S E M IO L O e ÍA A P L IC A D ALA HISTORIA CLÍNICA

DAVID A. HIDALGO A6UILAR

t. rxaao e /tp^wo so . , a<Kin» •Smon B o lív a r'■ C^.aoa-oa - Boiivia

P'^ra'iáióonTra.« oe 300 ejemplares. O ctubre 2 012 ProtnibKla la reproducción total.o parola! del libro Todos los derechos reservados Irripreso en Bolivia

Cualquier sugerertds escribarws a:E-mail: davicho^lov ffhotmail.com Ce!. (591) 79359400

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Este modesto trabajo está dedicado a mi familia, en especial a mis! nobles padres Remigio P. y Eustaquia A. por ser mi luz y ejemplo en esta vida: a mis abuelitos que me cuidaron en mi niñez con amor y J legaron valores en mí como bondad, nobleza, rectitud y amorj incondicional hacia los demás; sobre todo a Dios y |esucristo por darme la vida día a día y salud a mis seres queridos a quienes amo yj espero tenerlos junto a mi por mucho tiempo.

Tesoro de mi corazón secreto te lo dedico a ti también.

Agradecimientos a mi querida Fac. de Medicina y la UMSS, donde me llenaron de conocimientos, sabiduría y valores, me siento muyj orgulloso de haber formado parte de esa familia.

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PRESENTACION

Es un verdadero orgullo el poder hacer la presentación de un Manual de

I'Consulta, edición de bolsillo, para el acto más importante del médico en su iráctica profesional. Debemos indicar que el Proceso Diagnóstico de una enfermedad se inicia con la entrevista médico-paciente. La capacitación del

(estudiante de medicina en la elaboración cuidadosa de la Historia Clínica, con iiétodo y sobretodo cuidando la ética y el pudor del paciente, asegura un mejor diagnóstico clínico y posterior tratamiento.

ÍLa Visión de la facultad de Medicina "Aurelio Melean" de la UMSS. "Como una institución reconocida por la sociedad boliviana, por su excelencia en la formación de recursos humanos en salud, con elevado sentido humanista...’’,

lobliga que cuando el alumno entra en contacto con el paciente, sepa hacerlo de manera profesional, llegando a su objetivo de la mejor manera.

|£n este sentido, toda contribución académica, didáctica, que llegue al estudiante i perfeccionar su desempeño clínico y sobretodo en la elaboración de la Historia Clínica, es un aporte de inmenso valor. Este Manual de Bolsillo que presenta el

IDr. David A. Hidalgo Aguilar, ex-alumno de nuestra Facultad de Medicina y ex- Auxiliar de Docente en la cátedra de Semiología, representa una síntesis de su trabajo realizado en nuestra facultad. SEMIOLOGÍA APLICADA-LA HISTORIA

I CLÍNICA, es una guía de mucho valor que orienta al estudiante de tercer nivel, en el momento que inicia su contacto con el paciente y que empieza a ver en su formación de médico, al paciente de manera integral. '

^La Semiología se divide en dos: la Semiotecnia (técnica de la búsqueda del signp) y la Clínica Propedéutica (enseñanza preparatoria destinada a reunir y explidar

Jo s signos y síntomas para llegar al diagnóstico), tiene en su parte objetiva y [subjetiva, respectivamente, la posibilidad de capacitar al alumno para su desempeño clínico.

l Este Manual de Bolsillo, permitirá al alumno poder consultar antes de su Ipráctica hospitalaria y completar su Historia Clínica posteriormente, los detalles importantes que deben ser tomados en cuenta para lograr una redacción

^ordenada y científica de la misma.Sirvan estas consideraciones de aliento al Dr. David A. Hidalgo Aguilar, para que

.no sea este trabajo el único y por el contrario sea el inicio de una serie de [publicaciones nacionales, que tanta falta hacen como producciones científicas aplicadas a nuestro medio. MUCHAS FELICIDADES!.

Dr. Javier M. Saavedra Belmente |EFE DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA

FACULTAD “AURELIO MELEAN" - UMSS

PRESENTACIÓN

El Departamento de Educación Médica y Planificación de la Facultad de Medicina “Dr. Aurelio Meiean" se complace en presentar una nueva producción en l]^ literatura médica. Esta ocasión es especialmente gratificante por dos razones, la primera porque es otro esfuerzo creativo del valioso componente humano qi;L se forma en nuestra institución y segundo porque el libro ha sido elaborado puP un joven y prometedor autor, el Dr, David Alexander Hidalgo Aguilar, quien nos_ ha mostrado desde estudiante en su desempeño una férrea voluntad motivación por aprender, compartir y enseñar.

