1 Sunnaas sykehus HF

Seminar om prioritering – Nord-Norges Kurbad 27.11.2008

Avdelingsoverlege Thomas Glott

Ryggmargsskade og multitraume Sunnaas sykehus HF

2 Sunnaas sykehus HF

Innhold av foredrag

• Kort om bakgrunn– Generelt

– Rehabilitering spesielt

• Hvem skal vurderes i forhold til rett til nødvendig helsehjelp?

• Hvilke utfordringer gjelder for rehabilitering og vurdering i forhold til rett til nødvendig helsehjelp?

• Erfaringer fra sentralisert vurdering av henvisninger til private institusjoner gjennom SeR

3 Sunnaas sykehus HF

Lover og forskrifter• Pasientrettighetsloven:

– Styrke pasientens rettigheter

– Vurdering av henvisning fra kommunehelsetjenesten innen 30 virkedager – eventuelt hente inn informasjon eller innkalle pasienten til undersøkelse

– Rett til behandling uavhengig av tilbud

– Frist for behandling dersom medisinsk faglig begrunnelse (rett til nødvendig - prioritert helsehjelp – rettighetspasient)

• Prioriteringsforskriften– Alvorlighet av tilstanden

– Nytte av behandlingen

– Kost- nytte betraktninger

– Alle tre vilkår ovenfor må være oppfylt

4 Sunnaas sykehus HF

PrioriteringsforskriftenFatte en beslutning i forhold til pasienter som har behov

1.Pasienten har et visst prognosetap med hensyn til livslengde eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes og

2.Pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen og

3.De forventede kostnadene står i et rimelig forhold til tiltakets effekt.

Med ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet menes at pasientens livskvalitet uten behandling merkbart reduseres som følge av smerte eller lidelse, problemer i forbindelse med vitale livsfunksjoner som for eksempel næringsinntak, eller nedsatt fysisk eller psykisk funksjonsnivå.

5 Sunnaas sykehus HF

Alvorlighet•”hvilken utvikling pasientens tilstand vil ha dersom behandlingen utsettes”

•”For at vilkåret skal være oppfylt må utsettelsen føre til redusert livslengde eller nedsatt livskvalitet”

•”Årsaken til at livskvaliteten nedsettes må være knyttet til de konsekvenser det vil ha for pasientens helsetilstand å utsette behandlingen”

•”Nedsettelsen av pasientens livskvalitet må være ikke ubetydelig. I vurderingen skal det tas hensyn både til nedsettelsens omfang og varighet”

6 Sunnaas sykehus HF

Livskvalitet – mange dimensjoner• Fysisk funksjonsnivå i forhold til

– Daglige gjøremål

– Forventet (arbeid, sosial og familiær deltakelse)

• Smerte– Betydning for redusert funksjon

– bruk av medikamenter og annen behandling

• Vitalitet

• Psykisk funksjonsnivå– Daglige gjøremål

– Forventet (arbeid, sosial og familiær deltakelse)

• Områder fra SF-36

7 Sunnaas sykehus HF

Forventet nytte

       At pasienten må ha forventet nytte av helsehjelpen er vilkår nummer to. Dette er presisert i bestemmelsens tredje ledd. Helsehjelpen skal være dokumentert effektiv. Det skal foreligge god vitenskapelig dokumentasjon for at forholdene kan forandres til det bedre ved medisinskfaglig behandling. Når det gjelder behandling for rusmiddelmisbruk, se nedenfor. Retten til nødvendig helsehjelp omfatter ikke eksperimentell eller utprøvende behandling. Dog gjelder det i helt spesielle tilfeller unntak for eksperimentell og utprøvende behandling i utlandet.

8 Sunnaas sykehus HF

Forhold mellom kost og nytte       Det siste vilkåret er at det foreligger et rimelig forhold mellom kostnadene ved behandlingen og den forbedring av pasientens helsetilstand behandlingen forventes å gi.

