SEGUIMIENTO DE UN SEGUIMIENTO DE UN PACIENTE CON PACIENTE CON

MULTIPLES FRCVFABIOLA CAPILLA LOZANOR3 MFYCELENA R1 EIR

CENTRO DE SALUD LA PAZ

Varón de 59 años

Antecedentes personales:Trabaja de conductor de autobuses.jFumador de un paquete/día desde los 16 años.DM tipo II diagnosticada hace cuatro años en t t i t tf i 850 (1 1 1)tratamiento con metformina 850 (1-1-1)En la revisión laboral de este año le han encontrado el colesterol total 315 y TA 145/90el colesterol total 315 y TA 145/90.IMC 39

¿CUAL SERIA EL CORRECTO SEGUIMIENTO DE ESTE PACIENTE?

-HTA-ARTERIOSCLEROSIS NO CORONARIA

DISLIPEMIA-DISLIPEMIA-DIABETES

-TABAQUISMOOBESIDAD ABDOMINAL-OBESIDAD ABDOMINAL

-ALCOHOL-FACTORES PSICOSOCIALES

ERC-ERC

La ECVECV ,como categoria diagnóstica, incluye 4 categorias:

1. La enfermedad coronaria2. Enfermedad Cerebrovascular3. Enfermedad arterial periferica4. Arteriosclerosis aórtica y aneurisma de la aorta torácica y abdominal.

RCV:RCV: probabilidad en 5-10 años de sufrir un evento coronario

¿QUÉ ES LA ECV?

ESTUDIO EN UN PAC HTA:ESTUDIO EN UN PAC HTA: ANAMNESIS

Medir la TABuscar causas tratables de HTA

EXPLORACION FISICAAfectación de órganos diana/ECV

Coexistencia de otros FRCV

EXPLORACION FISICA

Coexistencia de otros FRCVVer enfermedades

concomitantesPRUEBAS

COMPLEMENTARIASconcomitantesEvaluar el estilo de vida del

paciente.

HTAHTA

ANAMNESIS EXPLORACIÓN FISICA

ANTECEDENTES FAMILIARES PESO,TALLA --> IMC HABITOS: dieta, consumo alcohol, tabaco, ejercicio..

CUELLOACP

Toma de medicamentosANTECEDENTES

ABDOMENEXTREMIDADES INFERIORES

PERSONALESAFECTACIÓN ÓRGANOS

EXAMEN PIELEXPLORACIÓN

DIANA:EXPLORACIÓN NEUROLOGICA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ANALITICA:

COMPLEMENTARIAS

CRITERIOS CORNELL:CRITERIOS SOKOLOWhemograma,glucosa, CT, TG,

LDL y HDL.CR, FG,iones y acúrico

CRITERIOS SOKOLOW:

úrico.ORINA: microalbuminuriaECG: HVIITBFONDO OJORX TORAXECO ABDOMINAL

FACTORES DE RCV EN HTAFACTORES DE RCV EN HTA

-Valores HTA

DETERIORO ORGANICODETERIORO ORGANICO-HVIE g i t d l d tíd l d Valores HTA

-Mujeres > 65 y hombres >55

-Engrosamiento de la pared carotídea o placa de ateroma demostrada por doppler-ITB < 0,9Aumento ligero de creatitina (1 2 1 4)

-Tabaco

-Dislipemia CT >190

-Aumento ligero de creatitina (1.2-1,4)-Disminución del FG < 60

TG > 150LDL >100HDL < 40

DIABETESDIABETES-Microalbuminuria ( 30-300mg/24h)-Glucemia basal > 126 mg/dl

-Familiares 1º G enf cardiovascular-Enfermedad cerebrovascular:

ICTUS isquemicoHemorragia cerebraAIT-Obesidad abd: hombre >102 cm

mujer > 88 cm-GBA: ayunas 100-125

AIT-Enfermedad cardiaca: IAM

ICC-Enf renal : nefropatia diabeticaEnf renal : nefropatia diabetica

Deterioro crProteinuria > 300mg

-Enf vascular periferica-Retinopatia avanzada:

Hemorragia o exudadosEdema de papila

ESTADIFICACION DEL RCVESTADIFICACION DEL RCV

A. MODIFICACIONES ESTILO TTO FARMACOLOGICODE VIDA

TTO HTATTO HTA

ACTIVIDADES A REALIZAR EN LAS ACTIVIDADES A REALIZAR EN LAS CONSULTAS DE SEGUIMIENTO:CONSULTAS DE SEGUIMIENTO:

