FARMACOLOGICI:
Procinetici: domperidione, clorpropramide
� Efficaci nell'accelerare svuotamento gastrico e ridurre sintomi� Efficaci nell'accelerare svuotamento gastrico e ridurre sintomi
� Non dimostrato impatto positivo nel percorso terapeutico
� Effetti collaterali potenziali molto gravi
Gastrointestinal Disturbances in eating disorders, Autonomic Neurosci, 2006, 129: 99Gastrointestinal Disturbances in AN and BN, Current Drug Targets, 2003, 2: 1
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RALLENTATO SVUOTAMENTO GASTRICO/6
clorpropramide, cisapride, eritromicina
nell'accelerare svuotamento gastrico e ridurre sintominell'accelerare svuotamento gastrico e ridurre sintomi
impatto positivo nel percorso terapeutico
potenziali molto gravi (allungamento QTc, TV)
Gastrointestinal Disturbances in eating disorders, Autonomic Neurosci, 2006, 129: 99-106.Gastrointestinal Disturbances in AN and BN, Current Drug Targets, 2003, 2: 1-9.
INTESTINO TENUE
Alterazioni anatomiche:
� assottigliamento di tutti gli strati della parete intestinale
� ipotrofia della mucosa
� riduzione dei villi e delle cripte
� edema intracellulare
Alterazioni funzionali:
� riduzione delle funzioni assorbitive
� aumento della permeabiltà intestinale
� rallentamento della motilità intestinale
� alterazione della flora batterica
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Centro per la cura dei DCA
Direttore: Dott. Ettore Corradi
INTESTINO TENUE
assottigliamento di tutti gli strati della parete intestinale
assorbitive di digiuno e ileo
intestinale
intestinale
flora batterica
COLON
Alterazioni anatomiche:
� ipotrofia della mucosa
� ulcerazioni della mucosa (pseudodissenteria
� colite necrotizzante (molto rara
� Alterazioni funzionali:� Alterazioni funzionali:
� RALLENTAMENTO DELLA PERISTALSI: STIPSI
� tempo di transito intestinale 66.6 h +/
� alterazioni della flora batterica
Kamal, Gastroenterol, 1991, 101, 1320
Chiarioni, Mayo Clin Proc, 2000: 75, 1015
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Direttore: Dott. Ettore Corradi
COLON
pseudodissenteria –rara-)
rara)
DELLA PERISTALSI: STIPSI
66.6 h +/- 29.6 h (vs 38 h +/- 19.6 h)
flora batterica
Kamal, Gastroenterol, 1991, 101, 1320-24
Chiarioni, Mayo Clin Proc, 2000: 75, 1015-1019
STIPSI/1Fisiopatologia:
� alterazioni secondarie alla malnutrizione
� ridotto riempimento del lume intestinale
� ipopotassiemia
Sintomatologia:Sintomatologia:
� ridotta frequenza dell’alvo
� gonfiore addominale
� meteorismo
� dolori addominali
� abuso di lassativi
Gastrointestinal Disturbances in AN and BN, Current Drug Targets, 2003, 2: 1
S.C. di Dietetica e Nutrizione Clinica
Centro per la cura dei DCA
Direttore: Dott. Ettore Corradi
STIPSI/1
secondarie alla malnutrizione
riempimento del lume intestinale
Gastrointestinal Disturbances in AN and BN, Current Drug Targets, 2003, 2: 1-9.