El texto se trata de una nueva contribución a un tema central en la formaciój médica, la SEMIOLOGÍA MÉDICA.

El texto construido con cuidado y dedicación ofrece una presentación didá< tiiJ secuencial y sistematizada sobre la temática, buscando facilitar el estudio y la comprensión de los signos como manifestaciones clínicas objetivas ylo^ síntomas como las percepciones subjetivas, presentados y referido>_ respectivamente, por el paciente y que el médico tiene el desafío de encontrar en esta información sentido, mediante su organización en síndromes que iL ejercicio complementario que deberá realizar el lector con esta propuesta, de taf manera que luego de un proceso de jerarquización y razonamiento pueda llegai^ al diagnóstico de su paciente.

Como educadores nos interesa que los estudiantes aprendan con profundidad la medicina, pero lo que más nos interesa es que puedan resolver con idoneid.nf problemas de salud. Este libro es una excelente herramienta para ese desafio.

Dr. Eduardo Luis Suárez Barrientes JEFE DEL DEHARTAMENTO DE

EDUCACIÓN MÉDICA Y PLANIFICACIÓN

PRÓLOGO

La semiología es el arte del diagnóstico aplicada por el historial clínico, que termina siendo una conversación con un propósito. A diferencia de otras conversaciones, el objetivo principal del interrogatorio es mejora el bienestar del individuo, es decir, el fin de la entrevista es recopilar información del paciente, establecer una relación de confianza y apoyo con él y ofrecer información y asesoría. Como médico que comienza su práctica, la energía se enfoca en reunir información, pero si usa también sus habilidades de relación social es posibJe que la expresión del paciente se despliegue en su forma más completa y detallada. Brindar apoyo emocional no solo mejora la recolección de datos, es una parte del proceso terapéutico de la atención al individuo. A pesar de descubrir que es poco lo que puede hacerse por la enfermedad, la conversación con la persona acerca de la experiencia de estar enfermo puede ser terapéutica.

Una buena entrevista con el paciente es mucho más que reunir fragmentos de información, requiere tanto el conocimiento de los datos necesarios como la habilidad para obtener y responder a la historia del paciente. Este libro delinea la estructura y propósitos del historial clínico y describe un abordaje básico para la entrevista, describe técnicas útiles en la valoración del EF.

No pocas veces le sucede al estudiante o ai médico joven que su profesor o el médico más entrenado, obtiene del paciente un dato importante sólo del

I interrogatorio, a veces una verdadera clave para el diagnóstico; esto ocurre a [ pesar de haber puesto el estudiante el mayor interés y de haber empleado , mucho tiempo con el enfermo en el examen físico. Por lo general la reacción es I culpar al paciente, atribuir el hecho a su bajo nivel cultural o intelectual, a la ̂ imagen de autoridad que representa el profesor, etc. Pero no es lo que realmente I ocurre, sino que el profesor domina el arte del interrogatorio y sabe cómo,' cuándo y de qué forma realizar una determinada pregunta y, además, sabe

adaptar el interrogatorio a cualquier tipo de paciente, es decir, a uno observador que a uno distraído y/o impreciso; a uno inteligente y/o profesional que a uno más torpe y/o con bajo nivel de escolaridad.

En esta edición queremos llegar a estos objetivos, donde se ha revisado, modificado y ampliado datos necesarios de muchos libros, se han incluido ilustraciones, gráficos y tablas que estoy seguro les serán muy útiles sobre todo a la hora de realizar un examen físico. Se han incluido algunas patologías en ciertos hallazgos semiológicos en cuadros y entre paréntesis, que pueden ayudar hasta cierto punto a llegar a un diagnóstico.

Considero que la presente guía será de mucha utilidad para el estudiante, como para el médico joven.

