Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
SEMEIOTICA DELLA DISPAREUNIA SUPERFICIALE E PROFONDA
Audrey Serafini, IRCCS San Raffaele
OBIETTIVO DELLA PRESENTAZIONE
Discutere il ruolo del ginecologo nella diagnosi della:
� dispareunia superficiale/profonda
� comorbilità associate
Aumentando la competenza nel riconoscere le Aumentando la competenza nel riconoscere le
cause biologiche di disturbi da dolore sessuale e cause biologiche di disturbi da dolore sessuale e
delle comorbilità associate. delle comorbilità associate.
DEFINIZIONE ed EPIDEMIOLOGIA
� Persistente o ricorrente dolore genitale durante i tentativi di penetrazione o durante la penetrazione completa vaginale nel rapporto sessuale. sessuale.
�Superficiale/introitale
�Profonda
11• Il dolore ai rapporti è un elemento clinico rilevante?
22• La dispareunia e il vaginismo sono due entità cliniche completamente separate?
33• Cosa valutare durante l’anamnesi?
3• Cosa valutare durante l’anamnesi?
44• Cosa valutare durante l’esame obiettivo?
55• Quanto sono importanti le comorbilità?
Il dolore ai rapporti è un
Domanda 1
Il dolore ai rapporti è un elemento clinico rilevante? Sì!
Dal 10.5% al 21% delle donne lamentano dolore Dal 10.5% al 21% delle donne lamentano dolore
ai rapporti nel corso della vita.ai rapporti nel corso della vita.
Picco del 44% nelle donne in post menopausa.Picco del 44% nelle donne in post menopausa.
La dispareunia e il vaginismo sono due entità cliniche completamente separate?
Domanda 2
cliniche completamente separate?
NO! vi è un’importante sovrapposizione
Vaginismo:Vaginismo:
•• E’ una causa di dispareunia introitale.E’ una causa di dispareunia introitale.
•• Nei casi più gravi è la causa principale dei Nei casi più gravi è la causa principale dei
matrimoni bianchi. matrimoni bianchi.
Stadi del vaginismo
� I Spasmo dell’elevatore dell’ano che scompare con la rassicurazione.
� II Spasmo dell’elevatore dell’ano che persiste durante la visita ginecologica.
� III Spasmo dell’elevatore dell’ano e tensione muscolare delle natiche e delle cosce ad ogni tentativo di visita ginecologica.
� IV Lieve allerta neurovegetativa, spasmo dell’elevatore dell’ano, inarcamento del dorso, adduzione delle cosce e retrazione difensiva.
� XO Estrema difesa neurovegetativa, con rifiuto categorico alla visita ginecologica.
Lamont J.A., Am.J.Obst. Gyn. 131,632,1978
Vaginismo e dispareunia
� Le due entità si sovrappongono parzialmente
� Vaginismo:
* quando lieve/moderato può contribuire alla * quando lieve/moderato può contribuire alla dispareunia cronica (lifelong).
* quando severa impedisce il rapporto
* può essere un fattore predisponente per la VVS e la sindrome della vescica dolorosa
Graziottin A, 2006Rackow BW et Al, 2009
COSA VALUTARE
DOMANDA N. 3
COSA VALUTARE
DURANTE L’ANAMNESI?
� DOVE fa male?
TRE DOMANDE DI BASE
☐☐☐☐ QUANDO fa male?
☐☐☐☐ QUALI sono i sintomi associati?
Bergeron et al, 2001; A. Graziottin, 2004, 2006
Descrivere la mappa del dolore!
☐☐☐☐ QUALI sono i sintomi associati?
� Vulvodinia/VVS
� Vulvovaginite
� Deficienza ormoni sessuali
ETA’’’’ FERTILE POST-MENOPAUSA
“DOVE fa male?” -Dispareunia INTROITALE-
Cause biologiche più importanti
Vulvovaginite
� Iperatt. Pavim pelvico
� Episiorrafia
� S. del nervo pudendo
� Dermatosi
� Mutilazioni genitali
� Iatrogena
� Distrofia
� Lichen Sclerosus
� S. di Sjogren
� Iatrogena
� Endometriosi
� PID
� Atrofia vaginale
� Iatrogena:
ETA’’’’ FERTILE POST-MENOPAUSA
“DOVE fa male?” -Dispareunia PROFONDA-
Cause biologiche più importanti
PID
� Dolore pelvico cronico
� Mialgia
� IBS/RCU
� Iatrogena
� ACNES
Iatrogena:
� RT
� Chirurgia radicale
� DOVE fa male?
