9/26/19

1

PALYATİF BAKIMDA CERRAHİ GİRİŞİMLER

PROF. DR. SELMAN SÖKMEN, FACS, FASCRS(Int’l), FASPSM, ESSO/ESPSO MENTÖRDOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ AD, KOLOREKTAL VE

PELVİK CERRAHİ BİRİMİ, İZMİR2. PALYATİF BAKIM SEMPOZYUMU, 21 EYLÜL 2019, İZMİR

BAŞARISIZLIK ANALİZİ [SİTOREDÜKTİF CERRAHİ(SRC)&HİPEK] TEMELİNDE

PROF. DR. SELMAN SÖKMEN, FACS, FASCRS(Int’l), FASPSM, ESPSO MentorDOKUZ EYLÜL ÜNİV. TIP FAKÜLTESİ, GENEL CERRAHİ AD

KOLOREKTAL ve PELVİK CERRAHİ, İZMİR 14 EYLÜL, TKRCD-İDOD HİPEK SEMPOZYUMU, 2019 İZMİR

TÜMOLUMSUZBULGULARMEVCUT…‘ÜZGÜNÜM,AMAYAPILAMAZ’DEMELİYİZ

HASTASEÇİMİNDEBAŞARISIZLIK“HASTAYIÖLDÜRENHASTADAKALANDIR”

PAULSUGARBAKER

ØÖNEMLİOLANDENGEYİBULABİLMEKTİR…ØHERİŞTEMETRİKLER/ÖLÇÜTLERVARDIRØSÜREKLİ‘ESNETENLER’ÇIKARINPEŞİNDEDİRØKOMFORZONUNDANÇIKMAKİSTEMEYENLERDEYAPILANIKARALAR

ØDÜZEN,DİSİPLİNVEDAYANIKLILIKGEREKİYORØRUHSUZ’ABUKAVRAMLARANLATILAMIYOR…ØMENTÖR-MENTİKAVRAMIDEJENEREOLDU

“Complexity Theory inMedicine &Surgery”CYNEFİNMODEL

StandartOlgu/KarmaşıkOlgu…StandartOlgu/KarmaşıkOlgu…

9/26/19

2

GOODJUDGEMENTNEEDSEXPERIENCE

EXPERIENCENEEDSBADJUDGEMENT

1. SORUN MASTER A PROCEDURE NEEDS GOOD JUDGEMENT 2.Sorun

Ciddikomplikasyon:%7-44,Mortalite:%6-32,Re-obstrüksiyon:%6-47,

Yenidenyatış:%38-74,Reop:%2-15

9/26/19

3

Yüksek riskli ciddi hastalanmış cerrahi hastalarda palyatif bakım gereksinimisıklıkla tanınmaz ve karşılık bulmaz.

Nüfus yaşlandıkça ve teknik gelişmeler arttıkça cerrahlar klinik olarak uygun, teknik olarakfizibl ve değer-uyumlu bakımın sınırları arasında dolaşır ve cerrahi hastalar daha komplekshale gelirler.

Cerrahide palyatif bakımın bilimini tesis etmek için interdisipliner işbirliği gerekir.

3.SORUN

4.SORUN 5.SORUN

9/26/19

4

6.SORUN

7.SORUN:‘dünyadüzdür,aşıreddi,aids reddi,iklimdeğişikliğireddi…’homeopati,iridoloji,scientology,eskiastronotteorileri…

8.SORUN:ÇOKCİDDİBİRSORUNDUR!

9/26/19

5

SELF-SEEDINGEXPLAINSGOMPERTZIANGROWTH ‘SELF-SEEDING’PHENOMENON

27

Palyasyon:uygulamadaüçtürüvardır

• ÖncedenR0rezeksiyonyapılamayacağıbilinen,yanimikroskopik vemakroskopik tümörtemizliğinintamyapılamayacağıbilinenhastalardasemptomlarıhafifletmekvehastayıyaşamkalitesiyönündenrahatlatmak

• Geridemakroskopik (R2)veyamikroskopik (R1)tümörkalıntısıbırakaraktümörrezeksiyonu

• Birinciltedavininyetersizkaldığıdurumlarda,nüksveyabüyüyerekdevamedenkitleninrezeksiyonu.

