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Diplomarbeit Seltene Komplikationen in der Schilddrüsenchirurgie eingereicht von Lamija Hasecic Mat.Nr.: 0313720 zur Erlangung des akademischen Grades Doktor(in) der gesamten Heilkunde (Dr. med. univ.) an der Medizinischen Universität Graz ausgeführt an der Klinischen Abteilung für Allgemeinchirurgie unter der Anleitung von Univ.-Prof. Dr.med.univ. Gerhard Wolf Univ.-Ass. Dr.med.univ. Veronika Matzi Graz, Mai 2011 ………………………….. (Unterschrift)

Seltene Komplikationen in der Schilddrüsenchirurgie

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Diplomarbeit

Seltene Komplikationen in der

Schilddrüsenchirurgie

eingereicht von

Lamija Hasecic

Mat.Nr.: 0313720

zur Erlangung des akademischen Grades

Doktor(in) der gesamten Heilkunde

(Dr. med. univ.)

an der

Medizinischen Universität Graz

ausgeführt an der

Klinischen Abteilung für Allgemeinchirurgie

unter der Anleitung von

Univ.-Prof. Dr.med.univ. Gerhard Wolf

Univ.-Ass. Dr.med.univ. Veronika Matzi

Graz, Mai 2011 ………………………….. (Unterschrift)

1

Eidesstattliche Erklärung

Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne

fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet

habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als

solche kenntlich gemacht habe.

Graz, am Unterschrift

2

Widmung und Danksagung

Die vorliegende Arbeit ist meinen Eltern gewidmet, Sabiha und Suad Hasecic, die mir

dieses Studium ermöglicht haben. Ich konnte mich immer auf sie verlassen und auf

ihre Unterstützung bauen.

Danke für euer großes Verständnis, Geduld und Fürsorge die ihr mir entgegen

gebracht habt. Danke, dass ihr immer an mich glaubt.

Ganz besonders möchte ich mich bei meinem Betreuer Univ. Prof. Dr. Gerhard Wolf

bedanken, der mir diese Diplomarbeit ermöglicht hat. Danke, für die kompetente und

wirklich ausgezeichnete Betreuung und die Zeit die Sie sich jede Woche, für

Korrekturlesen und Ratschläge, genommen haben.

Ein herzliches Dankeschön an Dr.med.univ. Veronika Matzi für die ebenfalls

tatkräftige Unterstützung. Vielen Dank für die hilfreichen Hinweise und Tipps.

Meinem Bruder Faris, danke ich für seine positive Art und Arbeitsweise, die mich

immer wieder aufs Neue motiviert und inspiriert hat. Ebenfalls danke ich ihm und

seinen Freunden Innen, die mir bei der Korrektur der Diplomarbeit hilfreich zur Seite

standen.

3

Inhaltverzeichnis

ABKÜRZUNGEN ......................................................................................................... 5

ABBILDUNGSVERZEICHNIS .................................................................................... 6

ZUSAMMENFASSUNG .............................................................................................. 7

ABSTRACT .................................................................................................................. 8

1. EINLEITUNG ........................................................................................................ 9

2. METHODEN ........................................................................................................... 11

2.1. TOPOGRAPHISCHE ANATOMIE DER SCHILDDRÜSE ................................................. 11

2.1.1. Morphologie ................................................................................................ 11

2.1.2. Arterielle und venöse Versorgung ................................................................ 12

2.1.3. Lymphabfluss ............................................................................................... 14

2.1.3.1. Chirurgische Anatomie ..................................................................... 16

2.1.4 Innervation .................................................................................................. 16

2.2. OPERATIONSINDIKATIONEN ................................................................................. 18

2.3.1. Struma ......................................................................................................... 19

2.3.2 Hyperthyreose .............................................................................................. 20

2.3.3. Malignome der Schilddrüse ......................................................................... 21

2.3. OPERATIONSMETHODEN ...................................................................................... 23

2.4 KOMPLIKATIONEN ................................................................................................ 25

2.4.1.Häufige Komplikationen ............................................................................... 25

2.4.1.1. Die Recurrensparese........................................................................ 26

2.4.1.1.1. Intubationsbedingte Recurrensparese ..................................... 26

2.4.1.3. Hypokalzämie .................................................................................... 27

2.4.1.4 Nachblutung ....................................................................................... 28

2.4.1.5 Infektion .............................................................................................. 28

2.4.2 Seltene Komplikationen ................................................................................ 29

2.4.2.1. Chylusfistel und Chylothorax ........................................................... 29

4

2.4.2.2 Bilateraler Spannungspneumothorax............................................... 32

3. PATIENTEN ........................................................................................................... 35

3.1. FALL 1 ................................................................................................................ 35

3.2 FALL 2 ................................................................................................................ 38

4. DISKUSSION ......................................................................................................... 42

5. LITERATURVERZEICHNIS ................................................................................. 47

5

Abkürzungen

PEEP Positive end-expiratory pressure

NLR Nervus laryngeus recurrens

TSH Thyroidea stimulierendes Hormon

CT Computertomographie

art. Arterielle

bzw. Beziehungsweise

6

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Topographie des Halses ....................................................................... 13

Abb. 2: Lymphsystem des Halses [8] ................................................................ 15

Abb. 3: Lymphabfluss über den Ductus thoracicus und den Ductus lymphaticus dexter

[8] ....................................................................................................................... 15

Abb. 4: Aufteilung der Halslymphknoten in 3 Kompartimente: 1 = zentrales, 2=

laterales, 3= mediastinales Kompartiment (Goretzki) [38] .................................. 24

Abb. 5: Chylothorax ........................................................................................... 31

Abb. 6: Chylus ................................................................................................... 31

Abb. 7: Spannungspneumothorax a) Inspiration b) Expiration [7] ................. 33

Abb. 8: Chylothorax: Pleuraerguss links: unscharfe Zwerchfellkontur, homogene

Verschattung des lateralen recessus ................................................................. 37

Abb. 9: Am Entlassungstag ............................................................................... 37

Abb. 10: Verlauf der drainierten Chylusmenge .................................................. 37

Abb. 11: Tc- Szintigraphiebefund: Vermindert speichernder Knoten rechts und

unhomogen speichernde Knoten links ............................................................... 38

Abb. 12: Bilateraler Spannungs-pneumothorax: seitliche Aufnahme, Kollabierte

Lungenflügel (Pfeil), Luft(↔) ............................................................................... 40

Abb. 13: Kontroll-Thoraxröntgen, postoperativ .................................................. 40

Abb. 14: Am Entlassungstag ............................................................................. 41

7

Zusammenfassung

Hintergrund: Im Rahmen dieser Diplomarbeit werden anhand folgender zwei Fälle,

seltene und spezifische Komplikationen in der Schilddrüsenchirurgie vorgestellt, ein

bilateraler Spannungspneumothorax und eine Chylusfistel mit konsekutiven

Chylothorax. Da diese Komplikationen eine Rarität in der Schilddrüsenchirurugie

darstellen, ist ihre Präsentation zur Sensibilisierung der behandelnden Chirurgen und

Anästhesisten von großer Bedeutung. In der Literatur finden sich in diesem

Zusammenhang zwar ein paar Fallpräsentationen, jedoch kaum welche im

deutschsprachigen Raum. Es werden die Umstände analysiert unter welchen es zu

diesen Komplikationen gekommen ist und mit der vorhandenen Literatur verglichen.

Methoden: Genaue Beschreibung der topographischen Anatomie der Schilddrüse,

des Halses und der oberen Thoraxapertur sowie der Operationsindikationen und

Methoden einer Schilddrüsenresektion mit all ihren Komplikationen. Der Schwerpunkt

liegt auf der detaillierten Beschreibung des Spannungspneumothorax und des

Chylothorax.

Patienten: Berichtet wird über zwei Patientinnen, die nach Thyreoidektomie und

Halslymphknotendissektion eine seltene Komplikation entwickelt haben. Bei einer

Patientin trat ein bilateraler Spannungspneumothorax, bei der anderen eine

Chylusfistel im linken lateralen Kompartment mit darauf folgendem Chylothorax auf.

Diskussion: Im Fall des Chylothorax konnte intraoperativ keine direkte Verletzung

des Ductus thoracicus festgestellt werden. Wir nehmen an, dass es zu einer Ligatur

des Ductus thoracicus gekommen ist. Diese führte zu einer Druckerhöhung im

Ductus thoracicus und darauffolgender, nichttraumatischer Extravasation des Chylus

in den Pleuraspalt.

Der bilaterale Pneumothorax ist auf die Überdruckbeatmung (PEEP Beatmung).

während der Thyreoidektomie zurückzuführen. Da sich dieser erst postoperativ

bemerkbar machte und zu einer Reintubation führte, kam es zur schweren

Komplikation des bilateralen Spannungspneumothorax.

8

Abstract

Background: In this thesis, on the basis of two cases, we present two rare and

specific complications of thyroid surgery, a bilateral tension pneumothorax and a

chyle fistula with consecutive chylethorax. Since these complications represent a

rarity in the thyroid surgery, it is important that surgeons and anesthesiologists be

aware of them. In the literature, there are a few cases found in this context, but hardly

any in the German-speaking area. This work analyzes the circumstances under which

these complications occur, and compares them with the existing literature.

Methods: The detailed topographic anatomy of the thyroid, neck and upper thorax

are described as well as the indications for surgery and methods of thyroid surgery

with all its complications. The focus is on the detailed description of the tension

pneumothorax and chylthorax.

Patients: We present two patients, who have developed rare complications after

thyroidectomy and lymph node dissection. One patient developed a bilateral tension

pneumothorax. The other developed a chyle fistula in the left lateral compartment with

subsequent chylethorax.

Discussion: In this case, there was no direct violation of the ductus thoracicus

detected during the operation, which could have led to chylethorax. We assume that

the thoracic duct has been incidentally ligated. This led to an increase in pressure in

the thoracic duct and subsequent to non-traumatic extravasation of chyle in the

pleural space.

During thyroidectomy the patient developed a bilateral pneumothorax due to a

positive pressure ventilation (PEEP Ventilation). First symptoms appeared shortly

after the surgery, resulting in reintubation. This intubation caused a bilateral tension

pneumothorax in the patient.

9

1. Einleitung

Wir berichten über zwei Fälle seltener Komplikationen in der Schilddrüsenchirurgie,

einen bilateralen Spannungspneumothorax nach Strumaresektion und eine

Chylusfistel im linken lateralen Kompartiment mit darauf folgendem Chylothorax nach

totaler Thyreoidektomie und bilateraler Lymphadenektomie.

In der Literatur finden sich nur wenige Berichte über einen Spannungspneumothorax

im Zusammenhang einer postoperativen Komplikation bei Schilddrüsenoperationen.