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN - FILIACIÓNINTRODUCCION

La Semiología, rama de la Medicina, que se ocupa de la identificación de diversas manifestaciones de enfermedad (síntomas y signos), de como buscarlas (semiotecnia, estudios complementarios) y como interpretarlas (clíni semiológica). Por tanto, constituye el pilar fundamental de la medicina clínica donde si es bien manejada no sólo para llegar al diagnóstico, sino para tener una apreciación pronostica y plantear las líneas generales del tratamiento. j

Dividimos este texto en dos grandes partes: la Anamnesis y el Examen físico. La anamnesis debería ser donde usted ponga más empeño. El interrogatorio asíi concebido es un arte, y solo puede desarrollarse con una práctica continuada y ] cuidadosa. Principios generales subyacentes al proceso y ciertos pasos explícitos le podrán ayudar a pensar en forma constructiva y útil en los datos a recolectar j

Al mismo tien’po que se escucha la plática de la persona, el examinador genera una serie de hipótesis acerca de la naturaleza de las preocupaciones de ese. paciente. El clínico pone a prueba estas hipótesis cuando pide información más] detalla.

Durante el interrogatorio, el médico observa la personalidad del paciente, suJ estado de ánimo y su nivel de formación, lo que le permite, según estas características, individualizar la forma del interrogatorio.

Recordemos que, al igual que el médico observa al individuo durante todo el* interrogatorio, el Paciente observa al Médico. En forma consciente o inconsciente, donde se envían mensajes a través de las palabras y la] interrelación, un entrevistador hábil parece tranquilo y sin prisa, aún si el tiempo es limitado.

La apariencia personal del clínico también influye en la facilidad con la que se¡ establece una relación. La limpieza, ropa conservadora y un gafete con el nombre son elementos tranquilizadores para el Paciente. No debe olvidarse la ( perpectiva de éste acerca de la apariencia. Cuando la persona habla acerca de ' temas sensibles o inquietantes, el médico debe dejar su pluma y concentrarse en mantener el contacto visual

El esquema del Examen Físico General y Segmentario que propongo en la parte correspondiente es una esquema artificial y puede haber otros mejores, en todo ] caso cualquiera sea el esquema que se utilice, lo importante es que el examen' físico sea lo más útil y completo posible.

La parte final se dedica a la Exploración de Laboratorio, cuyos hallazgos son! signos indirectos o inferenciales de enfermedad y como sabemos no reemplazan sino que sólo complementan la anamnesis y el examen físico.

A) Nombre completoB) Edad, lugar y fecha de nacimientoC) Género (Masculino o femenino)D) Profesión u ocupación (actual y previa)E) Domicilio actual - Teléfono __F) Procedencia y radicación anterior ^G) Estado civil

; H) NacionalidadI) Grado de instrucción (escolaridad)I) Religión y/ o creencias

I K) Fecha y hora de la realización de la Historia Clínica L) N« de Historia clínica/ cama/sala; Fecha de ingreso (Px internados)

; 2. FUENTE DE LA HISTORIA________________________________Puede ser el mismo paciente, familiares u otra persona y además exponer el grado de confiabilidad (regular o buena) que merece la fuente de información.

I Otras posibles fuentes incluyen registros médicos o una nota de referencia.

3. MOTIVO DE CONSULTA O MOLESTIA PRINCIPAL_________El motivo de consulta es la carátula médica de la historia clínica y debe tener como finalidad, dar en pocas palabras una orientación hacia el aparato o sistema afectado. Debe de anotarse en las propias palabras del Px, como máximo 3 síntomas, el motivo por el cual vino a la consulta médica sea antes o iniciando la enfermedad actual. La molestia principal debe limitarse a consignar escuetamente el síntoma o signo predominante (DOLOR, fiebre precedida de escalofríos, tos con flemas, falta de aire, diarrea, vómitos, ojos amarillos, etc).

4. ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PROXIMAEste es el momento en el que debe comenzar a estructurar el problema que se presenta, dotándolo de un marco cronológico y secuencial, "rellenando el esqueleto", desde el momento que empezó la molestia principal hasta el momento de su consulta, sondeando en busca de preocupaciones subyacentes. Para llegar a comprender el problema actual es preciso evaluar paso a paso las circunstancias que rodean la razón primaria de la visita del Px. Aquí en la redacción de la enfermedad actual, debe procurar utilizar el lenguaje médico y no las propias palabras que el Px usa al relatar su enfermedad (me duele el estómago como si me quemara lo correcto será: dolor tipo urente en epigastrio, diarrea -• deposiciones líquidas, ictericia, alzas térmicas, etc).Le recomendamos evitar preguntas que puedan incitar una respuesta que el Px podría pensar que es lo que usted desea oír; cuando formule preguntas directas, procure sean abiertas y no dar a entender respuestas del tipo "si" o "no". Tomar apuntes rápidos, anote las palabras clave que le puedan servir para reconstruir y documentar la historia más adelante, no permita que la obsesión por intentar escribirlo todo le impida escuchar y observar al Px o haga que éste se distraiga.

