SEGUNDA SECCION. PATOLOGIA ORTOPEDICA
ARTROSIS DE CADERA
SINONIMIAOsteoartritis, artropata degenerativa, osteoartrosis y
artrosis deformante, entre otros.Es una de las ubicaciones ms
frecuentes de la artrosis, y la ms frecuente que requiere
tratamiento quirrgico. La artrosis es un proceso degenerativo que
se desarrolla en el cartlago hialino, que disminuye de grosor por
prdida de la capacidad de retener agua. El espacio articular
aparece disminuido de altura a la radiografa simple.Cuando el
cartlago cotilodeo y de la cabeza femoral van disminuyendo de
altura, se va produciendo una esclerosis subcondral, que representa
una forma de reacciones del hueso ante la falla del cartlago
hialino.ETIOPATOGENIAA medida que la persona envejece, la
frecuencia de la artrosis de cadera va aumentando. Pero no es slo
la edad el factor que hace aparecer la artrosis, tambin lo hace el
uso y algunas patologas locales y generales.La cadera joven
presenta un cartlago liso, transparente, grueso y de color acerado.
Con el uso, este cartlago va disminuyendo de espesor, se hace
opaco, de menor elasticidad, menos brillante y amarillento. En las
superficies de carga se hace menos liso.Una observacin ms detenida
descubre un cartlago fibrilar, incluso con pequeos desprendimientos
de la superficie.Sobre los 55 aos se pueden observar ulceraciones y
erosiones que dejan al hueso subcondral sin su cubierta
cartilaginosa, sin que medie ninguna alteracin patolgica conocida,
slo debido al uso (envejecimiento articular).La cadera recibe carga
en compresin a nivel superoexterna del ctilo y de la cabeza
femoral. Es aqu donde se observan con mayor frecuencia e intensidad
los cambios articulares. Se encuentra a este nivel mayor desgaste
del ctilo (zona horizontal), si se compara con la zona vertical en
que el desgaste es menos frecuente.CLASIFICACIONDesde el punto de
vista etiopatognico, la artrosis de cadera se clasifica en primaria
y secundaria.PrimariaLlamada tambin esencial. En Chile es la ms
frecuente. Hay otros pases en que las causas secundarias aventajan
a las primarias.La causa de la artrosis primaria es el uso y el
envejecimiento articular. Esto es variable segn los individuos. Se
atribuye al stress fisiolgico o carga normal. La artrosis se
presenta lentamente con el tiempo en personas mayores de 65 aos;
pero hay que hacer notar que un nmero importante de personas, de
igual edad, no presentan artrosis o no tienen sntomas propios de
ella.Cuando una cadera se usa en exceso, es probable que la
artrosis aparezca ms precozmente y con mayor gravedad.SecundariasLa
artrosis, en este caso, se debe a factores locales de la cadera
misma o generales, sin enfermedad que afecte a otras articulaciones
o al organismo en general.Factores locales Luxacin congnita de
cadera. Una de las causas que observamos con mayor frecuencia, es
la secuela de luxacin congnita de cadera. Esta enfermedad,ya sea
porque no se diagnostic, porque no se trat, porque fue mal o
insuficientemente tratada, deja una luxacin o una subluxacin de
cadera que facilita la gnesis de la artrosis.La situacin ms
frecuente es la subluxacin, en que la cabeza femoral est
insuficientemente cubierta por el ctilo, por lo que la carga por
unidad de superficie est aumentada. Esto lleva a que precozmente se
tenga dolor y rpidamente haya una disminucin de altura del cartlago
articular en la zona de carga. Esto se ve con relativa frecuencia
en la cuarta dcada de la vida y su tratamiento debe tambin ser
precoz, para evitar el dao articular.La luxacin de la cadera
produce artrosis cuando la cabeza est apoyada por sobre la ceja
cotilodea o en la superficie del ala iliaca. Si la luxacin no es
apoyada, puede dar dolor, pero no artrosis.Alteraciones estticas de
la cadera o rodilla, como coxa valga o vara, genu valgo o varo, son
tambin causa de artrosis, ya que condiciona una distribucin anormal
de la carga. Factores traumticos. Comprometen la superficie
articular acetabular o ceflica, llevan en forma muy acelerada a
artrosis, de modo que las fracturas o luxofracturas del acetbulo y
de la cabeza femoral no slo son graves en si mismas, sino tambin
por las secuelas que puedan dejar a futuro. Factores vasculares. Si
bien lo ms frecuente es que las alteraciones vasculares produzcan
necrosis asptica de la cabeza femoral, un nmero importante de
situaciones en que hay dao vascular (luxaciones, ciruga de fractura
del 1/3 superior del fmur) producen a futuro artrosis de cadera.
Tpica es la Enfermedad de Perthes que es producida por
insuficiencia vascular que provoca primero una deformidad de la
cabeza femoral y luego una artrosis precoz. Incluso, hay Perthes
que pasaron inadvertidas en la infancia y se diagnostican en la
tercera o cuarta dcada de la vida por la aparicin de artrosis
inicial. Factores infecciosos. Las artritis pueden dejar secuelas
mnimas o muy graves, dependiendo de la magnitud y del
tratamiento.Cuando la lesin ha sido leve, tendremos seguramente la
aparicin ms precoz de artrosis, comparada con una cadera normal.La
infeccin puede ser inespecfica, habitualmente estafiloccica o
especfica, habitualmente tuberculosa. Otros factores locales son la
irradiacin, embola, epifisiolisis, osteocondritis traumtica o
disecante. Son causas mucho ms raras. Factores generales La causa
general ms frecuente es la artritis reumatoide, que produce
localmente un cuadro prcticamente igual que la artrosis esencial o
primaria, con la diferencia que en esta enfermedad, existe
compromiso tambin de otras articulaciones. Factores metablicos: se
observa en la gota, ocronosis, diabetes, hemofilia y afecciones del
tracto intestinal. Sin embargo, estos factores no son causa directa
de artrosis, sino ms bien predisponente. Insuficiencia renal o
transplantados renales. Estos factores se confunden con el consumo
exagerado de esteroides, que producen dao articular en un alto
porcentaje. Factores constitucionales y hereditarios: se ha
observado que hay familias que tienen predisposicin a la
artrosis.Especial relevancia tiene la artrosis primaria idioptica
familar, en que la artrosis compromete varias articulaciones en
forma simultnea y precoz (segunda y tercera dcada de la vida).