Uns sind sehr wenige publizierte Fallberichte eines bilateralen Spannungs-

pneumothorax nach Strumaresektion bekannt. Üblicherweise ist diese Komplikation

in den intensivmedzinischen Abteilungen, der präklinischen Traumatologie und

Notfallmedizin anzutreffen [36]. Die Inzidenz in diesen Bereichen beträgt 7/100 000

[18]. Da es sich um einen akut lebensbedrohlichen Notfall handelt, der unbehandelt

zum Tod führt, ist die Präsentation dieses Falles für das peri- und postoperative

Management in der Schilddrüsenchirurgie einzigartig [36].

Als eigenspezifische Komplikation einer erforderlichen lateralen Halslymph-

knotendissektion (bei allen T3/4 Tumoren und/oder bei klinischem Hinweis auf

Lymphknotenmetastasen) ist die Verletzung des Ductus thoracicus mit nachfolgender

Ausbildung einer Chylusfistel festzustellen [38]. Als Komplikation einer neck

dissection kommt die Chylusfistel in 2% der Fälle und der Chylothorax noch seltener

vor [39, 41]. Seit der Erstbeschreibung 1907 sind bis heute nur 21 ähnliche Fälle in

der Literatur bekannt [39]. Die meisten dargestellten Fälle berichten über ein

Chylusleck nach außen, aufgetreten während der Operation oder postoperativ. Wir

stellen eine junge Patientin mit linksseitigem Chylothorax nach totaler

Thyreoidektomie, bilateraler Lymphadenektomie und Thymusresektion bei

multifokalem papillärem Schilddrüsenkarzinom vor.

Wegen der Rarität des Chylothorax sind die meisten Chirurgen mit den ersten

Zeichen, welche eine schnelle Diagnose und effektive Behandlung gewährleisten,

10

nicht vertraut [41]. Daher ist es wichtig diese Einzelfälle darzustellen um

vorherzusehen wann diese Komplikationen auftreten könnten, und Maßnahmen zu

ergreifen um diese zu verhindern [42]. Derartige Handlungen setzen gründliche

Kenntnisse der Schilddrüsenanatomie, tadelloses Pathologieverständnis und über-

genaue Operationstechnik voraus [42].

Die Schilddrüsenerkrankungen gehören zu den häufigsten endokrinologischen

Erkrankungen Zentraleuropas, wobei Jodmangelgebiete wesentlich dazu beitragen

[59].

Schilddrüsenmalignome sind die häufigsten endokrinen Neoplasien mit einer Inzidenz

von 7/100.000 bei Frauen und einer Inzidenz von 3-4/100.000 bei Männern [5,6]. In

der letzten Dekade hat sich die Zahl der malignen Neuerkrankungen pro Jahr fast

verdoppelt, was auf die steigende Neuerkrankungsrate der Frauen zurückzuführen

ist. Die Schilddrüsenresektion gehört zu den fünf häufigsten Operationseingriffen [61].

Indikation zur Operation besteht bei sehr großer Struma nodosa mit

Schluckstörungen oder Atemnot, bei einer Hyperthyreose und bei Verdacht auf ein

Karzinom. Aufgrund der Häufigkeit von Schilddrüsenoperationen sollten auch

Operationsverfahren optimiert und die Komplikationsraten auf das Minimum gesenkt

werden. Zu den häufigen operationsbedingten Komplikationen gehören: Die N.

laryngeus recurrens Läsion, mit Heiserkeit bei einseitiger (1-10%) und schwerer

Atemstörung mit Stridor bis hin zur Intubationsflicht bei beidseitiger Recurrensparese

(0-2%); Parathyreoidektomie mit Tetanie bei Hypokalzämie [7].

Ziel dieser Arbeit ist es durch Vorstellung dieser zwei Fälle, seltene und spezielle

Komplikationen detailliert zu erläutern. Zu diesen gehören: Spannungs-

pneumothorax, Chylusfistel mit Chylothorax.

11

2. Methoden

Obwohl es sich um ein kleines spezialisiertes chirurgisches Gebiet handelt, gehören

Schilddrüsenoperationen zu den häufigsten, besonders in Endemiegebieten, wie

Österreich, Deutschland oder Schweiz. Mehr als 9000 Schilddrüsenoperationen

werden pro Jahr in Österreich durchgeführt. Aufgrund der Häufigkeit der Eingriffe

sollte man die Operationen mit besonders hoher Qualität anbieten[62]. Die

klassischen Kriterien zur Bewertung der Qualität der Schilddrüsenchirurgie sind

postoperative Komplikations- und Rezidivrate, wobei letzteres erst im Verlauf von

vielen Jahren bedeutend wird [62]. Um den hohen Ansprüchen mit geringer

Komplikationsquote gerecht zu werden, bedarf es großer chirurgischer Erfahrung und

detailliertem Wissen über topographische Anatomie der Schilddrüse, des Halses und

oberer Thoraxapertur.

2.1. Topographische Anatomie der Schilddrüse

2.1.1. Morphologie

Die schmetterlingsförmige Schilddrüse besteht aus Lobus dexter und sinister sowie

einem verbindenden Isthmus, der an seiner Oberseite den Lobus pyramidalis tragen

kann. Ihr Isthmus bedeckt den 2-4 Trachelknorpel und die beiden Seitenlappen legen

sich der Cartilago cricoidea und Cartilago Thyroidea an. Beim gesunden Menschen

wiegt die Schilddrüse 20 bis 30 g, besitzt ein Volumen von 15- 20 ml und ist nicht

sichtbar. Bei Vergrößerungen der Schilddrüse, Struma, dehnt sich das

Drüsenparenchym wegen der engen Faszienräume vorwiegend nach kaudal aus

(retrosternale Struma) und kann die Trachea einengen. Ferner kann die

Vergrößerung den N. laryngeus recurrens schädigen, so dass es zur Heiserkeit

kommt [7,10,63].

Die Schilddrüse ist von einer Bindegewebskapsel umgeben, die aus einem inneren

und äußeren Blatt besteht[11]. Die innere Organkapsel ist mit dem Drüsen-

parenchym verschmolzen. Die eigentliche Kapsel der Schilddrüse ist die Capsula

12

externa, die einen Teil der Lamina pretrachealis der Halsfaszie darstellt [11].

Zwischen den Blättern liegt ein bindegewebiger Verschiebespalt der die größeren

Blutgefäßäste und die vier Nebenschilddrüsen enthält. Die äußere Organkapsel wird

auch als „chirurgische Kapsel― bezeichnet da sie bei Operationen eröffnet wird und

die Gefahr birgt Gefäße zu verletzen und die Nebenschilddrüsen versehentlich mit zu

entfernen [7,10,11,63].

2.1.2. Arterielle und venöse Versorgung

Arterielle Versorgung: Die Schilddrüse ist eines der meist durchbluteten Organe mit

einem Blutfluss von ca. 4-6 ml pro Minute. Sie wird von zwei Aa. thyroideae

superiores und zwei Aa. thyroideae inferiores versorgt. Die Versorgung erfolgt

größtenteils aus den Aa. thyroideae superiores (dem 1. Ast der A. carotis externa),

die von kranial-dorsal an die Drüse gelangen [11]. Dieses Gefäß hat am oberen Pol

eine enge Lagebeziehung zum N. laryngeus superior insbesondere zu seinem

motorischen Ramus externus (innerviert den M. Cricothyroideus). Zum unteren Pol

zieht die A. thyroidea inferior (aus Truncus thyreocervicalis= 1. Ast der A. subclavia),

wobei sie die A. carotis unterkreuzt (de- Quervain Punkt) und etwa in Höhe der

Schilddrüsenmitte von lateral an diese heranzieht. Kurz vor Eintritt in das Parenchym

verzweigt sie sich, wobei sie den N. laryngeus recurrens unterkreuzt (sehr variabler

Verlauf, Verletzungsgefahr bei Operationen). Eine Variarität stellt die stellt die

unpaare A. thyroidea ima, die aud aus dem Truncus brachiocephalicus oder

Aortenbogen enspringt und zum Isthmus heranzieht. Diese Arterien bilden viele

Anastomosen untereinander. Unterbindung der großen Arterien führt nur selten zur

Nekrose des Organs, da Nebenäste zur Versorgung ausreichen [7,10,11,19].

Venöse Drainage: Die Schilddrüse besitzt einen gut entwickelten Venenplexus, den

Plexus thyroideus impar. Zumeist drainiert sich dieser über die V. thyroidea inferior in

die V. brachiocephalica sinister. Dies kann bei Schilddrüsenoperationen Blutungen

hervorrufen, die gegebenenfalls zu Tracheo-tomie oder anderen Operationen im

13

suprasternalen Raum führen. Daneben drainieren die Vv. thyroideae superiores,

welche die gleichnamige Arterie begleiten und in die V. jugularis interna münden. Vv.

thyroideae mediae (ohne begleitende Arterien) verlaufen lateral, überkreuzen die A.

carotis communis und fließen in Ringknorpelhöhe in die V. jugularis interna ab

[10,11,15].

Abb. 1: Topographie des Halses

14

2.1.3. Lymphabfluss

Die Lokalisation der Lymphknoten und Verlauf der Lymphbahnen, sowie ihre

Beziehung zu den umgebenden Strukturen ist grundlegend für onkologische

Schilddrüsenchirurgie und Pathogenese des Chylothorax [1].

Die Lymphe der Schilddrüse fließt unter der Capsula fibrosa durch ein

weitverzweigtes Netz in die regionären Lymphknoten, die Nll. cervicales profundi

superiores und inferiores und einige vor der Luftröhre abwärts zu den Nll. tracheales.

Die Nll. cervicales profundi liegen längs der V. jugularis interna und in der Fossa

supraclavikularis major. Lymphe dieser Lymphknoten sowie von Kopf und Hals

sammelt sich jederseits im Truncus jugularis, der mit den großen Halsgefäßen

abwärts zum Venenwinkel zwischen V. jugularis interna und V. subclavia zieht. Der

Lymphabfluss mündet rechts in den Ductus lymphaticus dexter (rechter

Venenwinkel), links in den Ductus thoracicus (linker Venenwinkel) (Abb. 2) [1.10].