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Datos importantes que no deben faltar en la descripción de la EA son:a) Sintomatología. Síntoma principal (dolor, alzas térmicas, tumoración, etc)Para incitar el relato espontáneo del enfermo es necesario casi siempre comenzar con una alguna pregunta que lo estimule: ¿Por qué vino a consultar?.¿Qué le ha pasado?; generalmente el Px contesta refiriéndose a su molestia principal. Pero puede preguntársela en forma directa; ¿qué es lo que más le molesta? Y cuando el Px la precisa, se le pide a continuación que exponga libremente, sin interrupciones, los acontecimientos tal cual los ha vivido sobre todo lo que con la molestia principal se relacione. Luego se realiza u n ^ t f* interrogatorio dirigido con el fin de ordenar y completar la exposición.b) Tiempo/Horario. Cuándo empezó? Fecha aprox. (horas, días, semanas).d) Carácter, localización, inicio. Cómo? (insidiosa/brusca) Donde? Con qué Sx?e) Evolución. Se intensificó? apareció síntomas nuevos? hacer cronología.f) Circunstancias en la que ocurre, precipitantes y/o causales. ¿Dónde se _ encontraba el Px cuando se presentó la sintomatología?; trabajando, jugando, realizando alguna actividad, descansando, en la ciudad, el campo u otras situaciones que pudieran contribuir a la Enf... ¿A qué atribuye su enfermedad?g) Factores que alivian o agravan el padecimiento. Actividades, posturas, dietas, medicamentos, horario (cuánto dura?, con que frecuencia se presenta?).h) Antecedentes. Es la Ira vez? Tuvo algo semejante; cuando?c) Manifestaciones asociadas. Qué otros síntomas tiene?i) Medicaciones actuales que recibe? Auto-medicación? Remedios caseros? Relacionados a la molestia principal: dosis diarias, duración y efectos obtenidos i) Estado actual. ¿Qué repercusión general ha provocado la enfermedad?► Mnemotécnico para interrogatorio del dolor ALICIA: Antigüedad (hrs, días);

Localización; Irradiación; Carácter; Intensidad; Atenúa o agrava.Al término del interrogatorio acerca del problema actual, revisar el orden

cronológico de los diferentes acontecimientos y solicitar al Px la confirmación o corrección de la información obtenida.

CARÁCTER DEL DQLQRi K-Lancinante. Semejante al que provocaría una lanza clavada (tabes dorsal). -Opresivo/constrictivo. Como si apretara (angina de pecho, lAM).-Urente. Como si quemara (pirosis, úlcera péptica, uretritis, cistitis, HZ).-Cólico. De retortijón, calambre o apretura producido por distensión

de visceras huecas (Gastrointestinal, biliar o renal). M f P-Transfixiante. Como si atravesara de un lado a otro (pancreatitis aguda). -Fulgurante. Parecida a una llamarada o golpe de electricidad, corta y de

gran intensidad (polineuritis).-Sordo. De escasa intensidad, pero molesto y prolongado (Cáncer).-Exquisito. Como si fuera instantáneo y agudo (neuralgia del trigémino). -Desgarrante. Sensación de algo que se rompe (aneurisma disecante). -Terebrante o taladrante. Si fuera como un taladro (odontalgia).-Gravativo. Sensación de peso (hepatomegalia por hepatitis).-Pulsátil. Sensación de latido (Absceso, forúnculo).

Patrones dolorosos típicos- Dolor Cefálico' - Cefalea vascular: Qaqueca típica o migraña) cefalalgia unilateral

("hemicránea”) de localización temporal, frontal o retroorbitaria. De aparición paroxística y periódica (22 veces al mes), acompañado de fotofobia, náuseas, vómitos, escalofrios y sudoración. La crisis dura 12-18 hrs, hasta 2-3 días. De tipo pulsátil. Tiene pródromos como aura visual (escotoma). Buena respuesta a la ergotamina.

- Cefalea tensíonal muscular: nucalgia o cefalalgia frontooccipital bilateral. Presentación cotidiana y duración todo el día. O bien cefaleas repetidas, prolongadas, 1-3 veces a la semana que se exacerban o disminuyen durante el dia. Es de tipo continuo, sensación de rigidez cervical. Relación con estrés psíquico y tensión emocional. No se acompaña de trastornos visuales ni náuseas.

