Questionário - Viagens Nacionais

Anexo a Proposta de Seguro de TransporteModalidade: Avulsa

Aberta x

Seguradora Proposta nº

SULAMERICA CIA NACIONAL DE SEGUROSNome do proponente CPF / CGC

MALBRAS DECAPAGEM E FLUSHING LTDA 39.538.541/0001-03Endereço do proponente Cidade Estado

RUA BELISARIO PENA, 86/90 – PENHA RIO DE JANEIRO RJBairro CEP Telefone Fax

PENHA 21.020-010 21-2561-0419 21-2564-0960Corretor Telefone / Fax

BAUMFELD CORRETORA DE SEGUROS 21-2509-3043CargaEspecificar o percentual de mercadorias transportadas:% Tipo % Tipo % Tipo

Algodão Combustíveis (gasolina, álcool, diesel) Óleos comestíveisAlumínio Computadores e periféricos Óleos lubrificantesAnimais vivos Confecções PilhasArmas, armamentos e munições Conservas em embalagens de vidro Pneus e câmaras de arArtigos de higiene e limpeza Cosméticos Polietileno, polipropileno, poliestireno e pvcArtigos fotográficos Couro beneficiado Produtos alimentícios (destinados a

alimentação humana, industrializado ou não) **

Auto-peças Eletrodomésticos / eletroeletrônicos Produtos frigorificados **Balas, chocolates, biscoitos e similares Estanho Produtos químicos **Bebidas (cerveja e refrigerantes) Fertilizantes, defensivos agrícolas,

adubosRelógios

Brinquedos Fios têxteis TecidosCafé Inflamáveis, explosivos e corrosivos Telefones celulares e acessóriosCalçados Laticínios Tintas e vernizesCD’s, LD’s, fitas cassetes, fitas de vídeo e cartuchos de vídeo game

Leite em pó ou condensado Tratores, máquinas e implementos agrícolas

Charque e carne “in natura” Medicamentos Valores / documentos em geralCigarros Mudança de móveis ou utensílios

domésticosVasilhames de vidro, vidros e cristais

Cobre Objetos de arte Latinhas de alumínio vazias** Descrever os tipos de mercadoriasUNIDADES HIDRAULICAS E SEUS COMPONENTES E ACESSÓRIOS UTILIZADAS PARA REALIZAÇÃO DE TESTES HIDROSTATICOS, DE LIMPEZA QUIMICA, FLUSHING, HIDROJATEAMENTO, (MAQUINAS PESADAS) MANGUEIRAS HIDRAULICAS, FILTROS, CONEXÕES PROVISÓRIAS, CONJUNTO DE TANQUES EM POLIPROPILENO, FERRAMENTAS E INSTRUMENTAÇÃO, CONTEMPLANDO MICROSCOPIOS E CONTADORES DE PARTICULAS (ANALISE DE OLEO).

Outras (especificar o tipo de carga com respectivo percentual)

Principais embalagens utilizadasAs Unidade hidráulicas são transportadas pelo seu próprio skid de aço e os outros materiais, transportados em malões de aço.

Utiliza algum tipo de gerenciamento de risco? Escolta armada autorizada pelo Ministério da Justiça

Rastreamento por satélite e dispositivos periféricos (tais como: Bloqueio de Motor, Trava da porta do Baú, Sensor de Desengate-carreta, Kit proteção de antena quanto à perda de sinal e atos de vandalismo). (especificar ao lado qual o tipo)

Consulta a sistema de cadastramento prévio (especificar ao lado qual Empresa) Outros (especificar ao lado)

São mercadorias de propriedade dox segurado terceiros segurado e terceiros

Quais são os principais percursos?Internamente em todo o estado do Rio de Janeiro e para São Paulo, Espírito Santo, Minas Gerais e Mato Grosso do Sul.

Valor médio por embarque Limite de responsabilidade Média mensal de embarques (quantidade)R$ 250.000,00 - médio R$ 350.000,00 15 (média)

O transporte é efetuado por frota própria?

Se positivo: tipo de veículo Quant. de veículos próprios

Carreteiro Transportadora

x sim x não Caminhões, Kombi e Gol 06 sim x não x sim não

Quais são os critérios adotados para seleção e cadastramento do carreteiro? É exigido conhecimento de transporte? Percentual de utilização do carreteiro

Documento fiscal que acompanha a carga Série única Séries diversasTipo

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NOTAS FISCAIS DE SIMPLES REMESSA

Filiais que emitem averbaçõesNÃO

Experiência anteriorSeguradora Prêmios (últimos 12 meses) Sinistros (últimos 12 meses)

Indenização de maior valor e respectiva causa

Tarifação especial em vigor? Se positivo, informar nome da seguradora e respectivo benefício de tarifação especialsim não

Tipo de transporte X marítimo fluvial / lacustre aéreo X rodoviário ferroviário remessa postal

