GENITALIA INTERNA WANITA

UTERUS Unterus merupakan organ muskuler yang tebal, memiliki rongga dan berada di antara vesika urinaria disebelah anterior dan rektum disebelah posterior. Panjang uterus 7.5 cm dan lebar 4 5 cm dengan berat sekitar 60 gram.

Bagian uterus diatas isthmus disebut corpus uteri dan bagian dibawah isthmus disebut servik. Dalam keadaan normal posisi uterus adalah antefleksi anteversi.Servik uteri dibagi menjadi 2 bagian: pars vaginalis dan pars supravaginalis ; dibagian dalam servik terdapat kanalis servikalis.

Corpus uteri Merupakan bagian terbesar uterus ; dibagian anterior menempel pada vesika urinaria dan dibagian posterior menempel pada intestinum ; dibagian lateral menempel pada berbagai struktur yang berada didalam ligamentum latum ( tuba falopii ligamentum rotundum ligamentum ovarii proprium vasa uterina dan ureter ).

Arteria uterina menyilang ureter sebelum berjalan di dinding lateral uterus. Titik persilangan tersebut kira-kira 1.5 cm dari fornix lateralis

Cavum uteri berbentuk segitiga dengan kubah yang berada pada bidang setinggi kedua ostium tuba falopii dan apex bagian bawah setinggi ostium uteri internum.

Dinding uterus terdiri dari 3 lapisan:

Peritonium Miometrium

Endometrium

Selama kehamilan, serabut otot tersebut tidak bertambah banyak namun mengalami hipertrofi.

Endometrium adalah lapisan berongga yang lunak yang mengandung sejumlah kelenjar dan dilapisi dengan ciliated collumnar epithelium ; bentuk kelenjar dan stroma bervariasi sesuai dengan siklus haid ; ketebalan pasca menstruasi dini 1 2 mm dan menjelang menstruasi 4 7 mm.

TUBA FALOPII Dua buah saluran muskuler yang terbentang dari sudut superior uterus kearah lateral dengan panjang masing-masing sekitar 8 14 cm.

Saluran ini menghubungan cavum uteri dengan cavum peritoneale.

Tuba dapat dibagi menjadi 4 bagian :

1. Pars uterina / interstitsialis

2. Pars Isthmica ( penampang melintang paling sempit )

3. Pars Ampullaris

4. Pars Infundibularis [fimbriae]

Dinding Tuba Falopii terdiri dari 3 lapisan :

Lapisan serosa Lapisan muskularis Lapisan mucosa Mukosa tuba dilapisi selapis sel kolumnar yang sebagian memiliki bulu-getar (silia) dan sebagian lain memiliki kelenjar.

OVARIUM. Ovarium adalah sepasang organ berbentuk seperti buah almond yang berada disamping uterus didekat dinding lateral pelvis dan berada pada lapisan posterior ligamentum latum, postero-caudal tuba falopii.

Panjang kira-kira 2.5 5.0 cm dengan lebar kira-kira 1.5 3.0 cm.

Masing-masing memiliki permukaan medial dan lateral

Masing-masing ovarium memiliki tepi anterior (mesovarium) dan tepi posterior yang bebas.

Ligamentum penyangga ovarium adalah :

1. ligamentum suspensorium ovarii ( ligamentum infundibulo-pelvicum ) dan

2. ligamentum Ovarii Proprium.Pembuluh darah ovarium terutama berasal dari arteri ovarica yang merupakan cabang aorta abdominalis dan selanjutnya dialirkan keluar ovarium melalui vena ovarica.

Ovarium terbungkus oleh tunica albuginea yang mirip dengan yang dijumpai pada testis.

Bagian luar ovarium disebut cortex yang memiliki gameet dan dibagian dalam disebut medula yang mengandung banyak pembuluh darah besar serta syaraf.

Cortex ovarium relatif avaskular dan dijumpai sejumlah folikel ovarium kecil. Masing-masing folikel mengandung ovum immature (oosit) yang terbungkus dengan satu atau beberapa lapisan sel.