STIPSI/2
Approccio terapeutico:
� correzione della malnutrizione
� correzione del comportamento alimentare
� apporto di liquidi equilibrato
� fibre idrosolubili� fibre idrosolubili
� probiotici
EVITARE LASSATIVI
Reversibilità del ritardo di transito intestinale con la
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Direttore: Dott. Ettore Corradi
STIPSI/2
correzione del comportamento alimentare
del ritardo di transito intestinale con la renutrizione
DISTURBI GASTROINTESTINALI IN AN
Disturbi GI più comuni ed evidenti in AN:
� rallentato svuotamento gastrico� stipsi
• Sensazione di gonfiore addominale• Sensazione di gonfiore addominale• Sensazione di ripienezza molesta• Sazietà precoce • Percezione di pancia “grassa”
Rinforzo del disturbo del comportamento alimentare(autorestrizione alimentare e/o comportamenti eliminatori)
Disturbi GI più gravi nel sottotipo
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Direttore: Dott. Ettore Corradi
DISTURBI GASTROINTESTINALI IN AN
Disturbi GI più comuni ed evidenti in AN:
svuotamento gastrico
addominaleaddominalemolesta
Rinforzo del disturbo del comportamento alimentarealimentare e/o comportamenti eliminatori)
Disturbi GI più gravi nel sottotipo purging
The Minnesota Starvation Experiment
1944-
DISTURBI MENTALI CORRELATIA MALNUTRIZIONE
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Centro per la cura dei DCA
Direttore: Dott. Ettore Corradi
The Minnesota Starvation Experiment
-1945
DISTURBI MENTALI CORRELATIA MALNUTRIZIONE
Ancel Benjamin Keys
1904-2004
Fase 1: PERIODO DI CONTROLLO (3 mesi)test antropometrici, fisiologici e psicologicidieta controllata normocalorica (media 3200 kcal)
The Minnesota Starvation Experiment
Fase 2: PERIODO DI SEMI-DIGIUNO (6 mesi)Perdita di peso 25% del basale in 6 mesiDeficit calorico medio 1560 Kcal + attività fisica
Fase 3: PERIODO DI RIALIMENTAZIONE
controllata → libera
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Centro per la cura dei DCA
Direttore: Dott. Ettore Corradi
(3 mesi)test antropometrici, fisiologici e psicologici
(media 3200 kcal)
Experiment
(6 mesi)Perdita di peso 25% del basale in 6 mesiDeficit calorico medio 1560 Kcal + attività fisica
Fase 3: PERIODO DI RIALIMENTAZIONE (3 mesi)
ansiadeflessione dell'umoreisolamento socialeridotto interesse sessuale, intellettuale, politico, culturale
The Minnesota StarvationDISTURBI MENTALI
isteriaipocondriaatti autolesivipensiero ossessivo del cibodispercezione corporea di sé e degli altri
ridotta capacità di concentrazione, comprensione, giudizioapatia
The biology
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Centro per la cura dei DCA
Direttore: Dott. Ettore Corradi
ridotto interesse sessuale, intellettuale, politico, culturale
Starvation ExperimentDISTURBI MENTALI
corporea di sé e degli altri
ridotta capacità di concentrazione, comprensione, giudizio
biology of human starvation, Ancel Keys 1950
Molti dei disturbi mentali tipici dell'anoressia nervosa potrebbero essere rinforzati e/o conseguenza
La cura richiede un'adeguata rialimentazionetrattamento psicologico
The Minnesota StarvationDISTURBI MENTALI
trattamento psicologico
The biology
S.C. di Dietetica e Nutrizione Clinica
Centro per la cura dei DCA
Direttore: Dott. Ettore Corradi
Molti dei disturbi mentali tipici dell'anoressia nervosa rinforzati e/o conseguenza della malnutrizione
rialimentazione oltre al
Starvation ExperimentDISTURBI MENTALI
biology of human starvation, Ancel Keys 1950
Lesioni encefaliche associate a malnutrizione:�atrofia cerebrale diffusa, ampliamento dei ventricoli�atrofia cerebrale regionaleipotalamo, mesencefalo, corteccia cingolata anteriore, corteccia temporale e parietale, cervelletto
�atrofia della sostanza grigia diffusa o regionale�atrofia della sostanza bianca diffusa�edema
CERVELLO E MALNUTRIZIONE/1
�edema
Brain volumetric abnormalities in pts with AN, 2013,
In vivo evidence of global and focal brain alterationsImplications of starvation-induced change in right dorsal
Int J Eat Disord 2008: 41: 602-610
Variabile grado di reversibilità con la rinutrizione
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Centro per la cura dei DCA
Direttore: Dott. Ettore Corradi
Lesioni encefaliche associate a malnutrizione:, ampliamento dei ventricoli
ipotalamo, mesencefalo, corteccia cingolata anteriore, corteccia temporale e parietale, cervelletto