Una vez iniciado ttoENFERMERIA

farmacológico 1 mes - ANAMNESIS:o Sintomas de HTA/complicaciones

Otros FRCVo Otros FRCVo Cumplimiento del ttoo Efectos 2º medicacióno Toma conjunta de F que eleven la TA- EXAMEN FISICO:

TA peso talla IMC perimetro abdo TA, peso, talla ,IMC, perimetro abdo Educación sanitaria

SEGUIMIENTO DEL PAC HTASEGUIMIENTO DEL PAC HTA

HTAHTA

• Las principales recomendaciones que se deben realizar en el hipertenso en lo que concerniente• Las principales recomendaciones que se deben realizar en el hipertenso en lo que concerniente a la modificación de su estilo de vida son:

- Abandono del hábito tabáquico.

- Reducción del peso si sobrepeso.

- Reducir la ingesta de alcohol- Reducir la ingesta de alcohol.

- Reducir el consumo de sal (< 6 gr/día).

- Dieta rica en K + y Ca++ y pobre en grasas

- Aumentar la actividad física (ejercicio físico regular y aeróbico).

- Control de factores psicológicos y estrés.

SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO

Aunque las necesidades de cada hipertenso cambian a lo largo del tiempo siendo variable laAunque las necesidades de cada hipertenso cambian a lo largo del tiempo, siendo variable la periodicidad de sus controles, los pacientes con una HTA estadio o grado 1 con control óptimo, buena adherencia y tolerancia al tratamiento, y ausencia de repercusión visceral, pueden ser evaluados cada 3-6 meses en la consulta de enfermería y una vez al año por el médico.En la evaluación del grado de control de la HTA puede ser de enorme utilidad, en individuos entrenados, la realización de AMPA domiciliaria, aportando el paciente a la consulta programada un régimen mínimo de dos automediciones por la mañana y por la noche durante tres días consecutivos, y descartando totalmente las lecturas del primero de ellos.

SEGUIMIENTO (HTA)SEGUIMIENTO (HTA)

• Evaluación del registro personal de autocontrol:• Evaluación del registro personal de autocontrol: - Frecuencia y técnica de AMPA (a las personas a las que les haya sido aconsejado este método).- Valoración de resultados dentro de objetivos de control.Educación sanitaria:Educación sanitaria:- Información sobre lo que es la HTA, así como sus efectos y complicaciones.

- Información sobre los estilos de vida saludables. - La alimentación y dieta adecuada (disminución de sodio, ofreciendo alternativas).- La pérdida de peso, si precisa.- Los hábitos tóxicos (deshabituación de tabaco y alcohol)- El ejercicio físico diario apropiado.- Prevención y detección precoz de las complicaciones de la HTA. - Instrucción en técnicas de relajación (si precisa)- El tratamiento farmacológico y posibles efectos secundarios.

R f l l id• Reforzar los logros conseguidos.Especificar nuevos compromisos mutuos hasta siguiente visita.

MEDICO

- EXPLORACIÓN FISICA: CONTROL OTROS FRCV:o DISLIPEMIA:

MEDICO

o CCo ACPo ABD

o DISLIPEMIA:Sin FRCV: LDL < 130Con FRCV: LDL < 100-70o ANTIAGREGANTES:o

o EIo FO

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

P.2º: pacientes con ECV establecidaP.1º: - cuando el riesgo cardiovascular sea

muy altoHTA+ DM h b >55 j - PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

o Analitica anual: creatinina, glucemia y HBAC1, perfil lipidico, uricemia, iones, i i d i

- HTA+ DM, hombres >55,mujeres >65,fumadores,AF de ECV,DLP, albuminuria.- HTA con aumento de cr en mas de 1,2

/dlsistematico de orina con microalbuminuria

o ECG cada 2 años (si no patologia

mg/dl.o GLUCEMIA:Glucemia basal < 108 y HbA1<6,5%

cardiaca).

VALORACIÓN INICAL VALORACIÓN INICAL PACIENTE DIABÉTICOPACIENTE DIABÉTICO

Tipo de paciente Objetivo HBA1CPACIENTE DIABÉTICOPACIENTE DIABÉTICO:

- Descartar diabetes tipo 1 o de causa secundaria.AF de diabetes y ECV precoz

En general < 7% Evolución corta DM2Expectativa de vida larga- AF de diabetes y ECV precoz.

- Valorar el grado evolutivo de diabetes.- Interrogar sobre el uso de medicamentos- Conocimientos del pac de la enfermedad

Expectativa de vida largaAusencia Complicaciones 6-6,5%Riesgo Bajo Hipoglucemia

OBJETIVO INICIAL:py su tto.