Der Ductus lymphaticus dexter sammelt Lymphe aus dem rechtem oberen Körper-

quadrantenund führt sie in den rechten Venenwinkel. In den Ductus thoracicus (38-

45cm) fließt die Lymphe aus der gesamten unteren Körperhälfte, den Brustorganen

und dem linken Arm hinein [10]. Im Bauchraum und größten Teil des Brustraums liegt

er hinter der Aorta vor den Wirbelköpern, dann etwas rechts der Mittellinie zwischen

Aorta thoracica und V. azygos bis zum 4. Brustwirbel. Er unterkreuzt den

Aortenbogen und auf der linken Seite der Speiseröhre gelangt er zum Hals, wo er

zwischen A. carotis communis sinistra und A. subclavia sinistra ventral über den

linken Grenzstrang und den N. phrenicus sinister zieht und um dann in den linken

Venenwinkel zu münden (Abb. 3) [1,10].

15

Abb. 2: Lymphsystem des Halses [8]

Abb. 3: Lymphabfluss über den Ductus thoracicus und den Ductus lymphaticus dexter [8]

16

2.1.3.1. Chirurgische Anatomie

Für Operationen des Schilddrüsenkarzinoms oder bei Rezidiveingriffen sind die

lateralen Strukturen des Halses von entscheidender Bedeutung zur Vermeidung von

Komplikationen.

Wie im Buch „Praxis der Chirurgie: Endokrine Chirurgie― beschrieben wird das

Trigonum caroticum nach lateral vom M. sternocleido-mastoideus, nach kranial vom

M. digastricus venterposterius und nach medial und inferior vom M. omohyoideus

begrenzt. Die Leitstruktur ist die A. carotis, die lateral von der V. jugularis interna und

dorsal vom N. vagus begleitet wird. Zwischen der A. carotis communis und V.

jugularis externa liegt der N.vagus, der weiter einen Ast, den N. laryngeus superius,

abgibt. Neben dem N. vagus befindet sich in der Tiefe eine weitere wichtige Struktur,

der Grenzstrang des Sympathicus [10]. Der N. hypoglosseus überkreuzt die A. carotis

externa und läuft zur Zunge. Die dorsale Wand bildet der M. scalenus anteroir mit

dem auf ihm aufsitzenden N. phrenicus sowie der M. longus capitis und M. longus

colli mit dem Nervengeflecht des Plexus brachialis. Unterhalb befinden sich die Nodi

lymphatici cervicales profundi inferiores, die ventral dem M. scalenus anterior und

den Plexusfasern aufsitzen [10].

2.1.4 Innervation

Die sympathische Innervation erreicht die Schilddüse im periarteriellen

Nervengeflecht oder in Nn. Thyreoidii superiores, mediales und inferiores vom

Ganglion cervicale superior, media oder inferior, die bei der normalen Präparation

nicht sichtbar sind. Die parasympathischen Fasern entstammen vom N. vagus.

Parallel zu den Nn. laryngei ziehen sie zur Drüse [1].

N. laryngeus recurrens und Schilddrüse: Der Verlauf des N. laryngeus recurrens

hat große Bedeutung für die Schilddrüsenchirurgie, da die Schädigung des Nervs die

häufigste Komplikation bei den Schilddrüsenoperationen darstellt. NLR ist

außerordentlich wichtig für die Phonation, da er alle intrinsischen Muskeln des

Kehlkopfes mit Ausnahme des M. cricothyroideus innerviert [10]. Beim Eintritt des

17

rechten NLR in den oberen Thoraxraum biegt der NLR um und umwickelt die A.

subclavia nach dorsal, von wo er zur Schilddrüse zieht. Auf der linken Seite

umschlingt er den Aortenbogen unterhalb des Lig. arteriosum Botalli. Bei zwei Drittel

der Patienten liegt er in der tracheoösophagealen Falte, bei einem Viertel lateral der

Trachea. Die Beziehung zur A. thyroidea inferior ist vielgestaltig und für den

Operateur außerordentlich wichtig. Bei zwei Drittel der Patienten liegt der Nerv dorsal

der Arterie, bei etwa einem Drittel ventral von ihr. Bedeutsam ist auch der Verlauf des

Nervs im Lig. thyroideum laterale. Durch Traktion an der Schilddrüse kann Zug auf

dieses Gewebsband ausgeübt und der Nerv so beschädigt werden [1,10].

18

2.2. Operationsindikationen

Heutzutage sind die morphologischen und pathophysiologischen Indikatoren, nicht

die einzigen Kriterien zur Schilddrüsenoperation. Es entspricht in erster Linie einem

individuellen Therapieziel[43]. Das hohe Alter des Patienten stellt bei entsprechender

Vorbereitung keine Problematik dar[43]. Patienten mit einer chronischen Bronchitis,

Basedow-Krankheit oder Herz-Kreislaufproblemen erfordern eine längere und

gründlichere Vorbereitung.

Indikationen zur chirurgischen Therapie können in drei Gruppen eingeteilt werden

[63]:

Die Struma entspricht einer Organvergrößerung. Unterschieden wird eine

diffuse Form oder der knotige Umbau mit häufig begleitenden mechanischen

Irritationen

Die Hyperthyreose als Manifestationen ungeregelter erhöhter Funktion mit

zwei verschiedenen Varianten:

- Immunogene Hyperthyreose Typ Basedow

- Hyperthyreose bei thyreoidaler Autonomie

Verschiedene Schilddrüsenmalignome mit unterschiedlicher Notwendigkeit zur

Operation

Umfangreiches Untersuchungsrepertoire, wie hormonelle Laborwerte, Serummarker,

Sonographie, Szintigraphie, Feinnadelbiopsie, versichern eine verlässliche Diagnose.

Auf dieser Basis können dann Operationsindikationen gestellt und gezielte

Therapiepläne gemacht werden.

19

2.3.1. Struma

Mehr als 90% aller Schilddrüsenerkrankungen sind euthyreote Strumen [5]. Wenn

auch die diffuse Struma in Österreich kein Thema mehr ist, so weist doch nahezu

jeder dritte Österreicher einen Knoten mit mehr als einem Zentimeter Durchmesser

auf. Die endemische Struma geht in Österreich bei den unter 40jährigen stark zurück.

Die Häufigkeit bei Schulkindern liegt unter 5 %. Die 1963 eingeführte

Jodsalzprophylaxe in Österreich (10mg Kaliumjodid/kg Salz, seit 1990 20

mg/Kaliumjodid/kg Salz) ist dafür verantwortlich. Unter der älteren Bevölkerung leiden

allerdings immer noch etwa 20% an Strumaerkrankungen [45].

Intrathyreoidaler Jodmangel ist der entscheidende Faktor bei der Pathogenese der

endemischen Struma. Er verursacht eine Aktivierung intrathyreoidaler lokaler

Wachstumsfaktoren, was zur Hyperplasie der Thyreozyten führt. Ebenfalls kann sich

eine Struma auf Grund eines Schilddrüsenhormonmangels (Hypothalamus-

Hypophysen-Schilddrüsen-Achse) entwickeln und zur Hypertrophie der Thyreozyten

führen. Morphogenetisch entwickelt sich zunächst eine hyperplastische diffuse

Struma, beim Bestehen eine Kolloidstruma und schließlich eine Knotenstruma [5]. Bei

euthyreoter Struma ergibt sich die Operationsindikation meist aus der Größe der

Struma, insbesondere nachdem Studien der letzten Jahre zeigten, dass der

Verkleinerungseffekt durch Medikamente sehr klein ist [43].

Die Komplikationen die sich aus der Größe der Schilddrüse ergeben sind

insbesondere Kompressionserscheinungen der Trachea mit Stridor bis hin zur

Tracheomalazie und Einflussstauung der Hals- und Kopfgefäße.

Abhängig vom Strumaalter, Größe und knotiger Umwandlung tendiert die

Jodmangelstruma zur Entwicklung einer funktioneller Autonomie. Ältere Patienten mit

großer Knotenstruma zeigen in mehr als 50 % eine funktionelle Autonomie. Hierbei

kann eine latente Hyperthyreose vorliegen. Noduläre Schilddrüsenveränderungen

können auch maligne entarten (Karzinomrisiko 4%) [5]. Diese malignom-verdächtige

Struma stellt eine absolute Operationsindikation dar.

20

2.3.2 Hyperthyreose

In Gebieten mit ausreichender Jodversorgung ist die Hyperthyreose überwiegend auf

den Morbus Basedow zurückzuführen [1]. In Jodmangelgebieten hingegen beruhen

etwa 50% der Hyperthyreosen auf einer unifokalen oder multifokalen

Schilddrüsenautonomie.

In Ländern mit ausreichender Jodversorgung wird die Prävalenz des Morbus

Basedow, immunogene Hyperthyreose, bei Frauen auf etwa 2,7 % geschätzt, bei

Männern auf 0,3%. Die jährliche Inzidenz beträgt etwa 1/1000 Einwohner [1]. Für die

Autoimmunerkrankung der Schilddrüse ist bis jetzt eine genetische Disposition

nachgewiesen welche durch ein unbekanntes Agens (Infektion, psychische

Belastung?) getriggert wird. In 70-90% der Patienten tritt die Hyperthyreose

zusammen mit einer diffusen Struma auf [5]. Beim M. Basedow sind in jedem Fall alle

Komponenten der 3 konkurrierenden Verfahren – Operation, Radiojod, Medikamente

– zu berücksichtigen. Eine Operation ist dann zu empfehlen wenn man eine schnelle

und sichere Beseitigung der Hyperthyreose anstrebt [43].

Häufigste Ursachen der Schilddrüsenautonomie sind Jodmangelstrumen. Die

Mehrzahl manifestiert sich im höheren Lebensalter. In Jodmangelgebieten kann die

autonome Struma relativ groß werden und dass eine Euthyreose noch immer

bestehen bleibt. Erst durch exogene Zufuhr (z.B. jodhaltige Röntgenkontrast-mittel

oder Medikamente wie Amiodaron) wird eine Hyperthyreose ausgelöst [5].

Die konservativ nicht beherrschbare jodinduzierte Hyperthyreose stellt eine

Operationsindikation. Normalerweise stellen autonome Schilddrüsenveränderungen

mit und ohne Hyperthyreose eine klassische Indikation zur Radiojodtherapie dar. Nur

bei isolierten autonomen Knoten ist die Operation gleichwertig. Eine Indikations-

stellung zur Operation ergibt sich darüber hinaus, wenn neben dem Adenom auch

eine deutliche Schilddrüsenvergrößerung vorliegt [43].