       Vilkårene for rett til nødvendig helsehjelp bygger på sammenhengen mellom tilstandens alvorlighet, muligheten for å forbedre den ved helsehjelp og helsehjelpens kostnadseffektivitet. Vilkårene er relative i forhold til hverandre. Er pasientens prognose meget dårlig, vil kravet til behandlingens forventede nytte kunne være lavere enn om prognosen er mer usikker. Tilsvarende vil det kunne kreves mindre med hensyn til tilstandens alvorlighet dersom nytten med høy grad av sikkerhet er stor i forhold til om den er moderat eller mindre sikker. Innenfor samme diagnose vil noen pasienter ha rett til nødvendig helsehjelp og andre ikke.

9 Sunnaas sykehus HF

Hvem skal vurderes? Hva er ”spesialisthelsetjeneste”?

• Det er ikke definert i loven, men i forarbeidene er det en ”samlebetegnelse på den type helsetjenester som man ikke har funnet det hensiktsmessig å legge ansvaret på det kommunale nivå”.

• Hva som er hensiktsmessig vil kunne forandre seg over tid på grunn av den medisinske utviklingen og endring av organisering av helsetjenestene.

10

Sunnaas sykehus HF

Rehabilitering i spesialisthelsetjenesten

Rehabilitering som – ikke er hensiktsmessig å tilby i kommunehelsetjenesten på grunn av

» kompetanse

» kompleksitet

» lav forekomst

til alle som har en » ikke ubetydelig reduksjon i funksjonsnivå eller livskvalitet

» medisinsk og behandlingen skal være dokumentert effektiv

» det skal foreligge et rimelig forhold mellom kostnadene og den forbedring av helsetilstand kan forventes og gi

11

Sunnaas sykehus HF

Hvem skal vurderes – når i rehabiliteringsforløpet?

Ingen rett?

?

????

12

Sunnaas sykehus HF

Henvisning fra

kommunehelsetjenesten

Tidligere rettighetsvurdert henvisning fra

kommunehelsetjenesten

Øyeblikkelig hjelp

Skal rettighetsvurderes

Elektivt forløp

Rehabilitering

Testet behandlingsopplegg som ikke førte frem

Skal vurderes ift ny fristRehabilitering

Rehabilitering

Ø-hjelp situasjon avklart

Ø-hjelp situasjon avklart

Elektivt forløp

Behov for rettighetsvurdering Elektivt forløp

Fysikalsk medisin og rehabilitering - rettighetsvurdering

Utkast av Vidar Kårikstad ShDir

13

Sunnaas sykehus HF

Årsak til avslag private institusjoner - 2005ÅrsakKapasitet 36%Ikke tilbud 30%Pleietyngde 8%Lite nytte før 5%Bør ha lokalt tilbud 5%Flere opphold 4%Mangelfull søknad 3%Mangler yrkesplan 2%Motivasjon 2%Ikke nok rehabiliteringspotensial 2%Ønsker uføretrygd 1%Annet 1%

Opptreningsinstitusjoner, helsesportsentra, attføringsinstitusjoner : Nasjonal rapport 2005. SINTEF Norsk pasientregister, 2006

14

Sunnaas sykehus HF

Rehabilitering - prioritering

• Sammensatte problemstillinger og forløp

• Sjelden eller aldri betydning for livslengde

• Livskvalitet vanskelig å vurdere

• Sparsomt med studier om effekt av rehabilitering (kfr Cochrane)

• Svært få kost- nytte studier

• ”Lav terskel” tilgang: telefon - informasjon

15

Sunnaas sykehus HF

Dilemma - rehabilitering

• Yrke kan være et rehabiliteringsmål med stor kost-nytte verdi personer med uføretrygd skal ha et likeverdig behandlingstilbud. Likevel ”Raskere tilbake” – samme institusjoner og fagfolk

• Økt grad av selvhjulpenhet har stor kost-nytte verdi særlig hos yngre med mange forventede leveår tilbudet skal være uavhengig av alder

• Lokal oppfølging ofte av stor betydning for nytteverdi og dermed større kost-nytte verdi samme tilbud uavhengig av bosted. Dårlig/mangelfull oppfølging lokalt grunn til henvisning?

