Embed Size (px)
DESCRIPTION
akreditasi
Citation preview
TOTAL EP = 151KETUA BAB : dr. HASPIN
7-1-1 EP 1 10 SPO Pendaftaran AdaEP 2 10 Bagan alur pendaftaran Ada di dindingEP 3 10 Pasien mengikuti alurEP 4 10 Petugas memahami prosedure Briefing petugas LOKETEP 5 10 SPO Kepuasan pasien,; Form SurveiEP 6 0 Hasil survei; tindak lanjut surveiEP 7 10 SPO identifikasi pasien Ada
TOTAL
7-1-2 EP 1 10 Media informasi Ada EP 2 Hasil evaluasi penyampaian informasiEP 3 10 SPO penyampaian informasi Ada, MOU BPJS
EP 4 10 Jawaban petugas terhadap pertanyaan pasien
EP 5 10 Informasi rujukanEP 6 10 MOU Ada, MOU BPJS
TOTAL
7-1-3 EP 1 10 Informasi Hak/kewajiban pasien Ada
EP 2 10
EP 3 0
EP 4 0 Syarat kompetensi petugas BELUM pelatihan
EP 5 0 Kriteria petugas di loket
EP 6 10 SPO Pendaftaran (6S) ADAEP 7 19 SPO Koordinasi antar unit ADAEP 8 10 Bukti sosialisasi hak/kewajiban pasien Ada, Poster
TOTAL
7-1-5 EP 1 0
EP 2 0 Bukti upaya tindak lanjutEP 3 0 Melakasanakan tindak lanjut BELUM
TOTAL
7-2-1 EP 1 10 SPO Pengkajian awal ADAEP 2 10 Persyaratan kompetensi ADA
EP 3
EP 4
TOTAL
7-2-2 EP 1 10
BELUM ada tindak lanjut
Memperhatikan hak/kewajiban pasien saat pendaftaran
SK; SPO penyampaian informasi (hak/kewajiban pasien)
ADA SPO Penyampaian Informasi
BELUM ada penetapan kriteria dari kepegawaian
SK; SPO Identifikasi hambatan; Hasil identifikasi
SK BELUM ada; SPO ada; Hasil adaBELUM ada tindak lanjut
SPO Pelayanan Medis; SPO Asuhan Keperawatan
SPO Pelayanan medis Menjamin Tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Kelengkapan catatan sesuai aturan rekam medik
EP 2 10 Pelaksanaan SPO kajian awalEP 3 10 koordinasi antar petugas
TOTAL
7-2-3 EP 1 10 SOP Triase AdaEP 2 10 KAK Pelatihan petugas UGD AdaEP 3 10 Penilaian pasien Triase Belum MaksimalEP 4 10 SOP Rujukan Emergenci ADA
TOTAL
7-3-1 EP 1 10 Persyaratan Kompetensi Tenaga Medis ADA:STR; SIP; SIK
EP 2 0 SOP Pembentukan Tim Interprofesi
EP 3 10 SOP Pendelegasian Wewenang
EP 4 0 BELUM semua ikut pelatihan
TOTAL
7-3-2 EP 1 10 Daftar Inventaris Barang Ada di setiap Unit
EP 2 0
EP 3 SOP Pemeliharaan Gedung; JadwalTOTAL
7-4-1 EP 1 SK; SOP Penyusunan rencana Layanan Klinis SOP ADA
EP 2 10 SOP Audit Klinis
EP 3 0 Hasil evaluasi; Bukti tindak lanjut BELUM terlaksanaEP 4 0 Evaluasi Tindak Lanjut BELUM terlaksanaEP 5
TOTAL
7-4-2 EP 1 0
EP 2 10 Rencana Layanan dgn tujuan yang jelas
EP 3 10
EP 4 0 Jika Memungkinkan
TOTAL
7-4-3 EP 1 SOP Layanan terpaduEP 2 SPO layanan terpadu (waktu jelas)EP 3 SPO Layanan terpadu (efesiensi SDM)EP 4
BELUM ADA', Bag. Kepegawaian
ADA (Buat Sendiri), Konsul Bag. Kepegawaian
Syarat Pelatihan yg harus dikuti; Bukti mengikuti Pelatihan; KAK mengikuti pelatihan;