Bila oosit hanya dilapisi oleh satu lapisan sel, sel tersebut dinamakan sel folikel, bila dilapisi oleh beberapa lapisan sel-sel tersebut dinamakan sel granulosa. Dibagian cortex terdapat sejumlah folikel dengan berbagai derajat maturasi.

Pada folikel primordial, oosit dilapisi oleh satu lapisan sel pipih (sguamoues epithelium).

Folikel primer memiliki dua atau lebih lapisan sel granulosa kubis yang mengitari oosit.

Folikel sekunder mengandung ruang-ruang berisi cairan diantara sel granulosa.

Ruangan tersebut sering mengalami penyatuan (coalesence) membuat cavum sentral yang disebut sebagai antrum.

Folikel dgraf atau folilkel vesikuler yang matur memiliki antrum yang sangat dominan dan folikel biasanya menonjol keluar permukaan ovarium.

Setiap bulan, pada wanita dewasa, satu dari folikel yang matang mengeluarkan oosit dari ovarium, peristiwa ini disebut ovulasi.SEKSIO SESAREA

Seksio sesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding abdomen dan dinding uterus. Dewasa ini cara ini jauh lebih aman daripada dahulu berhubung dengan adanya antibiotika, transfuse darah, teknik operasi yang lebih sempurna dan anastesia yang lebih baik.

Indikasi dilakukannya seksio sesarea adalah:

Plasenta previa sentralis dan lateralis (posterior).

Panggul sempit.

Disproporsi sepalopelvik: yaitu ketidakseimbangan ukuran antara ukuran kepala dan panggul.

Rupture uteri mengancam.

Partus lama

Partus tak maju

Distosia serviks.

Bekas operasi pada Corpus/fundus uteri.Post maturitas bila terjadi fetal distres pada induksi Fetal distres persistens Prolaps tali pusat yang masih berdenyut.Pre-eklampsia dan hipertensi.

Malpresentasi janin:

Letak lintang

Letak bokong

Presentasi dahi dan muka (letak defleksi) jika reposisi dan cara-cara lain tidak berhasil.Gemeli, jika terjadi Janin pertama letak lintang atau presentasi bahu Distosia karena tumor Gawat janin dan sebagainya

Adapun kontraindikasi seksio sesarea adalah mengingat seksio sesarea dilakukan untuk kepentingan ibu maupun untuk kepentingan janin, oleh sebab itu seksio sesareatidak dilakukan pada kasus janin sudah meninggal dalam uterus, atau apabila janin terlalu kecil untuk hidup di luar kandungan atau apabila janin terbukti menderita cacat seperti hidrosepalus, anensepalus, dan sebagainya.

Penyulit yang sering terjadi pada bedah seksio sesarea adalah:

1) Pada seksio yang berulang ada 3 masalah yang mungkin terjadi : Robekan pada bekas operasi lama. Plasenta akretas, Adanya perelengketan yang meningkatkan risiko baladder/bowel injury. Untuk itu perlu : Hati hati membuka peritonium, sebaiknya menjauhi skar lama. Hati hati memisahkan bladder flap. Pemisahan secara tajam mungkin lebih aman dan mungkin dianjurkan untuk melakukan irisan baru lebih tinggi dari irisan lama.2) Jumlah operasi sesar yang boleh dilakukan pada setiap pasien tidak bisa ditentukan, tetapi resiko komplikasi akan semakin meningkat dengan meningkatnya jumlah seksio sesarea.

Komplikasi yang paling sering terjadi adalah hemoragi pasparrum, endometritis, dan infeksi pada luka. Pemberian antibiotic profilaksis dan memastikan hemostatis yang baik serta benar-benar memastikan penutupan dinding abdomen dengan baik, bisa membantu menurunkan insidensi dari komplikasi tersebut.