TRE DOMANDE DI BASE
☐☐☐☐QUANDO fa male?
QUALI sono i sintomi associati?
A. Graziottin, 2004
Descrivere la mappa del dolore!
☐☐☐☐ QUALI sono i sintomi associati?
QUANDO fa male?
� Tempo di insorgenza
� All’inizio del rapporto
� Durante il rapporto
� A penetrazione completa
� Dopo il rapporto
� Per tutta la durata e dopo
� Relazione tra sintomo e partner/contesto
� Periodicità del dolore: peggiora in una fase del ciclo?
� Durata del dolore
� DOVE fa male?
� QUANDO fa male?
TRE DOMANDE DI BASE
QUALI sono i sintomi associati?
A. Graziottin, 2004
Descrivere la mappa del dolore!
☐☐☐☐ QUALI sono i sintomi associati?
SINTOMI ASSOCIATI
� Urinari: urgenza minzionale, uretralgia, sindrome della vescica dolorosa, cistiti post-coitali -40%-
� Gastrointestinali/proctologici: stipsi ostruttiva, dolori alla defecazione, sindrome del colon irritabile -30%-
� Sessuali: HSDD, difficoltà a raggiungere l’orgasmo, scarsa soddisfazione
� Sessuali: HSDD, difficoltà a raggiungere l’orgasmo, scarsa soddisfazione
� Secchezza vaginale: ipoestrogenismo, eccitazione inadeguata.
� Prurito: lichen, infezione da candida
� Intolleranza alla frizione dei vestiti/allergie
� Affettivi: ansia o depressione
� Cefalea
� FibromialgiaGuaschino et al, 2008
Cosa valutare nell’esame
DOMANDA N.4
Cosa valutare nell’esame obiettivo?
DISPAREUNIA INTROITALE
Esaminare attentamente:
� la vulva
l’area vestibolare� l’area vestibolare
� la regione perineale
� l’area perianale
In condizioni statiche e dinamiche
ESAME OBIETTIVO ACCURATO!
OSSERVA QUESTI 5:
- La cute e la mucosa
- La contrazione del muscolo
- La presenza di infezioni- La presenza di infezioni
- Il pH e il trofismo
- La mappa del dolore e il suo
score
A. Graziottin, 2004, 2006, Graziottin Murina 2010
COMORBILITA’’’’
tra LUTS/LUI e disordini
da dolore sessuale
sono riconosciuti
nel 40% delle pazientiGraziottin, 2004; Salonia et al, 2004
VESTIBOLITE VULVARE: eritema vestibolare e contrazione muscolare
A.Graziottin, 2009
VESTIBOLITE VULVARE: eritema vestibolare e contrazione muscolare
A.Graziottin, 2009A.Graziottin, 2009
Lichen scleroso
Conglutinazione delle labbra
Microabrasioni e lesioni da grattamento
A.Graziottin, 2006A.Graziottin, 2006
Ruolo dell’iperattività Ruolo dell’iperattività
dell’elevatore dell’anodell’elevatore dell’ano
CoCo--morbilità:morbilità:
�Sessuale: DISPAREUNIA
�Uro-ginecologico: LUTS !