SOP pemeliharaan Alat; SOP sterilisasi alat; Jadwal Pemeliharaan alat
* ADA SOP Steriliasi; ADA SOP Pemeliharaan Alat; BELUM Ada jadwal pemeliharaan alat
Tim Mutu; SOP ADA buat sendiri
SK ttg melibatkan pasien menyusun rencana layanan; SOP
SK BELUM ADA; SOP INFORMED CONSENT
Rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan pasien
SK ttg hak pasien memilih tenaga kesehatan (jika memungkinkan)
EP 5
EP 6 Dokumentasi Rekam medikEP 7 SOP Penyuluhan
TOTAL
7-4-4 EP 1 10 Pemberian informasi tindakan medik Informed Consent DilakukanEP 2 10 Form Informed Consent ADAEP 3 10 SOP Informed consent ADA
EP 4 10 Dokumentasi informed consent
EP 5 0 Hasil evaluasi informed consent
TOTAL
7-5-1 EP 1 10 SOP Rujukan ADA
EP 2 10 SeSuai Arah Rujukan
EP 3 10 SOP persiapan pasien rujukan ADAEP 4 10 Alur komunikasi rujukan ADA
TOTAL
7-5-2 EP 1 10 ADA
EP 2 10 SOP Rujukan(Isi Informasi Rujukan) ADAEP 3 10 MOU ADA
TOTAL
7-5-3 EP 1 10 SOP rujukan ADAEP 2 10 Resume : kondisi pasien Di tulis diLembar RujukanEP 3 10 Resume : prosedure tindakan Di tulis diLembar Rujukan
EP 4 10 Di tulis diLembar Rujukan
TOTAL
7-5-4 EP 1 10 SOP Rujukan
EP 2 0 Kompetensi petugas Belum diklasifikasikan
7-6-1 EP 1 10 SOP Pelayanan Klinis PERMENKES NO. 5 2014
EP 2 10 PERMENKES NO. 5 2014
EP 3 10 Pelaksanaan sesuai pedoman PERMENKES NO. 5 2014EP 4 10 Layanan sesuai Rencana PERMENKES NO. 5 2014EP 5 10 Layanan terdokumentasi di Rekam medik
EP 6 10
EP 7 10 Perubahan layanan terdokumentasi
SOP pemberian informasi efek samping dan resiko pengobatan
SUDAH Dicantunmkan dlm Rekam Medik
Format Evaluasi Sdh DiBuat/ADA
Pelaksanaan proses rujukan berdasarkan kebutuhan pasien
SOP Rujukan (Bahasa Informasi Rujukan Mudah dimengerti)
Resume ; pelayanan tindak lanjut yg dibutuhkan
Monitoring PASien selama Rujukan
Penyusunan rencana layanan Sesuai Pedoman pelayanan
Perubahan Rencana Layanan berdasarkan perkembangan pasien
EP 8 10 Melakukan Informed ConsentTOTAL
7-6-2 EP 1 10 Daftar kasus Gadar/Resti yg biasa ditangani ADA
EP 2 0 SK BELUM; SOP ADA
EP 3 0 SK BELUM; SOP ADA
EP 4 10 MOU dg RS ADA
EP 5 10 ADA Panduan; ADA SOP
TOTAL
7-6-3 EP 1 ???EP 2
TOTAL
7-6-4 EP 1 0 Daftar Indikator Klinik untuk evaluasi Tim MutuEP 2 0 Penilaian/pemantauan Tim MUTuEP 3 0 Data hasil monitor dan evaluasi Tim MutuEP 4 0 Analisis indiaktor penilaian Tim MutuEP 5 0 Data Tindak lanjut Tim Mutu
TOTAL
7-6-5 EP 1 10 SOP identifikasi dan penanganan keluhan ADA SOP Pengaduan
EP 2 10 Menindak lanjuti keluhan
EP 3 10 ADA
EP 4 10 Dokumentasi Ada Buku dan FotoTOTAL
7-6-6 EP 1
EP 2
EP 3
TOTAL
7-6-7 EP 1 0
EP 2 10 SAAT PEMBERIAN INFORMASI
EP 3 10 SAAT PEMBERIAN INFORMASI
EP 4 10 Petugas memberitahukan alternatif pelyanan SAAT PEMBERIAN INFORMASITOTAL
SK penanganan psien Gadar; SOP penanganan pasien Gadar