Raquitismo. Enfermedad de Paget. Consumo de corticoides en forma
exagerada y prolongada. Se observa muy frecuentemente en
enfermedades del mesnquima. Otra clasificacin muy usada actualmente
es la que se basa en la localizacin de los fenmenos de artrsicos en
la cadera. Se hace observando la placa radiogrfica. Se describir
cuando se revise la radiografa de la cadera artrsica.SIGNOLOGIA
CLINICA DE LA ARTROSIS DE CADERADolorEl sntoma eje de la artrosis
de cadera es el "Dolor", que tiene caracteres comunes a cualquier
artrosis y caractersticas propias que hay que saber evaluar.El
dolor, en trminos generales, es de actividad y desaparece o
disminuye con el reposo, pero tiene una variante que es muy
caracterstica. El individuo que est sentado y se pone de pie para
iniciar la marcha, est rgido, envarado y tiene dificultad para
iniciar la marcha por dolor leve. Una vez que haya dado los
primeros pasos esta rigidez y el dolor ceden, con lo que el
paciente puede caminar casi normalmente. Cuando ya se ha caminado
una distancia variable para cada paciente, vuelve a aparecer dolor,
que desaparecer o disminuir luego con el reposo.El dolor se ubica
ms propiamente en la regin inguinal, pero tambin se puede sentir en
el 1/3 superior del muslo o irradiado a la rodilla.Ocasionalmente
el dolor se ubica slo en la rodilla. Hay que tenerlo presente, ya
que en estos casos, en el examen clnico la rodilla es absolutamente
normal y se descubre limitacin de la movilidad de la cadera.El
dolor puede ser provocado o aumentado por los cambios de presin
atmosfrica, el fro y la humedad.Movilidad articularEl paciente
refiere habitualmente que presenta rigidez al iniciar la marcha,
que cede con el movimiento, como si la cadera "entrara en calor",
venciendo la contractura muscular.El paciente tambin puede referir
dificultad para cortarse las uas de los pies, ponerse medias o
calcetines, entrar a la tina o ducha, subirse al autobus, poner una
pierna sobre la otra, hacerse aseo genital, tener relaciones
sexuales y subir o bajar escalas, etc. Pero mucha veces, si no hay
dolor, el paciente no se da cuenta de la limitacin de movimiento,
sobre todo si ste es inicial.Cuando la rigidez es mayor, se produce
una secuencia en la limitacin de la movilidad; primero se afecta la
rotacin externa e interna, luego la abduccin. La flexin es lo ltimo
que se afecta. Casi nunca desaparece.La alteracin de la movilidad
lleva a posiciones viciosas de la cadera, las ms frecuentes son las
actitudes en flexoaduccin y en rotacin externa. Menos frecuente es
observar abduccin o rotacin interna.Cuando la actitud es en
flexoaduccin se produce un acortamiento relativo de la extremidad
comprometida, ya que para mantener la posibilidad de marcha, el
paciente debe inclinar la pelvis levantndola de ese lado, lo que da
el acortamiento relativo. Si se pone la pelvis horizontal (con las
crestas iliacas a la misma altura), la extremidad afectada quedar
sobre la sana cruzndola.Cuando en vez de aduccin se observa
abduccin viciosa, se produce un alargamiento aparente de la
extremidad, pero esta situacin es muy poco frecuente.Otros sntomas
y signos son crujido articular, falta de fuerza, inestabilidad
subjetiva y disminucin franca de la capacidad de marcha, que se va
incrementando a medida que avanza el proceso
artrsico.ClaudicacinEsta empieza siendo leve y casi inaparente,
hasta hacerse muy ostensible al aumentar el dolor, por la atrofia
de la musculatura abductora, especialmente el msculo glteo medio y
el acortamiento aparente y por la mayor rigidez en flexoaduccin de
la cadera.Cuando la artrosis es de instalacin lenta y poco
dolorosa, los pacientes consultan tardamente, adaptndose a sus
limitaciones de inmovilidad, dolor y marcha claudicante. Muchas
veces se atribuyen estos dolores a "reumatismos", que ceden con
anti-inflamatorios, superando las dificultades fsicas con el uso de
bastn.Si bien estos sntomas y signos son muy sugerentes de artrosis
de cadera, hay otras causas que los pueden presentar, como la
necrosis asptica de cadera, especialmente si se presenta en edades
ms tempranas (cuarta, quinta y sexta dcada de la vida). Por esto es
que la radiologa es fundamental para confirmar el diagnstico y
proponer el tratamiento.En la artrosis, la radiografa simple sigue
siendo el examen ms importante y til. No es necesario en la casi
totalidad de los casos el uso de otros medios radiogrficos para el
diagnstico y el tratamiento. Ocasionalmente, cuando se plantea la
posibilidad de realizar una osteotoma del tercio superior del fmur
es necesario contar con tomografa axial computada, o resonancia
magntica, para ubicar el sitio ms afectado de la cadera.Radiografa
simpleEl hecho ms relevante es el compromiso del cartlago
articular, por lo tanto, tambin del espacio articular. Se produce
precozmente adelgazamiento del cartlago, lo que lo hace diferente
del espacio articular de la cadera contralateral.A medida que se
avanza en el proceso degenerativo, van apareciendo signos ms
evidentes de la artrosis, que podemos dividir en tres
grupos.Alteracin de la formaLa cabeza se deforma levemente, se
alarga, se aplasta ligeramente y sobresale del borde del ctilo, o
se puede profundizar en l. Empieza a aparecer osteofitos en los
bordes del ctilo y de la cabeza femoral.Alteraciones de la
estructuraAdems de lo ya expresado en relacin a la disminucin de
altura del cartlago por fenmenos degenerativos, que se traduce en
estrechamiento del espacio articular, se produce esclerosis
subcondral, que en la radiografa aparece como una lnea ntida ms
blanca (mayor densidad sea), en la zona de mayor presin y zonas
hipodensas llamadas geodas, tanto en el ctilo como en la cabeza
femoral.Esta alteracin estructural produce, a nivel de la cabeza y
del cuello, una distorsin de la arquitectura de las trabculas
seas.