diffusa o regionalediffusa
CERVELLO E MALNUTRIZIONE/1
with AN, 2013, Psych Research Neuroim, 213: 210-216
alterations in AN, 2011, Psych Research Neuroim, 192: 154-159
dorsal anterior congulate volume in AN,
rinutrizione
CERVELLO E MALNUTRIZIONE/2
Fisiopatologia:� carenza calorica e proteica� ipoglicemia� alterazioni elettrolitiche (iposodiemia� alterazioni elettrolitiche (iposodiemia� ridotto metabolismo del glucosio regionale (PET)� ridotta perfusione globale o regionale� alterazioni dei neurotrasmettitori
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Centro per la cura dei DCA
Direttore: Dott. Ettore Corradi
MALNUTRIZIONE/2
iposodiemia, ipofosforemia)iposodiemia, ipofosforemia)metabolismo del glucosio regionale (PET)perfusione globale o regionale
Sintomi psichiatrici frequentemente � Sintomi depressivi (40-80%)� Ansia� Comportamenti ossessivo- compulsivi
DISTURBI MENTALI CORRELATI A MALNUTRIZIONE
Comportamenti ossessivo- compulsivi � Fobia sociale
Relationship between malnutrition and depression or anxiety
A critical review of the literature, J Affect Dis, 2011, 132: 311
Starvation and emotion regulation in anorexia nervosa,
Comprehensive Psych, 2012, 53: 496-501
Depression, anxiety and obsessive-compulsive symptoms
in severe AN, Psichiatry Research, 2012, 200: 513-517
Mood change during Weight restoration in pts with AN,
S.C. di Dietetica e Nutrizione Clinica
Centro per la cura dei DCA
Direttore: Dott. Ettore Corradi
Sintomi psichiatrici frequentemente presenti:
compulsivi
CORRELATI A MALNUTRIZIONE
compulsivi
anxiety in anorexia nervosa:
, 2011, 132: 311-318
nervosa,
symptoms in relation to nutritional status and outcome
with AN, Int J Eat Disored 2006; 39:587-589
Ridotta o mancata risposta a farmaci antidepressivi in pazienti malnutriti
DISTURBI MENTALI CORRELATIA MALNUTRIZIONE
Miglioramento dei sintomi di depressione dopo recupero del peso(non costantemente)
Relationship between malnutrition and depression or anxiety
A critical review of the literature, J Affect Dis, 2011, 132: 311
Do thyroid hormones mediate the effects of starvation on mood in
Psychoneuoendocrinology, 2010, 35: 1517-1524
Mood change during Weight restoration in pts with AN, Int
S.C. di Dietetica e Nutrizione Clinica
Centro per la cura dei DCA
Direttore: Dott. Ettore Corradi
Ridotta o mancata risposta a farmaci antidepressivi in pazienti malnutriti
DISTURBI MENTALI CORRELATIA MALNUTRIZIONE
Miglioramento dei sintomi di depressione dopo recupero del peso
anxiety in anorexia nervosa:
, 2011, 132: 311-318
on mood in adolescent girls with eating disorders?
Int J Eat Disored 2006; 39:587-589
Sintomi psichiatrici ritenuti (almeno in parte)
DISTURBI MENTALI CORRELATIA MALNUTRIZIONE
Non uniformità delle correlazioni tra malnutrizione e sintomi psichiatrici
Depression, anxiety and obsessive-compulsive symptoms
in severe AN, Psichiatry Research, 2012, 200: 513-517
Relationship between malnutrition and depression or anxiety
A critical review of the literature, J Affect Dis, 2011, 132: 311
Non uniformità delle correlazioni tra malnutrizione e sintomi psichiatriciproblemi metodologici:• popolazione• valutazione nutrizionale• valutazione psicologica
S.C. di Dietetica e Nutrizione Clinica
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Direttore: Dott. Ettore Corradi
Sintomi psichiatrici ritenuti (almeno in parte) secondari alla malnutrizione
DISTURBI MENTALI CORRELATIA MALNUTRIZIONE
delle correlazioni tra malnutrizione e sintomi psichiatrici
symptoms in relation to nutritional status and outcome
anxiety in anorexia nervosa:
, 2011, 132: 311-318
delle correlazioni tra malnutrizione e sintomi psichiatrici
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Direttore: Dott. Ettore Corradi
“Visto con gli occhi”
o
“Sentito dire”
“Sentito con le orecchie”
� I disturbi alimentari in età evolutiva interessano prevalentemente
sotto i 6 anni (possibili comparse anche
� Costituiscono una preoccupazione per oltre il
sotto i 3 anni di età
� solo l'1-5% dei neonati e dei bambini sviluppa un grave disturbo
alimentare, causante il ritardo di crescita
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Direttore: Dott. Ettore Corradi
in età evolutiva interessano prevalentemente la fascia di età
(possibili comparse anche più tardive).