21

2.3.3. Malignome der Schilddrüse

Tumore der Schilddrüse treten meist in Form eines solitären, langsam wachsenden

Knotens auf. Schilddrüsentumore sind nicht häufig. Sie machen, bezogen auf die

Gesamtbevölkerung, nur etwa 3 Neuerkrankungen pro Jahr bezogen auf 100.000

Personen aus und entsprechen damit 1-2% aller Malignome [2]. Adenome sind die

häufigsten Tumorknoten in der Schilddrüse (80-90%) und Karzinome kommen in 10-

20% vor[2]. In Strumen treten sie häufiger auf als in der nichtvergrößerten

Schilddrüse. Das trifft auch auf eine unserer Patientinnen zu. Im Allgemeinen treten

sie ab dem 50. Lebensjahr auf. Eine Ausnahme bildet das papilläre Karzinom, das

bereits beim Kind und jungen Menschen vorkommt. Alle Schilddrüsenmalignome

zusammen, verursachen nur rund 0,5 Sterbefälle pro Jahr bezogen auf 100.000

Personen. Trotz steigender Inzidenz des Schilddrüsenkarzinoms, in den letzten

Jahren wird eine fallende Mortalität beobachtet [68].

Viele der ursächlichen Faktoren sind unbekannt. Gesichert ist der Einfluss

radioaktiver Strahlung, besonders in jungen Jahren, was zu deutlich gesteigerter

Inzidenz an papillären Schilddrüsenkarzinomen führt. In Jodmangelgebieten treten

follikuläre Adenome und Karzinome häufiger auf als in jodreichen Regionen [2].

Die Malignome der Schilddrüse können grob in differenzierte (85% aller

Schilddrüsenkarzinome), undifferenzierte (anaplastische, 5%) und das medulläre

Karzinom (10%) unterteilt werden [2]. Zu den differenzierten zählen das an häufigsten

vorkommende papilläre Karzinom und das follikuläre Karzinom.

Follikuläre Karzinome treten in einer vorbestehenden Knotenstruma wesentlich

häufiger auf. Das follikuläre Karzinom metastasiert vorwiegend hämatogen (Lunge

und Knochen), während das papilläre hauptsächlich lymphogen. Regionale

Lymphknotenmetastasen treten beim papillären Karzinom klinisch oft vor dem

eigentlichen Primärtumor auf, der in vielen Fällen nur eine minimale Größe aufweist,

aber dennoch multizentrisch vorhanden sein kann. Am häufigsten metastasiert er in

die Lymphknoten des zentralen und lateralen Kompartiments [2]. Der Primärtumor

und seine Metastasen lassen sich gut mit Radiojod behandeln, doch viele müssen

trotzdem reseziert werden. Allgemein hat das papilläre Karzinom eine gute Prognose,

22

vor allem bei jüngeren Patienten, deren Lebenserwartung nahezu denjenigen einer

Kontrollpopulation entspricht, sogar bei pT4 N1 M1 – Tumoren [2]. Bei älteren

Patienten verläuft die Krankheit aggressiver.

Das medulläre Karzinom tritt meistens sporadisch oder familiär gehäuft auf. Bei Hälfte

der sporadischen Tumore liegen zur Zeit der Diagnose bereits regionäre

Lymphknotenmetastasen vor. In Gegensatz zu allen anderen Schilddrüsen-

karzinomen, ist das anaplastische Karzinom hochmaligne. Der Tumor wächst rasch

und ist zum Zeitpunkt der Diagnose oft bereits in das umgebende Gewebe

eingewachsen. Es hat eine ausgesprochen schlechte Prognose, nur 20% der

Patienten überleben ein Jahr nach Diagnosestellung [2].

Therapie aller Karzinome ist eine kombinierte chirurgische, strahlentherapeutische

und nuklearmedizinische Therapie.

23

2.3. Operationsmethoden

In den letzten Jahrzehnten hat sich das Verständnis über pathophysiologische

Prozesse der Schilddrüsenerkrankungen erweitert. Parallel haben sich neue

Operationstechniken entwickelt, dem entsprechend auch die Operationsmethoden

geändert. Grundsätzlich ist das Operationsziel eine befundorientierte und möglichst

funktionserhaltende und komplikationsarme Resektion [65].

Da es sich bei unseren zwei Patientinnen um ein papilläres Schilddrüsenkarzinom

und Knotenstruma mit Malignitätsverdacht handelt werden auch die entsprechenden

Operationsmethoden besprochen.

Das Operationsziel bei Struma nodosa ist die komplette Entfernung aller nodulären

Anteile unter Belassung des gesunden Schilddrüsengewebes. Die

Operationsmethoden reichen von einer Knotenexzision beim nicht

malignitätsverdächtigen Knoten über Hemithyroidektomie und Thyroidektomie bei

ausgedehntem Gewebsbefall und Malignitätsverdacht [61]. Prinzipiell gelten eine

Hemithyreoidektomie bei einseitiger Erkrankung und eine totale

Schilddrüsenentfernung bei bilateralem Befall. Diese Radikalität soll das Rezidivrisiko

senken bzw. vorbeugen. Um Komplikationen zu vermeiden sollten bestimmte

Grundregeln befolgt werden [1]:

Bluttrockenheit im Operationsgebiet bewahren

Bedeutungsvolle anatomische Strukturen darstellen

Auf den Verlauf des N. laryngeus recurrens (variabel) Acht geben (ggf.

Neuromonitoring)

Wurde präoperativ ein Malignitätsverdacht in der Struma nodosa geäußert so muss

das Resektat vom Operateur makroskopisch untersucht und mikroskopisch

(Schnellschnittdiagnostik) beurteilt werden. Je nach Befund erfolgt eine Hemi-

thyreoidektomie oder totale Thyreoidektomie unter Mitresektion der zentralen

Lymphknoten [1].

24

Die Standardtherapie differenzierter Schilddrüsenkarzinome (papilläre und follikuläre)

ohne präoperativ nachweisbaren Lymphknotenbefall besteht aus einer vollständigen

Thyreoidektomie, Resektion zentraler Halslymphknoten und darauffolgender

Radiojodtherapie. Abgesehen davon haben sich letztlich stadiumabhängige

Vorgehensweisen verbreitet die weniger radikal sind aber nicht zu einer hören

Rezidivrate führen.

Bei großem Primärtumor (über 4 cm) und positivem Lymphknotenbefund (T3-/T4

Stadium) sind das zentrale und laterale Lymphknotenkompartiment dissektions

bedürftig (Abb.4). Papilläre Schilddrüsenkarzinome metastasieren häufig in das

ipsilaterale zervikolaterale Kompartiment (30–50%), selten nach kontralateral oder

mediastinal (<10%) [3].

Abb. 4: Aufteilung der Halslymphknoten in 3 Kompartimente: 1 = zentrales, 2= laterales, 3=

mediastinales Kompartiment (Goretzki) [38]

25

2.4 Komplikationen

Alle Komplikationen in der Schilddrüsenchirurgie müssen einerseits auf die zu

behandeln Pathologie bezogen werden und andererseits ins Verhältnis zu dem

individuellen allgemeinen Risiko [38]. Die Erwartungshaltung der Patienten ist in den

letzten Jahren für einen einwandfreien Behandlungsverlauf derartig gestiegen, dass

bereits jegliches postoperatives Unwohlsein als eine Unregelmäßigkeit gewertet wird

[38]. Daher ist eine gründliche Aufklärung über peri-und postoperative Komplikationen

ausschlaggebend.

2.4.1.Häufige Komplikationen

Die klassischen Komplikationen der Schilddrüsenchirurgie sind die N. laryngeus

recurrens Parese (NLRP) und die Schädigung der Nebenschilddrüsen, die passager

oder permanent auftreten kann. Der Fortschritt der Schilddrüsenchirurgie zeigt in den

letzten Dekaden einen Rückgang dieser Komplikationen von weniger als 1% [38].

Gehäuft treten sie bei Patienten mit Rezidivstrumen, ausgedehnten Operationen

wegen Morbus Basedow und bei Patienten mit malignen Schilddrüsenerkrankungen

[38]. Die Häufigkeit der einzelnen Komplikationen ist abhängig von der

Schilddrüsenpathologie, Radikalität der Operation und dem eigenen Risikoprofil [38].

Allgemeine Komplikationen involvieren das Herz-Kreislaufsystem und

respiratorisches System sowie Wundheilungsstörungen und Infektion. In der Literatur

wird die Letalität bei Schilddrüsenoperationen unter 1% angegeben und ist durch das

individuelle Risikoprofil bedingt.

26

2.4.1.1. Die Recurrensparese

Die postoperative Rate an Recurrensparesen wird zurzeit in der Literatur mit 1-2%

angegeben und bei Rezidiveingriffen mit 2-8%. Bei Operationsindikation wegen

Hyperthyreose stellt die NLRP keine größeren Probleme dar (unter 1 %). Patienten

mit bösartigen Schilddrüsenerkrankungen haben das größte Risiko eine permanente

Recurrensparese zu erleiden mit einer Häufigkeit von 2-5% [38].

Die Ursachen sind vielfältig. Nicht nur eine Kontinuitätsunterbrechung des Nervs führt

zu Lähmungserscheinungen aber auch eine Zerrung durch Umlagerung der

Schilddrüse. Quetschung und Druckschäden wegen postoperativer Blutung, wirken

sich gleichermaßen aus [1].

Die früher umstrittene Darstellung des NLR ist heute verpflichtend. Eine Ausnahme

stellen isthmusnahe Eingriffe dar und eingeschränkte Operationen der Schilddrüse

[19]. Der komplikationsärmäre Outcome ist durch viele Studien belegt. Die

postoperative unilaterale Läsion des Nervs, begleitet von Dysphonie, hat eine

spontane Rückbildungstendenz bis zu 75% [1]. Allein die Manipulation zur

Darstellung des Nervs kann zur vorübergehenden Heiserkeit postoperativ führen. Erst

beim persistieren der Symptome, sechs Monate bis zu einem Jahr, nach der

Operation und laryngoskopischer Bestätigung, kann man von einer permanenten

Parese der Stimmbänder sprechen.

Die beidseitige Stimmbandparese mit Stirdor und Belastungsdyspnoe wird nicht so oft

beobachtet und ist meistens die Folge einer Restrumektomie oder totaler

Thyreoidektomie bei Struma maligna. In einigen Fällen kann die beidseitige Parese

auch intubationspflichtig werden [7].

2.4.1.1.1. Intubationsbedingte Recurrensparese

Nicht nur die Manipulation durch den Chirurgen kann den Nerv schädigen sondern

auch die endotracheale Intubation. Laut einer deutschen Studie beträgt die

intubationsbedingte Recurrenspareserate 1,4 % passager und 0,5 % permanent [40].

27

Morphologische Veränderungen die dabei beobachtet werden sind ein Stimmband-

ödem- Hämatom- Rötung- und Granulom. Ebenfalls treten Bewegungsstörungen bei

intakter anatomische Stimmbandstruktur auf. Ursachen sind vielfältig. Gleich beim

Einführen des Tubus können Schäden entstehen, wie: Schleimhautläsionen,

Verletzung der Stimmlippen, Luxation des Aryknorpels oder Hämatom. Jedoch sind

Schädigungen durch die Tubusmanschette (Cuff) häufiger. Diese beziehen sich auf

eine falsche Positionierung des Cuffs oder das diese mit zu hohem Druck gefüllt

werden.