Figura 1. Artrosis bilateral de cadera.Secundaria a artritis
reumatodea. Protrusin acetabular.
Alteraciones de la relacin entre los componentes de la caderaEn
la artrosis primaria se puede producir prdida de la normal
articularidad por protrusin acetabular, o por lateralizacin y
ascenso de la cabeza. Esto se produce por la diferente forma y
lugar donde crecen los osteofitos.En la artrosis secundaria puede
haber una prdida parcial o total de la relacin cefalocotilodea, a
lo que se agregan los fenmenos artrsicos ya mencionados. Con
frecuencia, se observa esta situacin en la artrosis, secundaria a
subluxacin de cadera, en personas de la cuarta dcada de la
vida.
Figura 2. Artrosis secundaria a necrosis de cabeza femoral.Se
observa pinzamiento del espacio articular, osteofitos superiores e
inferiores, gran deformidad de la cabeza femoral, con indemnidad
del trocanter mayor, que se observa ascendido.
Una clasificacin muy importante, conocida y utilizada en la
actualidad, es la que considera la ubicacin predominante de los
osteofitos y la estrechez del cartlago articular. De acuerdo a
estos parmetros, la artrosis de cadera se divide en: Artrosis
superoexterna. Es el grupo ms frecuente. Se observa pinzamiento del
espacio articular en la parte superoexterna del acetbulo con geodas
a ese nivel y osteofitos. Concntrica. Se observa una disminucin de
todo el espacio articular. La cabeza sigue siendo esfrica. Hay
efurnizacin en la parte superior, que es la zona de mayor carga.
Interna. Hay prdida de cartlago y, por lo tanto, disminucin del
espacio articular en su parte interna, mantenindose la parte
superior del cartlago o, incluso, aumentando el espacio articular a
este nivel. Los osteofitos son escasos y la cabeza puede protruirse
en el cotilo. Inferointerna. Es poco frecuente. Se observa
desaparicin del cartlago a ese nivel.
Figura 3. Artrosis bilateral de cadera.Secundaria a enfermedad
luxante. A la derecha: subluxacin. A la izquierda: luxacin apoyada
en un neo-cotilo.
TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS DE CADERAMdicoEn las etapas iniciales
de la artrosis, en que predomina el dolor, puede tratarse con
medidas conservadoras: antiinflamatorios no esteroidales, calor
local, baja de peso, ejercicios adicionados y uso de bastn, entre
otras.FisiokinsicoAl tratamiento mdico se puede agregar tratamiento
fisitrico y kinsico, en trminos de calor profundo (ultrasonido) y
ejercicios que tiendan a mantener la musculatura y el rango de
movilidad lo ms normal posible, evitando las posiciones viciosas.
No hay que realizar ejercicios violentos que aumenten el dolor.La
deambulacin se debe mantener en niveles adecuados a la capacidad
fsica del paciente y al estado de la cadera artrsica. El cansancio
y el dolor son dos parmetros que limitan la distancia que el
paciente debe caminar.Tratamiento quirrgicoCuando ya se ha
sobrepasado la posibilidad mdica del tratamiento, que puede ser muy
corto o muy prolongado, queda el recurso quirrgico.Dependiendo de
cada paciente, se utilizan diferentes procedimientos quirrgicos, en
ello influye la edad, el tipo de artrosis, la causa y la gravedad
de la artrosis.RECURSOS TERAPEUTICOS QUIRURGICOSOsteotomas
pelvianasLas hay de diferentes tipos; todas ellas tienden a
conseguir el objetivo de cubrir completamente la cabeza femoral,
con lo que se obtendr una mayor superficie de carga y, por lo
tanto, una menor carga por centmetro cuadrado.Este procedimiento
debe ser utilizado en forma precoz, cuando recin se inician los
sntomas dolorosos, de una artrosis incipiente (habitualmente en
subluxacin de cadera), en que el cotilo no cubre totalmente la
cabeza femoral. Todava no hay dao importante del cartlago e,
idealmente, no debiera haber pinzamiento del espacio articular.Las
osteotomas ms usadas en este momento para obtener el objetivo
sealado, son dos:Osteotoma de ChiariSe practica una osteotoma sobre
el cotilo, y la parte inferior se desplaza medialmente. Con esto se
logra que la parte superior de la osteotoma cubra la cabeza,
quedando interpuesta la cpsula entre la superficie osteotomizada
superior y la cabeza femoral. La cpsula posteriormente se
transforma en un fibrocartlago. Es en realidad una verdadera
artroplasta.El requisito fundamental para el xito de esta ciruga es
su realizacin precoz. Lo habitual es realizarlo en paciente jvenes,
en los cuales la prtesis total no est todava indicada.Triple
osteotomaEs en realidad una reorientacin del cotilo para cubrir la
cabeza femoral, y al igual que el Chiari, transformar la zona de
carga oblicua en horizontal, como es en la cadera normal. Se
realiza practicando una osteotoma a nivel supraacetabular, en la
rama pubiana y en la rama isquitica, con lo que el cotilo queda
libre para ser reorientado, practicando luego una osteosntesis con
alambres de Kirchner o tornillos. Esta osteotoma tiene la ventaja
de dejar la zona de mxima carga con cartlago hialino, pero no
aumenta la superficie total del cotilo.Tambin se realiza en
personas jvenes, e incluso en forma preventiva, para evitar
artrosis a futuro, o progreso de la subluxacin.TectoplastasSe
realiza en pacientes jvenes, an ms precozmente, con un sentido de
prevencin de la artrosis, especialmente en la subluxacin.Se coloca
en la parte superior y anterior del cotilo un injerto seo,
atornillado, que aumenta la superficie total del cotilo, aumentando
la superficie de carga horizontal.Osteotomas intertrocantreasSe
realizan desde hace mucho tiempo, inicindose la era moderna de las
osteotomas con Pauwels y Mc Murray.Las osteotomas que se realizan
ms frecuentemente son las intertrocantricas que pueden ser en varo
o valgo. Su objetivo inmediato es cambiar la zona de carga de la
