Presentacin de PowerPoint

Sesin 10Paciente de 62 aos de edad, con antecedente de TBC pulmonar a los 23 aos de edad, quedando posteriormente con dgtco. de bronquiectasias siendo hospitalizado en diversas oportunidades por supuracin crnica con exacerbaciones. Desde hace 34 das nota en forma progresiva edema de miembros inferiores con signo de fvea que al ingresar a hospitalizacin se le encuentra hasta regin sacra y escrotal. As mismo MV disminuido en bases. Abdomen distendido, con matidez en media luna. Proteinuria en orina de 24 de 4.5 gr.

Silvana Monzn Qu puede estar pasando?Proteinuria masiva > 3.5gr/1.73m2/ daAumento de la permeabilidad capilar glomerular que permite una proteinuria masiva.No es por una reduccin de la absorcin tubular de protenas plasmticas filtradas.

Edema

ascitis

Sndrome Nefrtico Sndrome NefrticoEnfermedad glomerular, manifestada por proteinuria masiva y persistente.Proteinuria masiva: > 3.5 gr/24hr/1.73m2sc(adultos)>40 mg/m2sc/hr (nios).

Relacin proteinuria/creatinina > 3.5 en muestra al azar.

PUEDE ESTAR ACOMPAADO O NO DE:HIPOALBUMINEMIA (albmina < 3.5g/dl).EDEMAHipercolesterolemia (> 200mg/dl)Lipiduria

FisiopatologaHIPOALBUMINEMIA:

PERDIDA DE ALBUMINA POR ORINA.ABSORCION Y CATABOLISMO TUBULAR.DISMINUCION CAPACIDAD DE SINTESIS HEPATICA.LIPIDURIA:DISLIPIDEMIA:HIPERCOLESTEROLEMIAHIPERTRIGLICERIDEMIASE PRODUCEN CUERPOS OVALES: CILINDROS QUE CONTIENES CELULAS EPITELIO TUBULAR QUE CONTIENEN EN SU INTERIOR GOTAS DE GRASA ( COLESTEROL) Y QUE SE VEN COMO INCLUSIONES BIRREFRINGENTES.SINTOMATOLOGA

I.PERIODO INICIALa)astenia y anorexia.b)Edemas en prpados y tobillos fugaces o persistentes.c) Proteinuria mayor de 3.0 gr. en orina de 24 horas.II. PERIODO DE ESTADOa) Sndrome proteinurico y edematoso esta desarrollado ntegramente.b)El Edema puede llevar a niveles de anasarca(edema generalizado y derrame de serosas peritonial, pleural y pericardico).c)No suele cursar con sndrome de hipertensin arterial ni fondo de ojo; salvo diabetes, embarazo, glomerulopatas o debido a vasculitis.d)El sndrome urinario se incrementa; la diuresis es inversamente proporcional a la formacin de edemas, la densidad de la orina es tambin inversamente proporcional a la diuresis.E) El nitrgeno no proteico no se altera, diferencindose del sndrome nefrtico que cursa con insuficiencia renal.f)El rin conserva su capacidad de concentracin y dilucin y son normales las pruebas de depuracin de urea y creatinina. La masa tubular denota buen funcionamiento, solo esta bloqueada la funcin de reabsorcin de las protenas por exceso de filtracin.

CLASIFICACIN PROTEINURIA POR DESBORDAMIENTO :PROTEINA DIFERENTE A LA ALBUMINAFiltracin por glomrulo normal de protenas de bajo peso molecular cuya filtracin excede la capacidad de reabsorcin de los tubulis normales.Ejm: Gamapatia monoclonales(mieloma mltiple), hemlisis (hemoglobinuria),rabdomiolisis (mioglobinuria).PROTEINURIA TUBULARPresentes en lesiones agudas y crnicas que afectan a la regin tubulo intersticial del rin siendo inferior a 2gr/d deriva de 3 fuentesPrimero: Tubulis lesionados incapaces de reabsorber protenas de bajo peso molecular filtrada por el glomrulo tales como la beta-2 microglobulina.

