Upload
theophiel-kok
View
215
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
SEKSUOLOGIE een nascholing voor GGNet psychiaters
11-09-2012
Andre van den Endepsychiater PAAZ ZGT Hengelo
Wim Kurk Psychotherapeut - seksuoloog NVVSGGNet Apeldoorn - Zutphen
Programma : interactief
• Presentatie
• Rollenspel
• Pauze
• Presentatie
• Rollenspel
1. Inleiding
2. Modellen in de seksuologie
3. DSM IV – TR: seksuele disfuncties
4. Psychofarmaca en seksuele bijwerkingen
5. Seksuologische anamnese
6. Verschil in verlangen
1. Inleiding
Waarom nascholing?
Seksuele problemen bij psychiatrische patiënten komen veel voor ( 69%)
Psychiaters hebben weinig aandacht voor seksualiteit: redenen oa:
Schaamte en incompetentie gevoelens
Tijdschrift voor Psychiatrie 54 ( 2012) 1
Doelen van deze nascholing
• basiskennis seksuologie• oefenen door middel van rollenspel
• discussie wat doe je zelf, wanneer te consulteren, wanneer door te verwijzen
Motto:
spreken over
seks moet je leren
door het te gaan doen
Welke associaties heb je bij seks ?
Sta ook eens stil bij je eigen ‘persoonlijke bagage’
‘modellen’ ( cultuur)
• Christelijk: zonde• Repressie- en controle model• Freudiaans: drift, sublimatie• Radicaal-politieke model : Reich• Cultureel leer model: individuele
verantwoordelijkheid, keuzemogelijkheid ( wordt gezien als congruent met het bio-psycho-sociale model )
‘modellen’ ( 2)
Van:
wat is goed en slecht ?
Naar:
wat is normaal, (gezond) en abnormaal, (ongezond) ?
Redenen om te vrijen (= betekenisgeving)
Contact maken
Bevestigd worden
Macht uitoefenen
Liefde
Troost zoeken
De ander plezieren
Erbij willen horen
Gezelligheid
De ander goed stemmen
Omdat het hoort
Orgasme willen
Voortplanting
Uit verveling
Samen iets moois beleven
Slaapmutsje
Afreageren
Ruzie goedmaken
Man zijn bewijzen
Vrouw zijn bewijzen
Ontspanning
Het is weekend
De ander pesten
Geld
Intimiteit
Anders gaat hij vreemd
Lust beleven
Functies van seksualiteit
- Voortplanting (reproductie)
- Lust (recreatie)
- Intimiteit (hechting - relatie )
- (bevestiging) zelfbeeld / identiteit
- Functioneel, doel buiten de seks
Stellingen
• Seksualiteit is een vitaal onderdeel van ons leven
• Seks gaat oa over verlangen naar een ander en beleving van lust
• Onvoldoende aandacht voor de seksualiteit van patiënten
• (Praten over) seks moet je leren (door het te gaan doen)
• Seksuele bijwerkingen beïnvloeden de therapietrouw negatief
2: modellen in de seksuologie
Seksuologie
• Bio-psycho-sociaal
• Seksuele responscyclus
• Model van seksuele opwinding
Bio-psycho-sociaal ‘model’
• Biologische dimensie: b.v. leeftijd, kanker, multiple sclerose, suikerziekte, seksuele bijwerkingen van psychofarmaca
• Psychologisch dimensie: ontwikkelingsgeschiedenis, seksuele biografie, persoonlijkheidskenmerken, psychopathologie,
• Sociale dimensie: opvoeding, partnerrelatie, ouderschap, werk, religie
Waar gaat seksualiteit over ?
biologisch
Sociaal / relationeel
cultuur / context
psychologisch
Seksuele responscyclus
De seksuele responsDe seksuele respons
verlangen ~ zin ~
resolutie
opwindingarousal
orgasme
Seksuele responscyclus
• Een model van opeenvolgende fasen in seksueel gedrag
• Voor het eerst beschreven door Masters & Johnson, aangevuld door Kaplan
• Een kapstok c.q. zoekschema voor je seksuele anamnese, disfuncties
• Te gebruiken bij psycho-educatie ( tijdas)
Cognities
Limbisch systeem
ruggenmerg
Tactiele infoGenitale response
Alg lichamelijke response
Gewaarwording orgasme
Psychosomatische cirkel van seks Bancroft, 1989
informatieverwerkingsperspectief
• Seksuele opwinding als emotie
• Incentive motivatie theorie
informatieverwerkingsmodel
Paden voor verwerking seksuele informatie
Incentive motivatie theorie
Voorwaarden voor seksuele motivatie:
1: intact seksueel systeem ( seksuele opwindbaarheid)
2: stimuli met een seksuele betekenis
3: gelegenheid tot vrijen
3. DSM IV- TR:
seksuele en genderidentiteitsstoornissen
Definitie seksuele gezondheid :
Toestand van fysiek, emotioneel, mentaal, en
sociaal welzijn, gerelateerd aan seksualiteit.