- Dolor Torácico:- Pleural: "dolor en punta de costado" (localizado en cualquier lugar de un hemitórax). Irradiado a hombro (diafragma central) o abdomen (diafragma periférico). Tipo punzante o cortante. Agravado por tos, estornudo o respiración profunda. Influye sobre respiración (entrecortada, tipo abdominal o asimétrica). Actitud antálgica (decúbito lateral hacia el lado sano).

- Pericárdico: precordialgia izq o medial. Irradia a hombro, cuello o costado. A menudo pungitivo e intenso. Puede aumentar con respiración, deglución y cambio de posición (independientemente del esfuerzo). Si hay derrame (molestia precordial vaga u opresión).

- Coronario: retroesternal. Irradiado a cuello, mandíbula, hombro y brazo izquierdo. Opresivo o constrictivo a veces terebrante. Duración breve (angina) o prolongada (infarto). Influencia del esfuerzo, emoción estresante o frío. Calma con trinitrina.

CORONARIO TÍPICO (OSCURO) OTRAS IRRADIACIONES (CLARO) DOLOR SEUDOCORONARIO

- Seudocoronario; psicógeno (ansiedad). Dolor a nivel de precordio inframamaria izquierda. Tipo sordo. Señalado a punta de dedo, a veces pinchazos. Dolor continuo (horas, dias}. Sin relación con esfuerzo, tiene influencia emocional. Se acompaña de disnea suspirosa, astenia matutina, palpitaciones, insomnio, tristeza (Sind de hiperventilación: vértigo, parestesias, tetania, etc).

- Dolor Abdominal- Peritoneal: (apendicitis, colecistitis, etc). Al principio localizado, al final difuso (peritonitis). Intenso, continuo y constante. Comienzo brusco y solapado. "En puñalada" en la perforación. Calma con el frió y el reposo, empeora con el calor y la presión. Provoca quietud e inmovilidad en el Px. Respiración costal y no abdominal. Defensa muscular en la exploración. Aumenta en la descompresión brusca.

- Cólico intestinal; (enterocolitis, estenosis) mal localizado o difusoo variable. En crisis mas o menos bruscas. Curso ondulante o Intermitente (retortijones). Se alivia con el calor y la presión, empeora con el frió. Enfermo agitado y encogido. Sin obstrucción (dispepsia aguda, enterocolitis) se acompaña de diarrea. Con obstrucción RHA periódicos "de lucha" preceden a cada onda dolorosa, cierre intestinal no gases ni heces.

- Estrangulación intestinal: al inicio parecido al cólico intestinal. Comienzo repentino, duración continua, muy intenso y creciente. Se acompaña de colapso (componente vascular) y afectación general, luego distención abdominal difusa (componente peritoneal).

- Ulceroso gastroduodenal: epigastrialgia, irradiada a veces a HD o viceversa, puede ser transfixiante. Evolución crónica a brotes estacionales (otoño, primavera). Posprandial tardío (gástrico) o ultratardio, matutino en ayunas (duodenal). Calma con la ingesta, alcalinos o el vómito. Suele acompañarse de pirosis o acidez.

- Distensión o flatulencia: difuso, a veces localizado. Agudo o solapado en su presentación. Duración indefinida, irregular o persistente. Intensidad escasa o soportable, notable en grados avanzados de meteorismo. Sensación de plenitud, que puede acompañarse de agobio respiratorio, náuseas con o sin vómitos y sólo en las formas graves (íleo paralítico, atonía gástrica aguda) de colapso y afectación del estado general.

- Pancreático: dolor a nivel de epigastrio e hipocondrio izquierdo. Irradia en hemifaja transversal izquierda (hacia dorso y escápula)o ascendente (precordial, hombro) o descendente "en abanico" (lumbar, hipogastrio). No se alivia con el vómito, no caracteres cólicos. Agudo; intensidad +++, brusco, continuo, transfixiante o terebrante, colapsante, postprandial (comida copiosa, grasa y bebidas alcohólicas). Crónico: aparición nocturna, sordo, gravativo, mejora en genupectoral u ortopnea encorvado hacia adelante.

- Hepatobiliar: tipo cólico, empieza HD o epigástrico e irradia a dorso, escápula y hombro. A menudo nocturno, alcanza acmé en Vi Zj hora, duración de crisis 3-4 horas. Intensidad que requiere ̂espasmolíticos o analgésicos fuertes. Inhibición respiratoria hasta disnea (50%), se acompaña de vómitos y a veces fiebre y coluria).