2.4.1.3. Hypokalzämie

Laut einer großen Multicenter- Studie beträgt die Inzidenz des passageren

Hypoparathyreoidismus 7,3 -8,3%, die des permanenten Hypoparathyreoidismus 1,5-

1,7% [46]. Eine gesteigerte Häufigkeit permanenter Hypokalzämien wird bei

Schilddrüsenmalignomen, bis zu 4%, beobachtet und bis zu 2% bei Patienten mit

Morbus Basedow [38].

Die verantwortlichen Risikofaktoren sind: die unbeabsichtigte Resektion einer oder

mehrerer Nebenschilddrüsen und die Durchblutungsstörungen durch Verletzung der

versorgenden Gefäße. Aufgrund der variablen Lage der Epithelköperchen ist große

Vorsicht bei der Schilddrüsenresektion geboten. Die Epithelköperchen werden

vorwiegend über die A. thyroidea inferior versorgt. Deshalb sollte die Unterbindung

dieses Gefäßes unbedingt schilddrüsennahe erfolgen. Das Risiko der

Devaskularisation ist erhöht bei erweiterter Resektion, wie bei großer Struma oder

Lymphknotenresektion.

Die Folge eines Hypoparathyreoidismus ist Hypokalzämie mit einem Serum-

kalziumwert unter 2,2 mmol/l. Die Symptomatik reicht von Kribbelparästhesien an den

Fingern, Zehen und perioral bis hin zu Tetanie. Typisches Erscheinungsbild ist die

„Pfötchenstellung― der Hand -und Fußmuskulatur, obwohl die Krämpfe auch

manchmal die Atemmuskulatur und Bronchien befallen und zu akuter Atemnot führen

28

können [46[. Langandauernde Hypokalzämie verursacht Organverkalkungen. Wichtig

zu erwähnen ist die Nephrokalzinose durch Hyperkalzurie und Kalkablagerungen im

Gehirn [46].

2.4.1.4 Nachblutung

Obwohl die Nachblutungsgefahr heutzutage selten ist, erfordert sie jedoch aufgrund

möglicher fataler Komplikationen volle Aufmerksamkeit. Die meisten Blutungen

geschehen im Anschluss an die Extubation oder eventuell danach in den ersten 12-

24 Stunden nach Beendigung der Operation [3]. Die Häufigkeit der Nachblutung

beträgt 0,3- 5% [1]. Das Blutungsausmaß ist variabel, reicht von Sugillationen in der

Haut, Hämatomen unter dem Platisma bis hin zu lebensbedrohlichen Blutungen mit

Asphyxie. Wegen intrathorakaler Drucksteigerung ist die Aufwachphase, die

empfindlichste Zeitspanne für Nachblutungen [38]. Bei massiver Schwellung der

Operationswunde und vor allem bei Atemnot ist eine sofortige Revision indiziert.

Wichtig zu erwähnen ist, dass eine liegende Redon- Drainage eine Nachblutung nicht

verhindern kann und auch nicht hilfreich ist diese frühzeitig zu erkennen [1].

2.4.1.5 Infektion

Durch gutes Wundmanagement bereiten Infektionen keine größeren Schwierigkeiten.

Die Infektionsrate wird mit 0,2-1,4% angegeben [47]. Wundinfektionen treten

meistens als sekundär infiziertes Hämatom auf. (Abszesse und Fistelbildungen

kommen auch vor, wobei man allerdings an zurückgebliebenes Fremdmaterial

denken sollte.

Signifikante und seltene Infektion bei Schilddrüsenoperationen ist die Mediastinitis,

die sich bei einer transsternalen Tumorexirpation entwickeln kann [38]. Selten kommt

es zur hämatogenen Streuung der Keime und einem septischen Verlauf.

29

2.4.2 Seltene Komplikationen

Diese sind in der Schilddrüsenchirurgie meistens eingriffsspezifisch und vom

Operationsgeschick des Chirurgen abhängig. Eingriffsspezifische Komplikationen bei

einer lateralen neck dissection sind: Verletzung des N. accesorius (1,3%), des N.

phrenicus (1,9%), und des Ductus thoracicus (3,1%) mit Ausbildung einer

Chylusfistel und sehr selten eines Chylothorax [38].

Ein bilateraler Spannungspneumothorax nach einer Schilddrüsenoperation ist äußerst

selten und kaum in der Literatur auffindbar. Da diese Komplikationen in der

Schilddrüsenchirurgie ohnehin schon Raritäten darstellen, ist ihre Dokumentation und

Präsentation umso wichtiger, um Chirurgen darauf aufmerksam zu machen, und um

in weiterer Folge eventuell Methoden zu entwickeln, diese vorzubeugen.

Bevor die Fälle vorgestellt werden, erfolgt die Beschreibung des klinisch-

pathologischen Hintergrundes.

2.4.2.1. Chylusfistel und Chylothorax

Ein Lymphleck ist ein Verlust von Lymphflüssigkeit aus geschädigten Lymphbahnen.

Entsteht eine röhrennetzartige Verbindung zwischen einem Hohlorgan oder

Körperoberfläche und dem Lymphleck kann man von einer Chylusfistel sprechen. In

der Literatur wird die Häufigkeit einer Chylusfistel bei neck dissection mit 2,5 %

angegeben [37]. Der Chylus kann zur Hautoberfläche abfließen (äußerer Chylusleck)

oder sich in einem Hohlorgan, wie der Thoraxhöhle, ansammeln (innerer Chylusleck)

und einen Chylothorax bilden. Dieser wird viel öfter auf der linken Seite beobachtet, in

25% der Fälle auf der rechten und in sehr seltenen Fällen bilateral [34].

Im Jahre 1875 findet man die ersten Literaturbeschreibungen einer Chylusfistel nach

Verletzung des Ductus thoracicus bei einer Halsoperation vor und im Jahr 1907 die

erste Publikation von Stuart über einen bilateralen Chylothorax [34].

30

Die laterale Halslymphknotendissektion wird üblicherweise bei lymphogen

metastasierten Schilddrüsenkarzinomen durchgeführt, so wie auch im Fall unserer

Patientin [34].

Der pathophysiologische Mechanismus des Chylothorax ist noch nicht einheitlich

geklärt und es werden zwei grundsätzlich verschiedene Prozesse diskutiert [34,35]:

Die erste Hypothese geht von einem direktem Chylusleck aus, durch

Schädigung des Ductus thoracicus. Die Lymphe passiert vom Halsboden ins

Mediastinum, durchbricht die Pleura infolge eines gesteigerten hydrostatischen

Druckes und führt sekundär zu Entzündungsreaktion mit Mazeration dieser

Strukturen.

Die zweite Hypothese geht von einer intraluminalen Druckerhöhung im Ductus

thoracicus nach Ligatur desselben aus. Die Drucksteigerung und das

Lymphvolumen übersteigen die maximale Kapazität des Ductus thoracicus

oder der kollateralen Gefäße und der negative intrapleurale Druck, der

während der Inspiration herrscht, verursacht eine Extravasation der Lymphe

ins Mediastinum und nicht in den Hals.

Ein Chylusleck wird im Normalfall intraoperativ bemerkt und gleich versorgt.

Dennoch, auch bei guter Versorgung im Operationsraum kann es zu einem

postoperativen Chylusleck kommen [44].

Erfolgreiche Therapie des Chylothorax setzt ein schnelles Erkennen und Handeln

voraus. Patienten beschweren sich hauptsächlich über Dyspnoe und Unwohlsein im

Brustbereich. Im Röntgenbild und CT ist ein bilateraler Pleuraerguss in basalen

Abschnitten sichtbar. Die milchig trübe Punktionsflüssigkeit nach Thorakozentese

bestätigen die Diagnose, sowie der Triglycerid-Anteil in dieser Flüssigkeit über 110

mg/dl (Abb.5 und 6) [35].

31

Abb. 5: Chylothorax [60]

Abb. 6: Chylus[60]

Die Behandlung sollte primär konservativ erfolgen. Normalerweise kommt es unter

entsprechender Diät spontan zum sistieren der Chylusfistel. Sind die Produktion und

die abzuführende Chylusmenge zu groß, ist eine therapeutische Thorakozentese mit

Pleuradrainage durchzuführen. Dadurch kann restlicher Chylus suffizient abgeleitet

werden. Durch die liegende Drainage hat man ein Monitoring über die täglich

produzierte Chylusmenge bis zum Persistieren der Fistel. In seltenen Fällen kann

dies erst durch eine chirurgische Intervention erreicht werden.

Das Chylusleck verursacht eine metabolische Störung, essentielle Proteine,

Immunglobuline, Fettsäuren, Vitamine, Elektrolyte und Wasser gehen dabei verloren.

Entsprechend ist die konservative Therapie mit Elektrolyt- und Flüssigkeitsersatz und

fettarmer Diät mit mittelkettigen Triglyceriden (MCT-Diät) wesentlich für die

Behandlung. In der Literatur wird von verschiedenen Substanzen (Fibrin,

Somatostatin, Tetracyclin und anderen) berichtet, welche zum Prozess der

Chylusfistelabdichtung beitragen können.

Die chirurgische Versorgung eines Chylothorax wird kontrovers diskutiert. Allgemein

findet man einige Indikationen zur Revision:

Persistierender Chylothorax länger als 2 Wochen,

Chylusverlust von mehr als 1 L pro Tag und länger als 5 Tage und

Metabolische Entgleisungen

32

Tatsache ist das Neck dissections bei Schilddrüsenkarzinomen häufig durchgeführt

werden und der Chylothorax eine eher seltene Komplikation ist, es besteht trotzdem

auch die Möglichkeit für den Chirurgen diese zu übersehen[34,35].

2.4.2.2 Bilateraler Spannungspneumothorax

Ein bilateraler Spannungspneumothorax ist in der Schilddrüsenchirurgie überaus

außergewöhnlich. Der bilaterale Spannungspneumothorax stellt einen lebens-

bedrohlichen Notfall dar und bedarf einer akuten Behandlung.