- Examen de la fx tiroidea y determinacionde hormonas en mujeres mayores de 50 años o presencia de DLP

Evolución DM2 >10 añosExpectativa de vida corta 7-8%

OBJETIVO INICIAL:-Mantener la HbA1 < 7%

p- Examen de boca y piel

pPresencia ComplicacionesHª Hipoglucemias severas

DIABETESDIABETES

CONTROL DE LOS FRCV:

OBJETIVOS:HbA1 <7

G.BASAL O PREPRANDIAL 70-130G.POSTPANDRIAL <180

C TOT > 185LDL 100LDL < 100

TA < 140/80IMC <25

CINTURA H <95 Y M < 80CINTURA H <95 Y M < 80

CC

INTERVENCIÓN

ACTIVIDAD ACTIVIDAD FISICAFISICA

TERAPEUTICA EN LA DIABETES

DIABETESDIABETES

FARMACOSFARMACOSDIETADIETA

CCDIETADIETA

ACTIVIDAD ACTIVIDAD FISICAFISICA

INDIVIDUAL.REPARTIRSE LOS ALIMENTOS 4-6 COMIDAS AL DIAREGULARIZAR LA CANTIDAD DE LAIMENTOS,PESARLOS O

DIABETES

,MEDIRLOSMANTENER RELULARIDAD EN HORARIOS DE TOMAS EN DIABETESPACIENTES INSULINIZADOSDIETA: POBRE EN G SATURADAS (< 10%),MONO Y

FARMACOSFARMACOSDIETADIETAPOLINSATURADAS 25%,PROTEINAS 15% E HC 40%SI HTA: LIMITAR CONSUMO DE SAL

ACTIVIDAD ACTIVIDAD FISICAFISICA

ACTIVIDAD ACTIVIDAD FISICAFISICA

FISICAFISICACONTRAINDICADO:

-GLUCEMIA > 300MGRVALORAR EN FUNCION -CETONURIA-INCAPACIDAD PARA RECONOCER

POSIBILIDADES DEL PACIENTE. EJERCICIO AEROBICO E ISOTÓNICO

DIABETES

RECONOCER HIPOGLUCEMIAS-RETINOPATIA

AEROBICO E ISOTÓNICO 30MIN/DIA 5 DIAS SEMSUPLEMENTOS

FARMACOSFARMACOSDIETADIETA

RETINOPATIA PROLIFERATIVA CON HEMORRAGIA VITREA

SUPLEMENTOS AZUCARADOS MIENTRAS SE REALICE EJERCICIO FARMACOSFARMACOS-NEUROPATIA AUTONOMICAREALICE EJERCICIOFCM: 220- edad.

ACTIVIDAD ACTIVIDAD FARMACOSFARMACOSFISICAFISICA

•• ANTIDIABETICOS ORALES:ANTIDIABETICOS ORALES: INSULINAS:INSULINAS:• BIGUANIDAS• SULFONILUREAS

ULTRARAPIDASRAPIDAS

DIABETES• GLITAZONAS• INH DE LA ALFA-

INTERMEDIA PROLONGADAS

FARMACOSFARMACOSDIETADIETAGLUCOSIDASAS

• GLINIDAS FARMACOSFARMACOS• INHIBIDORES DE LA DPP-4• ANALOGOS DE LA GLP-1

¿OTROS FRCV EN ¿OTROS FRCV EN DIABETICOS?

HTADISLIPEMIA

DIABETICODIABETICO

TTO ANTIAGREGANTEOBESIDAD

TABACO

¿OTROS FRCV EN FG>30: HCTZ¿OTROS FRCV EN DIABETICOS?HTA IECAS

FG < 30

DISLIPEMIA

FG < 30: FUSOREMIDA

DIABETICO

CA ANTAGONISTASDIABETICO

TTO ANTIAGREGANTEOBESIDAD

TABACO

B BLOQUEANTESB BLOQUEANTES

¿OTROS FRCV EN ¿OTROS FRCV EN DIABETICOS?

TTO ANTIAGREGANTE AASDISLIPEMIA

DIABETICODIABETICO

TTO ANTIAGREGANTEOBESIDAD

TABACO

¿OTROS FRCV EN ¿OTROS FRCV EN DIABETICOS?TABACO

DISLIPEMIA

DIABETICODIABETICO

TTO ANTIAGREGANTEOBESIDAD

TABACO

OBESIDAD

(OMS) Exceso de grasa corporal que afecta (OMS) Exceso de grasa corporal que afecta que afecta a la salud y al bienestar.

