• Séminaire Observance 2014

• Dr F Renaudin

DEFINIR

• Observance• Persistance• Adhérence thérapeutique

Sémantique

• Observance : terme religieux et juridique (respect de la règle XIII siècle)

• Compliance : terme de physique utilisé en psychiatrie année 80 (capacité de supporter une contrainte)

• Adhésion : terme issu de l’associatif (apparu avec le VIH)

Observance

• Plein de définitions.• Pour l’OMS:« L'observance est le respect par le patient des prescriptions de son médecin. Elle concerne les traitements médicamenteux avec la dose prise et l'heure, les règles hygiéno-diététiques, la présence aux consultations médicales .»

Observance

• Dans les études, elle est appréciée par le MPR Medication Possession Ratio : nombre de médicaments délivrés/nombre de médicaments théoriques pour une observance maximale

Le MPR n’étudie pas les règles hygiéno-diététiques .

Persistance

• Maintien de l’observance au long cours

• Si l’observance est plutôt une notion de qualité ,la persistance est une notion de durée

Persistance

• Est appréciée dans les études de deux façons:• en nombre de jours entre la prescription

initiale d’un conditionnement et son renouvellement (moyenne d ’une cohorte)

• en % de patients restant sous traitement pendant une durée d’un an

Adhérence thérapeutique(ou Adhésion)

correspond à l’ensemble des conditions reposant sur la participation du patient (motivation, acceptation, information..) permettant l’observance. C’est sans doute le terme le plus satisfaisant car il implique une participation volontaire et active du patient.En somme l’adhésion est un mécanisme, l’observance un résultat.

La non-observance Absence de concordance entre le comportement d’un individu (en terme de prise médicamenteuse, de suivi de régime ou de changement de style de vie) et les prescriptions ou recommandations médicales.

Cette non-observance peut concerner l’ensemble du traitement ou être focalisée sur un de ses aspects ; elle peut être intentionnelle ou non, voire objectivement justifiée.

Elle concerne le fait d’entreprendre ou de poursuivre un traitement, de venir aux rendez-vous de consultation, de prendre les médicaments tels qu’ils sont prescrits, de suivre des recommandations impliquant des changements de vie (régime, exercice physique), d’éviter des comportements à risque (tabac, alcool, drogues …). Reach G.

Il existe des facteurs d’alerte

• un résultat thérapeutique insatisfaisant• une absence d'amélioration malgré une augmentation de

posologie• un plus grand nombre de comprimés et de prises, ou de

classes thérapeutiques• des plaintes d'effets secondaires.

TOUTE MODIFICATION THERAPEUTIQUE PASSE PAR L EVALUATION DE L OBSERVANCE

Evaluation de l’observance

Une évaluation clinique

• Observation des effets thérapeutiques (glycémie, tension..)

• Variations thérapeutiques selon le lieu ou la présence d’un tiers (hôpital /ambulatoire, absence du conjoint )

• Effets pharmacologiques: bradycardie sous beta bloquant, OMI sous inhibiteur calcique, lipodystrophie sous rétro viraux, faciès sous corticoïdes …

Une évaluation para-clinique

• Résultats biologiques (HgA1C)

• Dosage des médicaments: pas toujours possible

Les autres moyens

• Les carnets d’auto-mesure : falsifiables• Dénombrer les comprimes restants (domicile)• Analyser les renouvellements d’ordonnance (ameli

/pharmacien)• Les piluliers électroniques ou les compteurs de dose:

falsifiables et couteux• Les blisters intelligents: envoient par internet

l’ouverture du blister (et non la prise du médicament) une infirmière rappelle le patient en cas de problème

• Les mouchards :additif colorant les urines

Le plus simple

• Aborder la question avec le patient MAIS

• Fiabilité des réponses? (50% selon les études)• Peur de la répression ou d’avoir une mauvaise

image face au prescripteur

Comment aborder la question?

Interroger le patient sans le culpabiliser :

« Avez-vous rencontrer des difficultés à prendre le traitement? »

On peut utiliser des outils d’évaluation basés l’interrogatoire

Questionnaire de Morisky

• Vous arrive-t-il d'oublier de prendre votre médicament ?

• Êtes-vous quelquefois négligent dans la prise de votre médicament ?

• Lorsque vous vous sentez mieux, vous arrive-t-il de cesser de prendre votre médicament ?

• Si vous vous sentez moins bien quand vous prenez votre médicament, vous arrive-t-il de cesser de le prendre ?

Conclusion

• La mesure de l’observance est difficile, peu fiable. Elle utilise parfois des systèmes lourds, couteux et astreignants.

• L’abord de l’observance en pratique quotidienne ne peut donc pas se focaliser sur le contrôle.

• Il faut donc s’investir sur les facteurs favorisant ou desservant l’observance et privilégier l’adhésion thérapeutique.

