Camille Christol (DES), Yoram Bouhnik (PUPH)

Séminaire DES 10/12/2010

Maladie cœliaque de l’adulte

Défniton

• Entéropathie auto-immune provoquée par l’ingeston de gluten

• Chez des sujets génétquement prédisposés

• Gluten : blé, seigle, orge

Epidémiologie

• 1% de la populaton 1 2

• 2 à 3 fois plus fréquente chez femme

• 2 pics :

• Dans l’enfance

• Entre 20 et 40 ans

• 20% des formes adultes > 60 ans 3

1 Fasano A et al. Arch Intern Med 20032 Maki M et al. N Engl J Med 20033 Hanckey GL et al. Gut 1994

Norvège : 1/340

France = 1/388Lille

Irlande= 1/122 Suède : 1/1000

Angleterre : 1/150

Hollande 3/1000

Italie : 1/288

Prévalence en europe

Physiopathologie

Green PH et al. N Engl J Med 2007

Physiopathologie

• Sujets génétquement prédisposésHLA-DQ2 ou DQ8

Physiopathologie

• Sujets génétquement prédisposésHLA-DQ2 ou DQ8

• Facteurs environnementaux

Physiopathologie

• Sujets génétquement prédisposésHLA-DQ2 ou DQ8

• Facteurs environnementaux

• Réponse adaptatve

INFγmetalloproteinases

Physiopathologie

• Sujets génétquement prédisposésHLA-DQ2 ou DQ8

• Facteurs environnementaux

• Réponse adaptatve

INFγmetalloproteinases

• Réponse innée

Physiopathologie

• Sujets génétquement prédisposésHLA-DQ2 ou DQ8

• Facteurs environnementaux

• Réponse adaptatve

• Réponse innée

Atrophie villositaireHyperplasie cryptque

Lymphocytose intra-épithéliale

The Celiac Iceberg

Symptomatic Celiac Disease

Silent Celiac Disease

Latent Celiac Disease

Genetic susceptibility (DQ2, DQ8)

Positive serology

Manifest mucosal lesions

Normal Mucosa

1/3000

1/300

Circonstances du diagnostc

• Présentaton « classique » (20%):

– Diarrhée chronique

– Douleurs abdominales

– Amaigrissement malgré hyperphagie

– Syndrome anémique

• Fractures, ostéoporose, ostéomalacie • Retard pubertaire, ménopause précoce, aménorrhée,

infertlité, fausses couches spontanées • Risque cardio-vasculaire (x2), Hyperhomocystéinémie, TVP• Neuropathie périphérique, ataxie, épilepsie• Troubles psychiatriques…• aphtose récidivante• obésité (30 % des cas de MC aux USA)

• anémie (B12, folates et/ou fer)• augmentaton inexpliquée des transaminases

Formes frustres 80%

Wahnschafe et al, Gastroenterology 2001Wahnschafe et al, Gastroenterology 2001Sanders et al, Lancet 2001Sanders et al, Lancet 2001

Maladie coeliaque, épilepsie et calcifcatons intra craniennes

Anomalies de l’émail dentaire

Ann Int Med 2009;169 (7):651-8

Background: Individuals with irritable bowel syndrome (IBS) report abdominal pain, bloatng, and diarrhea, symptoms similar to those in celiac disease (CD).

Studies suggest that the prevalence of celiac disease is increased in individuals with IBS; however, evidence is confictng, and current guidelines do not always recommend screening for CD in these individuals.

Ford AC et al. Ann Int Med 2009;169 (7):651-8

Conclusion:

The prevalence of biopsy proved CD in individuals meetng diagnostc criteria for IBS is in the region of 4%,

The odds for biopsy-proved CD in these individuals is more than 4-fold that in healthy controls.

If screening is to be undertaken, then EMA or tTGA testng should be preferred to IgA class AGA testng because of a higher positve predictve value, although the yield will depend on the prevalence in the populaton being studied

Ford AC et al. Ann Int Med 2009;169 (7):651-8

Dermatte herpétforme

• Erythematous macule , and/or

urtcarial papule , tense vesicles

• Severe pruritus

• Symmetric distributon

• 90% no GI symptoms

• 75% villous atrophy

• Gluten sensitve

Circonstances du diagnostc

• Forme évoluée menaçant le pronostc vital :

– Diarrhée majeure

– Malnutriton protéino-énergétque sévère

– carences multples

Populaton à haut risque

dermatite herpétiforme 75 %

déficit en Ig A RRx10

trisomie 21 10-20 %

Diabète de type 1 5-10%

Cirrhose biliaire primitive BP 6 %

thyroïdite de Hashimoto 5 %

sujet apparenté au 1er degré 10 %

Confrmaton diagnostque

• Elle repose sur 3 critères :Les marqueurs sérologiquesHistologie duodénaleEfcacité du régime sans gluten

• NB: Typage HLA DQ2/DQ8: VPN: 100%

Diagnostc

• Tests sérologiques 1

Ant-endomysium (IgA)

Ant-transglutaminase (IgA)

Ant-gliadine (IgA)

Ant-gliadine (IgG)

Sensibilité (%) 86–100 77–100 55–100 57–78

Spécifcité (%) 98–100 91–100 82–100 71–87

1 Malamut G et al. GCB 2009

Diagnostc

• Tests sérologiques 1

• HAS 2: Ac ant-transglutaminases Ac ant-endomysium

Ant-endomysium (IgA)

Ant-transglutaminase (IgA)

Ant-gliadine (IgA)

Ant-gliadine (IgG)

Sensibilité (%) 86–100 77–100 55–100 57–78

Spécifcité (%) 98–100 91–100 82–100 71–87

1 Malamut G et al. GCB 20092 HAS janvier 2007

Tests salivaires

Bonamico et al, J Pediatr 2004• IgA ant-Ttg par Radioimmunoassay,Tg marquée.• Se: 97.4%; Sp: 100%

Baldas et al, Clin Chem 2004• Se: 87%; Sp:91%

Ocmant A et al, Am J Med 2007• ELISA (Celikey,Sweden Diagnostcs,Freiburg, Germany)• Se: 90%; Sp: 96.7%

Test sérologique au doigt

Biocard Celiac Test

Principe: immunochromatographie

Antgène: la transglutaminase érythrocytaire du patent

Détecton IgA ant-Ttg

Obtenton du résultat en 5 minutes

•Sensibilité: 94%

•Spécifcité: 83%

•VPN: 98.4%

•VPP: 60%

Raivio T, APT 2006

De Chaisemartn L, JFPD, 2008

Diagnostc = Endoscopie + BIOPSIES++++ examen clé !

Rubio-Tapia A et al. Gut 2010;59 (April):547-57

Maladie cœliaque- atrophie villositaire- augmentaton des LIE- hyperplasie cryptque

Intestn grêle normal

Histologie indispensable

Wahab PJ et al. Am J Clin Pathol 2002;118:459-63

Wahab PJ et al. Am J Clin Pathol 2002;118:459-63

Wahab PJ et al. Am J Clin Pathol 2002;118:459-63

Celiac sprue, Marsh 4-type: hypoplastc

Celiac sprue, Marsh 3-type: destructve, i.e. TVA

Diagnostc diférentelMaladie coeliaqueMaladie coeliaque

• Sérologies négatves– vérifer absence de carence en Ig A (2 à 3%)– MC séronégatves dans 5 à 12% des cas 1

• Absence d’atrophie villositaire– Rare– Souvent Marsh 1 ou 2– Chercher localisaton plus distale de l’atrophie (VC)

• Recherche haplotypes ++ (pour exclure les diagnostc)

Diagnostc : les cas difciles

1 Collin P et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 20052 Kurppa K et al. Gastroenterology 2009

Distributon of features of villous atrophy detected by WCE in untreated CD

Murray JA et al. CGEH 2008 (February);6:186-93

Absence de différence dans la présentation clinique

Bilan inital

• Rechercher les ateintes liées à la MC:

Bilan inital

• Rechercher les ateintes liées à la MC:

NFS, bilan ferrique, B9, B12, Ca, Ph, Mg, Zc, albumine

Malabsorpton

Bilan inital

• Rechercher les ateintes liées à la MC:

Dosage pondéral des Ig

NFS, bilan ferrique, B9, B12, Ca, Ph, Mg, Zc, albumine

Malabsorpton

Défcit en IgA (4%)

Bilan inital

• Rechercher les ateintes liées à la MC:

Dosage pondéral des Ig

TSH, Ac ant-thyroide, Ac antnucléaires, Ac ant-tssu

NFS, bilan ferrique, B9, B12, Ca, Ph, Mg, Zc, albumine

Malabsorpton

Défcit en IgA (4%)

Maladies auto-immunes

Bilan inital

• Rechercher les ateintes liées à la MC:

Maladies auto-immunes

Dosage pondéral des Ig

TSH, Ac ant-thyroide, Ac antnucléaires, Ac ant-tssu

Ostéodensitométrie osseuse

NFS, bilan ferrique, B9, B12, Ca, Ph, Mg, Zc, albumine

Malabsorpton

Défcit en IgA (4%)

Ostéoporose

Bilan inital

• Dépistage systématque des apparentés 1

– 10 à 20% chez les apparentés du premier degré

– 2 à 3% chez apparentés du 2eme degré

1 Fasano A et al. Arch Intern Med 2003

Bilan inital

• Dépistage systématque des apparentés 1

– 10 à 20% chez les apparentés du premier degré

– 2 à 3% chez apparentés du 2eme degré

1 Fasano A et al. Arch Intern Med 2003

Tests sérologiques

Bilan inital

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