3. DIAGNSTICO:Hay dos hechos fundamentales que debemos considerar siempre en el diagnstico desde el punto de vista clnico. El primero, es conocer cules son los signos y sntomas guas o claves en algunos pacientes desde el punto de vista dismorfolgico.3.1. SIGNOS Y SNTOMAS.A veces, un signo, sntoma o dato puede ponernos en la sospecha del diagnstico (antecedente de teratgeno, brida amnitica, ciertas tumoraciones, manchas de la piel, etc.). Otras veces, debemos intentar buscar si existe relacin entre los diferentes signos y sntomas e identificar el mecanismo patognico y la causa del defecto (secuencia oligoamnios: falta de lquido amnitico, hipoplasia pulmonar, deformidades esquelticas, facies de Potter, etc.) La dismorfologa es muy amplia, y con frecuencia aparecen nuevos sndromes y enfermedades previamente no descritas. Es virtualmente imposible el conocimiento de todos los sndromes y enfermedades genticas. Para ello es muy importante conocer el manejo de diversos catlogos y bases de datos que pueden ayudarlos a conocer diversas entidades.Existen varios factores que indican la posibilidad de una enfermedad gentica en un diagnostico diferencial. Uno de los factores principales es la deteccin de una afeccin comn entre los miembros de una familia tras analizar los antecedentes familiares. La repeticin de incidencias o condiciones como mltiples abortos espontneos, nios nacidos muertos o muertes infantiles en ms de un miembro de la familia (en particular, en parientes de primer grado) puede ser un signo de enfermedad gentica. Adems, los antecedentes familiares de afecciones comunes en adultos (como enfermedades cardacas, cncer o demencia) que se dan en dos o ms miembros de una familia a edades relativamente tempranas tambin pueden indicar una predisposicin gentica.Otros sntomas clnicos que pueden indicar enfermedades genticas son retrasos en el desarrollo, retrasos mentales o defectos congnitos. Las dismorfologas (condiciones fsicas anormales) y los problemas de crecimiento pueden sugerir un trastorno gentico. Si bien estas condiciones clnicas pueden ser causadas por diferentes factores, el componente gentico debe tenerse en cuenta como parte del diagnstico diferencial, ms an cuando el paciente manifiesta diferentes aspectos clnicos que en conjunto indican la presencia de un sndrome (como un retraso mental, rasgos faciales anormales o defectos cardacos). Algunos rasgos fsicos como ojos cados u ojos bien separados entre s, dedos cortos o grandes estaturas pueden aparentar ser nicos o distinguirse de otras personas. Si bien estos simples rasgos no necesariamente sugieren la presencia de una enfermedad gentica para el mdico de cabecera, un especialista en gentica puede evaluarlos y ayudar a detectar una afeccin heredada.A pesar de que la mayora de las enfermedades genticas aparecen durante la niez, no se debe descartar su presencia en adolescentes o adultos. Las enfermedades genticas pueden pasar desapercibidas por aos hasta que un evento como la pubertad o el embarazo desencadena la aparicin de los sntomas o la acumulacin de metabolitos txicos da lugar a la aparicin de la enfermedad ms adelante en la vida.3.2. FOTOGRAFAS.En segundo lugar, para el diagnstico y seguimiento de los pacientes en Dismorfologa es fundamental la obtencin de fotografas. Ello nos permite poder comparar con otros pacientes, revisar la exploracin escrita y observar como evolucionan determinados rasgos del paciente.3.3. EXMENES COMPLEMENTARIOS:

3.3.1. CARIOTIPO (CONVENCIONAL Y DE ALTA RESOLUCIN). Convencional:Consiste en el anlisis visual del juego completo de cromosomas obtenidos en metafase tras un cultivo celular (requiere clulas en divisin). Permite analizar todos los cromosomas en una sola prueba pero queda limitada por la resolucin del bandeo cromosmico: no detectando alteraciones inferiores a 10Mb. Con el cariotipo de alta resolucin es posible detectar alteraciones de tamao superior a 5- 10Mb. Cariotipo convencional con bandeo G.Permite la visualizacin y anlisis de cromosomas a un nivel de resolucin de 400-540 bandas. Comnmente utilizado para la deteccin de aneuploidas y rearreglos estructurales mayores. Cariotipo convencional con bandeo G, Q y C.El bandeo cromosmico C genera datos acerca de las caractersticas de la heterocromatina centromrica del paciente. Comnmente utilizado para la deteccin de aneuploidas y rearreglos estructurales mayores, en especial para visualizacin de inversiones pericentromricas, incremento o disminucin de heterocromatina centromrica en los cromosomas 1, 9 y 16, e incremento o disminucin de la heterocromatina de brazo largo de Cromosoma Y.

De alta resolucin:Los cromosomas estn dispuestos de manera tal que se alargan un poco, por lo que se pueden ver ms bandas. Esto permite observar partes ms reducidas del cromosoma e identificar, de este modo, anomalas cromosmicas estructurales ms pequeas que no pueden ser vistas en un anlisis de rutina.

Cariotipo de Alta Resolucin Cromosmica.Aumenta el nivel deresolucin a 550-800 bandas. Genera informacin detallada acerca de rearreglos estructurales mayores y menores de difcil visualizacin al microscopio ptico. Cariotipo con bandeo R.Permite la visualizacin y anlisis de cromosomas a un nivel de resolucin de 500-550 bandas. Comnmente utilizado para la deteccin de aneuploidas y rearreglos estructurales mayores en los cromosomas sexuales. Cariotipo de Alta Resolucin Cromosmica con Bandeo R.Permite la visualizacin y anlisis de cromosomas a un nivel de resolucin de 550- 800 bandas. Genera informacin detallada acerca de rearreglos estructurales mayores y menores de difcil visualizacin al microscopio ptico, en especial de los cromosomas sexuales.