�Proctologico: STIPSI
Sintomi d’allerta:
�Dolore all’inserimento dei un tampone
A.Graziottin, 2009
BertolasiBertolasi etet Al,Al, 20042004;; BergeronBergeron etet Al,Al, 20012001,,20022002 GlazerGlazer etet
Al,Al, 19991999;; GraziottinGraziottin etet AlAl.. 19991999,, 20042004;; McKayMcKay etet Al,Al,
20012001,, BarlowBarlow etet Al,Al, 20042004,, 20062006,, GraziottinGraziottin && GiovannelliGiovannelli
20062006 ,, Graziottin,Graziottin, 20082008
tampone
�Dispareunia e secchezza vaginale
�Stipsi ostruttiva
�Sintomi da irritazione vescicale
�Cistiti postcoitali
Tonic activity Straining Voluntary
activity
EMG of levator ani in control subject
EMG of levator ani in women with vaginismus
and dyspareunia with VV
Tonic activity Straining Voluntary
activity
Bertolasi, Bottanelli, Graziottin, ISSWSH 2004
78 .5%(11)
91.6%(11) 75 %60606060
70707070
80808080
90909090
100100100100
IPERATTIVITA’ PAVIMENTO PELVICO ED ATTIVAZIONE PARADOSSA
(11)
28 .5%(4)
76 .2 %(16)
57 .1%(10 )
(11) 75 %(9)
0000
10101010
20202020
30303030
40404040
50505050
60606060
primaryprimaryprimaryprimary
vaginismusvaginismusvaginismusvaginismus
lifelonglifelonglifelonglifelong
dyspareuniadyspareuniadyspareuniadyspareunia
with VVSwith VVSwith VVSwith VVS
acquiredacquiredacquiredacquired
dyspareuniadyspareuniadyspareuniadyspareunia
with VVSwith VVSwith VVSwith VVS
pe lv ic f loo rpe lv ic f loo rpe lv ic f loo rpe lv ic f loo r
hype rac t iv ityhype rac t iv ityhype rac t iv ityhype rac t iv ity
pa radox ica lpa radox ica lpa radox ica lpa radox ica l
ac tiv i tyac tiv i tyac tiv i tyac tiv i ty
Bertolasi, Bottanelli & Graziottin, ISSWSH 2004
MAPPA DEL DOLORE e SCORE
� Introitale
� Medio vaginale-laterale/anteriore
� Introitale e medio vaginale posteriore
� Vaginale profonda� Vaginale profonda
� Intensità del dolore su scala
analogica da uno a dieci.
MISURAZIONE DEL pH VAGINALE e PRESENZA DI INFEZIONI
� Valutazione ormonale: pH vaginale
� pH: ipoestrogenismo/vaginosi batterica
� pH: candidosi vulvovaginale
Quanto sono importanti
DOMANDA N.5
Quanto sono importanti le comorbilità?
PREDITTORI DI FSD
PREDITTOR
I
DIS. DA DOLORE SESSUALE
DISORDINI
AROUSAL
LUTS7.617.61 4.02
Adjusted OR (95% CI)
LUTS7.617.61
(4.06-14.26)
4.02(2.75-5.89)
STRESS O
DISTURBI
EMOTIVI
1.82(1.05-3.13)
4.65(3.22-6.71)
Laumann et Al, JAMA, 1999
HSDDHSDD
FSADFSAD
34/99 - 34%
23/99 - 23%
FSD & LUTS/UI
FSADFSAD
OrgasmicOrgasmicdisordersdisorders
SexualSexualpainpain
44/99 44/99 -- 44%44%
11/99 - 11%
Salonia A et al. Eur Urol, 2004
SINTOMI GASTROINTESTINALI
Bertolasi,
Bottanelli,
Graziottin,
ISSWSH, 2004
DESIDERIO SESSUALE
E AROUSAL CENTRALE
AROUSAL GENITALERISOLUZIONE &
DISPAREUNIAVAGINISMO
AROUSAL GENITALERICETTIVITA’’’’
ORGASMO
RISOLUZIONE &SODDISFAZIONE
© A. Graziottin 2006
Type of pain Anxiety Depression
Dysmenorrhea OR=2.77 OR=2.59Non sensuality:OR=8.12
ANSIA E DEPRESSIONE
Non sensuality:OR=8.12
Dyspareunia OR=3.23 OR=7.77OR=7.77
CPP OR=2.28 OR=2.69PTSD=OR 5.47
Psychosomatic=8.01
Pallavi Latthe et Al, Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review BMJ 332; 74-755, 2006
DOLORE E DEPRESSIONE
IL DOLORE FISICO ED EMOTIVO E’ UN
FATTORE DI RISCHIO PER LA DEPRESSIONE
LA DEPRESSIONE PEGGIORA
LA PERCEZIONE DEL DOLORE
A. Graziottin, 2008
CONCLUSIONI
� Dal 10.5% al 21% delle donne lamentano dolore ai rapporti nel corsodella vita.
� Il vaginismo e la dispareunia sono due entità che si sovrappongono.
� Accurata anamnesi, esame obiettivo completo, indagine su possibilicomorbilità.comorbilità.
� La dispareunia continua a rappresentare una sfida a causa della suanatura eterogenea, multisistemica e multifattoriale. Un punto essenziale èla diagnosi della sua organicità senza limitarsi a considerare il dolorecome psicogeno.
� Le strategie terapeutiche dovrebbero basarsi su un approcciomultidisciplinare di tipo fisiopatologico e non più solamente limitarsi allacura del corteo sintomatologico.
GRAZIE!