28

UYGULAMA

• Palyasyon:Semptomgiderme• Destek:Multidisplinertedavininbirparçasıolarak

29

UYGULAMA/Birinciletkenler

• Yaşamkalitesi– Semptomgiderilmesiveönlenmesi

• Girişiminmorbiditesi:Hastanedekalışsüresi,ağrıvehareketsizlik

• Girişimiyapamamanınbedeli:kanama,ağrı• Girişimebağlımorbiditevemortaliteninbeklenensağkalımla

kıyaslanması• Girişimyapıldığıveyayapılmadığıdurumdaölümşekli• Maliyetanalizi

– Girişimindirektmaliyeti– Komplikasyonların(girişimliveyagirişimsiz)maliyeti– Bakımmaliyetleri

30

• Sağkalım• Bakankimselerinyaşamkalitesi(girişimliveyagirişimsiz)

UYGULAMA/İkinciletkenler

9/26/19

6

31

UYGULAMALAR1. Effüzyonların drenajı

1. Pleural2. Peritoneal

2. Tıkanma1. Safra2. GIS3. Vaskuler

3. Ağrıkontrolu4. Palyatiftümörrezeksiyonu5. Diğer

1. Cerrahidışıablasyon2. Embolizasyon

32

DESTEKGİRİŞİMLER

• Dokuörneklemesi• Vaskulererişim• Enteralerişim

• Optimum-TamRezeksiyon• Tümörorijini• Adjuvan kemoterapi• Nodal tutulum• Tümörgrade• Performansdurumu• “Compos mentis”:medikalfaiki mümeyyiz• Birkmeyer etkisi:komplekskanserbakımındamerkezdeneyimivehastahacmi

Sağkalımı EtkileyenFaktörlerOLGU1.53YLN+VEEKSTENSİFOVERCAPM;CC-O+A-ILNDX;7SAAT

9/26/19

7

9/26/19

8

E.O(Denizli)POSTOP5.YILI.15.YILINIGEÇTİ…

20.10.2016PET-BTH.I.C. 68 yr old lady(DEUMF Emergency Unit #4352373)Generalized abdominal pain, discomfort, and distention, suspect tenderness and garguyman all over thequadrantsNo specific dz on her antecedant history, no co-morbidity, medically fit; No smoking; rutin lab tests were in N limits; initial dx abdominal CT revealed disseminated PMs(Nov 21, 2016)

PET-CT: large omental cake, numerous peritoneal and serosal deposits, no liverand/or extra-abdominal mets dz, minor ascitesPCI>>20CA-125: 1287U/ml, the other Tm markers were NLap. cytopathologic and tissue bxs were obtained: serous papillary carcinoma

9/26/19

9

A:Chemotherapy,then CRS+HIPECB:Chemo+IPCT,then CRS+HIPECC:Chemo+Conventional panhisterectomy+PPLNDD:Upfront CRS+HIPEC

Participants have to vote after 3 minutes discussion within the group5 minutes discussion in the audience, if necessesary.

MDT decision: neoadjuvant Chemo(3-4cycles) first, thenreassessment&decision-making

Carboplatin (AUC6)+Paclitaxel 175mg/m2Reassessment(May17th,2017)after 6cycles ofneoadjuvant sys.combination CT

Clinical&radiologic complete response;CA-125:22U/ml

CRS+HIPECperformed(June 6th,2017)Totalomentectomy,panhisterectomy,PPLNDx+Pelvic Peritonectomy+HIPEC

A:Chemotherapy?B:watch and see..?C.Second-look?

D:MDTchoice:W-W

Participants have to vote after 3 minutes discussion within the group5 minutes discussion in the audience, if necessesary.

F-UDec 6th,2017

9/26/19

10

Follow-upShe is doing fine,

Postop.8thmos

CA-125:29.9U/ml

Diagnostic work-up for suspected bone mets..!

Possibly,second primary:breast Ca

…

SRC+HİPEKOLGU2.