Faktor utama inadekuat dan diagnosis yang tertunda atau manajemen yang tidak adekuat terhadap infeksi. dalam penyembuhan insisi uterus adalah hemostasis, keakuratan, kualitas dan kuantitas materi jahitan dan penghindaran terhadap infeksi serta kemampuan jaringan untuk berstrangulasi. Komplikasi yang mengikuti operasi seksio sesarea biasanya jarang terjadi. Biasanya penyebab komplikasi tersebut adalah kesalahan teknik yang digunakan dalam operasi seksio sesarea, kurangnya perhatian terhadap hemostasis pasien, pemberian anastesia yang tidak pada tempatnya (inept), transfusi yang tidak adekuat.

ANASTESIOLOGI PADA SEKSIO SESAREA

Kebanyakan seksio sesarea dilakukan dengan anastesi spinal atau epidural. Seksio sesarea dilakukan dengan indikasi DJJ yang tidak normal. Derajat gawat janinnya harus dipertimbangkan dalam menentukan jenis anastesia yang akan diberikan. Seksio sesarea yang dilakukan karena non-reassuring FHR, tidak perlu menghindari penggunaan anastesia regional.

Sebelum dilakukan persalinan dengan seksio sesarea, ibu dan janin dimonitoring berupa DJJ harus terus dilakukan sampai persiapan pembedahan dimulai.

Sehubungan dengan pemilihan anastesia, antasida non-partikel (ex:sodium sitrat) diberikan secara oral untuk mengurangi resiko pneumonitis pada ibu. Atau bisa diberikan H2 reseptor, atau bahkan keduanya untuk mengurangi keasaman lambung dan mempercepat pengosongan lambung.

Pulse oxytometry harus digunakan pada semua pasien yang melakukan pembedahan mayor (seksio sesarea). Pada pasien yang digunakan intubasi endotrakeal untuk anastesia umum, dianjurkan menggunakan analisis end tidal CO2 secara terus-menerus.

a. Anastesia epidural

Adalah pilihan yang tepat untuk kebanyakan pasien yang menerima anastesia epidural selama proses persalinan dan pasien yang setelah itu memerlukan persalinan dengan seksio sesarea. Level sensorik pada palikng tidak T-4 dilakukan untuk meminimalkan rasa yang sangat tidak nyaman selama operasi.

b. Anastesia spinal

Adalah pilihan utama pada kebanyakan pasien seksio sesarea berencana dan emergensi. Bupivakain 12 mg memberikan anastesia untuk 1-2 jam. Anastesi local yang digunakan untuk anastesi spinal biasanya dalam bentuk cairan hiperbarik.Kenutungan anastesi spinal pada seksio sesarea adalah mudah, blok mantap, dan kinerjanya cepat. Komplikasi terseringnya adalah hipotensi yang dapat dikurangi dengan pemberian kristaloid 500-1000 mL yang tidak mengandung glukosa pada saat melakukan spinal. Untuk mencegah kompresi aortokarval, posisi pasien dibuat sedikit miring ke kiri (30 derajat) sampai bayi lahir. Hipotensi yang terjadi diatasi dengan pemberian vasopresor dan tambahan cairan kristaloid.

Pada masa lalu keburukan anastesia spinal adalah tingginya angka kekerapan sakit kepala pasca spinal. Akan tetapi, saat ini dengan menggunakan jarum tumpul (whitacre) atau jarum tajam ukuran nomor 27 G atau 29 G, angaka kekerapan sakit kepala menjadi kurang dari 1 %.

Jika waktunya memungkinkan, dokter ahli anastesi harus memastikan dulu apakah blok yang terjadi sudah adekuat atau belum karena beberapa pasien mengalami blok yang tidak adekuat. Jika hal ini terjadi:

Lakukan lagi anastesia spinal

Tambahkan infiltasi anastesia local

Tambahkan analgesia sistemik seperti 50% N2O atau dosis kecil opioid atau ketamin

Ubah menjadi anastesia umum endotrakealPoin praktis anastesia:

Menghindari aortokarva. Menyiapkan atropine (0,6 mg) dan efedrin (30 mg). Pasang IV dengan kanula 14 atau 16. Semua injeksi subarachnoid harus disiapkan menggunakan saringan partikulat, Bupivakain hiperbarik (berat) 0,5% 25 mL tepat diberikan untuk ibu. Ibu kehamilan premature lebih banyak membutuhkan lebih banyak anastesia local dibandingkan dengan yang cukup bulan.