- Pieloureteral: "cólico renal". Comienzo lumbar, irradiación a flanco, fosa iliaca, región inguinal, periné y cara interna muslo (incluso pierna]. Carácter cólico (fluctuante o intermitente), a menudo constante. Se acompaña de disuria, polaquiuria, tenesmo (sensación imperiosa e ineficaz de ganas de orinar) y estranguria (micción muy penosa, a gotas). Calma con calor o espasmolíticos.

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'illFViDOLOR HEPATOBILIAR DOLOR PANCREÁTICO DOLOR PIELOm ETERAL

- Dolor en tronco y extremidades- Radicular: distribución segmentaria, en hemicinturón en el tronco, en franja longitudinal en extremidades. Agravación o provocación por tos, estornudo, esfuerzos, defecación. Alivia al acostarse.

- Neurálgico: proyectado (no referido) hacia periferia, según trayecto del nervio. Carácter accesional, intenso y breve (crisis). Puntos dolorosos a la presión (gatillo).

- Vascular isquémico: dolor de calambre a influencia del esfuerzo "claudicación intermitente" de masa muscular, calma con el reposo.

- Ósteo articular: localización in situ, no irradiado, atipicas o vagas. Influencia postural, cinética y a la presión.

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DOLOR EN TRONCO Y EXTREMIDADES

5. ANAMNESIS REMOTA (INTERROGATORIO)Debe ponerse especial énfasis en las enfermedades que puedan tener relación

con la enfermedad actual y datos que usted crea necesarios.

A) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOSRedactar por orden cronológico todas las patologías que el Px haya padecido:

- Enf. Congénitas. Malformaciones, labio leporino, criptorquidia, etc.- Enf. propias de la infancia. Paperas, rubéola, difteria, tos ferina, varicela.- Quirúrgicos. Apéndice/colecistectomias, cirugías de V, trasplantes, etc.- Traumáticos. Fracturas, luxaciones, TEC, etc.- Alérgicos. Medicamentos, alérgenos ambientales y alimentos.- Intoxicaciones. Fármacos, envenenamientos corrosivos y no corrosivos.- Hospitalizaciones. (Previas) razones por las que haya sido internado.- Enfermedades. (Citadas en Antecedentes Heredo-Familiares).- Transfusiones. Grupo sanguíneo, reacción post-transfusional?- Estudios de laboratorio y gabinete. En relación a la enfermedad.- Terapéutica empleada. Dosis/día, vía de administración (EV, IM), dieta.

B) ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOSRedactar antecedentes vinculados con medio ambiente, familiar, laboral, social y cultural que puedan orientar hacia la presencia de patologías en torno al Px. -ANTECEDENTES DE NACIMIENTO, INFANCIA Y PUBERTAD

- Nacimiento ¿A término, prematuro, alguna complicación?- Parto ¿Fue normal, cesárea? Alimentación ¿materna o artificial?- Desarrollo infantil. Dentición, desarrollo psicomotriz y escolaridad

-HABITOS Y CONSTUMBRES- Vivienda: # de miembros en la casa, servicios básicos (agua, electricidad,

desagüe), condición económica, hacinamiento, higiene, animales, etc.- Ocupación, Condiciones y horario de trabajo, tensión física y mental, etc.- Descanso o sueño. Cuantas horas? toma siestas?- Hábitos o factores de riesgo: consumo de sal, exposición a químicos, etc.

- Tabaquismo. ¿Cantidad de cigarrillos al día, cuantos años, a qué edadempezó?; >10 cigarros día por 10 años= Ca pulmonar.

- Alcoholismo. Tipo de bebida/frecuencia/cantidad aproximada/bebehasta quedar totalmente mareado?, asiste a grupos de apoyo?, etc.

- Drogas-toxicomanías. (Marihuana, cocaína, LSD, opiáceo, analgésicos,crack, hipnóticos, automedicación) y métodos (inhala, jeringas, etc).

- Nutrición-dieta, liábitos de alimentación (carencial, monótona y /oabundante, excesiva) preferencias, intolerancia específica (lactosa).

- Inmunizaciones. Completa? BCG, pentavalente, DPT, rubéola, etc.- Servicio militar. Fechas y áreas geográficas de destino.- Otros. Ambiente, viajes, exposición a enfermedades infectocontagiosas,

residencia en trópico?. Lugar donde paso la infancia y juventud.- Prótesis, lentes, dentaduras, prótesis auditiva, etc.-Pasatiempos, deportes, ejercicios. Frecuencia y tiempo, sedentarismo?