• S.Ö. 32 y Öğretmen(#4352373)• Sağ alt kadran ağrısı, şişkinlik, dolgunluk ile

DEÜTF Acil Servisi’ne başvuruyor(08.10.2013)• Klinik bakıda sağ AK’da hafif ağrı, müphem

hassasiyet ve garguyman mevcut.• Öyküsünde bir özellik yok. Yandaş hastalık ve

kullandığı bir ilaç bulunmuyor.• Rutin laboratuar tetkikleri normal sınırlarda.• Genel Cerrahi Acil Konsültanı Uzm. Dr. görüp

aynı gün servise yatırıyor.

SORU1:Hangiradyolojiktetkikiistersiniz?

• A)Abdominopelvik USG

• B)T/Aoral-İVkontrastlıBT

• C)PET-BT

• D)Abdominopelvik MR

• E)ADBG

ABDOMİNOPELVİKBT

Psoas’a komşuheterojenite İleo-çekal valv düzeyi SağOver kisti

10.8.2013Sağkolonkomşuluğunda,mezenterik yağdokuplanlarıhafifheterojengörünümdeolup,sağparakolik alanvepelvik bölgedeazmiktardaserbestperitoneal sıvıizlenmektedir.Sağaltkadrandamezenterik bölgedeparaaortik veparakaval alandamilimetriklenfnodları dikkatiçekmiştir.

SağaltkadranayönelikyapılanUSG'de appendiks vermiformis vizüalize edilememiştir.Periçekal alandaenbüyüğününçapı9mmolansferik şekillibirkaçadethipoekoik lenfnoduizlenmiştir.

SORU 2:Hangitanısalçalışmayıyaptıralım?

• A)Abdominopelvik fazsıralıMR

• B)PET-BT

• C)Kolonoskopi veBx

• D)ÇiftkontrastlıKolongrafisi

• E)Abdominopelvik difüzyonMR

KOLONOSKOPİ

• HASTAKENDİİSTEĞİİLETABURCUOLUPÖZELBİRHASTANEDEK-OSKOPİYAPTIRIYOR…

• TAMAMENNORMAL,İLEOÇEKAL’DENGEÇİLİYOR,MUKOZANORMAL,RANDOMBX’LERALINIYOR:HEPSİOLAĞAN

• ŞİKAYETLERİISRAREDENHASTABİRBAŞKAÜNİVERSİTEGEKLİNİĞİNEBAŞVURUYOR,TEKRARKOLONOSKOPİ-Bx YAPILIYOR:N…

• CERRAHİKONSÜLTASYONSONRASICROHNÖNTANISIYLATIBBİTEDAVİÖNERİLİYOR

9/26/19

11

• CerrahigörüşüCrohn tedavisiuygundur• Tıbbitdv başlıyor,şikayetleriısrarediyor• ÖzelbirtanımerkezindeAbd.MRçektiriyor• Radyolojikön-tanı:lokalileri,uzunsegmentitutmuşbirtümöral süreçlehine.

• HastaaynıGEtekrardanışıyor,3.kolonoskopiyapılıyor,çoğulbiyopsileralınıyor..,negatif.Cerrahidengörüşsoruluyor,tümördüşünülmedi,tıbbitedaviyedevam.

SORU3:Hastayaneönerirsiniz?

• A)BaşkabirProf.denkolonoskopi vebx tekrarı

• B)PET-BT

• C)Eksplorasyon

• D)Stenozan Crohn içintıbbitedaviyedevam

• E)Laparoskopik enobservasyon

• Hastayatıbbitedavidevamediliyor…• Şubat2014’deAkutKarıntablosugelişiyor.• Karşıyaka’daözelbirhastanedeacilameliyataalınıyor

• Rüptüre lokalileriçekum kanserisaptanıyor.Lokalkirlenmevar.Loko-rejiyonel peritonealimplantlar veomental depozitlermevcut.Peritoneal metastazkuşkusuylafrozenyollanıyor,karsinom(+ve).