Morfin 0,1 mg bebas bahan pengawet yang dicampur dengan anastesi local akan memberikan anastesi pasca operasional yang lama dibantu dengan obat antiinflamasi non steroid. Berikan larutan Hartman 0,9 % dengan cepat.

Hipotensi dan takikardi diobati dengan peningkatan fenilefrin 50-100 mikogram yang cenderung meningkatkan tekanan darah diiringi dengan penurunan denyut jantung.

Pada kondisi blok yang inadekuat injeksi intratekal kedua tidak boleh diberikan karena sulit memperkirakan dosis aman yang tepat.

c. Anastesia Umum

Beberapa pasien kontraindikasi untuk dilakukan anastesia regional seperti koagulopati, perdarahan dengan kardiovaskuler yang masih labil atau prolaps tali pusat dengan bradikardi janin hebat. Anastesia umum endotrakeal jadi pilihan. Untuk mengurangi aspirasi, pasien diberikan antasida nonpartikel dan lakukan rapid-sequence induction.Pada kegagalan intubasi trakea, pertahankan tekanan krikoid dan usahakan untuk melalkukan ventilasi paru dengan oksigen 100% melalui masker wajah. Ventilasi mekanik harus dilakukan setelah berhasil melakukan intubasi trakea atau melakukan pemasangan LMA (laryngeal mask airway) jika blok neuromuskuler yang tidak didepolarisasi digunakan. Pada masa lalu dianggap waktui mulai insisi kulit sampai bayi lahir adalah saat yang penting, misalnya jika lebih dari 10 menit, masa kesejahteraannya janin terganggu. Belakangan dibuktikan bahwa waktu terpenting adalah waktu uterus diinsisi sampai bayi lahir, jika lebih dari 3 menit maka pH tali pusat dan nilai APGAR rendah. Hal ini tidak berhungan dengan jenis anastesia yang digunakan.

d. Anastesia infiltrasi local

Dalam keadaan gawat darurat yang ekstrim, seksio sesarea bisa dilakukan dengan menggunakan anastesia infiltrasi local jika tidak ada dokter ahli anastesi. TEKNIK SESIO SESAREA

A. Insisi abdomen1) Insisi vertikal.

Insisi vertikal garis tengah infraumbilikus adalah insisi yang paling cepat dibuat. Insisi ini harus cukup panjang agar janin dapat lahir tanpa kesulitan. Oleh karenanya, panjang harus sesuai dengan dengan taksiran ukuran janin. Pembebasan secara tajam dilakukan sampai ke level vagina m. Rektus abdominis lamina anterior, yang dibebaskan dari lemak subkutis untuk memperlihatkan sepotong fasia di garis tengah dengan lebar sekitar 2 cm.

Otot rektus dan piramidalis dipisahkan di garis tengah secara tajam dan tumpul untuk memperlihatkan fasia transversalis dan peritoneum. Peritoneum yang terletak dekat dengan ujung atas insisi dibuka secara hati-hati. Beberapa dokter mengangkat peritoneum dengan dua klem hemostat yang dipasang dengan jarak 2 cm. Lipatan peritoneum yang terangkat di antara dua klem tersebut kemudian dilihat dan dipalpasi untuk menyakinkan bahwa omentum, usus atau kandung kemih tidak menempel.