per oltre il 10-25% dei genitori di bambini
dei neonati e dei bambini sviluppa un grave disturbo
crescita
Rybak A. Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):16-22
S.C. di Dietetica e Nutrizione Clinica
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Direttore: Dott. Ettore Corradi
Pedaitrics vol 135; 2, 344-53 2015
POSSONO MANIFESTARSI COME:
� problema isolato, principalmente indotto da
genitoriali durante l'alimentazione (es. l'alimentazione
persecutoria e meccanica, l'alimentazione forzata, l'introduzione di distrazioni
condizionanti il prolungamento del pasto)
� disturbo concomitante una malattia organica
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indotto da comportamenti disfunzionali
(es. l'alimentazione notturna, l'alimentazione
e meccanica, l'alimentazione forzata, l'introduzione di distrazioni
pasto)
organica sottostante
SEGNI / SINTOMI
alterati comportamenti durante
� tempo prolungato di consumo dei pasti;
� rifiuto alimentare che dura almeno un mese;
� pasti “delicati” e stressanti; � pasti “delicati” e stressanti;
� mancanza di alimentazione autonoma;
� alimentazione notturna dei neonati e dei bambini;
� ricorso a distrazioni per promuovere l'assunzione del
cibo
� allattamento prolungato
� mancato sviluppo del gusto
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durante i pasti
prolungato di consumo dei pasti;
alimentare che dura almeno un mese;
stressanti; stressanti;
di alimentazione autonoma;
notturna dei neonati e dei bambini;
a distrazioni per promuovere l'assunzione del
mancato sviluppo del gusto
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI ALIMENTARI IN RELAZIONE ALL'ETA'
Età infantile 0-3 anni Chatoor (2002)
1. Disturbo alimentare di Regolazione di Stato (omeostasi)
caratterizzata soprattutto da difficoltà di regolazione degli stati caratterizzata soprattutto da difficoltà di regolazione degli stati
emotivi
2. Disturbo alimentare di reciprocità nella relazione
3. Anoressia infantile
4. Avversioni sensoriali al cibo legati alla percezione del gusto
5. Disturbo alimentare associato ad una condizione medica
6. Disturbo alimentare post-traumatico
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CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI ALIMENTARI IN RELAZIONE ALL'ETA'
alimentare di Regolazione di Stato (omeostasi)
soprattutto da difficoltà di regolazione degli stati soprattutto da difficoltà di regolazione degli stati
alimentare di reciprocità nella relazione caregiver-bambino
sensoriali al cibo legati alla percezione del gusto
alimentare associato ad una condizione medica
traumatico
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI ALIMENTARI IN RELAZIONE ALL'ETA'
Età pediatrica <14 anni Great Ormond Street
1. Anoressia nervosa ad esordio precoce
2. Bulimia nervosa ad esordio precoce
3. DAI ad esordio precoce
4. Disturbo emotivo di evitamento del cibo, non legato alla paura di ingrassare ma ad 4. Disturbo emotivo di evitamento del cibo, non legato alla paura di ingrassare ma ad
disagio emotivo di tipo ansioso depressivo
5. Alimentazione selettiva, con limitazione a certi cibi soprattutto carboidrati e ad un
rifiuto degli altri quindi senza deficit di apporto calorico ma con mancanza qualitativa
di alcuni alimenti
6. Fobie alimentari, rifiuto di determinati cibi con vissuto di ansia
7. Disfagia funzionale, impossibilità di ingerire alcuni cibi con paura del soffocamento
8. Rifiuto del cibo e sindrome di rifiuto pervasivo, disturbo psicotico grave nel quale il
bambino si rifiuta di mangiare, bere, parlare e di stabilire qualsiasi
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CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI ALIMENTARI IN RELAZIONE ALL'ETA'
Street Criteria (GOS; Lask e Bryant-Waugh, 2000)
del cibo, non legato alla paura di ingrassare ma ad del cibo, non legato alla paura di ingrassare ma ad
emotivo di tipo ansioso depressivo
limitazione a certi cibi soprattutto carboidrati e ad un
rifiuto degli altri quindi senza deficit di apporto calorico ma con mancanza qualitativa
Fobie alimentari, rifiuto di determinati cibi con vissuto di ansia
Disfagia funzionale, impossibilità di ingerire alcuni cibi con paura del soffocamento
Rifiuto del cibo e sindrome di rifiuto pervasivo, disturbo psicotico grave nel quale il