• Uklare og/eller sammensatte tilstander med uklar årsak – rett til utredning?

16

Sunnaas sykehus HF

Utfordringer - prioritering• Behov for utredning av rehabiliteringspotensial i forkant av

innleggelse (poliklinikk/ambulant team)

• Videreutvikle tilbud innen dagbehandling og Lærings- og mestringssenter ut fra kost-nytte betraktning

• ”Horisontal prioritering” – likehet i prinsipper for prioritering mellom de ulike spesialiteter

• Mulig konsekvens at spesialiteter som behandler alvorlige tilstander prioriteres?

• Risiko ved at for mange kodes med ”rett til nødvendig helsehjelp” og påfølgende fristbrudd for å vise manglende ressurstilgang til en spesialitet/avdeling

• Rett til Individuell Plan men ikke rettighetsfestet forløp

17

Sunnaas sykehus HF

Utfordringer - prioritering• Er det mulig å utvikle retningslinjer for prioritering med flere

kryssende hensyn og med stor grad av usikkerhet?

• Vil et slike retningslinjer være robust nok til å motstå alle krefter som virker mot ønsket utvikling?

• Utnytte mulighetene for å styrke faglig prioritering

• Evne å se over hele tilbudet og de ulike forløpet – gjennomgående samme prinsipper uavhengig av om det foreligger juridisk bindende frist eller ikke

• Ikke forvente retningslinjer som fungerer 100% - hva med 70-80%?

• Fremme åpenhet og dialog om prioritering i alle relevante fora (Brukerråd)

• Identifisere og korrigere åpenbare uhensiktsmessige konsekvenser

18

Sunnaas sykehus HF

•http://www.shdir.no/publikasjoner/skjema/

•ICD10

•Smerteskala/medikamentbruk

•Bevegelses skala

•ADL score

•Depresjons score

•Funksjonsnivå/ADL vurdering for barn

19

Sunnaas sykehus HF

Erfaring henvisninger via SeR

Henvisning fra andre deler av spesialisthelsetjenesten:

•Ingen juridisk bindende frist

•Forsvarlighetskravet gjelder

Henvisning fra kommunehelsetjenesten:

•Juridisk bindende frist ved rett til nødvendig helsehjelp

•Anslått tid til behandling dersom ikke rett til nødvendig helsehjelp

Ikke rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten (avslag)

20

Sunnaas sykehus HF

Utfordringer prioritering – erfaringer fra SeR

• Institusjoner etterlyser avgrensning mot kommunehelsetjenester – unngå ”skumming” ved at ”lettere” videresendes andre

• Helhetlig vurdering – ”rettferdig” konkurransesituasjon

• Etterlysning av offisielle kriterier – etablering av behandlingskjeder (særlig smerte)

• Manglende tilbud til eldre grunnet manglende kommunale tjenester

• Avslag på ledsager (flere saker). Tidligere samme innhold i regelverk – men ikke fulgt opp

• Avslag ved rekreasjon, psykiatri og gjentatte innleggelser ved ikke-progredierende tilstander

21

Sunnaas sykehus HF

Utfordringer prioritering

1. Ektefelle søkes inn samtidig (eventuelt ektefelle som hjelpeperson)

2. ”Vedlikeholdsbehandling” - gjentatte opphold gjennom mange år

3. Ønske om samtidig opphold for venner/venninner/slektninger

4. Avgrensning mot psykiatri og rus

5. Avgrensning mot kommunehelsetjenesten?

6. Avgrense mot rekreasjon/avlastning?

7. Når blir en henvisning for ”gammel”?

22

Sunnaas sykehus HF

Dilemma - rehabilitering

• Kost-nytte avhenging av kostnaden på tiltak hvordan forhold seg til valg av tilbud i forhold til prioritering? Ja til poliklinikk men nei til innleggelse?

• Kostnaden av tiltaket er ofte ukjent – varighet av opphold? Kostnad av hjelpemidler?

• Hvordan forholde seg til livskvalitetsbegrepet? Har vi tilbud til personer med betydelig redusert livskvalitet på grunn av sterkt nedsatt funksjonsevne?

