Selección de Donante para Trasplante Cardiaco · Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF Selección de Donante para Trasplante Cardiaco Dr. Ernesto Aránguiz Santander Servicio Cirugía Cardiovascular

Dr. E. Aránguiz, CCV-HGF

Selección de Donante para Trasplante Cardiaco

Dr. Ernesto Aránguiz SantanderServicio Cirugía Cardiovascular HGF

Universidad de ValparaísoFundación Dr. Jorge Kaplan



Denise Darval, 25 años, sábado 2 de Diciembre de 1967, 15.45 hrs

«Junto con su madre cruzaba la Avda MainRoad después de haber comprado en una pastelería…pero no llegaron al otro lado».

“El automóvil que atropelló a Denise y su madre lanzó sus cuerpos a varios metros de distancia. La madre murió en el acto. Denise, tenía la pelvis destrozada, la cabeza era una masa informe…pero el corazón seguía latiendo”.

Fue trasladada al Hospital Groote SchuurCiudad del Cabo, Sudáfrica.

(The Transplanted Heart; Peter Howthorne 1968)



Selección de Donante• El TC sigue siendo el mejor tratamiento para la IC

terminal

§ El N° de TC se ha mantenido estable en las últimas décadas (donantes disponibles)

§ Selección de «órgano adecuado para receptor» influye en sobrevida de TC

§ Proceso complejo que comienza con identificación del potencial donante y concluye con TC


Selección de Donante

(J Heart Lung Transplant 2014;33)


Selección de DonanteIdentificación del Potencial Donante§ Todo paciente con MC inminente o definitiva

§ Abordaje familiar para consentimiento (presunto – explícito)

§ Obtenido consentimiento: PD → Donante

§ Gran variación en N° donantes entre países y regiones

§ Legislación: Países con donación presunta muestran un efecto positivo modesto



§ En USA es significativamente más bajo en minorías étnicas: hispanos, afro americanos, asiáticos.

§ A pesar de la complejidad de este proceso, la intervención en sus múltiples pasos puede generar mejoras

§ España § 1989: 14.3 donantes/millón § 2013: 35.1 donantes/millón




(www.transplant-observatory.org;2014)


Selección del DonanteManejo del Donante• Foco: Optimizar función del órgano

• Hemodinamia de muerte cerebral• Isquemia inicial activa SNS → HTA, taquicardia, posible

isquemia y disfunción cardiaca• MC → ↓ tono simpático → vasodilatación, hipotensión y

generalmente disfunción cardiaca

• Manejo: Contrarrestar efectos de MC y optimizar función previo a trasplante

• Clave: Mejorar PA, volemia, FE y débito, acidosis, anemia, hiponatremia, gases, usar vasopresor simple


Selección del DonanteObtenido Consentimiento de Donación (PD→Donante):• Grupo sanguíneo• Antecedentes:(sexo, peso/talla), comorbilidades • ¿Resucitación cardiorespiratoria? (tiempo)• Datos cardiacos

• Trauma torácico• Soporte inotrópico• Exámenes

Oferta y Asignación del Órgano • Compatibilidad Grupo ABO• Criterio de urgencia• Criterio de antigüedad en LE


Selección del DonanteCriterios Tradicionales de Selección de Donante• Edad < 50 años• No antecedentes de trauma torácico o enf cardiaca• Hipotensión o hipoxemia no prolongada• Hemodinamia apropiada

• PAM > 60 mm de Hg• PVC 8-12 mm de Hg

• Soporte inotrópico a dosis bajas• ECG normal• Ecocardiograma normal• Coronariografía normal (si está indicada)• Serología (-) hepatitis B, C, VIH

(Adapted from Sabiston and Spencer Surgery of the Chest 2010)


Selección del DonanteCaracterísticas del donante asociadas con > mortalidad• > edad• Causa muerte: AVC • Hepatitis C • Enfermedad coronaria • Diabetes Mellitus• Disparidad de peso - género• Hipertrofia de VI• Soporte inotrópico en dosis altas • Comportamiento alto riesgo• Paro cardiaco • ↑ troponinas


Selección del Donante

Los dos conceptos fundamentales en la selección de un donante cardiaco son:

I. La calidad del corazón del donante

II. La compatibilidad del corazón donado con las necesidades individuales del receptor


Selección del DonanteDesafío Clínico frente a una oferta de Donante

¿aceptar o no aceptar?


Selección del DonanteEdad• Límite : 35 años → 55 años • Edad™ 1983: 20 años → 2011: 32 años (Europa: 43 años)


• USA hasta 2013 → 50% donantes 18-34 años• Factor independiente de mortalidad tardía y de falla precoz

del injerto (receptor y donante > 60 años) • Roig analiza 2102 TC consecutivos en 8 centros de España

(Heart Lung Transplant 2015;34)– Compara grupos > y < 50 años– No diferencia en mortalidad precoz ni en rechazo– ↑ mortalidad global en > 50 años– Ajustando: causa muerte donante, tabaquismo, edad receptor, terapia

inmunosupresión → pierde significación estadística– > 50 años tienen más incidencia de vasculopatía


Selección del DonanteFunción Cardiaca del Donante• Evaluación:

• Ecocardiografía: herramienta más importante• Función cardiaca y valvular• Hipertrofia VI (14mm)

• Coronariografía• Donante > 40 años• Factores de riesgo

• Soporte Inotrópico• Diferenciar bajo débito de vasodilatación periférica• Estudio retrospectivo multicéntrico: uso de norepinefrina no

afectó sobrevida (30 días-1año) (Transplan Proc 2012;44)

• Significativo si se asocia a otros factores (edad, T° de isquemia)

• ↑ Troponina: ¿> mortalidad y disfunción?