Facteurs influençant l’observance

cinq grands déterminants

• La maladie en elle-même• Le traitement• L’environnement du patient• Le médecin• Le patient

La maladie

facteurs favorisant:

• Intensité des symptômes • Gravité/pronostic (observance dans le SIDA

81%)

La maladie

facteurs défavorisant

• La durée• L’absence de symptôme (diabète) ou manifestation

uniquement paroxystique (asthme, épilepsie)• Sa nature : troubles psychiatriques ou cognitifs

Le nombre de pathologies n’influe pas l’observance

Le traitement

Facteurs favorisant :• Forme galénique (comprimé rouge mieux que

blanc) • Durée courte• Connaissance et compréhension de

l’ordonnance• L’efficacité

Le traitement Facteurs défavorisant

• Le nombre de comprimé• Le nombre de prises quotidiennes• Les effets secondaires (effet notice?)• L’absence de résultat rapidement perceptible• La nécessité de grands changements dans le

comportement ou le mode de vie• Son coût (importance de la prise en charge sociale)

L’ordonnance

• Expliquée • Lisible, globale, précise (posologie horaire et mode

d’emploi) • Produits groupés par thème• Les plus importants au début• Nombre de produits, de prises et durée réduite au

maximum possible• Galénique adapté aux handicaps du patient • Doses efficaces rapidement (éviter les EI sans

bénéfices)

L’environnement : l’entourage

Observance d’une personne seule 41,5% présence d’un tiers 66,7% Un proche peut avoir un rôle néfaste quand il affiche des croyances opposées au traitement Il faut valoriser, éduquer et faire participer l’entourage «positif»

L’environnement sanitaire

• Le médecin traitant, la filière de soins, le travail en réseau sont des éléments essentiels pour favoriser l’observance du malade.

• Si on intervient en dehors de ce cadre attention à ne pas « casser », parfois involontairement la prise en charge d’un confrère (modifier un traitement si ce n’est pas nécessaire ou pas urgent et éviter les petites phrases comme votre médecin aurait dû, pourquoi il vous prescrit cela)

L’environnement: hospitalisation

• L’hospitalisation a des effets à double tranchant :

1) permet le «nettoyage » de prescription et parfois l’éducation thérapeutique pas toujours facile en ambulatoire2) améliore l’observance de façon passive, le patient perd la connaissance de son traitement surtout s’il est modifié

L’environnement: la pharmacie

• Les pharmaciens: • Peuvent avoir des effets négatifs par l’utilisation

aveugle de logiciels de détection des effets secondaires et par certaines remarques sur l’ordonnance.

• Ont un effet positif dans le cadre d’une relation patient-pharmacien (deux pharmaciens au lieu d’un divise par 3,6 l’observance) ou mieux d’un partenariat médecin-pharmacien (baisse de 17% d’oublis de prise dans l’étude Lipton)

Les autres professionnels de santé

Les paramédicaux améliorent l’observance

• Leur passage au domicile parfois quotidien permet 1) la surveillance des prises 2) L’éducation thérapeutique3) L’information du médecin

• A condition que leurs discours n’aillent pas à l’encontre du traitement et que le médecin soit à leur écoute. Importance du travail en réseau pluri-professionnel

L’environnement culturel

• Effets positifs des campagnes de prévention • Effets négatifs de certaines informations diffusées

par les médias (pilules) mais également de certaines croyances collectives (médicament=drogue)

• L’absence de consensus médico-social sur une pathologie baisse l’observance (vaccins).

• Se servir des recommandations basées sur l’EBM adaptée à la globalité du patient permet de ne jamais refuser le débat.

L’environnement social

• Il est démontré que l’origine socio culturelle (origine ethnique, lieu de résidence, niveau d’étude, profession) du patient n’est pas source de non-observance. L’illettrisme et la barrière de la langue quand ils sont pris en compte semblent n’avoir aucun impact (absence de consensus).

• Il en est de même pour le sexe• Les études sur l’âge sont discordantes (les adolescents et

les personnes âgées nécessitent une prise en charge spécifique)

• Par contre la pauvreté et surtout la précarité impactent beaucoup l’observance.

Le médecin• L’empathie du médecin (un placebo prescrit par un médecin

empathique peut être plus efficace qu’un vrai traitement prescrit par un médecin antipathique)

• Partenariat dans la prise en charge : rechercher l’alliance thérapeutique.

• La conviction du médecin vis-à-vis du traitement

• Disponibilité du médecin : proximité géographique, délai de rendez-vous, durée de la consultation

• Doit se rappeler qu’il est normal de ne pas être observant

Le patient

• Les croyances (pas seulement religieuses) et les représentations de la maladie influencent beaucoup l’observance

• Il semble que pour être observant il faut être persuader1) d’être malade (pas de déni)2) que la maladie a des conséquences graves3) que le traitement est bénéfique4) que le bénéfice du traitement est supérieur aux

contraintes (financières, psychologiques, sociales) de celui-ci

Je suis malade

1) à cause de la fatalité2) à cause de l’environnement3) à cause du médecin4) à cause de Dieu (maladie punition)

Le traitement

• est non naturel• est dangereux• ne marche pas• est trop fort• est le même pour tout le monde donc ne me correspond pas• peut s’arrêter pendant les vacances (le « drug holiday ») • va me rendre dépendant• va avoir un impact social• est incompatible avec ma religion• symbolique de la galénique (gélule= jeune , goutte=vieux,

toux=sirop, injectable=efficace, ampoule=réconfort)

Les conséquences de la maladie

• ne sont pas certaines (tous les hypertendus ne feront pas de complications, je ferai parti des « épargnés »)

• n’existe pas (mon père a fumé toute sa vie il n’a rien eu)

• sont loin (je serai mort avant)• Il est difficile d’accepter de se soigner pour une

hypothétique complication qui arrivera à un moi futur que je ne me représente pas

Prochaska

La relation médecin malade

• Doit tenir compte, sans jugement, des croyances du malade et de la connaissance de la maladie

• Notre seule arme : l’alliance thérapeutique

• Nos outils :l’empathie, l’entretien motivationnel et l’éducation thérapeutique