bambino si rifiuta di mangiare, bere, parlare e di stabilire qualsiasi relazione
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI ALIMENTARI IN RELAZIONE ALL'ETA'
CLASSIFICAZIONE PER ADOLESCENTI (>14 ANNI) ED ADULTI
CLASSIFICAZIONE (DSM-5)
� Anoressia Nervosa
� Bulimia Nervosa� Bulimia Nervosa
� BED (Binge-Eating Disorder)
� Disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di
� Disturbo ruminazione
� PICA (assunzione di materiale
� Altri disturbi dell’alimentazione specificati
� Disturbi dell’alimentazione e nutrizione non specificati
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CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI ALIMENTARI IN RELAZIONE ALL'ETA'
PER ADOLESCENTI (>14 ANNI) ED ADULTI
evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo
PICA (assunzione di materiale non commestibile)
disturbi dell’alimentazione specificati
dell’alimentazione e nutrizione non specificati
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Pedaitrics vol 135; 2, 344-53 2015
DISFAGIA OD ODINOFAGIA
provocate dall'infiammazione dell'esofago (
indotto, allergica o indotta da reflusso gastroesofageo, disfunzione
motoria o anomalie strutturali del tratto gastrointestinale superiore
la deglutizione diventa dolorosa
RIFIUTO DI CIBO
disfagia orofaringea è più comune nei neonati prematuri e nei bambini con disturbi
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dall'infiammazione dell'esofago (farmaco-
o indotta da reflusso gastroesofageo, disfunzione
motoria o anomalie strutturali del tratto gastrointestinale superiore
la deglutizione diventa dolorosa
RIFIUTO DI CIBO
disfagia orofaringea è più comune nei neonati prematuri e nei bambini con disturbi neurologici
ASPIRAZIONE
La penetrazione del cibo nell'apparato respiratorio
� Tosse
� Soffocamento � Soffocamento
NEL CASO DI ASPIRAZIONE PAUCISINTOMATICA
� Infezioni polmonari ricorrenti
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penetrazione del cibo nell'apparato respiratorio comporta
NEL CASO DI ASPIRAZIONE PAUCISINTOMATICA
TIPOLOGIE DI DISTURBI ALIMENTARI DI NATURA ORGANICA
Anomalie strutturali-anatomiche delle strutture associate
all’alimentazione: retrognazia, palatoschisi,
Alterazioni neurologiche: distrofia muscolare, disfunzione dei nervi
cranici, ritardo mentale
Problemi cardiorespiratori complicanti Problemi cardiorespiratori complicanti
deglutizione e della respirazione durante l’alimentazione.
associata a displasia broncopolmonare.
Disturbi metabolici e sindromi che interferiscono col mantenimento di
modelli alimentari normali. Es. alterazione del metabolismo del
fruttosio, dumping syndrome.
Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition,
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TIPOLOGIE DI DISTURBI ALIMENTARI DI NATURA ORGANICA
delle strutture associate
, palatoschisi, macroglossia, stenosi esofagea
distrofia muscolare, disfunzione dei nervi
complicanti la coordinazione della suzione, della complicanti la coordinazione della suzione, della
deglutizione e della respirazione durante l’alimentazione. Es.: tachipnea
associata a displasia broncopolmonare.
e sindromi che interferiscono col mantenimento di
alterazione del metabolismo del
of Pediatric Gastroenterology & Nutrition, vol 27(2), August 1998, pp 143-147
� VOMITO
� DIARREA
� APPARENTE DOLORE DURANTE L’ALIMENTAZIONE
� RITARDO DELLO SVILUPPO� RITARDO DELLO SVILUPPO
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APPARENTE DOLORE DURANTE L’ALIMENTAZIONE
RITARDO DELLO SVILUPPORITARDO DELLO SVILUPPO
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Pedaitrics vol 135; 2, 344-53 2015
ALIMENTAZIONE SELETTIVA:
i bambini presentano neofobia
“MILD SELECTIVITY” vengono anche definiti “
assumono pochi cibi rispetto alla media.
Sviluppo e crescita normali ed un adeguato Sviluppo e crescita normali ed un adeguato
Spesso il problema è il rapporto parenterale e l’alimentazione imposta dai
genitori, coi conseguenti comportamenti disfunzionali
“HIGH SELECTIVITY” sono i bambini che introducono
Chatoor: parla di “avversione sensoriale per il cibo” , che si manifesta col
rifiuto di alcune categorie di alimenti legate al loro gusto, consistenza ed
odore, temperatura e/o aspetto.