Segundo :Tubulos lesionados segregan componentes del borde en cepillo y enzimas celulares como N-acetilglucosamina y lisosima hacia la orina.Tercero: lesiones tubulo-intersticiales; protenas de TAMM HORSFALL se puede segregar hacia la orina en cantidades mayores por las clulas tubulares de la rama ascendente de henle y la nefrona distal.INCAPACIDAD DE EPITELIO TUBULAR PROXIMAL150MG A 1,5GM/DIA.A PESAR DE ALTO PM LA ALBUMINA ES EL MAYOR COMPONENTE.

PROTEINURIA GLOMERULARSe produce en lesiones glomerulares caracterizado por un aumento fraccional en el aclaramiento de protenas del suero.Alteracin en las cargas elctricas de la membrana basal glomerular(Nefrosis Lipodea), que determinan una alteracin en el proceso de filtracin, aumentando patolgicamente los coeficientes de filtracin de macromolculas.Si existe una alteracin en la ultraestructura glomerularfiltrarn protenas de todo tamao, grandes, como la albmina (PM 65000) y muy grandes, como las inmunoglobulinas (PM >150000),constituyendo as una Proteinuria de tipo no selectivo, caracterstica de los procesos que cursan con dao en la estructura histolgica del glomrulo. Cuando existe fundamentalmente una alteracin en la barrera elctrica glomerularpero no dao en su estructura histolgica, filtrarn solamente protenas grandes, como la albmina, pero no las inmunoglobulinas (Proteinuria selectiva)En GMN secundaria, LES y infecciones.

Proteinuria selectivaproteinuria de bajo peso molecular o elimina pequeas cantidades de protenas de alto peso molecular. pronostico buenoProteinuria no selectivaProteinuria esta representada por cantidades elevadas de protenas de alto peso molecular pronostico reservadoSndrome Nefrtico

CAUSAS :ENFERMEDAD GLOMERULAR PRIMARIACAMBIOS MINIMOS (FRECUENTE EN NIOS)Glomerulonefritis Mesangioproliferativa (IgA, IgM).Membranoproliferativa (adultos jvenes).Membranosa (edad media).Focal y segmentara (adultos jvenes).GMN Extracapilar (Rpidamente progresiva).Alteraciones de la membrana basal glomerularEnfermedades hereditarias: Sndrome de Alport.Nefropatia de membrana delgada.-NO ANTECEDENTES DE DM, TBC, VIH, USO DE AINESEnfermedad glomerular secundaria :Metablicas : DBT, Amiloidosis secundaria (Bronquiectasias, artritis reumatoide,Osteomielitis, etc.)Post-infecciosa : Post-estreptoccica, endocarditis,Hepatitis B y C,HIV, Malaria Sfilis, etc.Inmunolgicas :LES, G.Weneger, otros.Neoplasias : Linfoma Hodking MM, Leucemia.Drogas : AINES, sales de oro, IECAS.Asociado a embarazo: PRE-eclampsia/eclampsia.

-MAYORES DE 50 AOS-HISTORIA DE DMO ANTECEDENTE DE TBC PULMONAR CRONICA(AMILOIDOSIS).-O USO CRONICO DE AINES ( TERCERA EDAD )-O DIAGNOSTICO MALIGNIDAD ( LINFOMA p.ej.).-O EN DAMAS EN EDAD FERTIL QUE CURSAN CON SINDROME NEFROTICO ( D/C LES).COMPLICACIONESDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

A)Otras afecciones renalesB)Cirrosis hepticaC)Insuficiencia cardiaca congestivaD)Poliserositis TBCE)Cancer y sndrome paraneoplsicoF)Mixedema

Efecto de la proteinuria en la prdida de tasa de filtrado glomerular

PLAN DE TRABAJO

Examen completo de orinaProteinuria de 24 hr. Seriada.Depuracin de creatinina en orina de 24hr.Protenas totales y fraccionadas.Perfil lipidico.Ecografa RenalBiopsia renalInvestigar causas secundarias: DBT, LES, otros.Medicin de Proteinuria

Se puede llegar a caracterizar la Proteinuria en 3 subtipos principales.Proteinuria Glomerular: no selectiva (Inmunoglobulinas y albmina). Proteinuria Glomerular selectiva:(slo albmina) Proteinuria tubular:(protenas de bajo peso molecular).

Gracias