Selección del DonanteDisfunción del corazón del donante

• Causa frecuente de no aceptación del donante• Disfunción de VI es común en MC y es potencialmente

reversible• Hay evidencia que un injerto con Fx VI ↓ que mejora con

manejo hemodinámico aunque no se normalice tiene resultados adecuados post TC

• Estrategias de evaluación:• Eco stress

• Donantes >50 años + otros factores de riesgo• Normal → TC (16/19); 15 con buenos resultados

• ¿Biomarcadores?


Selección del DonanteScore de Evaluación Donante

• Eurotrasplante: 12 variables del donante asociadas a no aceptación → score corazón donante (SCD)

(J Heart lung Transplant 2012;31)



(J Heart lung Transplant 2012;31)


Selección del DonanteScore de Evaluación Donante

• Eurotrasplante: 12 variables del donante asociadas a no aceptación → score corazón donante (SCD)

• Se encontró una relación lineal entre SCD y no uso del injerto

• Grupo de cohorte: SCD sobre la media → >% de no uso (35% vs 7%)

• Variables individuales significativas en mortalidad a 3 años: edad donante, HVI

• Otros factores que ↑ mortalidad: edad receptor, TC urgencia, disparidad peso - género, T° de isquemia

• Cada punto sobre 17 ↑ mortalidad a 3 años en 4%(J Heart lung Transplant 2012;31)



• Score UNOS (Ann Torac Surg 2011;92)1. Tiempo de isquemia : 1 (< 2 hrs) a 5 (≥ 8 hrs)2. Edad del donante : 0 (< 40 años) a 5 (≥ 50 años)3. Disparidad racial : 0 (no) vs 2 (si)4. BUN/creatinina (≥30) : 0 (no) vs 3 (si)

1. Se requiere validar score en cohortes prospectivos

2. Siguiente paso: integrar información del donante con mediciones del receptor y predecir resultados


Selección del DonanteInfluencia Relación de Peso Inapropiado y Género• ISHLT define relación de peso inapropiada (RPI) cuando

peso donante/peso receptor < 70%

• Estudio analiza 55.455 TC (1994-2013) observando disparidad de IMC y de género

• Subgrupos:• Bajo peso: IMC < 18.5• No obeso: IMC 18.5 – 30)• Obeso : IMC > 30

• End point: mortalidad a 30 días y acumulada

(J Heart Lung Transplant 2017)


Selección del DonanteInfluencia Relación de Peso Inapropiado y Género• RPI se asoció a > mortalidad a 30 días y acumulada

• Receptores obesos: RPI no asociado a mortalidad

• Receptores con disparidad de género → > mortalidad

• No se observó interacción entre IMC y disparidad de género

• C: Donante con disparidad de peso < 70%: > mortalidad en no obesos. Disparidad de sexo: ↑ mortalidad

(J Heart Lung Transplant 2017)


Selección del DonanteCriterios de Donante Expandido: Crystal City Guidelines

(Circulation 2002;106)


Selección del DonanteCriterios de Donante Expandido• Estudio en Duke: 1872 PD (2001-2008) de los cuales

solo se utilizó 45% (Circ Heart Fail 2013;6)

• Causas de no uso• > 50 años• Sexo femenino• HTA• DM• Muerte por AVC

Disfunción de VI• Alteración segmentaria de motilidad (eco)• ↑ troponinas

• Unico factor demostrado de ↑ mortalidad: DM, AVC• UNOS: insulino dependencia, hepatitis C


Selección del DonanteCriterios de Donante Expandido• Comparación de TC-CDE vs

LVAD terapia destino • 153 pts (2000 – 2008)• Receptores: > edad, DM

compromiso órgano blanco, insufrenal

• Donantes: Fx VI ↓, HVI, lesiones coronarias

• Mortalidad 30 días y sobrevida a 1 año:• TC-CDE: 2.5% y 82%• LVAD : 6.7% y 78%

• Pre op: LVAD más inestable, + drogas, + apoyo mecánico

(Ann Thorac Surg 2010;89)


Selección del DonanteSoluciones Emergentes

• Donación post muerte circulatoria• Experiencia especialmente en hígado y riñón• Iniciada en Europa. En USA ha ↑ a 14% (riñón), 4% (hígado)• Estudios preliminares satisfactorios en pulmón• Estudio piloto en TC pediátrico• Publicación de TC con preservación ex-vivo• Se estima que se podría aumentar pool de 4% a 11%• Problemática:

• ¿Impacto de isquemia tibia en resultados a largo plazo?• Aspectos éticos


Selección del DonanteDonación post muerte circulatoria• «…aquí se considera que un paciente

ha muerto cuando su corazón deja de latir…»

• «…el corazón de Denise fue conectado a un complejo cardiopulmonar…fue enfriada la sangre hasta que se pudo extraer el corazón»

• «…en ese momento se dio la orden de empezar la incisión en el pecho de Louis Washkasnsky»



Selección del DonanteSoluciones Emergentes

• Donación post muerte circulatoria

– Dhital comunica serie de procura e preservación ex-vivo después de muerte circulatoria (The Lancet 2015;385)

– 3 casos (2 hombres) edad ™ 52 años sin cirugía cardiaca previa– Donante < 40 años, isquemia tibia 28, 25 y 22 minutos– Cardioplegia y transporte con sistema de perfusión ex-vivo

(Organ Care System)– 2 receptores requirieron soporte mecánico. Todos actualmente

con Fx VI OK y vivos (77, 91 y 176 días post TC)

– 6 TC de 9 procuras con OCS y seguimiento a 15 meses OK (J Heart Lung Transplant 2016;35)


Selección del DonantePerfusión Cardiaca Ex-Vivo:Organ Care System


Selección del DonantePerfusión Cardiaca Ex-Vivo• Organ Care System (no aprobado aún por FDA)• ¿Cómo se evalúa el corazón donante en OCS?

• Parámetros hemodinámicos• PA (meta: 65 – 90 mm Hg)• Flujo coronario (meta: 650 – 900 ml/min)

• Nivel de lactato• Inspección visual

• Objetivos:• Preservación fisiológica (mejorar calidad de órgano, ↓ tiempo

isquemia, expandir (tiempo y distancia)• Capacidad de resucitar• Plataforma metabólica activa

• PROCEED II: estudio prospectivo, randomizado, multicéntrico (10 centros de TC en USA y Europa)

(Lancet 2015;385)



(Lancet 2015;385)


Selección del DonanteHallazgos PROCEED II

• Sobrevida de paciente e injerto a 30 días similar en los 2 métodos

• No diferencia en endpointssecundarios

• Tiempo de isquemia fría significativamente más corta




Selección del DonanteExperiencia Comparada en Donación


Selección del DonanteEstrategias en Donación (España)• 2013: 35 donantes/millón habitantes

90 procedimientos/millón habitantes • Consentimiento presunto • Identificación y referencia precoz de PD → conversión

a donante• Coordinadores intrahospitalarios• Programa que asegura monitoreo de todo el proceso de

evaluación del donante (interno y externo)

• ↓ eventos causantes de MC (65/millón → 50/millón)• Del total de corazones ofertados se rechaza ± 30%


Selección del DonanteEspaña

(Rev Esp Cardiol 2015)


Selección del DonanteEstrategias en Donación (España)Manejo• Donante cardiaco no existe. → Donante multiorgánico• Lograr el equilibrio de medidas que pueden ser más

útiles para un órgano y menos para otros• Donante multiorgánico es un paciente crítico• Se modifica objetivo de salvar un paciente por cuidar

órganos que salvarán varios pacientes• Manejo en UCI con personal especializado • La aplicación de principios de tratamiento intensivo ha

demostrado ser la herramienta más eficaz para obtener mayor y mejor número de injertos



Selección del DonanteEspaña



Selección de DonantesChile


Selección del DonanteChile


Chile


Selección del DonanteDonantes en TC HGF• Total TC: 100

• Hombres: 67• Mujeres : 33

• Región de Donante:• Santiago : 50• Viña-Valpo : 36• San Felipe : 4• Coquimbo : 4• Concepción: 3• Rancagua : 1• Talca : 1

• Causa Muerte Donante:• Neurológicas: 53

• AVC : 49• Otras: 3

• TEC : 38• Hda a bala : 7• Otros : 3

• Sexo Donante:• Masculino: 72• Femenino: 28

• Edad Donante: 36™ (15-54)• Disparidad de Sexo: 28

• Receptor Masc/Donante Fem:11• Receptor Fem/Donante Masc:17


Selección del Donante• Proceso complejo, múliples pasos

• Avances en reanimación → ↓ de PD

• Influyen: factores culturales, legales, organizacionales, recursos, experiencia y geografía

• LVAD: opción ante baja oferta de donantes. Mayor discriminación en donantes límites

• Resultados muy variables según país o comunidad

• Chile: estancamiento, tasa de donación baja


Selección del DonantePerspectivas:• Optimizar pesquisa de PD

• Organización central (metas sanitarias, financiamiento, coordinación)

• Organización local (coordinador intrahosp, manejo intensivo, exámenes, información oportuna)

• Optimizar criterios de evaluación del Donante (score) y utilización (expandir)

• Perfusión ex – vivo


Selección del Donante• Donación post muerte

circulatoria

• Disparidad de género

• Disparidad de IMC

• Su corazón late hasta las 6.50 hrs del 21 de Diciembre 1967 (18 días)

• Diagnóstico: Falla respiratoria por neumonia bilateral

• Autopsia: Corazón sin evidencias de rechazo




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