SORU4:Ameliyatplanıneolmalı?• A)Sağkolektomi+ileo-transversostomi

• B)A+saptırıcıproksimal stoma

• C)A+omentektomi+implant içerenperitonuntamrezeksiyonu

• D)Heraçıdansorunluvaka,ilgiliÜniversitenincerrahikliniğinesevkederim

• E)C+Normotermik veyaHipertermik İntraperitonealKemoterapi

• Hastayasadecesağkolektomi+ileo-transversostomi yapılıyor,sorunsuziyileşiyor(Mart2014)

• pT4N+(15/3LN+)perforeadenokarsinom;gönderilenperitonörneğidekarsinom mets.

• sKT öneriliyor,3seansalıyor,TıbbiOnkolojiaradeğerlendirmeolarakPET-BTistiyor.

• Tümöryatağında,anastomoz çevresindeveperitondadeğişikçaptanodüler yapılar:Peritoneal karsinomatoz ileuyumludur

SORU5:Nasılbirtedaviönerilmeli?

• A)SistemikKT’ye devam

• B)İkincisıraKT’ye geçilmeli

• C)Tümtümöral odaklarıntamrezeksiyonu(“Komplet sitoredüksiyon”)

• D)C+HİPEK

• E)C+HİPEK+SKT

9/26/19

12

• Hastayaaynıözelhastanedeaynıcerrahiekiptarafından“Sitoredüktif CerrahivesadeceSisplatin ileHİPEK”yapılıyor(Haziran2014).

• Sorunsuziyileşiyor,tümörneklerdetümörvar,sKT öneriliyor.• 1.5aysonraTıbbiOnkolog tedaviyebaşlamadanöncetekrar

PET-BTçektiriyor.• SağaltkadrandaSUVdeğerianlamlıyüksekFDGtutulumu

mevcut,tümöryatağındaretroperitoneal lokalnüks ileuyumludur.Başkakuşkuluodakyok.

SORU6:Şimdinasılbirtedaviönerilmeli?

• A)SistemikKTöneririm

• B)ÖnceXRT,sonraKTöneririm

• C)Tekrarcerrahi(SRC+HİPEK)öneririm

• D)İzlerim

• E)AlternatiftedaviuygulayanTıbbiOnkologöneririm

• HastayaKTöneriliyor• Hastaveeşitükeniyorlar,KT’yi reddediyorlar,hekimlerinegitmiyorlar…

• Alternatiftedaviyöntemlerikullanmayabaşlıyor…• Temmuz2014’desağaltkadrandabeleyayılankarınağrılarıartıyor,bulantı-iştahsızlık-halsizlik-düşkünlükbaşlıyor

• Hastayabuseferabdominal BTvesonraMRçektiriliyorsağdapsoas veiliakus kasıiçineinfiltran,incebağırsakmezenterinde kirlenmeoluşturan,karınduvarınainvazelokalnüks ileuyumlutümöral kitlesaptanıyor

• SistemikKTaçısındandanışmaküzerebirçokTıbbiOnkoloğa gidiyor…

• HastayaSRCveHİPEKöneriliyor.• HastaEylül2014ayındabaşvurduğunda;Sağbacakkökünevebelineyayılanağrı,karındaşişkinlik,zamanzamanbulantıveöğürme,karınduvarındapalpabl,hassasdolgunluk-kitlemevcuttu.Sağbacağınıgermedensakınarakyürüyordu.Hastanınkocasıalternatiftedavilerisürdürmekistiyor(ODTÜKimyamezunu),anlaşamıyorlar,psikolojikçöküntü

veayrıyaşamayabaşlıyorlar...

SORU7:NEYAPILMALI?

• A)RE-SİTOREDÜKSİYON+HİPEK

• B)ENİYİSİSTEMİKKT

• C)RE-SİTOREDÜKSİYON+HİPEK+SKT

01.11.20143.Reoperasyon

9/26/19

13

• SORUNSUZ,KOMPLİKASYONGELİŞMEDİ

• SKTALIYOR

• FİZİKTEDAVİGÖRDÜ,YÜRÜMEDAHAİYİ

• MART2015BAŞIPET-BTNORMALMoraliçokiyi,kontrolzamanlarındaendişeli-huzursuz,eşindenboşanmış…

14.07.2016 4.9.2016 07.11.2016

9.11.2016 9.11.2016

…18AYSONRASKTALTINDATMYATAĞINÜKSÜ5ARALIK2016RE-SRC+HİPEK

SKTVERİLİYOR…SONKONTROLNORMAL45.AYDAYAŞIYOR

05.12.20164.Reoperasyon

İzlemdePostmenapozal kanama…ØBx:Endometrium Ca(İyi-OrtaDifferansiye)

Ø13.06.2018StandartTAH+BSO

ØEskicerrahi/tm yatağındalokorejiyonel nüks/peritoneal mets yok

ØEndometrium;berrakhücreliadenokarsinom+musinöz adenokarsinom,reaktiflenfnodülleri(Pato No:25490-18EÜTF)

ØCEA<1.8,CA125:5;CA19-9:9.98(17.01.2019)

9/26/19

14

12.10.2018ve14.08.2019İzlemA/PMRGF/UReküran/Metastatikhastalıkyok>6.yıl Teşekkür ederim

81

RADYOFREKANS ABLASYON TEDAVİSİTEKNİK

• Perkütan USG eşliğinde • İntraoperatif açık cerrahi veya

laparoskopik• İntraoperatif USG yapılabilmeli• Hedef kitle yok edilerek çevresindeki 5

cmlik halka da tahrip edilir.• Tek ablasyon (8-20 dk) 2-5 cm küresel

zararlanma

82

RFAblasyonİşlemi

katater

Probeaçılır

RFuygulanır(~12-25dak)

• Plakhastasırtıveyauylukarkasında

• Lokalanestezive/veyasedasyon

83

RFLezyonupatolojisi

Lezyonbölgesi

Hiperemikbölge(perfüzyonartışı)

84

RF SONRASI RE-REZEKSİYON?

• Yapılabilir• Özellikle karaciğere KRK metastazı

sonrası KT arasında• Örnek hasta

– 1 yıl önce KRK operasyonu– 8 ay sonra RF ablasyon– Ardından KT (sistemik ve lokal)– 14. ayda rezeksiyon

9/26/19

15

85 86

Başka yöntemlerle kombine edilebilir mi?

• Başta cerrahi olmak üzere edilebilir.• Alternatif yöntemler arasında en çok

TACE güncel

87 88

89

TACE + RF ablasyon

90

9/26/19

16

91

TACE sonrası TACE + RF sonrası

92

Önce Sonra

93

Kilokaybınınnedenleri

• Mekaniktıkanıklık

• Tedaviyanetkileri

• Psikolojiketkiler

• Metabolikdeğişimler(kanserininduklediğikilokaybı)

Rivadeneiraetal.1998.CACancerJClin.48:69 94

Kanserebağlıkilokaybınınilerlemesi

Normal Hafifkilokaybı/Anoreksi

Ortakilokaybı/azalmışaktivite

Şiddetlikilokaybı/Kaşektik

durumÖlüm

Metabolikdeğişiklikler

İdealvucutağırlığınınaltı

Kaskaybıbelirgin Sağkalımdüşer

Uyarıcıfaktörler

95

Mevcutseçenekler

• Nutrisyondesteğivedanışma• Oralürünler• Tüplebeslenme• TPN• Farmakolojikajanlar

96

Olgu1:GG• 41yaşındaerkek• DışMerkezdetanıkondu• TAOnkHast’eKTiçinsevk• Patoloji:NET(NeuroendokrinTm)• FizikBakı:Belirginİkter,depresifmood,iştahsızlık• Psikiyatri:Depresifmoodnedeniyleantidepresanve

görüşmeler• MedOnk:SomatostatinLAR• G.Cerrahi:PalyatifCerrahidenenebilir• Algoloji:Küntağrı/kapsülgerilme?Öneri:Contramalve

NSAID

9/26/19

17

97

Olgu1:GG

• Palyatifgirişimiçinyapılankonsultasyonlarsonrasıkarar– Cerrahigirişim– İkterinçözümlenmesiileKTsistemikeklenebilir– Dokukanıtıeldeedilebilir– Bunabağlıiştahvedepresifmooddüzelebilir

98

Olgu1:GG

• G.CerrahiAD’asevk• Tanısallaparoskopiplanlandı

• Laparoskopideperitonealkarsinomatozisvebiloberyaygınkaraciğermetastazısaptandı

• Biyopsialındı

99

Olgu1:GG

• Serbestsıvıdansitolojikvebiyokimyasalörnekalındı.

• Gastrointestinalsistempasajıkontroledildi.

100

Olgu1:GG

• Postopdönemde• GirişimselRadyoloji• Safrakanalıgeçişizor• Eksternalveinternalstentplanlandı.

101

• Önceeksternalstentkonupdernajsağlandı,PrZveINRdüzeldi,KvitveMannitolinfüzeedildi

• T.Bilirubinbaşlangıçdeğeri18mg/dl’den4mg/dlaltınadüştü.

102

Olgu1:GG

• İnternalstentyerleştirildi.

• İştahvemooddüzeldi.• Analjezikgereksinimiazaldı

• Fiziketkinlikarttı• AyaktanSistemikKTiçintaburcuedilipizlemealındı

9/26/19

18

103

SORUNLAR1. Sarılık2. Kardiyopulmonersorunlar3. Renalsorunlar4. Nutrisyonelsorunlar5. Koagulasyonsorunları6. Pruritis7. Kolanjitis8. Antibiyotik9. Preoperatifdrenaj10. Glukozmetabolizması

104

Olgu2:ME

• 62yaşındaerkekhasta• 26ayöncePankreasbaşıca nedeniyleWhipple operasyonu

• PatolojiAdenoca T3N1M0• Adjuvan konkomitant kemoradyoterapi

105

Olgu2:ME• Kemoradyoterapisonrasıağrı• SistemikNSAIDveContramalamp• Postoperatif20.ayşiddetliüstGİSkanamasınedeniyleendoskopi

• Eroziflezyonlar• NSAIDkesilditransdermalfentanileklendi• Solunumfizyoterapisivegöğüshastkonsileatelektazivesıvıyabağlısolunumsorunlarıgiderildi.

• 2aysonrakitleveperitonealkarsinomatozisnedeniylegeneldurumbozukluğu

106

Olgu2:ME

• Postoperatif28.aydaşiddetliağrıyabelaltıödemeklendi.

• Algoloji:TDPinfüzyonusonrasıepiduralkatater

• G.Cerrahiyeyatırıldı

107

Olgu2:ME

• Cavogramdakitlebasısınedeniylekesintisaptandı

108

Olgu2:ME

• Öncebalondilatasyonyapıldı

9/26/19

19

109

Olgu2:ME• Kalıcıstentveantikoagulan

verildi.• Ödemkayboldu• Beslenmedesteğinealındı• 35kcal/günPEN+ENile

serumalbumin1,9mg/dl’den3,4mg/dl’eyükseldi

• AyaktanPalyatifkemoterapiiçinhazırdurumda

110

OLGU3:DG

• DahaönceDSY’dan kökenalantm nedeniyleperitoneal karsinomatozis tanısıdışmerkezdekonuprefere edildi

• KonseyKTkararıverdi• Şiddetliascites nedeniylesolunumsıkıntısıvegerilmeağrısı

• Algoloji veFTRkonsultasyonları ileascitesgiderilmesigerekliliği

• G.Cerrahi konsultasyonu

111

Olgu3:DG

• Öncemedikalyaklaşım– TDPvekolloidsonrasıdiüretik

+sistemikdiüretik,elektrolitreplasmanı

– Peritonealtab4lt/gün

• Sonuçsuz• Denvershuntplanlandı• Shuntsonrası14kgeksildi

vemobilize,fizikaktif,ağrısıyok,sistemikKTiçinayaktanizleniyor.

112

113

4.CERRAHİNİSİYATİFİ

9/26/19

20

İLERİEVREHASTALIKTA

• Klasik öğreti– İlkseçim kemoterapi olmalıdır– Radyoterapi sadece seçilmiş hastalardakullanılmalıdır

– Şifa ya dauzun süreli sağkalım olanaksızdır.

115

İLERİEVREHASTALIK

• Cerrahiye karşı çıkma gerekçesi– Sağkalım metastatik yük tarafından belirlenir– Genel durumu bozuk hastacerrahi girişimi tolereedemez.