cabeza femoral, donde existe dao del cartlago articular, y as
colocar en la zona de mayor presinar cartlago sano. Otro objetivo
es centrar la cabeza femoral cuando hay incongruencia
cefalocotilodea, susceptible de mejorar.En la osteotoma valguizante
no slo se puede valguizar, sino tambin extender el cuello femoral,
con lo que se logra la llamada "osteotoma valgo-extensora", que
coloca la zona de carga en cartlago sano de la parte interna
anterior de la cabeza. Esto se logra resecando una cua a nivel
intertrocantreo de base externa y posterior.Esta osteotoma, adems,
por traccin capsular, provoca crecimiento de los osteofitos
superiores, que tienden a cubrir la cabeza femoral despus de
algunos aos de operado. Con ello se aumenta la superficie de carga.
La osteotoma varizante tiene el mismo objetivo que la anterior, es
decir, cambia la zona de carga de la cabeza sacndola de su posicin
normal?. Tiene el gran inconveniente que acorta el miembro operado,
produciendo o agravando la claudicacin.Existen otras osteotomas, a
nivel del cuello femoral, que en nuestro medio prcticamente no se
realizan (osteotoma de rotacin del cuello femoral).Artroplastas de
caderaPrtesis total cementadaEs el procedimiento que revolucion el
tratamiento de la artrosis de cadera a fines de la dcada del 50,
pero no es la solucin total ni definitiva, como se crey al comienzo
de su aplicacin.Muchos grandes ortopedistas ya lo haban intentado
con prtesis de diferente forma y material, Smith, Petersen, Judet,
Mc Kee-Farrar, que entre otros, son nombres ilustres, previo a la
era de las prtesis modernas. Fue Charnley quin, en 1958, inici la
era actual del reemplazo total de cadera, para la artrosis. El tuvo
la virtud de hacer una experiencia para evaluar sus casos antes de
publicar sus resultados. Dise una prtesis cementada. Este cemento
tiene dos componentes, uno lquido (monomero) y otro en polvo
(polimero), que al juntarse hacen una masa que, al endurecerse,
ancla ambos componentes y los fija al cotilo y al fmur
respectivamente.Este cemento es metilmetacrilato, no es adhesivo,
sino que al rellenar la cavidad fija los componentes prtesicos.La
prtesis est formada por dos componentes: una parte cotilodea de
polietileno de alto peso molecular de gran resistencia, que vino a
solucionar el desgaste rpido de las antiguas prtesis.La cabeza
femoral la dise Charnley tiene 22 mm de dimetro y su objetivo era
conseguir una prtesis de baja friccin, lo que se logr realmente. El
mismo Charnley puso como lmite mnimo de edad para la indicacin de
su prtesis los 65 aos. Segn l, no se deba colocar en personas
menores, por el riesgo de aflojamiento. Este concepto fue
corroborado por la experiencia, ya que se vio que cuando se
colocaba la prtesis en personas ms jvenes, es usada por ellas en
forma indiscriminada y, as, el aflojamiento se produce antes. En
este sentido, es mucho ms eficiente cuando es usada para realizar
una vida normal propia de una persona mayor de 65 aos.La
experiencia tambin ha mostrado que esta prtesis ha tenido muy buen
resultado a largo plazo, cuando la indicacin y, especialmente, la
realizacin quirrgica, es perfecta. En este momento es ms importante
considerar la edad fisiolgica que la edad cronolgica para decidir
qu prtesis usar.En la actualidad, parece claro que la prtesis
cementada est indicada en aquellas personas con artrosis de cadera,
dolorosas y que tengan ms de 65 aos.Prtesis no cementadaComo existe
un nmero importante de personas de menos de 65 aos que presentan
artrosis de cadera, especialmente secundaria a una luxacin congnita
de cadera, necrosis asptica de cabeza femoral o traumatismo, se ha
continuado buscando una solucin protsica para ellos. Se han
confeccionado prtesis no cementadas, para eliminar el cemento,
considerado como una de las causas invocadas en el aflojamiento. Su
resultado ha sido muy bueno en el ctilo, ya que la prtesis, sea
autorroscante o atornillada, tiene mucho menos aflojamiento que la
prtesis cementada, por lo menos en el corto tiempo que lleva en
uso.El componente femoral presenta el inconveniente que un
porcentaje alto de pacientes, alrededor del 30%, presenta dolor
persistente en el muslo, que cede parcialmente en un plazo de dos
aos, quedando un porcentaje menor con dolor permanente.Los
pacientes que mantienen su dolor deben ser sometidos a una segunda
operacin, habitualmente para transformar el componente femoral de
no cementado a cementado.La artroplasta total de cadera no
cementada requiere mayor experiencia del cirujano, ya que su tcnica
es ms exacta, porque no tiene el cemento que corrige o "rellena" la
insuficiencia de coaptacin. Por esta razn, su indicacin es mucho ms
exigente.Prtesis hbridaEstudios a largo plazo del grupo del
Profesor Charnley, de Inglaterra, demostr que el componente femoral
se afloj muy poco a 19 aos plazo. Este hecho, unido a la
experiencia que el ctilo no cementado tena excelente resultado,
llev a mltiples centros de cadera a realizar la artroplasta hbrida,
en que la copa cotilodea se coloca sin cemento y el componente
femoral es cementado.Este procedimiento tiene poco tiempo de
seguimiento por lo que, al igual que en la prtesis no cementada, no
puede asegurarse su xito a largo plazo. Su concepcin terica nos
hace pensar que los resultados a largo plazo sern mejores que los
ya conocidos con los otros tipos de prtesis totales. En ella se han
ido reuniendo las mejores cualidades de muchas de las prtesis ya
experimentadas.Artrodesis de caderaOtro recurso teraputico que se
us antiguamente es la artrodesis de cadera en paciente jvenes que
presentaban artrosis secundaria a procesos traumticos (luxofractura
de ctilo) o infecciosos, que no permiten otro recurso teraputico.
Si bien deja una cadera fija, sta es til especialmente en pacientes
que realizan trabajos pesados: agricultor o cargador, por
ejemplo.Reseccin de cabeza y cuello femoral: operacin de
GirldestoneConsiste en resecar la cabeza y cuello femoral sin
reemplazarla. Prcticamente, no se usa en artrosis, sino en sus
secuelas, como procesos infectados artritis especficas (TBC) o
inespecficas (estafiloccicas). Sin embargo, lo ms comn es que se
realice como rescate de prtesis infectada ( al retirar la prtesis,
se deja la cadera sin el componente femoral, temporal o
definitivamente).La artrosis de cadera, de acuerdo a lo antes
dicho, tiene mltiples tratamientos. Esto revela que no existe un
procedimiento ideal, razn por la cual se debe buscar, para cada
persona, el tratamiento adecuado, que debe considerar muchos
aspectos de la persona con artrosis de caderas como edad, gravedad
de la artrosis, actividad fsica y expectativas del paciente, entre
otras.Todas estas circunstancias, que dicen relacin directa con el
enfermo, deben ser cuidadosamente evaluadas antes de tomar una
determinacin quirrgica.
QU SNTOMAS ORIGINA LA ARTROSIS DE CADERA?Al igual que la
artrosis de otras localizaciones, el sntoma fundamental que produce
la artrosis de cadera es el dolor. El dolor en la artrosis de
cadera se localiza fundamentalmente en la regin de la ingle. A
veces, la localizacin de este dolor se puede extender, y el
paciente tambin nota molestias por la cara anterior del muslo, que
incluso llegan hasta la rodilla, y tambin puede notarse dolor en la
nalga.
Lo que popularmente se conoce como "las caderas", en realidad
corresponde anatmicamente a las regiones laterales de la pelvis y a
una porcin del hueso del fmur que se denomina como trocnter. Existe
la falsa creencia, muy extendida entre la gente, de que cuando se
tiene dolor en esta zona, que popularmente se denomina "la cadera",
ste se debe a la artrosis de la articulacin, circunstancia que es
completamente errnea. Como ya ha sido comentado, la artrosis de la
articulacin de la cadera produce dolor en la regin de la ingle y no
en lo que la gente denomina como "la cadera". En realidad, estos
dolores "de cadera" corresponden por lo general a problemas de
tendinitis de los msculos de la pelvis y de los glteos, muy
frecuentes entre las mujeres, sobre todo las que tienen exceso de
peso o acmulos de grasa en estas regiones. En ocasiones, estos
problemas de tendinitis coexisten en el mismo paciente que tambin
padece una artrosis de cadera, y en estos casos la localizacin del
dolor s es mucho ms extensa, e incluye la regin mal denominada
"cadera". En la artrosis de cadera el dolor, en las primeras fases
de la enfermedad, slo aparece en las circunstancias en las que se
fuerza mucho la articulacin, como por ejemplo despus de una gran
caminata o tras subir o bajar largos tramos de escalera. El dolor
se calma fcilmente con el reposo. Sin embargo, conforme avanza la
artrosis, este dolor se hace ms intenso y ms continuo y aparece
tras la realizacin de menores esfuerzos fsicos. Adems, el paciente
nota cierta dificultad progresiva para realizar acciones como
calzarse o cruzar una pierna encima de la otra cuando se est
sentado. Cuando la enfermedad est evolucionada, puede aparecer una
cojera al caminar.
La artrosis de cadera es una enfermedad crnica; es decir, que
dura toda la vida. Por lo general suele evolucionar muy lentamente,
en el transcurso de aos. Esta artrosis no necesariamente desemboca
en una invalidez o incapacidad importante. Muchos enfermos, con la
ayuda de un tratamiento adecuado, pueden desenvolverse
razonablemente bien en todas las actividades de su vida cotidiana,
sin ms menoscabo que una cierta limitacin para realizar algunas
actividades concretas.
Artrosis de caderaEl siguiente programa de ejercicios est
destinado a pacientes con artrosis de cadera, y tiene la finalidad
de fortalecer los msculos y mejorar la elasticidad de su cadera y
de su pierna, por lo que pueden serle de utilidad. Se recomienda
realizarlos en series de 10-15 repeticiones, una vez al da. Deje de
realizar cualquiera de los ejercicios si le produce dolor.1)
Deslizamiento de talones: Tmbese en el sof o sobre la cama.
Comenzando con la pierna estirada (Fig 1) deslice el taln hacia los
glteos todo lo que pueda (Fig 2), mantenga unos 10 segundos y
vuelva a estirar la pierna lentamente (Fig 3). Tambin puede
ayudarse con una toalla apoyada en la cara anterior del tobillo
(Fig 4)
2) Bombeo con el tobillo: Este ejercicios puede realizarse tanto
sentado como tumbado, y consiste en mover el pie hacia el cuerpo y
separarlo de l (como si se estuviese pisando el acelerador de un
coche o utilizando una mquina de coser de las antiguas)
3) Subir y bajar escaln: se puede realizar tanto con un escaln
frontal como con un escaln lateral. Se apoya el pie de la pierna
afectada sobre el escaln (Fig 1) y a continuacin se estira la
pierna (Fig 2). Se mantiene 10 segundos y se vuelve a la posicin
inicial de descanso (Fig 3).
4) Arco corto del cudriceps: Tmbado sobre la espalda, y con una
toalla enrollada o un cojn bajo el muslo (Fig 1), levante el pie,
estirando la rodilla (Fig 2), mantenga 10 segundos y descanse. No
levante el muslo de la toalla.
5) Abduccin y aduccin (deslizar talones hacia fuera y hacia
dentro): Tumbado sobre la espalda, con las piernas estiradas, las
rodillas rectas y las puntas de los pies hacia arriba (Fig 1),
separe las piernas hacia los lados (Fig 2), mantenga unos 10
segundos. Vuelva a la posicin de inicio y luego junte las piernas
(Fig 3).
6) Presin con pelota: Tumbado boca arriba, con las piernas
estiradas, coloque una pelota grande entre las rodillas y deslice
los talones tratando de juntarlos apretando el baln con las
rodillas. Mantener 5-10 segundos y descansar.
7) Flexin de cadera: De pie, usando el respaldo de una silla
como apoyo si es necesario, doblar la pierna haciendo el gesto de
caminar sin moverse del sitio.
8) Cudriceps: Tumbado en la cama, con una toalla bajo la parte
posterior de la rodilla (Fig 1), se contrae toda la musculatura del
muslo como si se quisiera aplastar la toalla (Fig 2). Mantener 10
segundos, descansar 20 y repetir.
Videos ilustrativos de los ejerciciosEn los siguientes vdeos, se
pueden apreciar varios ejemplos de: Deslizamiento de talones:
Bombeo con el tobillo: Subir y bajar escaln: Arco corto de
cudriceps: Abduccin-adduccin: Adduccin con pelota: Flexin de
cadera:
Qu es la artrosis de la cadera? La articulacin de la cadera es
el encaje que forman la cabeza del hueso del fmur, de forma
semiesfrica, con el cotilo de la pelvis, que es una cavidad del
hueso de la cadera en forma tambin de semiesfera.La zona de
contacto entre los dos huesos de esta especie de "bisagra" est
recubierta por una capa llamada cartlago, que permite distribuir
las cargas y disminuir el rozamiento entre los huesos con los
movimientos de la articulacin.La artrosis supone una destruccin
progresiva del cartlago, por envejecimiento o bien por rozamiento
cuando su superficie se hace irregular por golpes, infecciones,
etc. El hueso que antes se recubra del cartlago comienza a sufrir
cambios, espesndose y produciendo salientes llamados osteofitos. La
artrosis de cadera supone entonces la prdida del cartlago en la
articulacin de la cadera, llamada coxa en latn.Esta enfermedad
afecta algo ms a las mujeres que a los hombres, y es la segunda
localizacin en frecuencia de la artrosis tras la rodilla.Qu causa
la artrosis de cadera? Aproximadamente en la mitad de los casos es
primaria, es decir, no se encuentra una causa. No obstante, hay
unos factores de riesgo:La otra mitad es secundaria a otros
procesos: La edad La obesidad La artrosis generalizada Los deportes
de contacto como ftbol, baloncesto, etc. Su prctica durante aos
puede, en algunos casos, sobrecargar la articulacin llevndola a la
artrosis. Lo mismo se puede decir de los trabajadores que hacen uso
de la fuerza fsica: empleados de la construccin, estibadores, etc.
Artculos relacionados Vea en nuestra seccin 'Aparato locomotor'
numerosos artculos sobre la artrosis: Artrosis Artritis reumatoide
Rema en personas mayores Prtesis de cadera Pruebas diagnsticas En
nuestra seccin 'Pruebas diagnsticas' describimos las ms habituales.
Entre ellas: Artroscopia de cadera Escner Rayos X El dolor Es el
sntoma bsico, que lleva al paciente a la consulta mdica. El dolor
es de tipo mecnico, y aumenta cuando comienza a moverse o caminar.
Si contina moviendo la articulacin, el dolor ceder para al cabo de
un tiempo volver a incrementarse. Con reposo, cede. El paciente
nota el dolor en el pliegue de la ingle, en la zona gltea, y a
veces exclusivamente en la cara de dentro de la rodilla. Cuando
evoluciona se notan crujidos al mover la articulacin. Limitacin
progresiva de la movilidad de la articulacin Es la otra alteracin
fundamental de la artrosis. Los movimientos que ms se limitan son
la rotacin hacia afuera y luego la separacin y la extensin de la
extremidad. Con el tiempo aparece la contractura o rigidez: el
muslo est flexionado y rotado hacia adentro, y no podemos separarlo
del cuerpo. De tal modo que los gestos de la vida cotidiana como
atarse un zapato, entrar en la baera o subir a un autobs, se
vuelven muy difciles o imposibles.Qu sntomas produce? Puede haber
fases de aumento de dolor, llamadas crisis o brotes. El dolor se
hace inflamatorio cuando se incrementa por la noche y el reposo no
lo elimina.Radiografas de la zona: El espacio articular es la regin
de unin entre los dos huesos de la articulacin, que en la placa
radiogrfica aparece aparentemente vaca, pero realmente est ocupada
por el cartlago, que es invisible a los rayos X. En la artrosis, la
destruccin de cartlago hace que dicho espacio se estreche: es el
"pinzamiento articular".El hueso de la zona aparece muy blanco (se
compacta resaltando ms a los rayos X). Se aprecian salientes en
forma de pico en los bordes (osteofitos). Tcnicas de imagen TAC
(escner o tomografa axial computarizada) RMN ( resonancia magntica
nuclear), tiles para valorar por ejemplo una posible necrosis
avascular de cabeza femoral. Qu pruebas se pueden pedir? Para el
diagnstico de la artrosis no se necesitan ms pruebas, pero para el
estudio de las posibles causas y segn la sospecha del mdico, pueden
ser necesarias:Cmo se diagnostica? Se diagnostica mediante la
exploracin que realiza el mdico tanto del dolor como de la
movilidad, unido al aspecto de la articulacin en las radiografas.El
aspecto de las radiografas puede no corresponderse con el
sufrimiento del paciente; un paciente casi sin molestias puede
tener imgenes radiogrficas muy alteradas y viceversa. Las
radiografas pueden descubrir las causas de la artrosis. Las
displasias, Perthes, epifisiolisis y las osteonecrosis cuando estn
muy avanzadas muestran imgenes radiogrficas caractersticas, aparte
de la artrosis secundaria. Qu otros trastornos pueden producir
dolor inguinal? Lumbocitica Lesin de nervios que recogen las
sensaciones de la ingle. Alteraciones en el fmur o la pelvis:
osteonecrosis cuando todava no ha producido la artrosis, tumores,
infecciones, fracturas que han pasado desapercibidas. Hernia
inguinal o crural Alteraciones en la arteria femoral (aneurismas,
etc.) Trastornos propios de la rodilla. Cmo evoluciona la artrosis
de cadera? Habitualmente es una enfermedad de curso muy lento, y es
ms frecuente que se vea interrumpida por crisis dolorosas que
corresponden a prdidas localizadas del cartlago. Una vez concluida
la crisis, el dolor mecnico residual es algo mayor que previamente
y la movilidad ms reducida. En otros casos no hay crisis, pero el
dolor y la prdida de movilidad se hacen progresivas, adems de
reducirse la distancia que puede recorrer sin dolor. Las artrosis
secundarias a irregularidades del cartlago (fracturas, infecciones,
etc.) evolucionan con ms rapidez porque ya desde el principio hay
un rozamiento articular aumentado que desgasta ms el cartlago.En
ciertos casos la evolucin es rpidamente destructiva, en meses. La
evolucin puede evaluarse en cada consulta con las diversas tablas o
ndices de movilidad, dolor y capacidad de realizar actividades.
Todas son tiles, pero lgicamente la tabla empleada para la primera
valoracin es la que se utilizar en las sucesivas y no se debe
cambiar porque se alterara la comprensin de la evolucin.Frmacos:
Analgsicos puros (slo actan contra el dolor) como el paracetamol.
Constituyen el tratamiento inicial, por sus escasos efectos
secundarios. Analgsicos con efecto antiinflamatorio, como el
ibuprofeno o el diclofenaco o el rofecoxib. tiles en los cuadros de
agudizacin, pero se deben administrar con cuidado en el anciano y
ante trastornos renales y hepticos no graves. Si son graves o el
paciente tiene lcera gastroduodenal no deber tomarlos.
Rehabilitacin: Es muy importante y se basa en la gimnasia de
mantenimiento. En determinados casos se pueden asociar ciclos de
masaje descontracturante, electroterapia y ultrasonoterapia en un
centro especializado de rehabilitacin. Los ejercicios que el
paciente debe realizar tonificarn la musculatura y estirarn la
articulacin. Deben ser progresivos, suaves e indoloros para evitar
fracturas, ya que la articulacin se vuelve rgida y as evitar
rozamientos bruscos en el cartlago ya de por s
desgastado.Artrodesis: Se funde el fmur con la pelvis, de forma que
la articulacin desaparece. El problema es que la cadera queda
inmvil. Se puede indicar en trabajadores que usan la fuerza fsica
con gran destruccin artrsica, pero es una tcnica raramente
empleada. Osteotoma: Se realizan cortes en el hueso de forma que se
cambia la orientacin de la cabeza en su engarce con el cotilo. Se
indica en personas jvenes con poca lesin artrsica y buena
movilidad. Artroplastia de cadera: Consiste en la sustitucin de la
articulacin por una prtesis. Es una intervencin habitual en el
Insalud pero con una serie de riesgos y complicaciones que el
paciente debe comprender y sopesar. Cmo se trata? Primeras Fases:El
tratamiento en las primeras fases se basa en la medicacin adecuada
y una buena fisioterapia. No debe tomar cortisona o medicamentos
similares. Adems, los medicamentos que intentan frenar la artrosis,
como el sulfato de glucosamina, son de accin lenta (su efecto tarda
semanas o meses en manifestarse), pero se toleran muy bien y
permiten bajar las dosis del resto de los frmacos. Segunda
Fase:Cuando el dolor no se puede controlar o la limitacin invalida
al paciente, se indica la ciruga, con varias opciones segn la
actividad fsica, el estado de los huesos y el grado de lesin:Qu
puede hacer el paciente? Hacerse revisiones peridicas por su mdico,
para ver la evolucin y ajustar la medicacin. Aplicarse calor local
(ducha caliente, manta elctrica). Las personas obesas deben bajar
de peso, ya que un kilo perdido supone una descarga de 4 kilos para
la cadera. Evitar el ejercicio fuerte: salto, carrera,
levantamiento de pesos. Por ello debe mentalizar al paciente joven
de una limitacin en su actividad deportiva. As retrasar la
artroplastia. Adems, una prtesis de cadera implica suprimir todo
esfuerzo que sobrecargue el implante. Nadar y montar en bicicleta,
porque el movimiento de la cadera es armnico. Dar paseos es muy
recomendables, pero por terreno llano, sin irregularidades ni
cuestas. Hacer gimnasia de mantenimiento que incluya estiramientos,
ejercicios de tonificacin muscular y de relajacin. En caso de
crisis de dolor, conviene reposar en la postura ms cmoda para el
paciente. Durante las crisis se recomienda reposar tumbado boca
abajo para evitar que la cadera se contracture en flexin. Puede
necesitar una muleta, que se coloca en el lado sano. De esta forma
al apoyar la extremidad enferma, la muleta la equilibra. Dr.