Der Pneumothorax hat verschiedene Ursachen [4]:

Traumatisch: direktes Thoraxtrauma mit Pleuraverletzung; stumpfe Verletzung

des Brustkorbes, Barotrauma durch Fliegen oder Tauchen

Iatrogen: Verschiedene Punktionen (der Lunge, Pleura, Gefäße für zentrale

Zugänge), transbronchiale Biopsie, Mediastinoskopie, Überdruckbeatmung,

Reanimation, verschiedene Operationen

Angeborene Lungenerkrankungen und erworbene Lungenerkrankungen wie

Lungenfibrose, Sarkoidose, Ruptur einer Emphysemblase und maligne

Lungen- und Pleuratumore (Metastasen, Bronchialkarzinom)

Meistens sind die Ursachen traumatischer oder iatrogener Genese. Für unsere

Patientin am relevantesten ist die zu hohe Druckbeatmung.

Individuelle Faktoren die das Risiko eines sekundären Pneumothorax (zu welchen

der Spannungspneumothorax gehört) erhöhen sind: Rauchen, COPD,

Mukoviszidose, Lungentuberkulose, Lungenfibrose, Lungentumore und das Marfan-

Syndrom. In manchen Familien kommt der Pneumothorax gehäuft vor (genetische

Komponente) [67].

Der Spannungspneumothorax ist eine Spezialform des Pneumothorax, deswegen ist

das pathophysiologische Verständnis eines Pneumothorax wichtig: Durch Eindringen

von Luft zwischen den zwei Pleurablättern wird der vorhandene Unterdruck

aufgehoben und die Lunge kann nunmehr den elastischen Retraktionskräften folgen

33

und in Richtung Hilus kollabieren [4]. Die Besonderheit beim Spannungspneu beruht

auf einem Ventilmechanismus. Als Ventil fungiert ein Gewebsteil, der sich während

der Einatmung öffnet, Luft strömt ein und beim Ausatmen kommt es zum Verschluss

desselben (Abb.6). Die Luft geht nur in eine Richtung, in den Plauraraum hinein und

nicht wieder hinaus [67].

Die eingeschlossene Luft erhöht den Druck in der verletzten Seite und verdrängt das

Mediastinum und seine Strukturen auf die gesunde Seite. Beim bilateralen

Pneumothorax werden die mediastinalen Strukturen von beiden Seiten komprimiert.

Die Folge ist nicht nur ein akutes respiratorisches Versagen, aber auch Kreislauf- und

Herzversagen. Natürlich hängt das Ausmaß des Schocks von der Größe des

Pneumothorax ab.

Abb. 7: Spannungspneumothorax a) Inspiration b) Expiration [7]

Den pathologischen Veränderungen entsprechend sind auch die Symptome. Der

Spannungspneumothorax ist eine klinische Diagnose. Die respiratorischen Störungen

treten früher auf, beginnend mit Kurzatmigkeit, Dyspnoe bis zur Zyanose. Mit

steigendem Druck treten auch die ersten Zeichen der Einflussstauung, charakterisiert

durch Blässe, Tachypnoe, Pulsus paradoxus, Hypotension, gestaute Halsvenen,

Verwirrtheit und letztendlich Schock, auf [12]. Typisch sind auch fehlende

34

Atemgeräusche bei der Auskultation und hypersonorer Klopfschall bei der Perkussion

der betroffenen Seite. Von den apparativen Untersuchungsmethoden zielführend ist

eine Blutgasanalyse (Hypoxie) und Röntgen mit typischen Veränderungen [4]:

Verlagerung der Mediastinalstrukturen oder eingeengtes Mediastinum bei

bilateralem Spannungspneu

Kaudalverlagerung des Zwerchfells

Verbreitung und Abflachung des Recessus phrenicocostalis

Homogene Verschattung

Von der Thoraxwand abgehobene Pleura viszeralis, sichtbar als scharfe Linie

zwischen Lunge und lufthaltigem Pleuraraum

Bei unklaren röntgenologischen Befunden muss gegebenenfalls ein CT angefertigt

werden.

Die wichtigste therapeutische Maßnahme ist die Druckentlastung des Pleuraraumes

durch Punktion oder Drainage. Bei der Punktion beweisend für den

Spannungspneumothorax, sind das hörbare Entweichen von zischender Luft und die

rasche Normalisierung des Kreislaufs. Im Anschluss sollte über eine Thoraxdrainage

ein Dauersog von ca. 12 cm Wassersäule angelegt werden, damit es wieder zur

vollkommenen Entfaltung der Lunge kommen kann [13].

35

3. Patienten

3.1. Fall 1

Die Patientin wird durch palpable Knoten im Schilddrüsenbereich auffällig. In der

Sonographie zeigt sich auf der linken Seite ein unscharfer, echoarmer, solider Knoten

im rechten Lappen ein unscharf begrenzter echoarmer Bezirk. Die darauffolgend

durchgeführte Szintigraphie bestätigt jeweils einen wenig speichernden, kalten

Knoten in beiden Schilddrüsenlappen. Sonographisch kontrolliert wird auf der rechten

Seite, im suspekten Bereich, eine Feinnadelaspirationsbiopsie durchgeführt. Die

zytologische Untersuchung ergibt ein papilläres Schilddrüsenkarzinom.

Es folgt eine totale Thyreoidektomie, bizentrale und bilaterale jugulare

Lymphadenektomie und Thymusresektion (bilateral modifizierte radikale neck

dissection). Die Operation und Anlage der Drains wird standardgemäß durchgeführt.

Im Schnellschnitt kann die Diagnose eines papillären Schildrüsenkarzinoms bestätigt

werden, allerdings in beiden Lappen. Der intraoperative Verlauf ist komplikationslos

ohne sichtbare Verletzung des Ductus thoracicus.

Histopathologischer Befund

Auf der rechten Seite ist ein 1,9 cm und auf der linken 1,3 cm in Durchmesser

sichtbarer Knoten bestehend aus Formationen eines papillären

Schilddrüsenkarzinoms. Beidseits wird eine perithyreoidale Infiltration des

Weichteilgewebes beobachtet. Das perithyreoidale Weichgewebe rechts enthält

ferner 6 Lymphknoten, von denen 5 zystische Metastasen beinhalten. Die

mitresezierte Skelettmuskulatur der rechten Seite und der Thymusanteil zeigen keine

verdächtigen Tumorzellen. Die jugulare Lymphadenektomie zählt rechts 22 und links

12 mikroskopisch verifizierte kleine Lymphknoten, von denen nur 1 auf der rechten

Seite metastatische Karzinomverbände aufweist. Der Tumorklassifikation nach

entspricht das einem Staging von pT-3b (2), N 1b.

Postoperativer Verlauf

36

Am 3. postoperativen Tag beschwert sich die Patientin über Atemnot und Unwohlsein

im Brustbereich. Aufgrund des Alters der Patientin und der plötzlichen Symptomatik

wird der Verdacht einer Lungenembolie gestellt. Das zur Abklärung durchgeführte

Thorax-CT ergibt einen ausgeprägten linksseitigen Pleuraerguss und eine pulmonale

Verdichtung wie bei Minderbelüftung im rechten Unterlappen. Die suspizierte

Lungenembolie kann mittels Nativ-CT nicht ausgeschlossen werden. Auffallend im

Labor sind die erhöhten D- Dimere (1 079 µg/L). Ergänzend wird noch eine

Perfusions-und Inhalationsszintigraphie der Lunge durchgeführt, welche eine

Lungenembolie nun ausschließen kann (kein Mißmatch- Befund).

Der große linksseitige Pleuraerguss wird durch Anlage einer Thorax- Drainage mittels

Minithorakotomie behandelt. Beim Einbringen der Drainage entleeren sich 1200 ml

vanille- färbiger Chylus. Unmittelbar nach der Operation wird ein Kontroll-Röntgen

durchgeführt (Abb.7). Der weitere Verlauf wird mit regelmäßigen

Thoraxröntgenkontrollen überwacht. Standardgemäß wird bei der Patientin

unmittelbar nach Diagnose des Chylothorax die konservative Therapie mit MCT- Diät

eingeleitet. Im Verlauf kommt es zum Sistieren des Chyluslecks und ab den 14.

postoperativen Tag findet sich nur noch seröse Flüssigkeit in der Sekretflasche. Die

weiteren Thoraxröntgenkontrollen ergeben keinen Anhalt für einen Rezidiverguss,

sodass die Patientin am 25. postoperativen Tag mit weitgehend unauffälligen

Thoraxröntgenbefund in häusliche Pflege entlassen werden kann. (Abb.8) Eine

chirurgische Behandlung des Chylothorax wurde nicht in Betracht gezogen. Bis zur

Entlassung drainierten sich insgesamt 5,2 L Chylus und seröse Flüssigkeit (Abb.9).

Entsprechend dem Therapieplan eines papillären Schilddrüsenkarzinoms mit

Lymphknotenmetastasen wird eine adjuvante Radiojodtherapie eingeleitet und

engmaschige endochirurgische Verlaufskontrollen vereinbart.

37

Abb. 8: Chylothorax: Pleuraerguss links:

unscharfe Zwerchfellkontur, homogene

Verschattung des lateralen Recessus

Abb. 9: Am Entlassungstag

Drainierte Chylusmenge

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

OP 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 19 20

Postoperativer Tag

Ch

ylu

sm

en

ge (

ml)

Abb. 10: Verlauf der drainierten Chylusmenge

38

3.2 Fall 2

Eine sonst gesunde Patientin wird von ihrem Hausarzt zur weiteren Abklärung eines

verdächtigen Schilddrüsenbefundes zum Facharzt für Schilddrüsendiagnostik und

Nuklearmedizin zugewiesen. Im Labor sind die erhöhten Autoimmunantikörper (TAK=

15,41 U/ml und TPOAK= 407,48 U/ml) auffällig, woraus man auf eine bestehende

Hashimoto Thyreoiditis schließen kann. In der Sonographie zeigen sich gemischt

echogene Knoten beidseits mit einem Gesamtvolumen von 26 ml. Diese können auch

szintigraphisch bestätigt werden: ein vermindert speichernder Knoten rechts kaudal

und inhomogen speichernde Knoten links (Abb.10). Nach der malignom-verdächtigen

Feinnadelaspirationsbiopsie (atypische, pseudopapilläre Thyreozytenverbände, wie

bei papillärem Karzinom) wird der Patientin zur umgehenden Strumaresektion

empfohlen. Infolgedessen werden weitere präoperative Untersuchungen eingeleitet.

Abb. 11: Tc- Szintigraphiebefund: Vermindert speichernder Knoten rechts und unhomogen

speichernde Knoten links

In der Anamnese auffallend ist der seit Monaten andauernde Reizhusten,

rezidivierende Lippenzyanose, ausgeprägtes Schnarchen mit möglichen

Atempausen. Bei der Durchleuchtung, im Rahmen der Tauglichkeitsuntersuchung,

zeigen sich keine

39

pathologischen Veränderungen (Emphysemblasen) die kausal mit dem später

aufgetretenen bilateralen Spannungspneumothorax in Verbindung gebracht werden

können. Die Blutgasanalyse sowie Spirometrie sind ebenfalls unauffällig womit aus

respiratorischer Sicht die OP- Tauglichkeit gegeben ist.

