Seguimiento Farmacoterapéutico 29OCT10.ppt [Modo … FARMACOLOGICA: PRESCRITOS (() ) AUTOMEDICADOS (() ) 60 dias previos al evento ALERGIAS: TIPO DE PRM MEDICAMENTO (fármaco, conc,

Reunión Técnica Nacional“Fortalecimiento de la Farmacia Hospitalaria en

Establecimientos de Salud” 27-29OCT10DIGEMID

Mesa Redonda: Desarrollo de laMesa Redonda: Desarrollo de la Farmacia Clínica a nivel hospitalario.

Seguimiento Farmacoterapéutico

Q.F. Julio César Rodríguez ArizábalQ gFarmacéutico Clínico

Hospital Nacional PNP “Luis N. Sáenz”Departamento de Farmacia

Estructura Orgánica

DIVISION DEAPOYO AL

DIAGNOSTICO Y

Estructura Orgánica

TRATAMIENTOHN “LNS” PNP

DEPARTAMENTODE FARMACIA

SERVICIOFARMACIA

SERVICIOFARMACIA

SERVICIOFARMACIA

SERVICIOFARMACIA SERVIICIO SERVICIO

FARMACIA

SERVICIOSOPORTEFARMACIA

CENTRALFARMACIAINTERNA

FARMACIAEMERGENCIA CENTRO

QUIRURGICOFARMACOTECNA FARMACIA

CLINICA NUTRICIONALARTIFICIAL

SECCIÓN DEATENCIÓN

FARMACÉUTICA

SECCIÓN DEINFORMACIÓN

MEDICAMENTOS

SECCIÓN DEFARMACOVIGILANCIA

SERVICIOFARMACIA

CLINICA

SECCION DEATENCION

FARMACEUTICA

SECCION DEINFORMACION DEMEDICAMENTOS

SECCION DEFARMACOVIGILANCIA

MISIONMISIONMISIONMISIONPromocionar el uso adecuado y seguro de los medicamentos y la prevención de problemasmedicamentos y la prevención de problemas

relacionados a la calidad, seguridad y eficacia de los mismos, contribuyendo a mejorar la

calidad de vida de los pacientes del HN LNScalidad de vida de los pacientes del HN LNS PNP.

Farmacia Clínica (definición resumida) Aquella área de la farmacia interesadaAquella área de la farmacia interesada

en la ciencia y la práctica deluso racional de medicamentos.

A i C ll f Cli i l Ph 2004A i C ll f Cli i l Ph 2004American College of Clinical Pharmacy, 2004American College of Clinical Pharmacy, 2004

Uso Racional de Medicamentos“los pacientes reciban los

medicamentos apropiados para susid d lí i l d inecesidades clínicas, en la dosis

individual requerida, por unperiodo de tiempo adecuado y al

mas bajo costo para ellosmas bajo costo para ellos ysu comunidad”

OMS 1985

FARMACIA CLÍNICAAmerican College of Clinical Pharmacy 2004American College of Clinical Pharmacy, 2004

Valores éticos Conocimientos Experiencia Juicios

Generación de nuevos conocimientos

Disciplina:Optimización de terapia, promoción de la salud,

prevención de la enfermedad y comprende la filosofía de la atención farmacéutica

DefinicionesDefiniciones "Atención Farmacéutica es la provisión responsable deAtención Farmacéutica es la provisión responsable de farmacoterapia con el propósito de lograr resultados

definitivos que mejoren la calidad de vida de un paciente".paciente .

Hepler y Strand (1990)

"mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente". FIP (1998)FIP (1998)

PRM "Un acontecimiento indeseable, una experiencia que involucra a los pacientes, o se sospeche la participación de la farmacoterapia, y que real o potencialmente, interfiere con la p , y q p ,

evolución del paciente deseado". (Cipolle et al., 1998)

Proceso de Atención del

Paciente

Análisis ProfesionalPaciente

DF

Paciente

Plan deD

iagnóstiFarm

acocaci

ón

erie

ncia

Plan de cuidado

ico de laoterapiaM

edi

Expe

Seguimiento E l ió

a

Práctica de la Filosofía

Obligación SocialHoy en día

necesita y desea

Evaluación Responsabilidades

Modelo centrado en el Paciente

Responsabilidades

Relación TerapéuticaPaciente

Cuidador

Equipo inter y multidisciplinario

FARMACEUTICO

PACIENTEOTROS

ENFERMERAMEDICO

Seguimiento FarmacoterapéuticoSeguimiento Farmacoterapéutico

Práctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las

necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos

mediante la detección, prevención y resolución de problemas relacionados

con los medicamentos (PRM)con los medicamentos (PRM), de forma continuada, sistematizada y

documentadadocumentada.

Fuente: Documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica. MSC. 2001

E ió d l T d id id dExpresión de las necesidades del

paciente

Traducido en necesidades relacionadas con el

medicamento

Entendimiento

paciente medicamento

IndicaciónEntendimiento

Expectativas

Indicación

f d dExpectativas

P ió

Efectividad

Preocupación Seguridad

Comportamiento Cumplimiento

Signos & SíntomasResu

ClínicoLab

Signos & Síntomas

Valores de laboratorio anormales

ultados

Efectividad

Clínico

Metas terapéuticas

s Positi

Indicación Medicamento Dosificación Resultados

vosRe

Seguridad

ClínicoLab

ToxicidadReacción adversa a

medicamentos

esultad

ClínicoLab dos Neggativoss

MétodosMétodos

Método de aproximación orientado aproblemas (MAOP)problemas (MAOP)

Análisis SOAPUsado y adaptado por el Servicio dey p pFarmacia Clínica HN.LNS.PNP

Método DáderUsado principalmente en España y enforma limitada en algunos países deforma limitada en algunos países delatinoamérica (Colombia, Brasil, etc.)

Selección

Entrevista(Obtención de datos)

SFT

(Obtención de datos)

Análisis Gestión de Casos Clínicos

Análisis, Evaluación e

Identificación PRMsIdentificación PRMs

Plan SFTPlan SFT

Ed ióEducación

SELECCION

V l bl f t d

SELECCION

Vulnerables a efectos adversos

Medicación múltiple ( Interacción M M M A )Medicación múltiple ( Interacción M-M M-A )

Tratados con medicamentos de toxicidadTratados con medicamentos de toxicidad potencial.( Anticoagulantes - Quimioterapicos - anticonvulsivantes)( g Q p )

Estado clínico de evaluación y manipulación stado c co de e a uac ó y a pu ac ócontinuas.( DM - IRC - HTA - Ins. Hepática – Respiratoria – ICC -Hipotiroidismo)

ENTREVISTA(OBTENCIÓN DE DATOS)

Obtiene los datos personales Antecedentes - Patológicos

- Alergias - RAMRAM

Funciones vitales Hábitos dietéticos - consumoHábitos dietéticos consumo Pruebas de laboratoriosDiagnosticoDiagnosticoElaboración de la historia terapéutica

Á Ó

Id tifi ió d PRM

ANÁLISIS - EVALUACIÓN

Identificación de PRM Suceso indeseableExistir asociación entre suceso indeseable yExistir asociación entre suceso indeseable y medicamento

Evaluación de PRM (según Clasificación de Minessota)

IndicaciónEfectividadS id dSeguridadCumplimiento

Elaboración de Plan Terapéutico

CLASIFICACION DE PRM (Cipolle 1998)

PROBLEMA MÉDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CON INDICACIÓN

Medicamento innecesario Necesita Medicamento AdicionalMedicamento innecesario__Sin indicación apropiada__Terapia duplicada

Indicación de terapia no farmacológica

Necesita Medicamento Adicional__Problema no tratado__Preventivo/profiláctico

Sinérgico/potenciar__Indicación de terapia no farmacológica__Tratamiento de una RAM evitable__Uso adictivo/recreacional

__Sinérgico/potenciar

PROBLEMA MÉDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CON EFECTIVIDAD

N it M di t Dif t D i B jNecesita un Medicamento Diferente__Medicamento más efectivo disponible__Problema refractario al medicamento

Dosis muy Baja__Dosis incorrecta__Frecuencia inapropiada

__Forma farmacéutica inapropiada__No es efectiva para el problema médico

__Interacción medicamentosa__Duración inapropiada

CLASIFICACION DE PRM (Cipolle 1998)

PROBLEMA MÉDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CON SEGURIDAD

Reacción Adversa al Medicamento Dosis muy AltaReacción Adversa al Medicamento__Efecto indeseable__Medicamento no seguro para el paciente

Interacción medicamentosa

Dosis muy Alta__Dosis incorrecta__Frecuencia inapropiada

Duración inapropiada__Interacción medicamentosa__Dosis administrada o cambio muy rápido__Reacción alérgica

Contraindicaciones

__Duración inapropiada__Interacción medicamentosa__Administración incorrecta

__ContraindicacionesPROBLEMA MÉDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CUMPLIMIENTO/

ADHERENCIAI li i tIncumplimiento__No entendió las instrucciones__Paciente prefiere no tomar__Paciente olvida tomar__El paciente no puede costear el medicamento

N l d t / d i i t__No la puede tragar/administrar__Medicamento no disponible

POLICIA NACIONAL DEL PERUHOSPITAL NACIONAL DEPARTAMENTO DE FARMACIA

SERVICIO DE FARMACIA CLINICAFICHA DE ANAMNESIS FARMACOLOGICA (PRM)

FICHA Nº : FECHA: REFERENCIA:PACIENTE: T F C C.I.P.:SERVICIO : CAMA: EDAD RAZA H.C.F. INGRESO: F. EVENTO: PESO TALLA T.P.S.1 RESUMEN DE HISTORIA CLINICA T E C I1.- RESUMEN DE HISTORIA CLINICA: T.E. C: I:SIGNOS Y SINTOMAS

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FACTORES PREDISPONENTES

HABITOS NOCIVOS : TABACO CAFÉ TE ALCOHOL OTRO

Instrumentos

HABITOS NOCIVOS : TABACO CAFÉ TE ALCOHOL OTROEXAMEN FISICO

FUNCIONES VITALES: F.C F.R. PA TºIMPRESION DIAGNOSTICA:

ANAMNESIS FARMACOLOGICA: PRESCRITOS ( ) AUTOMEDICADOS ( ) 60 dias previos al evento( ) ( ) p

ALERGIAS:TIPO DE PRM

MEDICAMENTO (fármaco, conc, vía) P/A DOSIS Fecha Inicio Fecha Susp Fecha Reinicio INDICACION

PRIORIDADDESCRIPCION DE PRM

2.- MONITOREO DE PRM EN SALA :FARMACOTERAPIA

A= NaCl 20% / 20 mLB= KCl 14,9 % / 10 mLC= NaHCO3 8,4% / 20 mLD= MgSO4 12,32% / 10 mLE= Gluco-Ca 10% / 10 mL

Adición de electrolitos mEqG

NO

S V

ITA

LES P.A.

73 Tº20 F.C20 F.R

B.H4,6 Diuresis

F= Fosfato K 15%LABORATORIO MANEJO DE PRM

SI

(V.R.)

,Dieta

1. DATOS PERSONALES FECHAAPELLIDOS Y NOMBRES T F C

POLICIA NACIONAL DEL PERU

SERVICIO DE FARMACIA CLINICASERVICIO DE FARMACIA CLINICAHOSPITAL NACIONAL PNP

ANAMNESIS FARMACOLOGICO PACIENTE Fecha3. HISTORIA FARMACOTERAPEUTICA (P) Prescrito (A) AutomedicadoMEDICAMENTO P/A DOSIS Fecha Fecha Fecha Motivo de Aceptación Adminis- Dificultades para tomarlo

Inicio Susp. Rein. Uso tración y/o tolerarlo

HOJA FARMACOTERAPEUTICA

DIRECCION PROCEDENCIAOCUPACION TPS EDAD SEXOM FPESO TALLA IMC2. HISTORIA DE SALUD2.1 ANTECEDENTES PATOLOGICOSIMA DIABETES ENF.HEPATICA OTROSACV ENF.RENAL ULCERAICC OBESIDAD ENF TIROIDESICC OBESIDAD ENF.TIROIDES2.2 PROBLEMAS DE SALUD SNC 9.Dolores articulares 16.Sequedad bucal S.CARDIOVASC. 32.Prurito 41Impotencia1.Tos 10.Calambres METABOLICAS 24.Palpitaciones 33.Rubefacción 42.Astenia2.Mareos 11.Dolor/ rigidez 17. Hiponatremia 25.Taquicardia OTROS3.Sueño de cuello 18.Hipopotasemia 26.Hipotensión 34.Broncoespasmo4.Desvanecimiento S. DIGESTIVO 19.Hiperglicemia 27.Arritmias 35.Disgeusia5.Visión borrosa 12.Dolor y/o ardor 20.Hipercalcemia 28.Angina 36.Angiedema

d tó 21 Hi l t 29 B di di 37 N t i6.Pérdida de apetito de setómago 21.Hipercolesterone29.Bradicardia. 37.Neutropenia7.Dolor de cabeza 13.Náuseas y/o vómitos 22.Edema 30.Hipotensión ort. 38.ProteinuriaAP.LOCOMOTOR 14.Diarreas 23.Hiperpotasemia PIEL 39.Leucopenia8.Debilidad muscular 15.Estreñimiento 31.Erupciones cutaneas 40.Fatiga2.3 FUNCIONES VITALESFC FR T PA2.4 HABITOS DE CONSUMOALCOHOL NO TABACO NO CAFÉ NO TE NO OTROS NOTipo Eventual Tipo EventualEventual 1/2cajetilla/dia Eventual 1taza/dia1/4-1/2 vaso/dia 1cajetilla/dia 1-2taza/dia 2taza/dia1 o + vasos/dia más de 1cajetilla/dia más de 3 tazas/dia más de 2 tazas/dia2.5 HABITOS ALIMENTICIOS Y / O DIETETICOSSAL EN LA DIETA ALIMENTOS/CONSUME PastasHiposodica Carnes rojas HarinasNormosodica Pescado Dulces

PLAN TERAPEUTICO Normosodica Pescado DulcesHipersodica Verduras FriturasAdiciona a comidas Frutas2.6. EJERCICIOS FISICOSEventualmente 10 - 30 min/dia 30 - 60 min/dia más de 60 min/día Nunca2.7 PRUEBAS DE LABORATORIOPrueba Result. Fecha Prueba Result. Fecha Prueba Result. Fecha Prueba Result. FechaGlucosa HDL Albumina TGP

3.1 ALERGIASMedicamento Descripción Fecha

Hto LDL Creat.K TGL FANa Colest. TGO

Medicamento Descripción Fecha

Alimentos u otros

3.2 ANTECEDENTES DE RAMFECHA MEDICAMENTO DOSIS REACCION ADVERSA MEDICAMENTOSA

2.8 DIAGNOSTICO

2.9 MEDICO/S TRATANTE/S

Q.F. Responsable

FECHA MEDICAMENTO DOSIS REACCION ADVERSA MEDICAMENTOSA

Q.F. Responsable Fecha

FORMATO Nº : FECHA : INICIAL SEGUIMIENTOPACIENTE : EDAD : SEXO :

FORMATO DE EVOLUCION SOAP

PACIENTE : EDAD : SEXO :SERVICIO : CAMA : H.C. : PESO :DIAGNOSTICO DE INGRESO : ................................................................................................................................................…………………………………………………………………………………………………………………….IDENTIFICACION DE PROBLEMAS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS:1 - R P1. ________________________________________________________________ R P2.- ________________________________________________________________ R P3.- ________________________________________________________________ R P4.- ________________________________________________________________ R P5.- ________________________________________________________________ R PPROBLEMA : FECHA :O CS ………………………………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………………………………….....................................................………………………………………………………………………………………………………………….....................................................

O ………………………………………………………………………………………………………………….....................................................………………………………………………………………………………………………………………….....................................................………………………………………………………………………………………………………………….....................................................

A ………………………………………………………………………………………………………………….....................................................………………………………………………………………………………………………………………….....................................................………………………………………………………………………………………………………………….....................................................………………………………………………………………………………………………………………….....................................................………………………………………………………………………………………………………………….....................................................………………………………………………………………………………………………………………….....................................................

P ………………………………………………………………………………………………………………….....................................................………………………………………………………………………………………………………………….....................................................………………………………………………………………………………………………………………….....................................................………………………………………………………………………………………………………………….....................................................………………………………………………………………………………………………………………….....................................................

EVALUADOR :

Evaluación del seguimientoEvaluación del seguimiento

E id i lí i d l b t i d lEvidencias clínicas y de laboratorio de la eficacia de los tratamientos farmacológicos para la gestión de cada condición p gEvidencia de seguridad clínica y/o pruebas de laboratorio de cada régimen de

di tmedicamentos Evidencia de cumplimiento Evaluación de los resultadosEvaluación de los resultados Cambios necesarios en los tratamientos farmacológicosfarmacológicos Cita para una futura evaluación Resumen del caso

Proceso de Atención al PacienteProceso de Atención al Paciente

P 1 E l l id d dPaso 1: Evaluar las necesidades de farmacoterapia del paciente y determinar problemas actuales ydeterminar problemas actuales y potenciales de los medicamentos Paso 2: Elaborar un plan de atenciónPaso 2: Elaborar un plan de atención para resolver y/o prevenir los problemas relacionados aproblemas relacionados a medicamentos Paso 3: Implementar un plan dePaso 3: Implementar un plan de atención Paso 4: Evaluar y revisar el plan dePaso 4: Evaluar y revisar el plan de atención

GRAFICO. CLASIFICACION SEGUN ACTIVIDADES DEL SERVICIO DE FARMACIA CLINICA ENE-DIC 2009

543Nro total de medicamentos monitorizados

330Nro de Notif icación de RAM

5885

29

Nro de Atención Farmacéutica Ambulatoria

Nro de Interconsultas

336Nro de Información de medicamentos

597

313

Nro de problemas relacionados a medicamentos

Nro de RAM monitorizados

686

597

Nro de Seguimiento Farmacoterapéutico

Nro de problemas relacionados a medicamentos

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000

Caso clínico:Caso clínico: Paciente Hospitalizado

Interconsulta

SFTSFT

POLICIA NACIONAL DEL PERUHOSPITAL NACIONAL DEPARTAMENTO DE FARMACIA

SERVICIO DE FARMACIA CLINICASERVICIO DE FARMACIA CLINICAFICHA DE ANAMNESIS FARMACOLOGICA (PRM)

FICHA Nº : FECHA: REFERENCIA:PACIENTE: NN T F C C.I.P.:SERVICIO : CLIN. OF. CAMA: 117-1 EDAD 84 RAZA M H.C.

16-feb-08

F. INGRESO: F. EVENTO: PESO 55 Kg TALLA 1,54 m T.P.S.1.- RESUMEN DE HISTORIA CLINICA: T.E. C: I:SIGNOS Y SINTOMAS…………..…………………………………………………………............................…………………………………TRASTORNO DEL SENSORIO, DISNEA, HIPOREXIA,…………………………………ITU CTMX --> UROCULTIVO --> CFX

UREA Y CREATININA ELEVADAS

08-feb-08

…………………………………UREA Y CREATININA ELEVADASANTEC.PATOL……………………… FACTORES PREDISPONENTES……………..………………………………………………………….. …………………………………………………………..………………………………………………………….. …………………………………………………………..………………………………………………………….. ……………………………………………………………HABITOS NOCIVOS : TABACO CAFÉ TE ALCOHOL OTROEXAMEN FISICO…………………………………………………………………………………........………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………FUNCIONES VITALES: F.C F.R. PA TºIMPRESION DIAGNOSTICA:IMPRESION DIAGNOSTICA:.................................................. 1. ITU COMPLICADA 3. TRAST. ENCEFALOPATÌA METABOLICO.................................................. 2. INSUFICIENCIA PRE-RENAL D/C NAC

Análisis de la Farmacoterapia

Caso clínicoCaso clínico

ESTUDIO DE CASO ILUSTRATIVO

PCP varón, 84 años, 54Kg, raza mestiza, con TE: 10 días; C: Progresivo; I: Insidioso. Diagnósticos de Infección tracto urinario (ITU) complicada; Insuficiencia pre renal; Trastorno(ITU) complicada; Insuficiencia pre-renal; Trastorno encefalopatía metabólico.El 14FEB08 se recibe interconsulta del Servicio deClínica de Ofi i l fi d d t ió d di tOficiales a fin de descartar reacción adversa a medicamentos (RAM): convulsiones. Tiene examen de Creatinina: 2.07 mg/dL VR: 0.7 – 1.3 mg/dL del 14/02/08

Su tratamiento farmacológico el 13/02/08 es:g1.Ranitidina 50 mg (1-1-1)2.Imipenem 500mg (1-0-1)3 Metamizol 1 g (PRN fiebre)3.Metamizol 1 g (PRN fiebre)4.Espironolactona 25 mg (1-0-1)

Caso ClínicoCaso Clínico

Datos generales Antecedentes Mórbidos

Signos y Síntomas

Exámenes de Laboratorio

P i t RRM ITU l 08FEB08 Sodio 136 mEq/L (VR: 135Paciente: RRMEdad: 84 añosSexo: Masculino

ITU por lo que recibe

cotrimoxazol

08FEB08: trastorno del

sensorio, disnea

Sodio 136 mEq/L (VR: 135-148)Potasio 3.68 mEq/L (VR: 3.5-4.5)Sexo: Masculino

Peso: aprox. 66 kgTalla: 1.58 m

e hiporexia14FEB08:

convulsiones

Urea 166 mg/dL (VR. 10-50) Creatinina 2.07 mg/dL (VR. 0.7-1.3)Leucocitos 7210/mm3 (VR.convulsiones

tónico clónicasLeucocitos 7210/mm3 (VR. 4.8-10.8 x 1000) Hematíes 3’69/mm3 (VR. 4.7-6.1 x 106)H l bi 11 7 /dL (VRHemoglobina 11.7 g/dL (VR. 14-18) PSA 19.25 mcg/L (VR. 0-4.0)

Anamnesis FarmacológicaAnamnesis Farmacológica

Medicamentos antes Medicamentos Actual

Furosemida 20 mg Ranitidina 50 mg Imipenem 500mg Metamizol 1 gEspironolactona 25 mgEspironolactona 25 mg

Clasificación de PRM según MinnesotaClasificación de PRM según Minnesota

Indicación Medicamento Dosificación ResultadosIndicación Medicamento Dosificación ResultadosPrevención gastritis ITU complicada

Ranitidina 50 mg Imipenem 500mg

150 mg/día1000 mg/día

Efectivo/SeguroEfectivo/No es Seguro

Condicional fiebreInsuficiencia pre-renal

Metamizol 1 gEspironolactona 25 mg

1 g/día50mg/día

Efectivo/SeguroEfectivo/Seguro

g

D ll d l d SFTDesarrollo de un plan de SFT

PROBLEMA MÉDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CON SEGURIDADPROBLEMA MÉDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CON SEGURIDAD

Dosis muy Alta__Dosis incorrecta

Frecuencia inapropiada

Reacción Adversa al Medicamento__Efecto indeseable

Medicamento no seguro para el paciente







__Frecuencia inapropiada__Duración inapropiada__Interacción medicamentosa__Administración incorrecta

__Medicamento no seguro para el paciente__Interacción medicamentosa__Dosis administrada o cambio muy rápido__Reacción alérgica

Contraindicaciones



Contraindicaciones

Tipo de PRM Descripción Prioridad

__Contraindicaciones__Contraindicaciones

Tipo de PRM Descripción PrioridadPRM Seguridad :Dosis muy alta

Convulsiones por Imipenem

Alta y

Dosis incorrecta

PRM SEGURIDAD: Dosis muy alta Convulsiones por imipenemDosis muy altaDosis incorrecta

Convulsiones por imipenem

ANALISIS SOAP

S No contributorio

O 84 años, Masculino, Peso: aprox. 66 kg, Talla: 1.58 m

Convulsiones tónico‐clónicas

Urea 166 mg/dL (VR. 10‐50), Creatinina 2.07 mg/dL (VR. 0.7‐1.3)

A Paciente con diagnóstico de Insuficiencia Pre‐renal, presenta alteración analítica porA Paciente con diagnóstico de Insuficiencia Pre renal, presenta alteración analítica por lo que se debe calcular la Depuración de creatinina para estimar la función renal ….

P

Calculo de la dosis según FR

EDAD 84 RAZA MPESO 55 Kg TALLA 1,54 msegún FR

Fó l d C k ft &

LABORATORIOCreatinina (0,7-1,3)

14-feb2,07

Fórmula de Cockroft & Gault

Dc = (140–Edad)x peso (kg) creatinina (mg/dL) x72creatinina (mg/dL) x72

Dc = (140–84) x 55 kg ( ) g2.07 mg/dL x72

Dc = 21 mL/min

Creatinine Clearance (mL/min/1.73 m(2)) = 71 or moreBody Weight Reduced Dosage

AnálisisBody Weight Reduced Dosage70 kg or more 250 q6h60 250 q8h50 125 q6h40 125 q6h40 125 q6h30 125 q8hCreatinine Clearance (mL/min/1.73 m(2)) = 41-70Body Weight Reduced Dosage70 kg or more 250 q8hDosis Total de 1 g/día 70 kg or more 250 q8h60 125 q6h50 125 q6h40 125 q8h30 125 q8h

g

30 125 q8hCreatinine Clearance (mL/min/1.73 m(2)) = 21-40Body Weight Reduced Dosage70 kg or more 250 q12h60 250 12h60 250 q12h50 125 q8h40 125 q12h30 125 q12hCreatinine Clearance (mL/min/1.73 m(2)) = 6-20Body Weight Reduced Dosage70 kg or more 250 q12h60 125 q12h

DRUGDEX® EvaluationsIMIPENEM/CILASTATIN

50 125 q12h40 125 q12h30 125 q12h

60

70

80

Análisis

30

40

50

60

Dc

Análisis

10

20

30Factores de riesgo

INSUFICIENCIA RENAL

La alteración de la FR ↓ la eliminación de l fá0

40 50 60 70 80 90Del paciente.Fisiológicos:

los fármacos

Con riesgo ↑ de toxicidad

Generalmente se req ieren aj stes deFisiológicos:Edad

Patológicos

Generalmente se requieren ajustes de dosis cuando la depuración de creatinina es <50ml/min

PatológicosInsuficiencia Renal

Los adultos mayores son más propensos a la toxicidad por esta causaDESNUTRICION

En la desnutrición hay una disminución de RenalDesnutrición

la masa magra y de el tejido graso

Hay ↓ de las proteínas séricas

E t f t lt l l dEstos factores alteran el volumen de distribución de los fármacos

PRM 6: Convulsiones por imipenem

ANALISIS SOAP

PRM 6: Convulsiones por imipenem

S No contributorio



Urea 166 mg/dL (VR. 10‐50), Creatinina 2.07 mg/dL (VR. 0.7‐1.3)

A Paciente con diagnóstico de Insuficiencia Pre‐renal, presenta alteración analítica por ac e te co d ag óst co de su c e c a e e a , p ese ta a te ac ó a a t ca polo que se debe calcular la Depuración de creatinina para estimar la función renal …. Siendo 21 mL/h para Imipenem le corresponde 250 mg/12 h

Asimismo, de acuerdo a la revisión bibliográfica el Imipenem a nivel neurológicoAsimismo, de acuerdo a la revisión bibliográfica el Imipenem a nivel neurológico presenta convulsiones.

Teniendo los siguientes factores de riesgo:

Paciente geriátrico (edad): 7 5% convulsiones‐Paciente geriátrico (edad): 7.5% convulsiones.

‐Disminución de peso corporal.

‐Disminución de la función renal: 21 mL/h

‐Desórdenes SNC o neoplasias

P

PRM Seguridad: Convulsiones por imipenem

ANALISIS SOAP 15FEB08

S No contributorio



Urea 166 mg/dL (VR. 10‐50), Creatinina 2.07 mg/dL (VR. 0.7‐1.3)g/ ( ), g/ ( )

A Paciente con diagnóstico de Insuficiencia Pre‐renal, presenta alteración analítica por lo que se debe calcular la Depuración de creatinina para estimar la función renal …. Siendo 21 mL/h para Imipenem le corresponde 250 mg/12 hSiendo 21 mL/h para Imipenem le corresponde 250 mg/12 h

Asimismo, de acuerdo a la revisión bibliográfica el Imipenem a nivel neurológico presenta convulsiones.

T i d l i i t f t d iTeniendo los siguientes factores de riesgo:

‐Paciente geriátrico (edad): 7.5% convulsiones.

‐Disminución de peso corporal.

‐Disminución de la función renal: 21 mL/h

‐Desórdenes SNC o neoplasias

P Reajustar la dosis de Imipenem a 250 mg c/12 horasP Reajustar la dosis de Imipenem a 250 mg c/12 horas

Monitorizar clínica (convulsiones) y analítica (urea y creatinina)

Realizar SFT y reportar RAM

Objetivos terapéuticos

Acciones propuestas Resultados Revisión del plan

Resolver PRM seguridad:

convulsiones

Reajustar dosis de Imipenem: 250 mg c/12 h

Positivo Problema resuelto

convulsiones h Evaluar función renal

(creatinina)

19FEB08: Paciente se

encuentra sin Administración de

Diazepam 10mg VOMonitorizar las

episodios de convulsiones

desde elMonitorizar las convulsiones

desde el 16FEB08.

Realizar la notificación de la RAM

Caso clínico: Paciente AmbulatorioAmbulatorio

Caso clínicoCaso clínico

ESTUDIO DE CASO ILUSTRATIVOESTUDIO DE CASO ILUSTRATIVO

PCP varón, 20 años, 54Kg, raza mestiza, con diagnóstico de TBp en tratamiento con esquema Idiagnóstico de TBp, en tratamiento con esquema I desde el 02/01/10, refiere dolor articular en miembros superiores. Tiene examen de Acido Úrico: 10.9 mg/dL VN:2 5 5 6 mg/dL del 12/01/10VN:2.5 – 5.6 mg/dL del 12/01/10

Su tratamiento farmacológico el 13/01/10 es:1 Rif i i 300 (2 )1. Rifampicina 300 mg (2 cap)2. Isoniacida 100 mg (3 tab) 3 Etambutol 400mg (3 tab)3. Etambutol 400mg (3 tab)4. Pirazinamida 500 mg (3 tab)

Caso Clínico

Datos generales Antecedentes Mórbidos

Signos y Síntomas

Exámenes de Laboratorio

Paciente PCP HC: 574353

TBC Dolor articular en miembros superiores

12/01/10 Acido Úrico: 10 9mg/dLEdad: 20 años

Sexo: MasculinoPeso: 52 Kg

superiores

Elevación del

10.9mg/dL

18/01/10Peso: 52 KgOcupación: SO 3ra PNP

nivel de Acido Ùrico

18/01/10 Acido Úrico: 4.34 mg/dL

Raza: Mestiza

Anamnesis Farmacológica

Medicamentos 02/01/10 Medicamentos Actual

C i ú h l 13/01/10Rifampicina 300 mg (2 cap)

Isoniacida 100 mg (3 tab)

Continúa hasta el 13/01/10

Isoniacida 100 mg (3 tab)

Etambutol 400mg (3 tab)

Pirazinamida 500 mg (3 tab)

Clasificación de PRM según Minnesota

Indicación Medicamento Dosificación ResultadosTuberculosisTuberculosisTuberculosis

Rifampicina 300 mgIsoniacida 100 mgEtambutol 400mg

600 mg c/24h300 mg c/24h1200 mg c/24h

Efectivo/SeguroEfectivo/SeguroEfectivo/SeguroTuberculosis

TuberculosisEtambutol 400mg

Pirazinamida500 mg1200 mg c/24h1500 mg c/24h

Efectivo/SeguroEfectivo/No es Seguro

(RAM)

D ll d l d i i t f t é tiDesarrollo de un plan de seguimiento farmacoterapéutico

PROBLEMA MÉDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CON SEGURIDADPROBLEMA MÉDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CON SEGURIDAD













Contraindicaciones



Contraindicaciones__Contraindicaciones__Contraindicaciones

Tipo de PRM Descripción PrioridadPRM Seguridad :Reacción ad ersa

RAM: Artralgias por Pira inamida

Alta Reacción adversa

(efecto no deseable)Artralgias por Pirazinamida

Análisis SOAP 13/01/10PRM Seguridad: Artralgias por Pirazinamida

Análisis SOAP 13/01/10

S Paciente refiere dolor articular en miembros superiores.

O 12/01/10 Acido Úrico: 10.9mg/dL (elevado) VN:2.5 – 5.6 mg/dL

A Paciente varón de 20 años de edad con Dx TBC Pulmonar , inicio tto esquema I el 02/01/10 con R,H,Z y E.Pte refiere dolor articular en miembros superiores; al realizar el control de acido úrico (12/01/10) este se encontró en 10.9mg/dL.( ) gSegún revisión bibliografica dentro de los medicamentos antituberculosos la Pirazinamida tiene como efecto adverso artralgias 40% el cual esta relacionado con la hiperuricemia debido a que este40%, el cual esta relacionado con la hiperuricemia debido a que este medicamento inhibe la secreción tubular del Acido Úrico.

P Suspensión del tto antituberculoso.Dieta baja en purinas.Alopurinol 100 mg VO c/24 hDiclofenaco 50mg VO c/ dolorDiclofenaco 50mg VO c/ dolor Monitorizar las RAM ( Nivel de acido urico, dolor articular)

PRM Seguridad: Artralgias por PirazinamidaAnálisis SOAP 18/01/10

S Paciente refiere que dolor articular en miembros superiores a disminuido considerablemente.

O 18/01/10 Acido Úrico: 4 34 mg/dL VN:2 5 5 6 mg/dLO 18/01/10 Acido Úrico: 4.34 mg/dL VN:2.5 – 5.6 mg/dL

A Paciente varón de 20 años de edad con Dx TBC Pulmonar , inicio tto I l 02/01/10 R H Z Eesquema I el 02/01/10 con R,H,Z y E.

Pte refiere que con la suspensión del tto antituberculoso el 13/01/10 el dolor articular en miembros superiores a disminuido; al realizar el pcontrol de acido úrico (18/01/10) este se encontró en 4.34mg/dL.

P Reiniciar tto antituberculoso.M it i l RAM ( Ni l d id ú i d l ti l )Monitorizar las RAM ( Nivel de acido úrico, dolor articular)

PRM Seguridad: Artralgias por Pirazinamida

Objetivos Acciones Resultados Revisión terapéuticos propuestas del plan

Disminuir la Suspensión del tto Positivo Problema Hiperuricemia y con ello el dolor

articular

antituberculosoDieta baja en

purinasEl nivel de Acido úrico

resuelto

purinas.Alopurinol 100 mg

VO c/24 h

Acido úrico 4.34mg/ dL (Normal)

Diclofenaco 50mg VO c/ dolor Monitorizar las RAMMonitorizar las RAM

( Nivel de acido úrico, dolor articular)

REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS CONFIDENCIAL

DATOS DEL PACIENTE NOMBRE DEL PACIENTE PCP...................................................................................................................................................... EDAD 20 AÑOS SEXO: M X F ο PESO 52 Kg HISTORIA CLINICA 574353EDAD 20 AÑOS.......... SEXO: M X F ο PESO 52 Kg..................... HISTORIA CLINICA 574353..............ESTABLECIMIENTO DE SALUD .HOSPITAL NACIONAL PNP “LUIS N. SAENZ”...................................... PERSONA QUE NOTIFICA MEDICO ο ODONTOLOGO ο OBSTETRIZ ο FARMACEUTICO X ENFERMERA ο OTROMEDICO ο ODONTOLOGO ο OBSTETRIZ ο FARMACEUTICO X ENFERMERA ο OTRO ..............................NOMBRE . JCOS......................................................................................................................................................................... DIRECCION .Av. Brasil cdra. 26 s/n ............................................................................................... TELEFONO .. 4630011 anexo 397................................................. FECHA ... 20/01/10........................................ MEDICAMENTO(S) SOSPECHOSO(S)

NOMBRE COMERCIAL O GENERICO

LABORATORIO LOTE DOSIS DIARIA

VIA DE ADMINISTR.

FECHA INICIO

FECHA FINAL

PIRAZINAMIDA 500 mg 1500 mg ORAL 02/01/10 13/01/10

iMOTIVO DE LA PRESCRIPCION Tuberculosis pulmonar REACCIONES ADVERSAS SOSPECHADAS

REACCION ADVERSA FECHA INICIO

FECHA FINAL

EVOLUCION (mortal, Se recuperó, continúa)

ARTRALGIAS 12/01/10 18/01/10 S óARTRALGIAS 12/01/10 18/01/10 Se recuperó OTROS MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LOS ULTIMOS 3 MESES, INCLUYENDO AUTOMEDICACION

NOMBRE COMERCIAL O DOSIS VIA DE FECHA INICI FECHA FINA INDICACIONNOMBRE COMERCIAL OGENERICO

DOSISDIARIA

VIA DE ADMINISTR..

FECHA INICI FECHA FINA INDICACIONTERAPEUTICA

Rifampicina 300 mg 600 mg ORAL 02/01/10 13/01/10 TB pulmonar Isoniacida 100 mg 300 mg ORAL 02/01/10 13/01/10 TB pulmonar Etambutol 400mg 1200 mg ORAL 02/01/10 13/01/10 TB pulmonar OBSERVACIONES ADICIONALES RELEVANTES: ......................................................... ..... 12/01/10...... ........... 18/01/10 ................................................ .... Acido Úrico VN:2.5 – 5.6 mg/dL: 10.9 mg/dL (elevado) 4.34 mg/dL ............................................

Evaluación de la causalidad de la RAM: Artralgias por Pirazinamida t a g as po a a da

Secuencia temporal (compatible) +2

Conocimiento previo (bien conocida) +2

Efecto de retirada del fármaco (la RAM mejora) +2

Efecto de reexposición (no reaparece la RAM) -1

E i t i d lt ti ( li ió lt ti 1Existencia de causas alternativas (explicación alternativa descartada, hay información suficiente)

+1

F t di t ( i d ió d l fá ) +1Factores predisponentes (mecanismo de acción del fármaco) +1

Exploraciones complementarias (acido úrico 10.9 mg/dl) +1

T l 8Total +8

Causalidad: Definida (+8) Gravedad: serio Tipo: A

Manifestaciones clínicas importantes, sin amenaza inmediata de la vida del paciente pero que requieren medidas terapéuticas y/o suspensión del tratamiento.

Informes de SFT: Modelo

Caso Clínico

MM. SS. IZQUIERDOMM. SS. IZQUIERDO

DORSALDORSALDORSALDORSAL

MM. II. DDMM. II. DD

Informe de SFT a la HCl

SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO

Paciente: SMMA Edad: 65 años Servicio: Clínica Oficiales Cama 107. Diagnóstico: Sarcoma estromal en muslo derecho, metástasis hepática, síndrome ictérico 2rio. NM, síndrome ascítico edematoso y anemia severa

DESCRIPCION DEL EVENTO: Según revisión de la Historia Clínica y entrevista con el paciente, se evidencia desde el 29ABR08 la presencia de erupción cutánea y prurito intenso en espalda (cintura) y glúteo derecho, la cual no se observa mejoría hasta la fecha.

PARÁMETROS CLINICOS Y DE LABORATORIO DEL PACIENTE: Presenta erupción cutánea en la espalda (cintura) y prurito intenso, la cual se extiende a la pierna observando lesiones eritematosas, maculares y pruríticas. Albumina = 2.7 g/dL

Medicamentos Sospechosos Incidencia RAM Tipo de lesión

Talidomida 100 mg 30.4% Erupción cutánea y prurito Ceftriaxona 1 g 2.7 Erupción cutánea y pruritoCeftriaxona 1 g 2.7 Erupción cutánea y pruritoCiclofosfamida 50 mg Ocasional Erupción cutânea Acido acetilsalicílico 100 mg 20 a 40% Urticaria Sales de hierro (equiv. 60 mg Fe elemental)

0.8% Erupción cutânea y prurito

Espironolactona 25 mg Raro Erupción cutâneaEspironolactona 25 mg Raro Erupción cutânea


EVALUACION DE LA CAUSALIDAD DE LA RAM. PRM 6: D/C RAM por TALIDOMIDA (Erupción cutánea y prurito)6 /C po O ( upc ó cutá ea y p u to)

A.- Criterio de Evaluación N° Pje B.-Categorías del algoritmo de causalidad

a) Secuencia temporal 1 2 (0) No clasificada Falta informacióna) Secuencia temporal 1 2 (0) No clasificada Falta información

b) Conocimiento previo (erupción cutánea y prurito 30.4%, Fuente:: Micromedex)

1 2 (1) Improbable < = 0

c) Efecto de retiro del fármaco 8 0 (2) Condicional 1 3c) Efecto de retiro del fármaco 8 0 (2) Condicional 1 _ 3d) Efecto de reexposición al medicamento sospechoso 3 0 (3) Posible 4 _ 5

e) Existencia de causas alternativas 3 1 (4) Probable 6 _ 7 f) F t t ib tf) Factores contribuyentes que favorecen la relación de causalidad: hipoalbuminemia 2.7 g/dL

1 1 (5) Definida > = 8

g) Exploraciones complementarias 1 0 C.- Gravedad (1) No serio (2) Serio (2) Serio

Puntaje total 6 (3) Grave


CONCLUSION.1. Según la evaluación de la causalidad, la erupción cutánea, tipo eritematosa, macular y

prurítica, presente en tronco y extremidades del paciente, es producida por la TALIDOMIDAp , p y p , p p100 mg tableta; siendo una RAM PROBABLE, tipo B (Dosis independiente), de gravedadSERIO.

2. De acuerdo a su farmacocinética presenta una alta unión a las proteínas plasmáticas ydado que el paciente tiene una hipoalbuminemia (2.7 g/dL), se tiene mayor cantidad deTALIDOMIDA como fármaco libre responsable del efecto terapéutico y de la reacciónTALIDOMIDA como fármaco libre responsable del efecto terapéutico y de la reacciónadversa; además considerando que tiene metabolismo hepático y eliminación renal con unasemivida de eliminación de 6 a 7 horas, y estando afectado el hígado se espera que elmedicamento permanezca varios días antes de ser eliminado completamente.

SUGERENCIAS:SUGERENCIAS:Se sugiere retirar todos los medicamentos debido a que según la investigación bibliográfica lamayoría produce reacción adversa a nivel dérmico, luego ir administrando paulatinamente elresto de los medicamentos a excepción de la TALIDOMIDA 100 mg tableta, que no debe seradministrado, evaluar otros esquemas de tratamiento.

Good Pharmacy Education Practice

PROVEEDOR DEATENCION

LIDERRESPONSABLE DE DECISIONES

SANITARIAS

ATENCION

FARMACEUTICODE OCHO

ESTRELLASEDUCADOR COMUNICADOR

ESTRELLAS

PROFESIONALEN FORMACION

CONSTANTEGESTOR

INVESTIGADOR

“Eight-star pharmacist” by FIP (2000)

SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO

Es importante realizar un SFT personalizadoen colaboración con el propio paciente.El STF i á l ili ió d d dEl STF garantizará la utilización adecuada desus medicamentos y la continuidad de sutratamiento.tratamiento.Debemos permanecer siempre alerta paraobservar el efecto de la medicación y detectarcualquier signo de reacción adversa, falta deefectividad o falta de cumplimiento por partedel paciente.del paciente.

“El seguimiento farmacoterapéutico permite“El seguimiento farmacoterapéutico permiteEl seguimiento farmacoterapéutico, permite El seguimiento farmacoterapéutico, permite al Químico Farmacéutico integrarse al al Químico Farmacéutico integrarse al

i d l d f i l d li d l d f i l d lequipo de salud, como profesional del equipo de salud, como profesional del medicamento, que ayuda a mejorar o medicamento, que ayuda a mejorar o

mantener la calidad de vida del paciente”mantener la calidad de vida del paciente”

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Seguimiento Farmacoterapéutico 29OCT10.ppt [Modo … FARMACOLOGICA: PRESCRITOS (() ) AUTOMEDICADOS (() ) 60 dias previos al evento ALERGIAS: TIPO DE PRM MEDICAMENTO (fármaco, conc,