<18,5 Bajo peso

18,5-24,9 Normopeso

25 29 9 SobrepesoÍ 25-29,9 Sobrepeso

30-34,9 Obesidad grado I

35-39,9 Obesidad gradoII

PERÍMETRO ABDOMINAL

>=40 Obesidad grado III>102 HOMBRES>88 MUJERES

ó

¿Exceso de peso?

IMC>40 ó IMC>35+2FRCV ENDOCRINO

IMC PA FRCV IMC>30 ó PA

IMC27- Informar sobre FRCV y ejercicio TTO

2 s

30+2FRCV FRCV y ejercicio

SIREFUERZO4 m

OBJETIVO: 200-500 g/semana

NOVALORAR FÁRMACOS Dieta +

ejercicio

OBESIDADOBESIDAD

DISLIPEMIA

FARMACOSFARMACOSFARMACOSFARMACOSORLISTAT (inhib lipasa)FLUOXETINA (ISRS) DIABETICOFLUOXETINA (ISRS)FIBRASIBUTAMINA

DIABETICO

TTO ANTIAGREGANTEOBESIDAD

SIBUTAMINAEXENATIDALIRAGLUTIDE

TABACO

LIRAGLUTIDECIRUGIA BARIATRICACIRUGIA BARIATRICA

Diagnóstico precoz de nefropatía:D t i ió l d

Cuantificación de la función renal:determinación anual para detectar precozmente su deterioro y

Determinación anual de microalbuminuria por debajo de los 75 años. El despistaje se

posteriormente valorar su evolución. Para su cálculo en diabéticos es preferible utilizar la ecuacion del MDRD

realizará mediante la determinación del índice albúmina/creatinina en una

Control de la HTA: su control estricto disminuye en un 29% el riesgo de progresión de la microalbuminuria. El tratamiento de elección de la HTA en

muestra de orina matutina. Ante la presencia de microalbuminuria, es preciso un control aun mas

tratamiento de elección de la HTA en diabéticos con microalbuminuria o nefropatía son los IECA o ARA IIIECA o ARA IIControl glucémico: en pacientes con p ec so u co t o au as

estricto de los factores de progresión: HTA, tabaco, dislipemias prohibición de

Control glucémico: en pacientes con nefropatía se recomienda un adecuado control glucémico (HbA1c ≤7%). En caso de insuficiencia renal severa pueden dislipemias, prohibición de

fármacos nefrotóxicos y tratamiento de las infecciones urinarias

utilizarse insulina, glinidas y pioglitazona; no pudiendo utilizarse los restantes ADO.En caso de insuficiencia renal moderada

urinarias o grave es recomendable la restricción de proteínas por debajo de 0,8 gr/Kg de peso/día

SEGUIMIENTO EN PACIENTES DIABETICOS

La periodicidad de los controles dependerá del tiempo de evolución de la di b d l d d ldiabetes y del grado de control metabólico.

FRECUENCIAFRECUENCIA:-INICIO: cada 2 sem hasta ajustar el tto.Si el paciente esta insulinizado,visitas cada 2-3 dias /sem hasta ajustar dosis

-POSTERIORMENTE:a) Dos visitas médicas al año para control, ajuste tratamiento y despistaje de

li icomplicaciones.b) 3-4 visitas al año de enfermería, con intervención educativa.

SEGUIMIENTO EN PAC DIABETICOSSEGUIMIENTO EN PAC DIABETICOS

SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO

Los resultados esperados del seguimiento en consulta de enfermería serán:Los resultados esperados del seguimiento en consulta de enfermería serán:

• Conoce que padece diabetes y que riesgo supone para su salud.

• Conoce las características básicas de la enfermedad que padece

Ad t tit d ti iti t f d d• Adopta una actitud activa y positiva respecto a su enfermedad.

• Realiza los controles de manera correcta.

• Mantiene el tipo de alimentos y las pautas alimentarias adecuadas.

• Realiza ejercicio físico apropiado.

• Cuida convenientemente su higiene personal.

• Realiza los autocuidados oportunos para sus pies. Realiza los autocuidados oportunos para sus pies.

• Descubre y actúa adecuadamente ante las situaciones de alarma.

• Realiza el tratamiento médico de forma correcta. En el caso de tener pautado tratamiento

i li j d d t l d i i t ió d i licon insulina, maneja adecuadamente la administración de insulina.

