Sara Varanese, MD PhD

SEMEIOTICA NEUROLOGICA DELL’ADULTO

Approccio al paziente

• EPICRISI: «come posso aiutarla?»

• ANAMNESI

• Patologica: raccolta informazioni su patologie ed interventi chirurgici pregressi

• Familiare: presenza di patologie simili o ricorrenti in famiglia-albero genealogico

• Caratteristiche personali del paziente: dominanza manuale, alcool, fumo, droghe, preferenze/abitudini sessuali, «stress»

• ESAME OBIETTIVO

• LOCALIZZARE: dov’è la lesione?

Tradurre i sintomi ed i segni del paziente in anomalie di

un nucleo, di un tratto o di un sistema

• PRINCIPIO DI PARSIMONIA (RASOIO DI OCCAM): A parità di fattori la spiegazione più semplice è da preferire.

Ci si deve sforzare ad ipotizzare una sola lesione (le probabilità che lo stesso paziente abbia due lesioni diverse è molto bassa!)

Schema esame neurologico di screening (1) • STATO MENTALE: da valutare durante raccolta anamnesi

• NERVI CRANICI:

• I: non testabile

• II: acuità visiva grossolana di ciascun occhio ed esame del fundus

• III, IV, VI: MOE, riposta pupillare alla luce

• V: sensibilità al tatto e alla puntura di spillo

• VII: chiusura degli occhi, mostrare i denti

• VIII: voce sussurrata (bilateralmente)

• IX, X: riflesso faringeo

• XI: alzare le spalle

• XII: protrusione lingua

Schema dell’esame neurologico di screening (2) • STAZIONE ERETTA: postura, Test di Romberg, pull test

TONO MUSCOLARE

Ipertonia: aumento del tono muscolare -spaticità: aumento del tono muscolare ditribuito in modo specifico agli arti superiori ed inferiori. Aumenta maggiormente ai mm. Flessori degli arti superiori (bicipite), mm estensori e adduttori agli arti inferiori (assetto a “forbice”). Lesione del sistema piramidale! -rigidità: aumento del tono omogeneo tra mm flessori ed Estensori. E’ apprezzabile lungo tutta l’escursione del movimento paragonabile ad un tubo di piombo (“ruota dentata”). Lesione nel sistema extrapiramidale!

• DEAMBULAZIONE

• Andatura atassica: tipicamente da atassia cerebellare; è una deambulazione insicura, disordinata, a zigzag (come un ubriaco), dove il paziente appoggia i piedi a piatto e/o sui talloni; tale condizione non si modifica con la chiusura/apertura degli occhi.

• Andatura spastica: Falciante: generalmente da emiplegia spastica; la gamba paralizzata viene portata avanti in circonduzione, disegnando un movimento "a falce", altrimenti le dita non si staccano dal suolo ed il paziente non riesce a deambulare.

• Da gallinaceo: tipicamente da paraplegia spastica; è un'andatura saltellante o "a strascinio", con gli arti inferiori entrambi estesi, e le cosce e le ginocchia che si trovano vicine fra loro ed in equinismo. La deambulazione è possibile solamente sollevando il bacino.

• Andatura parkinsoniana: è una andatura affrettata o accelerata; inizialmente lenta, è una deambulazione che accelera involontariamente e progressivamente, come per “correre dietro” al proprio centro di gravità.

• Andatura tabetica: tipicamente da tabe dorsale, definita anche atassia sensoriale (da deficit della propriocezione). La deambulazione appare disordinata ed incardinata, i piedini staccano improvvisamente dal suolo, spesso si staccano troppo in alto, ricadendo pesantemente sul tallone; le gambe sono molto divaricate ed il paziente fissa gli occhi a terra per assenza di sensibilità. Tale condizione peggiora con la chiusura degli occhi; si può minimamente generare addormentandosi una gamba e provando a camminare.

• Andatura stappante: viene definita anche "a piede cascante"; mentre cammina il paziente solleva la coscia ed il tallone monolaterale, con un piede che tende verso terra, in maniera cadente. Tipicamente è dovuto ad una lesione del nervo sciatico e/o del nervo popliteo esterno (anche per fratture della testa peroneale).

• Andatura anserina: andatura più frequentemente legata a miopatie; ad ogni passo il bacino s'inclina in avanti ed indietro, con il busto che si sposta in maniera opposta per compensare il baricentro

1 Tracce: il muscolo si contrae ma non realizza nessun movimento 2 Scarso: Il muscolo muove il segmento su cui si inserisce da scarico ma non contro gravità. 3 Discreto: il muscolo solleva il segmento su cui si inserisce contro gravità 4 Buono: Il muscolo solleva il segmento su cui si inserisce contro gravità e resistenza esterna. 5 Normale: Il muscolo si oppone efficacemente a una resistenza maggiore di quella a cui può far fronte un muscolo valutato buono.