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anche definiti “picky eaters”, perché
assumono pochi cibi rispetto alla media.
ed un adeguato intake energetico. ed un adeguato intake energetico.
è il rapporto parenterale e l’alimentazione imposta dai
genitori, coi conseguenti comportamenti disfunzionali.
i bambini che introducono <10-15 alimenti.
sensoriale per il cibo” , che si manifesta col
rifiuto di alcune categorie di alimenti legate al loro gusto, consistenza ed
ALIMENTAZIONE SELETTIVA:
Cause organiche: l’alimentazione selettiva può essere la conseguenza di
condizioni organiche e si riscontra spesso in bambini con
anossia, mutazioni genetiche e mitocondriali
neurologici e disfagia, allergie alimentari
La selettività può essere legata alla risposta
proprietà sensoriali del cibo e/o al ritardo di sviluppo della motilità orale
Tali bambini tendono ad introdurre in bocca ogni oggetto, ma presentano
difficoltà con la consistenza degli alimenti e l’alta selettività è determinata
dalle alterazioni sensoriali che anticipano l’ingresso degli alimenti nel cavo
orale.
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l’alimentazione selettiva può essere la conseguenza di
condizioni organiche e si riscontra spesso in bambini con
mutazioni genetiche e mitocondriali, responsabili di danni
allergie alimentari.
selettività può essere legata alla risposta ipersensibile o iposensibile alle
proprietà sensoriali del cibo e/o al ritardo di sviluppo della motilità orale.
Tali bambini tendono ad introdurre in bocca ogni oggetto, ma presentano
alimenti e l’alta selettività è determinata
dalle alterazioni sensoriali che anticipano l’ingresso degli alimenti nel cavo
FOBIE ALIMENTARI E DISFAGIA FUNZIONALE
fobia alimentare è legata ad alcune esperienze avverse, definite da
come “post traumatiche”.
3 DISTINTE CATEGORIE: 3 DISTINTE CATEGORIE:
paura del cibo dopo un singolo evento, in particolare il soffocamento;
paura del cibo in bambini che sono stati sottoposti a procedure orali
dolorose o spiacevoli;
paura del cibo in bambini che sono stati alimentati artificialmente e non
hanno acquisito la meccanica alimentare.
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FOBIE ALIMENTARI E DISFAGIA FUNZIONALE
fobia alimentare è legata ad alcune esperienze avverse, definite da Chatoor
paura del cibo dopo un singolo evento, in particolare il soffocamento;
paura del cibo in bambini che sono stati sottoposti a procedure orali
paura del cibo in bambini che sono stati alimentati artificialmente e non
hanno acquisito la meccanica alimentare.
FOBIE ALIMENTARI E DISFAGIA FUNZIONALE
Cause organiche: la paura del cibo si riscontra frequentemente nei
bambini nutriti artificialmente per cause organiche, come l’odinofagia
nelle esofagiti.
Frequente l’associazione nei bambini che
disturbi della motilità del piccolo intestino
A pratical approach to classifying and managing feeding difficulties. Pediatrics
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FOBIE ALIMENTARI E DISFAGIA FUNZIONALE
: la paura del cibo si riscontra frequentemente nei
per cause organiche, come l’odinofagia
Frequente l’associazione nei bambini che presentano gastroparesi e
intestino
approach to classifying and managing feeding difficulties. Pediatrics vol 135, number 2, February 2015
DISTURBO DI RUMINAZIONE:
disturbo funzionale gastrointestinale caratterizzato da rigurgito ricorrente del
contenuto gastrico nel cavo orale sputato o
nizialmente descritto nei bambini con ritardi di sviluppo,
molti sottogruppi di bambini.
Nonostante la storia clinica sia spesso suggestiva, sono comuni
di sintomi con il reflusso intrattabile che rendono difficile la differenziazione e
la terapia.
Diagnosticare la ruminazione nei bambini è problematico, perché possono
essere troppo piccoli o incapaci di verbalizzare i sintomi.
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funzionale gastrointestinale caratterizzato da rigurgito ricorrente del
contenuto gastrico nel cavo orale sputato o rideglutito.
descritto nei bambini con ritardi di sviluppo, è stato riscontrato in
spesso suggestiva, sono comuni sovrapposizioni
che rendono difficile la differenziazione e
Diagnosticare la ruminazione nei bambini è problematico, perché possono
essere troppo piccoli o incapaci di verbalizzare i sintomi.
DISTURBO DI RUMINAZIONE
La diagnosi di ruminazione è presuntiva
diagnostici come la manometria antroduodenale
nell’adulto, ma di utilità non nota nel bambinonell’adulto, ma di utilità non nota nel bambino
Episodi primari se l’onda R (onda di alta ampiezza sia nello stomaco che
nell’esofago in assenza della tosse) è innescata dal movimento del bolo
nell’esofago
Episodi secondari se l’onda R si verifica dopo il movimento del bolo
nell’esofago.
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diagnosi di ruminazione è presuntiva finché non confermata da test
antroduodenale, utilizzata per diagnosticarla
utilità non nota nel bambino. utilità non nota nel bambino.
(onda di alta ampiezza sia nello stomaco che
nell’esofago in assenza della tosse) è innescata dal movimento del bolo
si verifica dopo il movimento del bolo
Neurogastroenterology & Motility 2016;
DISTURBO DI RUMINAZIONE
La maggior parte degli episodi di ruminazione nei bambini segue il
rilassamento del LES (Sfintere Esofageo Inferiore)
rilassamento del LES innesca un feedback sensoriale indipendentemente dal
passaggio del bolo, che comporta la necessità di ruminare e che si è riscontrato
essere un prerequisito del rigurgito del contenuto gastrico. essere un prerequisito del rigurgito del contenuto gastrico.
no studio condotto sulla popolazione adulta sulla somministrazione del
baclofene, un agonista del recettore GABA
della pressione basale del LES, che riduce i sintomi ed il reflusso del bolo nei
pazienti con ruminazione.
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maggior parte degli episodi di ruminazione nei bambini segue il
(Sfintere Esofageo Inferiore)
rilassamento del LES innesca un feedback sensoriale indipendentemente dal
passaggio del bolo, che comporta la necessità di ruminare e che si è riscontrato
essere un prerequisito del rigurgito del contenuto gastrico. essere un prerequisito del rigurgito del contenuto gastrico.
studio condotto sulla popolazione adulta sulla somministrazione del
GABA-ergico, ha mostrato un incremento
della pressione basale del LES, che riduce i sintomi ed il reflusso del bolo nei
Neurogastroenterology & Motility 2016;
PICA:
Associata a anemia microcitica e carenza di zinco
controlli).
Primi dati ad inizio anni '70 dalla Turchia, dove la
comune tra i bambini e le donne.
Possibile sindrome caratterizzata da ritardo di crescita, ipogonadismo ed
epatosplenomegalia associate a grave
zinco.
Expert
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carenza di zinco (2.35 volte rispetto ai
anni '70 dalla Turchia, dove la geofagia era molto
caratterizzata da ritardo di crescita, ipogonadismo ed
epatosplenomegalia associate a grave anemia microcitica e alla carenza di
Expert Review of Hematology. 2016 Nov;9(11):1075-1080
PICA:
Causa principale di PICA potrebbe essere la
olfattivo o in altre aree del cervello.
Sui ratti è dimostrato che la carenza di ferro può modificare il
comportamento olfattivo e che la carenza dei livelli di DMT1
(trasportatore dei metalli bivalenti) sono
ratti con deficit di ferro.ratti con deficit di ferro.
La pagofagia, il bisogno compulsivo di mangiare ghiaccio, è la forma più
comune associata alla carenza di ferro negli adulti
E’ probabile che la base fisiopatologica della PICA
livelli di ferro diminuiti nel SNCExpert Review of Hematology.
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principale di PICA potrebbe essere la carenza di ferro nell’apparato
che la carenza di ferro può modificare il
comportamento olfattivo e che la carenza dei livelli di DMT1
(trasportatore dei metalli bivalenti) sono più alti nelle cellule olfattive dei
, il bisogno compulsivo di mangiare ghiaccio, è la forma più
carenza di ferro negli adulti negli USA.
base fisiopatologica della PICA sia da ricercare nei
Expert Review of Hematology. 2016 Nov;9(11):1075-1080
CONCLUSIONI
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CONCLUSIONI
RINGRAZIO PER L’ATTENZIONE
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RINGRAZIO PER L’ATTENZIONE