• Consigue el mayor grado de autonomía que le permita su situación de salud.

ACTIVIDADES INICIO 3 M 6 M ANUAL

HIPERGLUCEMIAHIPERGLUCEMIA

HIPOGLUCEMIA

COMPLICACIONECOMPLICACIONES

DIETA/EJERCICIO

FARMACOS

ALCOHOL/TABACO

ANALISIS

EDUCACION

TA/PESO X XTA/PESO X X

PIES X X

ECG X X

VACUNA GRIPE X

FONDO OJO X X

ESTUDIO EN UN PACIENTE ESTUDIO EN UN PACIENTE DISLIPEMICODISLIPEMICOHemograma.,Perfil lipídico( l l l HDL LDL

FORMULA DE FRIEDEWALDFORMULA DE FRIEDEWALD:

(colesterol total, cHDL, cLDL y triglicéridos).Glucemia, creatinina, ácido úrico, transaminasas y GGTcLDL= colesterol total –HDL -

triglicéridos/5

transaminasas y GGT.Sistemático de orina (con albuminuria en diabéticos e hipertensos)hipertensos).TSH: en diabéticos cuando haya sospecha clínica de hipotiroidismo o disbetalipoproteinemia, en p p ,pacientes con colesterol superiores a 300 mg/dl , aparición de hiperCT"de novo" > 50 años, desarrollo de miopatía con desarrollo de miopatía con estatinas y en los casos con mala respuesta al tratamiento (especialmente estatinas).

DISLIPEMIA

( p )ECG.Arteriopatía subclínica

DISLIPEMIAITB < 0,9

Determinación DISLIPEMIAde CT DISLIPEMIA

CT< 200

CT> =200

Determinación c/5 a

Si es DM perfil anual Solicitar perfil lipídico

CLDL<240

RC< 10% a 10 a RC>=10%

Medidas H-D, perfil lipico a 5 a y calcular

RC

M H-D 3-6 m y evaluar su eficacia con nuevo perfil lipídico (LDL>130)

SI: control anual NO: tto fco

TG> o = 200 (repetir la determinación)

NO: Cribado anual SINO: Cribado anual SI

HTG secundaria HTG primaria o genética

Corregir causas, M H-D y repetir det en 2-3m

Considerar HFC, DBL, HTG familiar o HTG

esporádica

TG>500: Inicio Tto TG<500

esporádica

TG>500: Inicio Ttofco

TG<500 ¿Prevención 2ª? Endocrino

SI: Inicio de tto si TG>150-200

NO: Inicio tto si TG> 150-200 y paciente con RC

elevado

FARMACOS HIPOLIPEMIANTES:

ESTATINAS

TABLAHIPERCT

Se debera elegir la mas economica,según bajada LDL

ETIOLOGICO +FIBRATOS

HIPER TG

Se tratan en HIPER CT MIXTAS

función del control de la elevación del CT

DISLIPEMIADISLIPEMIA

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA

Arteriosclerosis progresivaade las arterias que irrigan a los m inferiores.Clinica mas 70%ISQUEMIA CRONICA (+ frec)80-90% oclusion esta en la art femoral y popliteas

CLINICACLINICA

ASINTOMATICA20-50%

DOLOR ATIPICO40%

CLAUDICACION INTERMITENTE

9%

ISQUEMIA CRITICA

1%20 50% 9% 1%

ITB < 0.9 LIMITACIONES ITB:LIMITACIONES ITB:

Presencia de arterias calcificadas (ancianos/DM)

Pacientes con estenosis de la A.

EAP

iliaca proximal moderada

Pacientes con estenosis grave pero EAPcon red vascular perifericaimportante

TRATAMIENTO:- Modificar el estilo de vida y

control del resto de los FRCV (tabaco / DM).(tabaco / DM).

- Farmacos:- CILOSTAZOL: Mejora la

l di i ( d claudicacion ( pero cuando no halla ICC).SOLO CUANDO OBTENGAN UN CLARO

REVISION MARZO 2013BENEFICIO DEL TTO

- PENTOXIFILINA:

2013

EAPEAP

GUIA CLINICA DIABETES TIPO 2 GUIAS CLINICAS FISTERRA , GUIAS CLINICAS FISTERRA

20122013 ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial the Management of Arterial Hypertension ¿NOVEDADES DE LAS NUEVAS GUIAS DE HIPERTENSION? 27/6/13 HIPERTENSION? 27/6/13. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGIAPREVENCION SECUNDARIA EAP PREVENCION SECUNDARIA EAP, SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA INERNA 2011

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA