Skenario:

Seorang wanita 40 tahun yang tinggal di daerah pegunungan Dieng periksa ke dokter dengan keluhan leher membesar sesudah melahirkan anak ke empat. Dokter mendiagnosis ibu tersebut menderita penyakit gondok. Harus berobat rutin dan teratur. Pasien tersebut mengatakan bahwa banyak keluarga dan tetangga juga mengalami hal yang sama. Dokter menjawab:” kalau begitu akan kami kunjungi.”

STEP 1 “Klasifikasi Masalah”

1. Pegunungan : Tempat yg bergunung-gunung. Pada umumnya tinggi lebih dari 600m.[1]

2. Gondok : Kekurangan zat yodium berakibat kondisi hipotiroidisme (kekurangan yodium), dan tubuh mencoba untuk mengkompensasi dengan menambah jaringan kelenjar gondok yang akhirnya terjadi hipertropi(pembesaran kelenjar tiroid).[2] Pembengkakan/benjolan leher sebelah depan yg membesar [3]

3. Melahirkan : Proses persalinan, proses keluarnya janin melalui jalan lahir atau proses lainnya.[12]

4. Diagnosis : Penentuan sifat penyalit atau membedakan penyakit satu dengan penyakit lainnya dengan memeriksa gejala-gejalanya. [3]

STEP 2 “Menentukan Masalah”

1. Apa saja penyebab penyakit gondok dalam kasus ini?

2. Apakah kehamilan pada ibu tersebut dapat mempengaruhi gondok yang diderita? Jika ada, bagaimana pengaruhnya?

3. Apakah penyakit gondok yang diderita ibu tersebut mempengaruhi pada anak yang dilahirkan? Jika ada, apa saja efeknya?

4. Mengapa keluarga dan tetangga mengalami hal yang sama? Apa sebabnya?

5. Apakah dokter perlu mengunjungi daerah pasien tersebut? Mengapa demikian?

STEP 3 “Analisis Problem”

1. Faktor-faktor yang menyebabkan gondok(dalam kasus ini) : Disebabkan oleh GAKI (gangguan akibat kekurangan iodium)

Mekanisme GAKY:[10]

2. Kehamilan ibu juga dapat mempengaruhi penyakit gondok. Pada kehamilan normal akan terjadi beberapa perubahan penting yang

mengubah fungsi tiroid. Saat tiga bulan pertama kehamilan, beberapa hormon akan mengalami perubahan, seperti TSH sedikit lebih rendah karena tingginya kadar HCG dan akan kembali normal sepanjang massa kehamilan berikutnya. [13]

Peningkatan kadar hormon tiroid(T4 total) juga sering meningkat akibat naiknya kadar estrogen. Namun kadar hormon tiroid bebas(bentuk aktif, yaitu T4/FT4) tetap normal. Selain kadar hormon yang bisa berubah, ukuran kelenjar tiroid juga dapat membesar selama kehamilan terutama apabila sebelumnya kekurangan yodium. [13]

3. Penyakit gondok yang diderita ibu saat hamil, dapat menimbulkan efek pada anak yang dilahirkan.Efek tersebut antara lain:

Awal kelahiran normal, tapi selanjutnya dapat terjadi keterbelakangan mental [guruh]

Pertumbuhan lambat[guruh]

Komponen hormon tiroksin:Kelenjar gondok,Triiodotironin (T3),Tetraiodotironin (T4)

GAKY

Kadar tiroksin rendah

Dalam darah merangsang kelenjar hipofisis untuk memproduksi Tyroid Stimulating Hormon(TSH) lebih banyak

Pembesaran kelenjar tiroid (gondok)

Berat otak lebih kecil dari pada berat otak anak normal dan serebellum mengecil, hal ini menyebabkan kecerdasan berkurang[14]

Kretinisme :[14]

- Tubuh cebol- Bentuk tubuh abnormal- IQ 20

4. Keluarga dan tetangga pasien mengalami hal yang sama dikarenakan mereka tinggal pada di daerah yang sama, yaitu di daerah pegunungan. Daerah pegunungan memiliki kadar yodium yang sangat rendah.[hera]Berikut proses oksidasi yodium:

5. Dalam kasus gondok endemik seperti ini, dokter dan tenaga kesehatan lainnya perlu melakukan penyelidikan epidemiologi terhadap daerah tersebut. Selain itu juga perlu dilakukan tindakan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.

Promotif dengan melakukan penyuluhan terhadap warga di daerah tersebut tentang penyakit gondok, gejala, tanda-tanda, penyebabnya, dan juga bahaya akan penyakit gondok itu sendiri.

Preventif dengan menyampaikan cara pencegahan penyakit gondok.Kuratif dengan cara mengobati warga yang telah terkena penyakit gondok di

daerah tersebut.

Iodium di tanah (iodida)

Tanah yang

kurang yodium

Hasil pertanian juga

kurang yodium

Ke tanah oleh hujan

Matahari

Unsur yang

mudah menguap

Warga defiensi yodium

dioksidasi

Rehabilitatif dengan cara melakukan pemulihan pada pasien yang telah terkena penyakit gondok serta pencegahan agar pasien tersebut tidak terjangkit penyakit gondok lagi.[4]

STEP 4 “Skema”

STEP 5 “Sasaran Belajar”1. Menjelaskan tentang gondok endemik2. Menjelaskan dari aspek Sosioantropologi3. Menjelaskan dari sudut pandang Ilmu Kesehatan Masyarakat4. Menjelaskan dari sudut pandang AIK

Wanita 40 th

Tinggal di dataran tinggi

Melahirkan anak ke-4

Bengkak di leher

dokter

Pengobatan terhadap pasien

-makan tablet/kelenjar tiroid kering

-ekstrak tiroid oral

Peninjauan lokasi :

-Promotif -rehabilitatif

-preventif

masyarakat

STEP 7 “Analisis Problem”

1. Menjelaskan tentang Gondok Endemik:

Pengertian,

Gondok endemik bukanlah penyakit, tetapi merupakan istilah kesehatan yang memiliki

arti kekurangan zat yodium yg berakibat kondisi kekurangan yodium dan tubuh mencoba

mengkonpensasi dengan menambah jaringan gondok yang mengakibatkan membesarnya

kelenjar tiroid. Dapat disebut gondok endemik jika lebih dari 10% dari seluruh penduduk

daerah tersebut menderita penyakit gondok. [2,15]

Gejala,

Pada Gondok Endemik tidak ada gejala yang spesifik, hanya saja terjadinya

pembengkakan di bagian depan leher. Akan tetapi, jika pembengkakan di leher terlalu

besar akan terjadi kesulitan menelan, kesulitan bernafas serta suara serak. [9]

Penyebab,

Pada Gondok Endemik penyebab utama adalah kekurangan zat yodium. Kekurangan

yodium itu sendiri dipengaruhi oleh beberapa faktor, diantaranya:

zat goitrogen

zat goitrogen adalah zat yang dapat menghambat transport aktif yodium dalam

kelenjar tiroid yang terdapat pada kubis, kacang tanah, kacang kedelai, singkong,

bawang merah, bawang putih, flour dan kalsium. [5]

Sumber Daya Masyarakat

Rendahnya pengetahuan masyarakat mengenai cara memasak makanan dan minuman

yang kurang tepat juga menjadi salah satu faktor penyebab gondok endemik. [6]

Ekonomi

Rendahnya pendapatan menyebabkan keterbatasan masyarakat untuk membeli bahan

makanan yang mengandung zat yodium. [2]

Diagnosis,

Keluasandan keparahan GAKY perlu dinilai dengan seksama untuk menentukan perlu

atau tidaknya upaya interfensi. Indikator utama diagnosis adalah total “goitre rate” dan

“urinary iodine level”. Kedua indikator ini lah yang biasanya dianalisis pada pemeriksaan

populasi. Suatu daerah ditetapkan endemis manakala yang terjangkit gondok lebih dari

10% .

Prevalensi GAKYIndikator

Total goite rate (%) Rata-rata kadar urine (Mg/L)

Normal < 5,0 ≤ 100

Ringan 5,0 – 19,9 50 – 99

Sedang 20 – 29,9 20 – 40

Berat ≥ 30 < 20

Tabel Kriteria Pemeriksaan

Keparahan GAKY

Angka kebutuhan yodium yang dianjurkan dalam tubuh sangat bervariasi sesuai

kebutuhan, berdasarkan usia dapat dibagi menjadi: (AKG) [6]

Bayi : 50 – 70 µg

Anak : 70 – 120 µg

Remaja/Dewasa : 150 µg

Ibu Hamil : 175 µg

Ibu Menyusui : 200 µg

Penanggulangan,

Penanggulangan pada Gondok Endemik dibagi menjadi dua yaitu:

Upaya jangka pendek : Diberikan suntikan atau oral minyak beryodium. Pemberian kapsul minyak beryodium pria 0-20 tahun, wanita 0-35 tahun.

[11,17]

Kelompok umurDosis miyak beryodium yang direkomendasikan dalam,

3 bulan 6 bulan 12 bulan > 1 tahun

Ibu dalam masa subur 100 – 200 mg 200 – 480 mg 400 – 960 mg 480 mg

Ibu hamil 50 – 100 mg 100 – 300 mg 300 – 480 mg 480 mg

Bayi – Balita (0 – 1 th) 20 – 40 mg 50 – 100 mg 100 – 300 mg 240 mg

1 – 5 tahun 40 – 100 mg 100 – 300 mg 300 – 480 mg 480 mg

6 – 15 tahun 100 – 200 mg 200 – 480 mg 400 – 960 mg 480 mg

16 – 45 tahun 100 – 200 mg 200 – 480 mg 400 – 960 mg 480 mg

Upaya jangka panjang : menggunakan upaya iodisasi garam beryodium.[17]

2. Menjelaskan dari aspek Sosioantropologi

Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya gondok endemik.

Kepercayaan

Kepercayaan masyarakat yang menetap di sebuah desa terpencil, mereka menganggap

gondok adalah kutukan dari makhluk gaib yang biasa dan tidak membutuhkan

pengobatan. Hal ini juga menyebabkan kesulitan bagi petugas kesehatan untuk

menyadarkan masyarakat tersebut bahwa presepsi mereka tentang penyakit gondok

tersebut salah, sehingga pengobatan pun sulit untuk dilaksanakan.

Kebiasaan

Kebiasaan masyarakat yang mengkonsumsi makanan dan minuman yang tidak

mengandung yodium. Ini disebabkan karena pengisolasian suku sehingga berakibat

tidak adaya bahan makanan dan minuman yang mengandung yodium yang dipasok

dari luar desa.

3. Menjelaskan dari sudut pandang Ilmu Kesehatan Masyarakat

Karena sudah tugas bagi seorang dokter yang menitikberatkan kuratif dan rehabilitatif.

Namun ada kalanya seorang dokter bekerja sama dengan instansi lain yaitu puskesmas

yang bergerak dalam masyarakat maupun perorangan dengan prograam program

tersendiri seperti dalam kasus ini yaitu:

1. Preventif

Peningkatan penyuluhan manfaat garam beryodium di masyarakat.

Adanya pengawasan mutu terhadap produksi garam beryodium oleh instansi

terkait

Pemberitahuan kepada masyarakat oleh petugas kesehatan puskesmas tentang

cara pengolahan makanan yang beryodium

Puskesmas bekerjasama dengan dinas perindustrian untuk mendistribusikan

garam beryodium ke daerah terpencil

2. Promotif

Untuk jangka panjang (penggalakan konsumsi garam beryodium yang produksi

dan pemasarannya terus di tingkatkan)

Untuk jangka pendek (melalui suntikan garam beryodium atau lipiodol di darah

yang berendemik berat menurut departemen kesehatan)

3. Rehabilitatif

Analis situasi GAKY

Mengkomunikasi data yang diperoleh dengan profesionalisme kesehatan

lainnya (ahli gizi, ahli kesehatan masyarakat)

Perencanaaan kesehatan

Pembentukan organisasi penanganan endemik disertai pelatihan SDM dan kerja

sama lintas wilayah

Memonitoring dan mengevaluasi efek dari penanganan endemik [7]

Masyarakat di daerah tersebut sebaiknya diberikan pendidikan kesehatan. Peranan pendidikan

kesehatan adalah melakukan intervensi faktor perilaku sehingga perilaku individu, kelompok

atau masyarakat sesuai dengan nilai2 kesehatan. Pendidikan kesehatan dapat dilakukan

berdasarkan lima tingkat pencegahan (five levels of prevention) dari Leavel and Clark, dan

sebagai berikut :

1. Promosi Kesehatan (Health Promotion)

Dalam tingkat ini pendidikan kesehatan diperlukan misalnya dalam peningkatan

gizi, kebiasaan hidup, perbaikan sanitasi lingkungan higiene perorangan, dan

sebagainya.

2. Perlindungan Khusus (Specific Protection)

Dalam program imunisasi sebagai bentuk pelayan perlindungan khusus ini

pendidikan kesehatan sangat diperlukan terutama di negara-negara berkembang.

Hal ini karena kesadaran masyarakat tentang pentingnya imunisasi sebagai

perlindungan terhadap penyakit pada dirinya maupun pada anak-anaknya masih

rendah.

3. Diagnosis dini dan pengobatan segera (Early diagnosis and prampt treatment)

Dikarenakan rendahnya pengetahuan dan kesadaran masyarakat terhadap kesehatan

dan penyakit, maka sulit mendeteksi penyakit2 dalam masyarakat, Bahkan kadang-

kadang masyarakat sulit atau tidak mau diperiksa dan diobati penyakitnya. Hal ini

akan menyebabkan masyarakat tidak memperoleh pelayanan kesehatan yang layak.

Oleh sebab itu, pendidikan kesehatan sangat diperlukan pada tahap ini.

4. Pembatasan cacat (Disability limitation)

Oleh karena kurangnya pengertian dan kesadaran masyarakat tentang kesehatan

dan penyakit, maka sering masyarakat tidak melanjutkan pengobatannya sampai

tuntas. Dengan kata lain mereka tidka melakukan pemeriksaan dan pengobatan

yang komplit terhadap penyakitnya. Pengobatan yang tidak layak dan sempurna

dapat mengakibatkan orang yang bersangkutan cacat atau ketidakmampuan. Oleh

karena itu, pendidikan kesehatan juga diperlukan pada tahap ini.

5. Rehabilitasi (Rehabilitation)

Setelah sembuh dari suatu penyakit tertentu, kadang-kadang orang menjadi cacat.

Untuk memulihkan cacatnya tersebut kadang-kadang diperlukan latihan-latihan

tertentu. Oleh karena kurangnya pengertian dan kesadaran orang tersebut, ia tidak

atau segan melakukan latihan-latihan yang dianjurkan. Di samping itu, orang yang

cacat setelah sembuh dari penyakit, kadang-kadang malu untuk kembali ke

masyarakat. Sering terjadi pula masyarakat tidak mau menerima mereka sebagai

anggota masyarakat yang normal. Oleh sebab itu, jelas pendidikan kesehatan

diperlukan bukan saja untuk orang yang cacat tersebut, tetapi juga perlu pendidikan

kesehatan kepada masyarakat.[16]

4. Menjelaskan dari sudut pandang AIK

Hadist Al-bukhari (3463) dan Muslim (113)

“Dahulu pada umat sebelum kalian ada seorang laki-laki yang terluka. Ia tidak sabar

lalu ia mengambil pisau dan dia potong sendiri tangannyabelum lagi darahnya kering

orang itu pun meninggal dunia. Lalu Allah Ta’ala befirman, maka aku Haramkan

baginya surga”

Kaitan hadist tadi dengan kasus ini adalah bahwa seseorang yang menderita

suatu penyakit hendaklah bersabar dan jangan sampai putus asa dalam mencari

kesembuhan, manusia hanya bisa berdoa, ikhtiar, berusaha dan Allah SWT yang

menentukan.

Surat Al Anfal : 28

“Dan ketahuilah bahaya hartamu dan anak-anakmu itu hanyalah sebagian cobaan dan

sesugguhnya di sisi Allah ada pahala yang besar.”

Kaitan surat di atas dengan kasus ini adalah bahwa apabila anak yang dilahirkan

oleh ibu tersebut mengalami keterlambatan perkembangan jiwa, kecerdasan,

mental dapat mengakibatkan tuli atau cebol dan bahkan bisa mengakibatkan

kematian, maka anggaplah sebagai cobaan yang harus dilaluidan jangan lupa

lebih mendekatkan disri kepada Allah SWT. [8]