• Risk/yarar oranı risktarafına doğru ağırlıklıdır.– Teorik olarak tümörün hızlanması riski vardır(angeringthetmlettingtheairin)

• VEGFve benzeri anjiyogenetik ajanların anestezi,cerrahi stres ve kan transfüzyonu gibi nedenlerlebozulması.

116

İLERİEVREHASTALIK

• Cerrahi girişimi destekleme gerekçesi– Yaşam kalitesi artışı ve semptom kontrolu– Debulking kemoterapinin şansını arttırır– Metastatik kaskadı değiştirir

• Birincil tümör ortadan kalkar• Metastazlar azalır

– Tümöre lokal immün yanıtı baskılayan inhibitörpeptid ve moleküller ortadan kalkar

• Kalan tümör hücrelerinin antitümör immünitesikuvvetlenir

117

CERRAHİVEMETASTATİKHASTALIK

• Hedefler erken dönemde belirlenmelidir.• Hedefler

– Palyasyon ve semptomlar /QOL– İlerlemesiz sapkalımı uzatmak– Küratif intent

118

CERRAHİVEMETASTATİKHASTALIK

• Kanser ikinci ensık ölüm nedeni– 1/3tanı konur,1/3ölür

• Yaşamın sona ermesi genel sağlıkharcamalarının %12’sini,sağlık sigortasıharcamalarının %27’sinioluşturur

• Cerrahi girişimlerin %12.5’upalyatifnedenlerle yapılır

• Krouse,ArchofSurgery2001

119

CERRAHİVEMETASTATİKHASTALIK

• 348yayın taranarak– M&Modaklı bakılınca

• %12ağrı faydası• %2maliyet• %17’siyaşam kalitesini incelemiş.

• Gereken nedir?– Palyatif girişim daha iyi ve nettanımlanmalıdır– Daha anlamlı sonuçlar ve standartlarla dahamantıklı ve doğru çıkarımlar yapılabilir.

– MineretalAmJSurg 1999

120

9/26/19

21

302 hasta; 58 palyatif 244 küratif girişim

SONUÇHARCANAN KAYNAKLAR AYNINİTELİĞİ FARKLI

Poliklinik ya da yatarak

HARCANANKAYNAK

• PALYATİFMERKEZLERMİ?• GELENEKSELKLİNİKLERMİ?

– %26maliyet azalması– Sağkalım aynı

122

SONUÇLAR• %70OPERATİF%30ENDOSKOPİK• MORTALİTE

– %9VE%15(P=0.017)

• MORBİDİTE– %39ve %18(p<0,001)

• GENEL– %80BAŞARILI%20KAYIP– KOMPLİKASYONLUVEKOMPLİKASYONSUZOLGULAR

• %67ve %89p<0,001

125

9/26/19

22

9neoadjuvan sonrası rezeksiyonPANKREASCA

• Ortalama sağkalım 10ay• Enuzun 19ay• Enkısa 6ay

127

KCMETASTAZIVEPANKREASCA

• 22HASTA– %86tek metastaz,%14düşük volum

• Sağkalımlar– Metastazsız Whipple14.2ay– Palyatif bypass5,6ay– Whipple+kc rezeksiyonu 5,9ay

• PAWLIK,CANCER2007

129

METASTATİKHASTALIKİÇİNCERRAHİ

• PRAGMATİKYAKLAŞIM• AKADEMİKYAKLAŞIM

132

9/26/19

23

PRAGMATİKYAKLAŞIM

• Hastasigortalı mı?• Medikal onkolog arkadaşım mı ya daolsunistiyor muyum?(hastareferansı)

• Sürmekte olan bir çalışma için hastayaihtiyacım mı var?

• M&Miçin yardıma ihtiyacım mı var?• Hastayarar görecek mi?(enson)

133

AKADEMİKYAKLAŞIM

• YÜRÜMEKTEOLANBİRÇALIŞMAMIVAR?• HASTANINPERFORMANSDURUMUNEDİR?• KONTRENDİKASYONVEKOMORBİDİTEVARMI?

• TÜMÖRBİYOLOJİSİNİYETERİNCEBİLİYORMUYUM?

• HASTAYARARINEDİR?

134