SK penanganan psien Resti: SOP penanganan pasien resti
Panduan kewaspaaan universal; SOP kewaspadaan universal
ADA Tindak Lanjut (manajemen Komplen)
Hasil identifikasi keluhan, analissi dan tindak lanjut
SK menghindari pengulangan yang tidak perlu; SOP menghindari pengulangan yang tidak perlu
SK Layanan Klinis; SOP layanan Klinis (yg menjamin kesinambungan layanan)
Pemaduan layanan klinis dan layanan penunjang
SK hak pasien menolak; SOP hak menolak tindakan SK BELUM ada; SOP ADA
Petugas memberitahukan konsekuensi penolakan
Petugas memberitahukan tanggung jawab pasien/keluarag dr keputusannya
7-7-1 EP 1 0 SK tentang jenis anastesi dan sedasi SK BELUM ADA
EP 2 0 SK BELUM ADA
EP 3 10 SOP anastesi Lokal ADA
EP 4 0 SK BELUM; SOP BELUM
EP 5 0 Pencatatan di Rekam medik BELUM TERLAKSANATOTAL
7-7-2 EP 1 0 SK jenis bedah minorEP 2 10 SOP pembedahan ADAEP 3 10 SOP pembedahan ADAEP 4 10 SOP informed consent ADAEP 5 10 SOP pembdeahan ADAEP 6 10 Laporan operasi dlm rekam medikEP 7 10 SOP pembedahan ADA
TOTAL
7-8-1 EP 1 0 SK Penyuluhan; SOP penyuluhan SK BELUM ADA; SOP ADAEP 2 10 Panduan penyuluhan AdaEP 3 10 Media penyuluhan AdaEP 4 0 Penilaian efektifitas penyuluhan Belum Ada Evaluasi
TOTAL
7-9-1 EP 1 10 SOP Pemberian nutrisi ADA
EP 2 0 Pencatatatan
EP 3 0 Nutrisi sesuai status gizi
EP 4 10 Daftar Menu ADAEP 5 10 SOP Edukasi diet ADA
TOTAL
7-9-2 EP 1 10 SOP Penyiapan dan distribusi makanan ADAEP 2 10 SOP Penyimpanan makanan ADAEP 3 10 SOP distribusi makanan ADA
TOTAL 30
7-9-3 EP 1 10 SOP Asugan gizi ADAEP 2 10 SOP Asuhan gizi ADAEP 3 0 Monitor terapi gizi TIDAK DIMONITOREP 4 0 Pencatatan di Rekam medik BELUM TERCATAT
TOTAL
7-10-1` EP 1 10 SOP Pemulangan pasien ADAEP 2 0 SK PJ pemulangan pasien
SK tentang tenaga kesehatan yang berwenang/kompeten
SK Monitoring status fisiologi selama anastesi; SOP monitoring
BELUM ADA
BELUM DIJALANKAN
TIDAK ADA Pencatatan di Rekam Medik
Nutrisi tdiak berdasarkan Status Gizi
BELUM ADA
EP 3 Kriteria pemulangan pasienEP 4 0 Bukti umpan balik dari fasyankes lain TIDAK TERLAKSANA
EP 5 SOP Penolakan
TOTAL
7-10-2 EP 1 10 SOP Pemulangan pasien ADA
EP 2 10 BISA DILAKUKAN
EP 3 Tim Mutu /Audit
TOTAL
7-10-3 EP 1 SOP Transportasi RujukanEP 2 10 SOP Rujukan ADAEP 3 10 Kriteria pasien yg perlu dirujuk ADA
EP 4 10 Form Perrsetujuan Rujukan
TOTAL
SOP alternatif penanganan jika rujukan tidak mungkin dilakukan
Verifikasi penyampaian informasi dipahami pasien/keluarga
SOP Evaluasi Penyampaian informasi; Bukti evaluasi dan tindak lanjut
ADA Form Persetujuan Tindakan
BAB VIII8.1 MANAJEMEN LABORATORIUM
8.1.1 EP 1 0
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
TOTAL
8.1.2 EP 1 0
EP 2 10 SOP pemeriksaan lab
EP 3 ?
EP 4 ?
EP 5 10 SOP pelayanan di luar jam kerja
EP 6 10 SOP pemeriksaan lab yg beresiko tinggi
EP 7 10 SOP kesker petugas
EP 8 ?
EP 9 10
EP 10 10 SOP pengelolaan reagen
EP 11 10
TOTAL
8.1.3 EP 1 0
EP 2 0
EP 3 0
TOTAL
8.1.4 EP 1 0
EP 2 10
EP 3 10
SK jenis2 pemeriksaan lab, SOP pemeriksaan lab, brosur pelayanan lab
jumlah petugas dan jam buka sesuai dengan kebutuhan
petugas lab memiliki kompetensi yg dibutuhkan
pelaksanaan interpretasi hasil pemeriksaan lab
SK dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan, dan penyimpanan spesimen
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, hasil pemantauan, dan tindak lanjut
SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi, dan tindak lanjut hasil
SOP penggunaan APD, SOP pemantauan terhadap penggunaan APD
SOP pengelolaan b3, SOP pengelolaan limbah hasil lab
SOP pengelolaan limbah (pemantauannya)
SK tentang waktu penyampaian lap hasil lab, SK ttg waktu penyampaian lap hasil lab yg urgen/cito
SOP tentang pemantauan waktu penyampaian hasil lab untuk pasien urgen dan hasil pemantauan
hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab
SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yg kritis, rekam medis
SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yg kritis, penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yg kritis, rekam medis
EP 4 10 pencatatan hasl lab kritis di rekam medis
EP 5 10
TOTAL
8.1.5 EP 1 0
EP 2 0
EP 3 10
EP 4 0
EP 5 10 SOP pelabelan
TOTAL
8.1.6 EP 1 0
EP 2 10 form hasil pemeriksaan lab
EP 3 10
EP 4 10
TOTAL
8.1.7 EP 1 0 SK dan SOP pengendalian mutu lab
EP 2 10 SOP kalibrasi dan validasi instrumen
EP 3 0 bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi
EP 4 0 SOP perbaikan dan bukti perbaikan
EP 5 0 SK ttg PME, hsil PME
EP 6 10 SOP rujukan lab
EP 7 0 SOP PMI dan PME, bukti pelaksanaannya
TOTAL
8.1.8 EP 1 0
EP 2 0
EP 3 0
EP 4 10
EP 5 0
monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hasil lab kritis
SK ttg jenis reagen esensial dan bahan lain yg harus tersedia
SK ttg menyatakan kapan reagensia tidak tersedia
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
panduan tertulis untuk mengevaluasi reagen, bukti, dan tindak lanjut
SK ttg nilai rujukan yg menjadi rujukan hasil lan
form hasil pemeriksaan lab dari lab luar harus ada rentang nilainya
SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil dan tindak lanjut
KAK program keselamtan/keamanan lab, bukti pelaksanaa
KAK program keselamtan/keamanan lab dan PAnduan program keselamatan pasien
SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, bukti laporan
SK dan SOP ttg penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
SOP penerapan manajemen risiko lab, bukti pelaksanaan manajemen risiko;identifikasi, analisis, tindak lanjut
EP 6 0
EP 7 10
TOTAL
8.2 MANAJEMEN PELAYANAN OBAT/FARMASI
8.2.1 EP 1 10
EP 2 10 SOP penyediaan n penggunaan obat
EP 3 10 SK Penanggung pelayanan obat
EP 4 10
EP 5 10 SK tentang pelayanan obat 24 jam
EP 6 10 formularium obat
EP 7 10
EP 8 10
TOTAL
8.2.2 EP 1 0
EP 2 10
EP 3 0
EP 4 0
EP 5 10
EP 6 10 bulti pelaksanaan pengawasan
EP 7 0
EP 8 10
TOTAL
8.2.3 EP 1 10 SOP penyimpanan obat
EP 2 10 pelaksanaan SOP penyimpanan obat
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
SOP orientasi prosedur dan praktik kesker, bukti plaksanaan orientasi
SOP pelatihan dan pedidikan untuk prosedur baru, bukti pendidikan
SOP penilaian, pengendalian, penyediaan n penggunaan obat
SK dan SOP tentang penyediaan obat yg menjamin ketersediaan obat
SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi, dan tindak lanjut
SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi, dan tinfak lanjut
SK tentang persyaratan petugas yg berhak memberikan resep
SK tentang petugas yg berhak menyediakan obat
SK tentang pelatihan bagi petugas yg diberi kewenangan menyediakan obat tetapo belum sesuai persyaratan
SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
SOP menjaga tdk trjadinya pemberian obat kadaluwarsa, pelaksanaan FIFO DAN FEFO, kartu stok/kendali
SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
SOP pemberian obat kepada psien dan pelabelan
SOP pemberian informasi penggunaan obat
SOP pemberian informasi tentang efek samping obat/ efek yg tdk diharapkan
EP 6 10
EP 7 0
EP 8 10
TOTAL
8.2.4 EP 1 10 SOP pelaporan efek samping obat
EP 2 10 dokumentasi efek samping obat
EP 3 10
EP 4 10
TOTAL
8.2.5 EP 1 10
EP 2 10
EP 3 0
EP 4 0 laporan dan bukti perbaikan
TOTAL
8.2.6 EP 1 0
EP 2 10
EP 3 10
TOTAL
8.4 manjemen rekam medis
8.4.1 EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10 pembakuan singkatan yg digunakan
TOTAL
8.4.2 EP 1 10 SK dan SOP akses trhadap rekam medis
EP 2 10
SOP ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah
SK dan SOP penanganan obat kadaluwarsa
Pelaksanaan SOP penanganan obat kadaluwarsa
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD
SOP tindak lanjut efek samping obat n KTD
SOP identifikasi dan pelporan kesalahan pemberian obat dan KNC
laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
SK penanggung jawab tndak lanjut pelaporan
SK dan SOP penyediaan obat2 emergensi di unit kerja. daftar obat emergensi di unit
SOP penyimpanan obat energensi di unit
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja, hasil, dan tindak lanjut
SK ttg standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yg digunakan
terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di puskesmaa
Pelaksanaan akses rekam medis dilaksanakan sesuai tugas dan tanggung jawab
EP 3 10
EP 4 10
TOTAL
8.4.3 EP 1 10
EP 2 0
EP 3 10 SK dan SOP penyimpanan rekam medis
TOTAL
8.4.4 EP 1 10 SK tentang isi rekam medis
EP 2 0
EP 3 10 SOP kerahasiaan rekam medis
TOTAL
8.5 manajemen keamanan lingkungan
8.5.1 EP 1 10
EP 2 10
EP 3 0
EP 4 10
EP 5 10 Pelaksanaan SOP
EP 6 10
TOTAL
8.5.2 EP 1 10
EP 2 10
EP 3 0
EP 4 0
TOTAL
pelaksabaab akses rekam medis dilaksanakan sesuai dgn kebijakan
pertimbangan pmberian hak akses dari pimpinan puskesmas
SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
SK ttg sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan, hasilm dan tindak lanjut
SK dan SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas, jadwal, dan bukti
SOP pemeliharaan instalasi lstrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain, bukti, dan tindak lanjut
SOP kebakaran. ketersediaan APAR, pelatihan APAR, pelatihan kebakaran
SK dan SOP pemantauan pemeliharaan, perbaikan sarana dan perlatan
dokumentasi pelaksanaan pemantauan pemeliharaan dan perbaikan
SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan b3, bukti pemantauan dan tindak lanjut
SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan b3, bukti pemantauan dan tindak lanjut
8.5.3 EP 1 10
EP 2 10
EP 3 0
EP 4 0
TOTAL
8.6 MANJEMEN PERALATAN
8.6.1 EP 1 0
EP 2 10 SOP sterilisasi
EP 3 0
EP 4 10 SK dan SOP tentang bantuan peralatan
TOTAL
8.6.2 EP 1 10 SK ttg penanggung jawab pengelolaann
EP 2 SOP sterilisasi
EP 3 0
EP 4 10 SK dan SOP tentang bantuan peralatan
TOTAL
8.7 MANAJEMEN SDM
8.7.1 EP 1 10
EP 2 10
EP 3 0
EP 4 0
TOTAL
panduan program keamanan lingkungan fisik puskesmas
SK penanggung jawab keamanan lingkungan fisik puskesmas
pelaksanaan program keamanan lingkungan fisik
pelaksanaan monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan program
SK dan SOP memisahkan alat bersih dan kotor, alat yg perlu disterilkan, alat yg membutuhkan perawatan lebih lanjut, serta alat yg membtuhkan persyaratan khusus peletakannya
SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pmeliharaan dan sterilisasi, SK petugas pemantau, bukti, hasil, dan tindak lanjut pemantauan
SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pmeliharaan dan sterilisasi, SK petugas pemantau, bukti, hasil, dan tindak lanjut pemantauan
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis
SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
SPO kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi
SPO peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan
8.7.2 EP 1 0
EP 2 0 Bukti analisis, bukti tindak lanjut
EP 3 0
TOTAL
8.7.3 EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 0
TOTAL
8.7.4 EP 1 10
EP 2 10
EP 3 0
EP 4 0
TOTAL
SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindk lanjut
SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
Bukti penyediaan informasi ttg peluang pendidikan dan pelatihan
Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi
Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus, bukti penilaian
SPO evaluasi thd uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut
SOP dan brosur sudah ada. SK belum ada
sudah, tapi SK pelayanan lab 24 jam belum
kompetensi petugas
kompetensi petugas
SK belum ada
ADA
mutu/audit
mutu/audit
pelaksanaan belum, SK belum
ADA
ADA
SOP pemantauan penggunaan APD (mutu/audit)
ADA
ADA
mutu/audit
mutu/audit
mutu/audit
mutu/audit
kolaboasi dalam penyampaiannya
pelaksanaan prosedur,kpd siapa dilaporkan
belum dilaksanakan
mutu/audit
ADA
belum ada SK
ADA
SOP ADA, pelaksanaan belum
Mutu/audit
ADA
belum ada bukti
ADA
panduan program keselamatan pasien bab 9?
SK dan SOP di bagian EP 8.5
SOP distribusi yg ada krn penyimpanan dilakukan oleh farmasi
ada form yang dibagi dari bab 9 (konfirm), SOP belum ada
Ada
Ada
ADA
ADA
SK belum ada
ADA
ADA
Ada
Ada
belum ada
ada
belum ada
SK belum ada
ada
SK belum ada
ada
Ada
ADA
ada
ada
ada
SK belum ada
Ada
ada
ADA
ADA
Ada
dari bab 9
belum ada
kolaborasi dgn bab 9?
belum ada SK
ada
ada
ada
ada
ada
Ada
perlu simulasi
perlu simulasi
pelaksanaan belum
blm masuk metode identfikasi
blm ada
ada
ada
SOP ada, bukti dan tindak lanjt belum
ada
ada
ADA
SOP ada, pelatihan belum
ada
ADA
ada, pelaksanaan belum
ada
mutu/audit/kesling???
mutu/audit/kesling???