Meer dan de afwezigheid van ziekte of disfunctie
(WHO, 2002)
Classificatie DSM-IV -TRseksuele stoornissen en genderidentiteitsstoornissen
• Seksuele disfuncties
• Parafilieën
• Genderidentiteitsstoornissen
Classificeren seksuele stoornissen
Omschrijving Seksuele disfunctie DSM IV-TR
• Verstoring in een of meerdere fasen van de seksuele responscyclus en/ of pijn verbonden met de coïtus
• Duidelijk lijden en/of interpersoonlijke problemen
Seksuele disfuncties
-Verlangen ( geen zin, aversie)-Opwinding ( geen erectie, niet vochtig worden)-Orgasme ( te snel, niet klaarkomen) -Pijn ( dyspareunie, vaginisme )-Seksuele disfunctie door een somatische aandoening-Seksuele disfunctie door een middel
Subtypen van seksuele disfuncties•Begin: Levenslang vs verworven
•Context waarin: Gegeneraliseerd vs situationeel
( stimulatie, situatie, partners)
•Etiologische factoren: -Psychische factoren
-Gecombineerde factoren
Welke klachten kun je tegenkomen m.b.t. seksueel functioneren?
• Verschillende klachten, die we hier onder- brengen in de afzonderlijke fasen van de seksuele responscyclus;
• In de fase, waarin het probleem het meest zichtbaar wordt c.q. “opspeelt”
• In de praktijk echter zijn seksuele disfuncties vaak erg aan elkaar “geschakeld”
4 : psychofarmaca en seksuele bijwerkingen
seksualiteit en psychofarmaca
Algemeen: - Direct en indirect effect- Effect via transmitters
Middelen:– benzo’s- lithium- antidepressiva- antipsychotica
Dopamine
- Stimuleert, activeert seksuele behoefte, activeert plezier- Antidopaminerg: remt de zin, remt seksuele activiteit,
verstoort erectie, remt ejaculatie ( gynaecomastie)- cellichaam: substantia nigra- projecties : frontale hersengebieden, striatum, limbische
systeem- Frontale schors: aandacht, concentratie, initiëren en stoppen
van ( seksueel) gedrag- Striatum : fijne motoriek- Limbische systeem : kunnen ervaren van belonen, straffen,
emotie (orgasme)_- Hypofyse: remt afgifte prolactine
serotonine
Regulatie van stemming, angst, slaap, eetlust en seksualiteit
-Serotonerg: remt orgasme, droge mond, transpiratie
-antiserotonerg: activeert seksueel gedrag, bevordert orgasme
-5HT2a –receptor stimulatie: inhibitie van seksuele activiteit, orgasmestoornissen
-5HT1a receptoren verhogen seksuele activiteit
Ejaculatie onder invloed van 5HT1a- , 5HT1b- , 5HT2c-receptoren: SSRI’s vertragen orgasme en ejaculatie
benzodiazepinen
Dosisafhankelijke vertraging orgasme
Alternatief: buspiron
Lithium
Negatief effect op:
Zin in seks
Erectie
Orgasme
Alternatief: valproinezuur en topiramaat
Carbamazepine SHBG spiegel verhoging minder vrij testosteron
antipsychotica
Heterogene groep
Centraal en perifere beïnvloeding seksueel functioneren
Prolactine sparend:
Quetiapine, aripiprazol, olanzapine
Antidepressiva
• 30-70% van de gebruikers van antidepressiva rapporteert seksuele klachten: verminderd libido, ED, vertraagde zaadlozing, anorgasmie, priapisme, pijnlijke ejaculatie, doof gevoel in penis/vagina, gezwollen clitoris
• Meest voorkomende bijwerking van SSRI’s en clomipramine is moeilijker klaarkomen.
Strategieën bij bijwerkingen ad • erken en bespreek • wacht op remissie • verlaag • korte stop, weekend drug holiday • verander: bupropion, mirtazapine, moclobemide,
valdoxan • voeg toe • verwijs
Inleidende zinnen: voorbeeld
• Veel mensen merken bij het gebruik van antipsychotica / antidepressiva ( of : bij een opname) een verandering in hun seksualiteit.
• Sommigen merken een verbetering, anderen een verslechtering.
• Heeft u sinds het gebruik van middel A ( sinds de opname) een verandering in seksueel functioneren gemerkt ?
5: Seksuologische anamnese
Bespreken van seksualiteit
• Vraag je seksueel functioneren wel eens uit ?• Waarom wel/niet?• Wanneer wel/niet?• Hoe vraag je ernaar?• Waar loop je tegenaan?• Wat gaat je juist gemakkelijk af?