2) Insisi transversal

Dengan insisi pfannenstiel modifikasi, kulit dan jaringan subkutan disayat dengan menggunakan insisi transversal rendah sedikit melengkung. Insisi dibuat setinggi garis rambut pubis dan diperluas sedikit melebihi batas lateral otot rektus. Setelah jaringan subkutis dipisahkan dari fasia di bawahnya sepanjang 1 cm atau lebih pada kedua sisi, fasia dipotong secara melintang sesuai panjang insisi. Tepi superior dan inferior fasia dipegang dengan klem yang sesuai dan kemudian diangkat oleh asisten selagi operator memisahkan selubung fasia dari otot rektus di bawahnya secara tumpul dengan pegangan skalpel. Pembuluh darah yang berjalan antara otot dan fasia dijepit, dipotong dan diikat. Hemostasis harus dilakukan secara cermat. Pemisahan fasia dilanjutkan sampai cukup mendekati umbilikus agar dapat dibuat insisi longitudinal garis tengah yang adekuat di peritoneum. Otot rektus kemudian dipisahkan di garis tengah untuk memperlihatkan peritoneum di bawahnya. Peritoneum dibuka dengan cara sama seperti insisi vertikal.

3) Insisi uterusSebagian besar insisi dibuat di segmen bawah uterus secara melintang atau yang lebih jarang, secara vertikal. Insisi melintang di segmen bawah memiliki keunggulan yaitu hanya memerlukan sedikit pemisahan kandung kemih dari miometrium di bawahnya. Untuk presentasi kepala, insisi transversal melalui segmen bawah uterus merupakan tindakan pilihan.4) Teknik insisi sesarea transversal

Umumnya, uterus dijumpai mengadakan dekstro-rotasi sehingga ligamentum teres uteri kiri lebih anterior dan lebih dekat ke garis tengah. Pada mekonium yang kental atau cairan amnion terinfeksi, sebagian operator meletakkan tampon laparotomi yang telah dibasahi di masing-masing cekungan peritoneum lateral untuk menyerap cairan dan darah yang keluar dari uterus yang terbuka.

Biasanya lipatan peritoneum yang agak longgar di atas batas atas kandung kemih dan menutupi bagian anterior segmen bawah uterus dijepit di garis tengah dengan forseps dan disayat dengan skalpel/gunting.

Gunting diselipkan di antara serosa dan miometrium segmen bawah uterus dan didorong ke lateral dari garis tengah, sembari membuka mata gunting secara parsial dan intermiten, untuk memisahkan pita serosa selebar 2 cm, yang kemudian diinsisi. Menjelang batas lateral di kedua sisi, gunting sedikit diarahkan lebih ke arah kranial.Lapisan bawah peritoneum diangkat dan kandung kemih dipisahkan secara tumpul atau tajam dari miometrium di bawahnya.

Uterus dibuka melalui segmen bawah sekitar 1 cm di bawah batas atas lipatan peritoneum. Insisi uterus perlu dibuat relatif tinggi pada wanita dengan pembukaan serviks yang besar atau lengkap agar kemungkinan perluasan insisi ke lateral menuju arteri uterina berkurang. Insisi dimulai dengan menyayat segmen bawah uterus yang terpajan menggunakan skalpel secara melintang sepanjang sekitar 1 sampai 2 cm separuh jalan antar kedua arteri uterina. Tindakan ini harus dilakukan dengan hati-hati sehingga sayatan memotong seluruh ketebalan dinding uterus tetapi tidak cukup dalam untuk melukai janin dibawahnya.Apabila pembukaan otot uterus secara tumpul dengan klem telah dilakukan, insisi dapat diperluas dengan memotong ke lateral dan kemudian sedikit di atas dengan gunting perban. Cara lain, apabila segmen bawah uterus tipis, insisi masuk dapat diperluas hanya dengan tekanan ke lateral dan atas menggunakan kedua jari telunjuk. Insisi uterus harus dibuat cukup lebar agar kepala dan badan janin dapat lahir tanpa merobek atau harus memotong arteri dan vena uterina yang berjalan sepanjang batas lateral uteru

Uterus pada kehamilan lanjut. Fundus berbentuk kubah dan insersi tuba serta ligamentum rotundum dibagian atas corpus uteri. Terlihat pasokan vaskular yang hipertrofis,

Penampang melintang Tuba falopii pada wanita dewasa

c = isthmus uteri b = ampulla c = fimbriae