23

Sunnaas sykehus HF

Dilemma – fysikalsk medisin• Pasienter med akutte ryggsmerter: Anslagsvis 5%

har ”røde flagg” symptomer som tilsier risiko for alvorlig bakenforliggende tilstand (ca 1% har en mer alvorlig tilstand)

• Mange henvisninger er utilstrekkelig i forhold til å avkrefte forekomst av ”røde flagg”

• Anbefalt tid før utredning: 0-4 uker• Ca 3,4% av fastlegekonsultasjoner – 31% henvist

spesialisthelsetjenesten• Akutte ”friske rygger” prioriteres fremfor komplekse

og langvarige tilstander der alvorlig tilstand er avkreftet men behovet for spesialisthelsetjenester er større

24

Sunnaas sykehus HF

Prosjekt ”Riktigere prioritering i spesialisthelsetjenesten”

• Nasjonal arbeidsgruppe rehabilitering. Representasjon fra – Spesialister i alle helseregioner– Brukerrepresentant– Annen spesialitet (indremedisin/onkologi)– Fastlege

• 11 spesialiteter arbeider parallelt• Utkast klart til 15.02.2008• Høringsrunde mars 2008• Bearbeidelse av høringsresultater og endelig utkast til veileder i

april-juni 2008• Behandles av ShDir juni 2008• Oversendes HOD august 2008

25

Sunnaas sykehus HF

Eksempel på prioritering1. Betydelig funksjonstap etter akutt sykdom eller skade der

tilgrunnliggende tilstand er optimalt behandlet og rehabilitering er nødvendig for å forhindre alvorlige komplikasjoner

2. Betydelig funksjonstap etter akutt sykdom eller skade der tilgrunnliggende tilstand er optimalt utredet og/eller behandlet der rehabilitering er nødvendig for å bedre eller gjenopprette funksjonsnivå og deltakelse. Tilstanden forløp tilsier ikke risiko for alvorlige komplikasjoner.

3. Kronisk eller langvarige moderat til betydelige funksjonstap der rehabilitering er nødvendig for å bedre eller gjenopprette funksjonsnivå og deltakelse.

4. Moderat funksjonstap der utredning og veiledning med videre oppfølging i kommunehelsetjenesten kan bedre eller gjenopprette funksjonsnivå og deltakelse

5. Moderat til betydelig funksjonstap der rehabilitering ikke kan forventes å bedre eller gjenopprette funksjonsnivå men tiltak er knyttet til mestring, veiledning og oppdatering av tilbud og hjelpemiddelbehov

6. Intet vesentlig funksjonstap men subjektivt besvær av symptomer der tiltak er knyttet til veiledning og mestring

26

Sunnaas sykehus HF

Konsekvenser pasientrettighetsloven

• Synliggjøre pasientens rettigheter

• Mer rettferdig fordeling av ressurser?

• Individuell vurdering av søknad basert på medisinsk skjønn

• …men det er mange leger som skal kode, og mange ulike problemstillinger Retningslinjer?

• Implikasjoner utover det medisinske ved fristbrudd – økonomiske/juridiske

27

Sunnaas sykehus HF

Erfaring fra SeR: Vurdering i forhold til pasient-rettigheter 2007 (5976 henvisninger)

• Rett til helsehjelp 58% (59,3%)

• Fra relevant spesialist 1,3% (2,9%)

• Utilstrekkelig opplysninger 3,3% (5,6%)

• Avslag bør utredes 3,2% (1,8%)

• Avslag ikke grunnlag 23,6% (18,8%)

• Feil institusjon ift diagnose 2,4% (1,0%)

• Avslag institusjon, omplasseres, annet 8,1% (6,6%)

• (2006 i parentes)

28

Sunnaas sykehus HF

Behandlingstid SeR

Tidvurd200150100500

Fre

qu

en

cy

2 000

1 500

1 000

500

0

Histogram

Mean =29,729087202960Std. Dev. =29,345254466006

N =8 047

29

Sunnaas sykehus HF

30

Sunnaas sykehus HF

Statistikk www.rehabinfo.no