Outros riscos existentes Seguradora Prêmio anualRamoCOMPREENSIVO E AUTOMOVEIS

SEGURADORA SULAMERICA Aproximadamente R$ 20,000,00

Coberturas Básicas Coberturas AdicionaisNº 1 - Restrita (C) Nº 201 – DespesasNº 2 - Restrita (B) Nº 204 - Lucros esperados

x Nº 3 - Ampla (A) Nº 205 - Mercadorias em devolução ou redespachadasNº 4 - Ampla para remessas postais Nº 206 - Embarques aéreos sem valor declaradoNº 5 - Restrita para alimentos congelados (excluindo carne Nº 209 - Transbordo e desvio de rota

congelada)Nº 6 - Ampla para alimentos congelados (excluindo carne congelada) Nº 210 - Riscos de greves para embarques aquaviários e terrestresNº 7 - Restrita para carne congelada (não aplicável à carme resfriada,

Nº 211 - Riscos de greves para embarques aéreos

refrigerada ou fresca)Nº 8 - Ampla para carne congelada (não aplicável à carme resfriada, Nº 212 - Riscos de guerra para embarques marítimos

refrigerada ou fresca)Nº 9 - Ampla para bovinos incluindo imunização e reprodução Nº 213 - Riscos de guerra para embarques aéreosNº 10 - Ampla para seguros de transportes marítimos, fluviais, Nº 214 - Riscos de guerra para seguro de remessas postais

lacustres, aéreos ou rodoferroviário de animais vivosNº 11 - Ampla para seguros de transportes aéreos de aves vivas Nº 215 - Prorrogação de prazo de duração dos riscosNº 12 - Ampla para cimento Nº 216 - Extensão de cobertura e abertura de volumesNº 13 - Ampla para batata Nº 217 - Paralisação de máquinas frigoríficas ou motores de

RefrigeraçãoNº 14 - Ampla para embarques a granel Nº 218 - Extensão de cobertura para alimentos congeladosNº 15 - Ampla para embarques de minérios a granel Nº 219 - Benefícios internosNº 16 - Ampla para fertilizantes a granel (cloretos, fosfatos, nitratos,

sulfatos e outros adubos)Nº 17 - Restrita para transporte de óleo (petróleo) a granelNº 18 - Restrita para carvãoNº 19 - Restrita para commoditiesNº 20 - Ampla para commoditiesNº 21 - Restrita para madeiras (carga no convés)Nº 22 - Ampla para madeiras (carga não acondicionada no convés)Nº 23 - Restrita para borracha natural (excluindo látex líquido)Nº 24 - Restrita para jutaNº 25 - Restrita para containerNº 26 - Ampla para containerNº 27 - Seguros de operações isoladasNº 28 - Seguros de bagagemNº 29 - Seguro de bagagens de passageiros transportados em ônibusNº 30 - Seguros de mercadorias conduzidas por portadoresNº 31 - Seguros de mostruários sob a responsabilidade de viajantes

ComerciaisNº 32 – Seguros de transportes de títulos em malotes

Pretende contratar cobertura para os seguintes bens ?Mercadorias em devolução ou redespachadasMercadorias e/ou bens usadosMercadorias sem valor declarado no conhecimento de embarqueMercadorias embarcadas em navios com denominação a avisarChapas galvanizadas e/ou folhas de ferro zincadas (folha de flandes), sempre que o documento de compra estabeleça especificações inferiores

às Mínimas previstas pela Associação Brasileira de Normas Técnicas – ABNT, quanto ao peso, aderência e uniformidade da camada de zincoMercadorias transportadas no convés do navio

InícioPorto / Cidade, Estado Data de saída

DestinoPorto / Cidade, Estado

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Mercadorias (bens a segurar)

Marca Quantidade Embalagem Nº da nota fiscal

Importância segurada (na moeda do seguro)Custo Frete Despesas (%)

Lucros esperados (%) Impostos I. S. Total

Ident. do veículo transportador (nome do navio, prefixo da aeronave ou nº do vôo, placa do caminhão)

Informações referentes ao micro-computador disponibilizado para o sistema de averbação:Quem averba? Possui sistema próprio de controle de averbações de transporte?

Corretor x Segurado Sim x NãoQual o Sistema Operacional Utilizado?

Win 3.11 Win 95 Win 98 Win ME Win NT x Win XP Outro – Qual?Possui acesso à internet? Possui drive de cd?

Não x Sim, por intranet da empresa Sim, por provedor externo x Sim NãoQual o programa utilizado para acesso a internet?

Internet Explore 4 x Internet Explorer 5 ou superior Netscape MSN Explorer Outro – Qual?O proponente ou representante legal abaixo assinado, declara ter conhecimento das Condições Gerais, Particulares e/ou Especiais do seguro, assumindo inteira responsabilidade pela exatidão de todas as informações prestadas, mesmo pelas não escritas do próprio punho e reconhece que qualquer reticência, declaração falsa ou errônea, produzirá a caducidade do seguro.

Local e dataRIO DE JANEIRO, 13 DE JANEIRO DE 2008

Assinatura do proponente Assinatura do corretor