3.3.2. ANLISIS BIOQUMICOS (SANGRE.Y.ORINA).Las pruebas bioqumicas observan los niveles de substancias y enzimas especficas que son producidas por reacciones qumicas en el cuerpo. Los desrdenes metablicos con frecuencia son el resultado de una enzima que falta o que no funciona. Cuando falta una enzima, o cuando sta se presenta en cantidad reducida, o no funciona correctamente, el cuerpo no puede desempear sus reacciones qumicas usuales.Como resultado, pueden ocurrir varios cambios dainos en la bioqumica del cuerpo. Estas incluyen la acumulacin de substratos, la acumulacin de precursores, deficiencia de productos, y el redireccionamiento de substratos a vas alternas. Las pruebas bioqumicas observan los niveles de estos desordenes y pueden ser utilizadas para detectar varias condiciones metablicas diferentes.

Por ejemplo: ALFA FETO PROTENA (AFP)Protena producida normalmente por el feto que llega al lquido amnitico y a la sangre materna. GONADOTROFINA CORINICA HUMANA (hCG)Hormona que produce la placenta. ESTRIOL NO CONJUGADO (E3nc)Hormona que producen la placenta y el feto.

Cuando sus valores no son normales, ayudan a identificar embarazos de mayor riesgo para ciertos defectos. Se pueden detectar especialmente anomalas de cierre del tubo neural (ej.: espina bfida) y defectos de la pared abdominal (ej: onfalocele). Al combinar estas mediciones, asociado a la edad de la madre, con los datos ecogrficos y de la historia clnica en un programa de computadora especialmente diseado para este estudio, se puede estimar el riesgo de anomalas cromosmicas, incluyendo el sndrome de Down.

3.3.3. ESTUDIOS MOLECULARES DE ADN.Las alteraciones en el material gentico (ADN), la informacin gentica de cada individuo est codificada por una secuencia de cuatro tipos de eslabones qumicos que constituyen el ADN. Estos eslabones, llamados nucletidos, se representan con las letras A, C, G y T. La integridad y fiabilidad de la informacin contenida en el ADN es esencial para garantizar el correcto funcionamiento de cada clula del organismo. Existen dos tipos principales de alteraciones que afectan a la informacin contenida en el ADN: Cambios genticos (mutaciones): alteraciones de la secuencia de nucletidos. Modifican la informacin contenida en el ADN. Cambios epigenticos: modificaciones que no alteran la secuencia de nucletidos, sino que cambian la susceptibilidad de la informacin contenida en el ADN para ser transcrita (o, lo que es lo mismo, "leda") por los mecanismos moleculares responsables de interpretar el cdigo gentico.Para las pequeas mutaciones de ADN, las pruebas directas del ADN suelen ser el mtodo ms eficaz, especialmente si la funcin de la protena es desconocida y no se puede desarrollar una prueba bioqumica. Las pruebas de ADN se pueden realizar en cualquier muestra de tejido, incluso con muestras muy pequeas. Las pruebas moleculares representan un gran desafo ya que algunas enfermedades genticas pueden estar relacionadas con un gran nmero de mutaciones diferentes. Por ejemplo, ms de 1,000 mutaciones en el gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis qustica (CFTR, por sus siglas en ingls) puede causar la fibrosis qustica (CF, por sus siglas en ingls). No sera prctico examinar de rutina toda la secuencia del gen CFTR para identificar la mutacin causante, ya que el gen tiene una gran longitud. Sin embargo, dado que la mayora de los casos de CF surgen como consecuencia de aproximadamente 30 mutaciones, primero se evala este grupo ms pequeo de mutaciones y luego se realiza un examen ms global.Algunos mtodos moleculares de diagnstico gentico son:Anlisis cromosmico. Consiste en observar si el cariotipo del paciente es normal, es decir, si el nmero de cromosomas es el correcto y si su tamao y orden es normal.Hibridacin fluorescente in situ o FISH. Con esta tcnica se pueden detectar anomalas cromosmicas, deleciones en un gen y otras alteraciones que pueden provocar una enfermedad gentica.Reaccin en cadena de la polimerasa o PCR. Este mtodo basado en la amplificacin y visualizacin del ADN, es muy til para el diagnstico gentico. La realizacin vara dependiendo de la enfermedad a detectar, pero en general, consiste en propiciar la amplificacin del fragmento de ADN que supuestamente posee la mutacin que genera la enfermedad, y realizar sobre este fragmento una prueba accesoria, como el uso especfico de alguna enzima de restriccin, hibridacin de microsatlites u otras pruebas.Secuenciacin de ADN. La secuenciacin directa del ADN es uno de los mejores mtodos para el diagnstico molecular, ya que consiste en la lectura del gen o genes implicados en una enfermedad y la comprobacin directa de que existe o no alguna mutacin. Actualmente, la secuenciacin se usa muy poco ya que es una tcnica muy cara, laboriosa y en la mayor parte de los casos sustituible por otra tcnica molecular.

3.3.4. OTROS ESTUDIOS: Enzimticos. Histolgicos. Ecogrficos, etc.