• FORZA: ciascun arto separatamente, secondo la scala di Lovett (RMC)

Manovra di Mingazzini

Alterazioni della forza muscolare • Miastenia: è un fenomeno clinico caratterizzato da un deficit muscolare

che compare con lo sforzo ripetuto e protratto, e recede con il riposo; si manifesta in maniera direttamente proporzionale allo sforzo ed il recupero è più graduale. Tipico della miastenia gravis, ma va posto in diagnosi differenziale con altre forme di ipostenia (come la sindrome di Eaton-Lambert ed il botulismo).

• Ipostenia: è un fenomeno caratterizzato da una ridotta forza muscolare, solitamente senza interessare la muscolatura oculare, cui si associa una ipo/areflessia dei ROT. E’ importante valutare se l’insorgenza è acuta e improvvisa (botulismo) piuttosto che cronicamente ingravescente (come nella sindrome di Eaton-Lambert).

• Contratture muscolari: si definiscono come aumento della forza e spasmo muscolare

• Miotonia: viene definita come difficoltà al rilasciamento muscolare dopo una contrazione volontaria/passiva del muscolo, legato ad un’alterazione dell’eccitabilità muscolare (forse da mutazioni in canali ionici), tipico di alcune forme di distrofia miotonica. Si valuta e si prova ad evocare tramite percussione dell’eminenza tenar, della lingua e della muscolatura estensoria del polso.

• RIFLESSI: superficiali, profondi, arcaici

• COORDINAZIONE: prova indice-naso, calcagno cresta-tibiale

• SENSIBILITA’: tattile, termica, dolorifica, pallestesica

• SENSO DI POSIZIONE: movimento alluce e dito indice ad occhi chiusi

Schema esame neurologico di screening (4)

VALUTAZIONE DEI RIFLESSI

• Un riflesso è il risultato motorio di una risposta del sistema nervoso ad uno stimolo sensitivo periferico.

l’arco riflesso inizia con uno stimolo sensitivo, che agisce sul tendine muscolare, sull’osso, oppure sulla cute o sulle mucose. Questo stimolo causa, direttamente o meno, un allungamento del muscolo; questo è registrato dai recettori presenti nei fusi neuromuscolari i quali, tramite fibre afferenti, portano il segnale al motoneurone del midollo spinale, dal quale parte un impulso efferente che viaggia nel nervo motorio e causa la contrazione del muscolo corrispondente (MOVIMENTO INVOLONTARIO E STEREOTIPATO)

Tecnica… • Martelletto: deve essere di discreta qualità (se troppo leggero non

causa un allungamento sufficiente del muscolo!);

• Operatore: movimento rapido del polso!

• Paziente: deve essere il più possibile rilassato, a proprio agio, sdraiato o seduto. La posizione migliore è a metà del range di movimento del muscolo (arti in semi-flessione).

• Manovre di sensibilizzazione: prima di concludere che il riflesso non è evocabile

AAII= manovra di Jendrassik (il paziente è invitato ad

intrecciare tra loro le dita delle mani e a tirare con forza

come per slacciarle)

AASS= digrignare i denti.

RIFLESSI PROFONDI Valutiamo la presenza o assenza, la simmetria, l’intensit ed eventuali risposte patologiche:

*ASSENTE= areflessia, riflesso non evocabile

*IPOEVOCABILE= evocabile solo con manovre di sensibilizz.

*NORMALE

*IPEREVOCABILE

*VIVACE= non necessariamente patologico

spesso indice indiretto di stato

di ansia!

*SCATTANTE= latenza molto breve

*POLICINETICO=risposta multipla

*CLONO=successione rapida e ritmica di contrazioni e allungamenti

del m. striato

RIFLESSI CENTRO N.AFFERENTE N.EFFERENTE MOVIMENTO

Masseterino Ponte V sensitivo V motorio Chiusura bocca

Stilo-radiale C5-C6 Radiale Radiale Flessione e

supinazione

avambraccio

Bicipitale C5-C6 Muscolocutaneo Muscolocutaneo Flessione

avambraccio

Tricipitale C6-C7 Radiale Radiale Estensione

avambraccio

Cupito-pronatore C8-T1 Mediano Mediano Pronazione

avambraccio

Patellare L2-L3-L4 Femorale Femorale Estensione gamba

Achilleo L5-S1-S2 Tibiale Tibiale Flessone plantare

piede

Medio-Plantare L5-S1-S2 Tibiale Tibiale Flessione

plnantare piede

Patologia dei riflessi profondi

• IPERREFLESSIA: lesione sistema piramidale

eccetto: lesione piramidale in fase acuta

• IPOREFLESSIA: lesione a livello dell’arco riflesso (periferica).