Wat te doen: communiceer
• Wees actief
• Maak concreet
• Model: responscyclus, relaties
Seksuele anamnese
• hulpvraag• aard, duur en beloop van de klacht(en):
– De relatie met de seksuele responscyclus – primair of secundair– gegeneraliseerd of situatief
• lichamelijke en/of psychische comorbiditeit• voorgeschiedenis, seksuele levensloop• rol partner• beleving/betekenis van het probleem• functionele analyse
Uitvragen van seksuele problemen
• Welke vragen zou je kunnen stellen om in kaart te brengen in welke (andere) fasen er (welke) problemen zijn?
• Literatuur: vragenlijstjes als hulpmiddel!• Marijke IJff: Sekscounseling
Bespreking van casuïstiek in subgroepen
• Motto: spreken over seks moet je leren door het te gaan doen!
• nabespreking
6: verschil in verlangen
Verschil in Verlangen
-Meest voorkomende seksuele probleem
-IIlusie: verbetering partnerrelatie ->verbetering seksuele relatie
-Valkuil: therapeuten geneigd vrouw te steunen in 'nee' zeggen en mannen leren met frustatie om te gaan
-Bereidheid van vrouw om zin te maken is sleutel om uit dillemma te komen
-Verleiding is antwoord op hoe om te gaan met seksuele verschil
Praten over seksualiteit:
• basisvoorwaarden: respect voor privacy, veiligheid, grenzen en zorgvuldigheid
• positieve en open houding tav seksualiteit: bewustzijn van eigen normen, waarden en grenzen
• het ernstig nemen van seksuele problemen
• het serieus nemen van verlangen naar intimiteit en een relatie
• geef veel voorlichting
Communicatie-aspecten
• Taal: hoe spreek je over intimiteit en seksualiteit ?Woordkeuze, hebben we het over hetzelfde?Attitude van de arts
• Persoonlijke normen, waarden, opvattingen en vooronderstellingen ( wie doet het, hoe vaak, wanneer, waar en hoe?)
• Bewust van eigen grenzen? ( wat wil je, wat kun je, wat doe je ?)
Communicatie
Inhoud
Betrekking
Woorden
met Aandacht Luisteren Begrijpen
Nabijheid
Relatie, G
ezin, F
amilie
Afstand
Taak- en doelgericht
Gaat over GelijkLevert Verlies op
Erkenning
Miskenning
Gaat over GelukLevert Winst op
ERKENNING GAAT VOOR INHOUD
Man-vrouw verschillen
• Mannen: seks door zin
• Vrouwen: zin door seks
Omgaan met verschillen
Man
•zin in seks
•seksuele activiteit is doel op zich
Vrouw
•zin in seks omdat je met seks bezig bent
•doel van seksuele activiteit is emotionele intimiteit, betrokkenheid en liefde
man-vrouw verschillen
Bij mannen meer oriëntatie • op seks • op genitaal • op orgasme • op penetratie
Bij vrouwen meer oriëntatie • op relatie • op contact • op sensualiteit
Man-vrouw verschillen
• Man: Testosteron• Vrouw: --Testosteron
– Persoon– Partner
Voor de mannen
• Intimiteit vraagt tijd• “De bejegening overdag is het voorspel voor de
avond”• “Seks door zin”
Voor de vrouwen
• Zin hebben om zin te maken
• “Zin door seks”
Verminderd seksueel verlangen/geen zin
Oorzaken: - Chronische vermoeidheid/ langdurige
overbelasting o.a. werk/gezin, ziekte , medicatie, ingrepen
- Relatie duur
- Relatieprobleem
- Hormonale status, leeftijd
- Depressie
- Vaak i.c.m. opwindingsprobleem, dyspareunie
Interventies bij verlangensproblematiek
Informatie en advies
• misvattingen corrigeren
• voorwaarden erkennen en scheppen
• motieven om te vrijen (hoofd, hart, kruis)
• seksuele prikkels
Seksuele relatie therapie: omgaan met verschil
Praten: partner mee
Kernpunten seksuologische hulpverlening
• Partner erbij betrekken • Betekenis van de klacht in de context
• Psycho-educatie ( oa ontschuldigen)• Sensate focus oefeningen• Cognitieve herstructurering
Seksuologische behandeling: het doorbreken van de vicieuze cirkelSensate focus: klachtgericht, kortdurend, directiefof breder in te zetten.
• uitleg• wegnemen prestatiedruk
(coïtusverbod/pijnverbod)• concentratie op eigen zintuigsensaties• stapsgewijs ontspannen genieten
Sekstherapie = relatietherapie?
• Werken met een koppel is effectiever dan werken met 1 lid van het koppel
• Relationele en seksuele satisfactie hangen sterk met elkaar samen
Evaluatie