ada
ada
bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
SOP ada, SK blm ada
ada
mutu/audit
ada
SOP ada, SK blm ada
ada
mutu/audit
ada
ada
ada
SOP ada, tim belum
ada, bukti belum
belum, pendidikan pelatihan petugas blm dilaksanakan (program belum ada)
evaluasi, hasil dan tindak lanjut belum
pemberitahuan langsung bila ada surat masuk
ada
ada
belum didokumentasikan
ada
ada
belum ada tim kredensial
bukti evaluasi dan tindak lanjut belum ada
BAB IX. PENINGKATA MUTU KLINIS DAN KESELAMATAM PASIEN (PMKP)
TOTAL EP = 58
KETUA BAB : DRG. MERIYAM
9-1-1 EP 1
EP 2 Prioritas Indikator Mutu Klinis
EP 3 Data Analisis mutu klinis
EP 4
EP 5 SK identifikasi KTD, KPC, KNC
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10 10 KAK Keselamtan pasien ADA
TOTAL
9-1-2 EP 1
EP 2
EP 3
TOTAL
9-1-3 EP 1
EP 2 10 KAK peningkatan mutu klinis ADA
EP 3
TOTAL
9-2-1 EP 1
SK Kwajiban tenaga klinis dalam penignkatan mUtu
Evaluasi dan tindak lanjut hasil monitor
SK PENANGANAN KTD, KPC, KNC; SOP Penanganan KTD, KPC, KNCAnalisis dan Tindak lanut KTD, KPC, KNC
SK penerapan manajemen resiko klinis;
SK Evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis; SK Penanggung jawab ; Bukti evaluasi dan tindak lanjut
SK Budaya Muttu dan keselamatan psien; Bukti sosialisasi; Evaluasi budaya mutu dan tindak lanjut
SK; SPO penyusunan indikator klinis dan penilaian;
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut
SPO Memilih proses pelayanan yang prioritas diperbaiki; Kriteria ; bukti identifikasi prirotas
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 Menentukan rencana perbaikan
EP 6
EP 7
TOTAL
9-2-2 EP 1
EP 2
EP 3 SK ttg Acuan Standar
EP 4
EP 5 Dokumen SPO
TOTAL
9-3-1 EP 1 SK Indikator Mutu Layanan Klinis
EP 2 SK Sasaran Keselamatan Pasien
EP 3
EP 4
TOTAL
9-3-2 EP 1 Penetapan target
EP 2
EP 3 Bukti keterlibatan tenaga medis
TOTAL
9-3-3 EP 1 Bukti pengumpulan data
EP 2
EP 3 Bukti analisis data
TOTAL
Dokumentasi penggalangan komitmen
Pemahaman pentingnya mutu layanan klinis
Bukti keterlibatan Kapus dan Tenaga Meids
Melaksanakan Rencana perbaikan
Evaluasi dan tindk lanjut perbaikan
SK Standar Layanan Klinis; SOP Layanan Klinis; Bukti monitoring dan tindak Lanjut
ADA SOP Layanan Klinis (BAB VII); Monitoring oleh Tim Mutu
SK Penyusunan Standar Layanan Klinis
standar : Permenkes No. 5 2014
SPO Prosedur Penyusunan Layanan Klinis
SPO Layanan Klinis (BAB VII)
Bukti pengukuran Mutu Layanan Klinis
Bukti pngukuran sasaran keselamatan pasien
Pertimbangan dalam menetapkan target
Dokumentasi pengumpulan data
9-4-1 EP 1 SK Penanggung jawab Mutu
EP 2 SK Tim Mutu
EP 3 Uraian tugas dan program kerja
EP 4
TOTAL
9-4-2 EP 1 Laporan hasil monitor
EP 2 Analisis dan Kesimpulan
EP 3
EP 4 RenCana perbaikan
EP 5
EP 6 SK peetugas pemantauan
EP 7 Bukti pemantaian dan monitor
TOTAL
9-4-3 EP 1
EP 2 Evaluasi penilaian mutu
EP 3 Bukti tindak lanjut
EP 4 Dokumentasi kegiatan
TOTAL
9-4-4 EP 1
EP 2 Dokumentasi kegiatan
EP 3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP 4
TOTAL
Rencana Kerja, Bukti pelaksanaan kegiatan/program
Penanggung jawab [erbaikan jelas
Pencatatan kegiatan peningkatan mutu
SK; SOP Penyampaian Informasi Hasil
Pelaporan ke Dinas Kesehatan Kab.