Standardgemäß erfolgt zuerst in typischer Art und Weise eine primär

malignitätsadäquate Resektion mit Hemithyreoidektomie rechts mit zentraler

Lymphknotendissektion rechts und nach Schnellschnittuntersuchung, eine Rest-

thyreoidektomie links. Die mikroskopische Untersuchung des Schnellschnitts ergibt

eine regressive nodöse Schilddrüsenhyperplasie ohne Malignität und lymphozytäre

Thyreoiditis Hashimoto. Die Restschilddrüse links bestätigt die Diagnose des rechten

Schilddrüsenlappens, regressive nodöse Schilddrüsen-hyperplasie ohne Malignität.

Die postoperative Untersuchung der Stimmbänder zeigt keine funktionelle

Schädigung. Noch im Aufwachraum erleidet die Patientin einen Bronchospasmus

(wahrscheinlich ein Asthmaanfall) mit inspiratorischem und exspiratorischem Stridor,

Pulsus paradoxus und einer arteriellen Sauerstoffsättigung von 92 %. Nach

erfolgreicher, aber schwieriger Reintubation steigt die Sauerstoffsättigung

vorübergehend wieder an und die Patientin wird auf die Intensivstation verlegt. Im

Verlauf des Tages, obwohl intubiert und beatmet, kommt es zu Verschlechterung der

Blutgaswerte (Sauerstoffsättigung 93% und Blutdruck 80/40). Das durchgeführte

Thoraxröntgen zeigt folgende typische Veränderungen: kollabierte Lungenflügel und

fehlende Gefäßzeichnung zwischen der Haarlinie und der Thoraxwand. (Abb.11)

Schließlich wird eine Thoraxsaugdrainage rechts und links mittels Minithorakotomie

angelegt. Es entweichen, sowohl auf der rechten als auch auf der linken Seite hörbar

zischend Luft aus der Thorakozenteseöffnung im Sinne eines beidseitig

bestehenden Spannungspneumothorax. Prompt bessert sich auch die

Sauerstoffsättigung (98%) und der Blutdruck (100/70). Nach anschließendem

Kontroll-Thoraxröntgen (Abb.12) wird die Patientin zur Überwachung auf die

Intensivstation verlegt. Bereits am nächsten Tag kann die Patientin extubiert, und am

3. postoperativen Tag auf eine normale Station verlegt werden. Unter entsprechender

Therapie bessert sich der Zustand der Patientin zunehmend, sodass die

40

Thoraxsaugdrainagen am 6. postoperativen Tag, nach einem Klemmversuch über

24h, entfernt werden können. Am darauffolgenden Tag, nach einem unauffälligen

Kontrollröntgen (Abb.13), kann die Patientin entlassen werden.

Abb. 12: Bilateraler Spannungs-

pneumothorax: verrotierte Aufnahme im

Liegen, Kollabierte Lungenflügel (Pfeil),

Luft(↔)

Abb. 13: Kontroll-Thoraxröntgen, postoperativ mit

beidseits liegenden Drainagen

41

Abb. 14: Am Entlassungstag

Nach der zweiten schwierigen Intubation, ist es auch zu einer beidseitigen Recurrens-

lähmung gekommen. Es ist anzumerken, dass postoperativ vor der zweiten

Intubation, die funktionelle Kehlkopfuntersuchung entsprechend normal war.

Die Patientin wird einer logopädischen Behandlung unterzogen und regelmäßige

phoniatrische und röntgenologische Verlaufskontrollen vereinbart.

Einen Monat später wird die Patientin wieder in unserem Haus wegen eines

Verkehrsunfalls vorstellig. Wegen ihrer Vorgeschichte und jetzigen Beschwerden

(Thoraxprellung, Brustbeinbruch, prä-und retrosternales Hämatom, Contusio cordis)

wird sie mit dem Hubschrauberprimärtransport eingeflogen. Ein Rezidivpneumothorax

ist nicht vorliegend und ihr Zustand stabilisiert und verbessert sich rasch, so dass die

Patientin 6 Tage nach dem Verkehrsunfall mit mäßigen Beschwerden wieder

entlassen werden kann.

42

4. Diskussion

Fall 1

Obwohl die laterale Lymphknotendissektion ein gewöhnlicher Eingriff bei lymphogen

metastasierten papillären Schilddrüsenkarzinomen ist, so sind die unerwarteten

seltenen Komplikationen umso überraschender für den Chirurgen. Chylusfistel und

Chylothorax werden zwar in der Literatur der Schilddrüsenchirurgie beschrieben,

dennoch treten sie in diesem Zusammenhang selten auf, so dass man bei

alltäglichen Operationen diese nicht in Betracht zieht [41]. Während unserer

Literaturrecherche konnten wir eine Publikation im deutschsprachigen Raum finden

[37]. Das ist sicherlich auch eines der Gründe, dass diese Komplikation nicht in der

endokrinologischen Chirurgie verbreitet ist und immer wieder für Überraschung sorgt.

Wichtige Risikofaktoren zur Entwicklung einer Chylusfistel sind eine

Lymphknotenadenektomie, besonders im lateralen Halskompartiment, wie bei

unserer Patientin und onkologische Bestrahlung des Halses [37]. Die häufigsten

Schilddrüsenerkrankungen bei denen sich eine Chylusfistel entwickeln kann, sind die

maligne und benigne rezidivierende Struma und das Schilddrüsenkarzinom.

Es gibt Eingriffe bei denen man mit einer Chylusfistel und Chylothorax rechnen kann.

Zu diesen Eingriffen gehören Operationen am Ösophagus, Aortenisthmus, Herz,

Mediastinum, der Lunge, und die radikale Halslymphknotendissektion.

In unserem Fall war der postoperative Verlauf entsprechend normal bis zum 3.

postoperativen Tag, wo die ersten Symptome aufgetreten sind. In der Literatur ist

auch diese latente Phase von 2-10 Tagen beschrieben [48,60]. In diesem Intervall

akkumuliert sich der Chylus unterhalb der Pleura um schlussendlich in den

Pleuraraum einzudringen [48]. Kollegen aus Süd-Korea berichten über zwei Fälle

eines Chylothorax nach Thyreoidektomie und lateraler neck dissection, wobei die

Symptome bei einer Patientin am 7. und bei der anderen am 3. postoperativen Tag

aufgetreten sind [35].

43

Die zwei postulierten Mechanismen der Pathogenese des Chylothorax sind im

theoretischen Teil dieser Arbeit beschrieben. In unserem Fall konnte keine Verletzung

des Ductus thoracicus oder größerer Lymphgefäße identifiziert werden. Deshalb ist

anzunehmen, dass der Chylothorax nicht durch direkte Schädigung entstanden ist.

Unserer Ansicht nach ist die zweite Option eher wahrscheinlich. Wir glauben, dass es

während der jugulären Lymphknotendissektion der linken Seite oder der

Thymusresektion zu akzidentellen Ligatur des Ductus thoracicus gekommen ist. Der

durch die Chylusmenge ausgeübte Druck in den vorgeschalteten Lymphgefäßen oder

im Ductus selbst, überschreitet deren Kapazität und es kommt zu einer

nichttraumatischen extravasation des Chylus in die Pleurahöhle. In der Literatur, wie

auch in unserem Fall, wird über keinen gleichzeitig auftretenden Pneumothorax

berichtet, was die Hypothese eines Chylothorax durch eine nicht direkte Schädigung,

bestätigt.

Die meisten Autoren beschreiben diese zwei pathophysiologischen Vorgänge, obwohl

auch andere seltenere Mechanismen in Frage kommen. Es wurden Fälle

beschrieben, bei denen die Karzinominvasion der Lymphgefäße zu einem

Chylothorax geführt hat oder eine Überstreckung der Wirbelsäule [48]. Aufgrund

unseres Staging (pT-3b (2) N 1b), können wir die erste Variante ausschließen,

genauso wie die Erste, da die Patientin angibt, keine ruckartigen oder ausgiebigen

Kopfbewegungen gemacht zu haben.

Das klinische Bild variiert mit der Menge des Chylos im Pleuraraum aber trotzdem

bestehen einige gemeinsame Merkmale, wie Pleuraerguss, kardiorespiratorische

Beschwerden, Chylusfluss aus dem Wundbereich, oder Chylus im der Sekretflasche

[48]. Die Symptome unserer Patientin fügen sich diesem klinischen Bild an. Die

drainierte Chylusmenge von 1,2 L nach Anlage der Drainage entspricht der

ausgeprägten Symptomatik der Patientin mit Dyspnoe, Blutdruckabfall und

Unwohlsein. In unserem Fall gab es kein Chylusleck nach außen oder eine

Schwellung im Hals-Thoraxbereich, die darauf hätte hinweisen können. Ebenfalls

drainierte sich keine weißliche Flüssigkeit in die, im Wundgebiet liegende, Drainage.

In anderen Fallpräsentationen klagten die Patienten über gleiche Symptome und

44

hatten auch keine externe Chylusfistel gebildet [35,41]. Man findet aber auch Fälle

mit gleichzeitigem auftreten einer äußeren Chylusfistel im Wundbereich und

Chylothorax.

Vergleicht man die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus unserer Patientin mit Fällen aus

anderen Arbeiten, so liegt sie an der oberen Grenze wo man vielleicht eine operative

Sanierung hätte in Betracht ziehen können. Die verlorene Chylusmenge bezogen auf

die Dauer ist moderat, wenn man bedenkt das von Patienten berichtet wurde, die pro

Tag sogar bis 7 L Chylus verloren haben [49]. In der durchgeführten Studie von

Lorenz ergab die durchschnittliche Chylusmenge 322 ml/Tag bei viel sezernierenden

Fistula und bei wenig produzierenden Fistula 198 ml/ Tag [37] Little, Harrisom und

Blalock (1942 ) berichten über einen Patienten der 500 L Chylus in 18 Monaten

verloren hatte, im ersten halben Jahr waren es 158 L [48].

Wie schon erwähnt, enthält der Chylus wichtige Bestandteile des Blutes. In das

venöse System drainieren 1200 – 2400 ml Chylus pro Tag. Ein lang anhaltendes

Chylusleck führt zu Malnutrition und ein persistierender, nicht beherrschbarer

Chylothorax kann zum Tod führen. Diese Fakten sollen nochmals die Gefährlichkeit

dieser Komplikation unterstreichen.