patologie muscolari, nervi periferici, plessi radici, II motoneurone

Riflessi superficiali RIFLESSI CENTRO N.AFFERENTE N.EFFERENTE MOVIMENTO

Corneale Ponte V VII ammiccamento

Faringeo Bulbo IX IX-X Contrazione

m.faringei e

sollevamento

ugola

Addominale

superiore

T7-T9 Intercostali Intercostali Contrazione

m.addominali,

spostamento

ombelico

Addominale

medio

T9-T11 Intercostali Intercostali Contrazione

m.addominali,

spostamento

ombelico

Addominale

inferiore

T11-T12 Intercostali Intercostali Contrazione

m.addominali,

spostamento

ombelico

Cremasterico L1-L2 Femorale Genito-

Femorale

Sollevamento

del testicolo

Cutaneo

plantare

L5-S1-S2 Tibiale Tibiale Flessone

plantare dita

Riflessi patologici • Segno di Babinski: estensione dell’alluce, accompagnata o meno

dall’apertura a ventaglio delle altre dita del piede (ventaglio di Duprè), strisciando il margine laterale per poi medializzarsi una volta giungi alla base del quinto dito.

- Manovra di Oppenheim : strisciamento verso il basso sul margine anteriore della tibia

- Manovra di Gordon: compressione del polpaccio con la mano e pizzicamento del tendine d’Achille

- Manovra di Chaddock : strisciamento sotto il malleolo esterno ed il bordo laterale del dorso del piede, da dietro verso avanti -

I SEGNI DI LIBERAZIONE FRONTALE: sono riflessi normalmente presenti nel bambino piccolo, che scompaiono nell’adulto e possono ricomparire nelle encefalopatie degenerative.

• grasp (stimolazione tattile del palmo della mano che causa la sua chiusura a pugno)

• riflesso palmo-mentoniero (percuotendo l’eminenza tenar si evoca contrazione del muscolo mentoniero ed orbicolare della bocca).

VALUTAZIONE DELLA SENSIBILITA’ • Il sistema della sensibilità periferica deve essere valutata per

ciascuno dei quattro arti, con un paziente che giace a occhi chiusi.

• La sensibilità somatosensoriale si stratifica su due livelli:

- sensibilità profonda ( la pallestesia, la stato-

chinestesica, la tattile grossolana)

- sensibilità superficiale (la tattile fine, la nocicezione e

la termocettiva)

COORDINAZIONE MOTORIA • Prova indice-naso: il paziente giace con gli occhi chiusi, toccando il proprio naso con le dita delle

mani, che si trovano abdotte a 90°, come in croce; si parla di "dismetria" qualora si riscontri un ha tremore oscillatorio (tipicamente definito da inseguimento) la cui ampiezza di solito aumenta avvicinandosi all'obiettivo prefissato.

• Finger tapping: per questo test si fa eseguire al paziente dei movimenti ripetitivi delle dita. Un esempio può essere quello di valutare eventuali alterazioni nel ritmo e nella forza mentre il paziente si tocca ripetutamente con l'indice il pollice, alla massima ampiezza ed alla velocità possibile.

• Diadococinesia: si valuta la capacità die eseguire movimenti rapidi alternati; il paziente è seduto e colpisce velocemente e ritmicamente le proprie cosce con le proprie mani, alternando il movimento con il palmo e con il dorso. Si valuta il ritmo e la forza del movimento. In altri casi si deve fare muovere velocemente la lingua a destra e sinistra; se il paziente si dimostra incapace di eseguire tali test, si parla di adiadococinesia.

• Prova tallone-ginocchio: il paziente è seduto (in Medicina Intensiva può essere anche supino) e gli viene chiesto di portare il tallone contro il ginocchio controlaterale, strisciandolo lentamente sulla cresta tibiale fino alla caviglia. Si valuta la correttezza e l'eventuale tremore nel movimento.

• Prova del dietrofront: il paziente cammina in avanti ed al “dietrofront” dell’esaminatore si valuta la qualità della conversione; il paziente sano utilizza 1-2 passi per girarsi, mentre un paziente con parkinsonismo impiega circa venti passi. Rappresenta un test abbastanza specifico anche se poco sensibile nella detezione dei disturbi del movimento.

• Disegno di spirali: in questo test si chiede al paziente di disegnare con i propri passi delle spirali sul pavimento, partendo dal centro ed allargandosi pian piano; un paziente con parkinsonismo si dimostra incapace di eseguire tale test, tentandoci ma continuando a camminare su se stesso.