Dominique Perocheau, especialista en Reumatologa
La artrosis es una afeccin reumtica muy frecuente que se debe a
la degeneracin de los cartlagos. Es conveniente controlar el peso y
practicar ejercicio aerbico moderado, que mejora la funcionalidad
de las articulaciones.Escrito por Sergio Garca Escriv, Licenciado
en Farmacia
Qu es la artrosis Sntomas de la artrosis Factores de riesgo de
la artrosis Tratamiento de la artrosis Recomendaciones para la
artrosisSntomas de la artrosisLa mayora de los sntomas de la
artrosis derivan del mecanismo y las causas de produccin de la
enfermedad (ver apartado 'Qu es la artrosis'). No obstante, los
sntomas ms frecuentes, que suelen aparecer en casi todos los
procesos de artrosis son los siguientes: Dolor: es posible que el
paciente no lo sufra y que se diagnostique la artrosis como mera
coincidencia, gracias a alguna prueba radiolgica llevada a cabo por
otro motivo; pero es muy frecuente que aparezca. Se produce por la
degeneracin del cartlago y el roce de los dos huesos desnudos,
carentes de la proteccin que les confiere el cartlago. Al principio
de la enfermedad, el dolor suele aparecer al mover la articulacin;
pero cuando se ha instaurado completamente, el dolor suele aparecer
con el reposo (por ello, a los pacientes que sufren artrosis desde
hace mucho tiempo les suele doler ms por las maanas, durante los
primeros minutos en los que deben mover las articulaciones tras la
inactividad nocturna). Crujidos: suelen aparecer tras un rato de
descanso. Al mover la articulacin, esta parece estar rgida, como si
le faltara lubricacin. Se debe al roce de los extremos de los
huesos y puede ser otro sntoma de la artrosis. Deformacin: el
crecimiento lateral de los huesos, al reaccionar por la degeneracin
del cartlago, produce deformidad en la articulacin, que se agranda
y se hace ms ancha. En las manos es muy frecuente la aparicin de
los ndulos. Inflamacin y edemas: pueden aparecer procesos
inflamatorios y acmulos de lquido alrededor de la articulacin
daada.Localizaciones frecuentes de la artrosisSi bien la artrosis
se puede presentar en casi cualquier articulacin del cuerpo,
ciertas localizaciones son mucho ms frecuentes. Adems, las
manifestaciones de esta artrosis pueden presentar pequeas
variaciones en funcin de la articulacin afectada.
Artrosis en las manosSuele cursar con ndulos o bultos. Son ms
frecuentes en las mujeres. Los miembros de una misma familia pueden
presentar tendencia a sufrirla, si sus antepasados la han sufrido.
La primera manifestacin suele ser dolor e inflamacin en una
articulacin; y despus se va extendiendo a otras. A medida que van
apareciendo los ndulos, las molestias van remitiendo, hasta la
desaparicin total de las mismas cuando la deformacin ya est muy
avanzada, y el principal problema lo constituye la alteracin
esttica.
Artrosis en la rodillaEl sexo, la edad y la obesidad son muy
importantes a la hora de padecer de artrosis en la rodilla. En
especial la obesidad, que sobrecarga de peso a la articulacin,
desencadenando los problemas. Dolor en la cara interna o en la
parte anterior de la rodilla. Puede cursar con chasquidos, y
aparece a menudo al subir o bajar escaleras. En estados de gravedad
mayor, puede aparecer cojera.
Artrosis en la caderaEl dolor suele manifestarse en la ingle.
Mejora con el descanso. Tambin puede doler la cara interna del
muslo, la rodilla, o incluso la zona de las vrtebras lumbares
cercana a la cadera. La evolucin puede variar mucho; puede
permanecer estable o requerir de ciruga. Los movimientos normales
pueden estar comprometidos, dificultando acciones tan comunes como
abrocharse los zapatos (porque no se puede flexionar la pierna) o
cruzar las piernas.
Artrosis en la columna vertebralEn la artrosis de la columna
suele aparecer dolor en la regin cervical (en el cuello) o en las
vrtebras lumbares debido a la degeneracin del cartlago que, en este
caso, facilita el movimiento de las vrtebras y el roce entre ellas;
los msculos de la zona pueden sufrir contracturas, lo que dificulta
el movimiento del cuello o los hombros, en el caso de la artrosis
cervical. Se puede transmitir el dolor, debido a la conduccin
nerviosa, hasta la zona de la cadera, produciendo citica (dolor en
el nervio citico).