Unser Therapiemanagement entspricht folgenden Therapieplan: Thoraxdrainage zur

Entlastung der Lunge und konservative Basistherapie mit MCT Diät. Das Therapieziel

beim Chylothorax ist, die Chylusproduktion zu reduzieren, die verlorene Flüssigkeit

und Elektrolyte zu ersetzen und natürlich die Ernährung beizubehalten [16]. Die

Chylusmenge korreliert mit der Einnahme der Fette bzw. der langkettigen Fettsäuren

(LCT) [16]. Daher ist eine fettarme Diät essentiell. Die MCT (mittelkettige Fettsäuren)

- Diät basiert auf der Minimierung der LCT. Als Alternative empfehlen einige Autoren

die Verwendung von totaler parenteraler Ernährung, um die Chylusproduktion

maximal zu reduzieren [35]. In neueren Literaturangaben wird auch Somatostatin und

seine Analoga in der konservativen Behandlung verwendet [35].

45

Fall 2

Respiratorische Insuffizienz nach Schilddrüsenoperationen, unabhängig ob die

Ursache auf der chirurgischen oder anästhesiologischen Seite zu suchen ist, ist sehr

selten. Ein bilateraler Pneumothorax mit konsekutiven bilateralem Spannungs-

pneumothorax ist extrem selten bei Schilddrüsenoperationen.

Generell, tritt ein bilateraler Spannungspneumothorax bei nicht intubierten und

beatmeten Patienten sehr selten auf [17]. Von der chirurgischen Seite begünstigende

Operationen für einen Pneumothorax sind Eingriffe am Ösophagus, Mediastinum,

Herz, den Lungenflügeln und transbronchiale Biopsie[12]. In der Literatur findet man

verschiedene Berichte, wie z.B. eine Fallpräsentation über eine Ösophagus-

perforation mit simultan aufgetretenem bilateralem Spannungspneumothrax, durch

ein Barotrauma [50]. Wie schon vorher beschrieben, können auch Lungenkarzinome

oder Metastasen in der Lunge zu einem Pneumothorax führen. Auch wenn

Schilddrüsenkarzinome selten in die Lunge metastasieren, haben wir in der Literatur

einige Fälle gefunden. Es werden Lungenmetastasen vom papillärem und Hürthel-

Zell Karzinom beschrieben, die im Verlauf einem unilateralen bzw. bilateralen

Pneumothorax entwickelt haben [51].

Auslöser eines unerwarteten Pneumothorax bei beatmeten Patienten sind:

langjähriger Nikotinabusus, Asthma, chronische obstruktive Erkrankungen der Lunge

wie Lungenemphysem oder ein Barotrauma durch Überdruckbeatmung.

Bei unserer Patientin ist die Ursache diskutabel, da präoperativ eine ausführliche

Lungenfunktionsuntersuchung durchgeführt wurde, die keine pathologischen

Veränderungen ergab. Doch die vorhandenen Symptome, Reizhusten, ztw.

Lippenzyanose und ausgeprägtes Schnarchen weisen auf eine Pathologie hin. Die

Ursache des Reizhustens kann die Struma nodosa oder gereizte Atemwege sein,

wobei die Patientin angibt keine Allergien und keinen grippalen Infekt in letzter Zeit

durchgemacht zu haben. Die Lippenzyanose und Schnarchen können auch die

Struma nodosa bedingt sein oder auf eine obstruktive Lungenerkrankung hindeuten,

die noch nicht klinisch erfassbar ist.

46

Wir nehmen an dass es bei unserer Patientin zum bilateralen Pneumothorax und

darauffolgenden Spannungspneumothorax durch ein Barotrauma bei

Überdruckbeatmung (PEEP- Beatmung) gekommen ist. Hohe Beatmungsdrücke

können zum einen die die elastischen Strukturen des Lungengewebes überdehnen,

zum anderen können Alveolen zerstört werden und einen Pneumothorax verursachen

[14]. Aus Intensivmedizinischer Sicht wird die Häufigkeit eines Pneumothorax unter

positiver Druckbeatmung (PEEP- Beatmung) bei intubierten Patienten mit 5-15%

angegeben [4].

Standardgemäß werden Schilddrüsenoperationen unter PEEP durchgeführt. Die

PEEP Beatmung verhindert bei Schilddrüsenoperationen Luftembolien in

versehentlich eröffneten großen Venen. In der Literatur sind Barotraumen bei

verschiedenen Operationen beschrieben, nur bei Schilddrüsenoperationen sind wir

nicht fündig geworden. Eine der Fallpräsentationen beschreibt ein Barotrauma bei

einer ophthalmologischen Operation, entstanden durch einen Knick im Schlauch der

Ausrüstung [53]. In unserem Fall können wir von dieser Annahme nicht ausgehen.

Bis zum Auftreten erster Symptome des Pneumothorax können Stunden bis Tage

nach Schädigung vergehen [4]. Wenn sich bereits ein Pneumothorax entwickelt hat,

ist die Gefahr eines Spannungspneumothorax besonders gefürchtet [4]. In unserem

Fall wurde die Patientin kurz nach der Operation noch im Aufwachraum mit

inspiratorischem und exspiratorischem Stridor, Pulsus paradoxus und verminderter

arterieller Sauerstoffsättigung (92%) symptomatisch. Um die Sauerstoffversorgung zu

verbessern wurde die Patientin reintubiert. Die Intubation hatte zur Folge, dass sich

im Verlauf des Tages aus dem bilateralen Pneumothorax ein bilateraler

Spannungspneumothorax entwickelte.

Wie auch in den Lehrbüchern der Intensivmedizin beschrieben kam es während der

Intubation zur Hypotension (80/40), Abfall der art. Sauerstoffsättigung (93%) und im

Röntgen waren typische Zeichen eines bilateralen Spannungspneu sichtbar.

47

Die Standardtherapie ist eine sofortige Entlastung der Lunge durch Anlage einer

Thoraxdrainage. Die Saugdrainage wird so lange belassen bis sich die Lunge

vollständig entfaltet hat und keine Luftansammlungen im Pleuraraum mehr

nachweisbar sind. Beweisend für den Spannungspneumothorax ist die entweichende,

hörbar zischende Luft beim Eröffnen des Thoraxraumes, so wie auch im Fall unserer

Patientin. Als Akuttherapie wurde mittels Minithorakotomie eine Thoraxsaugdrainage

links und rechts angelegt. Als sekundäre therapeutische Maßnahmen, bei

persistieren des Luftlecks, können ein operativer Verschluss der Fistel über eine

Thorakoskopie oder Thorakotomie, sowie eine mechanische oder chemische

Pleurodese notwendig sein[67]. Diese therapeutischen Optionen werden eher bei

rezidivierenden Pneumothoraces in Betracht gezogen, was auf unsere Patientin nicht

zutrifft.

Da sich die Lunge bei unserer Patientin schon nach 3 Tagen vollständig entfaltet hat,

wurden die Saugdrainagen gezogen.

Ein bilateraler Spannungspneumothorax ist in der Anästhesie und Intensivmedizin

selten, und extrem selten wenn dieser im Rahmen einer Schilddrüsenoperation

auftritt. Da Schilddrüseneingriffe nicht zu Operationen gehören, wo man einen

Spannungspneumothorax erwarten könnte, ist die Gefahr einen zu übersehen oder

zu spät zu diagnostizieren, sehr groß, vor allem bei intubierten Patienten. Der

Spannungspneumothorax ist eine lebensbedrohende Komplikation, welche einer

schnellen Diagnostik und Behandlung bedarf. Auch wenn der Spannungs-

pneumothorax im diesem Zusammenhang eine Seltenheit ist, so müssen Chirurgen

und Anästhesisten diese in außergewöhnlichen Situationen rechtzeitig erkennen

können um entsprechende therapeutische Maßnahmen einzuleiten.

48

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53

LEBENSLAUF Lamija Hasecic Anschrift:

Ghegagasse 19/2

8020 Graz

Österreich

Telefon:

0043650-7513714

00491578-5401543

E-Mail:

[email protected]

Persönliche Daten

Geburtsdatum: 20.04.1985.

Geburtsort: Sarajevo, Bosnien und Herzegowina

Staatsangehörigkeit: Bosnien- Herzegowina

Familienstand: ledig

Ausbildungsdaten

1999 - 2003 Allgemeingymnasium „Druga Gimnazija“,

Sarajevo, Bosnien- Herzegowina

2001- 2003 „International Baccalaureate (IB) Diploma Programme”,

Sarajevo,Bosnien- Herzegowina

1998- 2001 „Soros Language Programme“, Sarajevo, Bosnien- Herzegowina

2003 -2011 Medizinische Universität Graz

Doktorarbeit: „Seltene Komplikationen in der

Schilddrüsenchirurgie“; Betreuung: Prof. Wolf, LKH Graz

Famulatur

2006 Innere Medizin/ Kardiologie,LKH West-Graz (2 Wochen)

2007 Allgemeinchirurgie, LKH West-Graz (3 Wochen)

54

2008 Innere Medizin/ Kardiologie,Tarragona Hospital,

Spanien (4 Wochen)

2008 Thoraxchirurgie/ Herzchirurgie, Karolinska Hospital

Stockholm, Schweden (4 Wochen)

2009 Allgemeinchirurgie, LKH Graz (2 Wochen)

2010 Innere Medizin/ Nephrologie, LKH Graz (2 Wochen)

Praktisches Jahr

2010 Innere Medizin/ Kardiologie, Klinikum Passau,

Deutschland (3 Wochen)

2010 Innere Medizin/ Onkologie, Klinikum Passau,

Deutschland (3 Wochen)

2011 Gynäkologie, Klinikum Passau, Deutschland (3 Wochen)

2011 Herzchirurgie, Klinikum Passau, Deutschland (3 Wochen)

2010 Allgemeinmedizin, Graz, Österreich (5 Wochen)

Sprachkenntnisse

Muttersprache: Bosnisch,Kroatisch,Serbisch

Sonstige Sprachen: Deutsch – ausgezeichnet (im Wort und Schrift)

Englisch – ausgezeichnet (im Wort und Schrift)

Spanisch– Basisverständnis

EDV-Kenntnisse

MS Office: MS Excel, MS PowerPoint, MS Word

Sonstige: Tabellenkalkulation

Datenbanken

Kommunikation & Internet

Berufliche Erfahrungen

2009- 2011 Wissenschaftliche Mitarbeiterin in der Abteilung für Thoraxchirurgie,

Prof.Dr.Smolle Jüttner, LKH Graz

1999 - 2002 Organisatorische Aufgaben im Ski-Club „Sarajevo”

55

Hobbys

Skifahren, Schwimmen, Laufen, Volleyball, Lesen, Reisen

20.05.2011 Unterschrift:_____________________