Seminario Control de P.B

Postítulo de Periodoncia

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

Control de Placa Bacteriana

Alumno:Héctor Robles FuentesDocente:

Dr. Alfredo Zunino B.

Santiago, Agosto de 2011


Introducción

El tratamiento de pacientes con enfermedad periodontal, se ha dividido en 3 fases diferentes:

1. Fase Causal: Cuyo objetivo es controlar o detener los procesos destructivos de los tejidos periodontales

2. Fase Correctora: Donde el objetivo principal es restaurar la función y estética

3. Fase de Mantenimiento: Cuyo objetivo es prevenir la recidiva de la enfermedad periodontal.

Parte de la terapia causal, involucra la eliminación y la prevención de la recurrencia de depósitos bacterianos supragingivales y subgingivales de las superficies dentarias, este fin se logra:

Motivando al paciente para que combata la enfermedad (informando al paciente)

Proporcionando al paciente instrucción sobre las técnicas de higiene bucal apropiadas (métodos personales de control de placa bacteriana)

Realizando destartraje y alisado radicular Eliminando factores de retención adicionales para la placa, como

márgenes desbordantes de restauraciones y coronas mal adaptadas.

A continuación ahondaremos en los métodos y técnicas que cuenta el paciente para controlar su enfermedad, ya que es un pilar fundamental dentro de la terapia, por que no solo apoya el tratamiento, sino que juega un papel crucial en el mantenimiento de los resultados terapéuticos.

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Objetivo General

Analizar los Métodos de Control de Placa Bacteriana por parte del paciente

Objetivos Específicos

Describir los tipos de cepillo manual y eléctrico

Describir las técnicas de cepillado recomendadas en la terapia periodontal

Describir los tipos de higiene interdentalo Cepillos Interproximaleso Seda Dentalo Cepillos de penacho único

Describir elementos de higiene accesorioso Agentes reveladoreso Limpiadores Linguales.

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I. Cepillo Dental (2)

La desorganización diaria de la placa dental es una forma importante de eliminar la capacidad de los microorganismos para iniciar o mantener la inflamación gingival.

La mayoría de los pacientes se cepillan los dientes con intervalos regulares, pero no se los asean con la minuciosidad suficiente para prevenir eficientemente la acumulación de placa bacteriana.

El primer elemento de control de placa es el cepillo dental manual, en estudios se demostró que modificando el diseño del cepillo convencional, por ejemplo, la configuración del mango, la cabeza y las cerdas se puede lograr una mejor eliminación de placa. Sin embargo, el mejor cepillo es el que se utiliza bien.

En él, podemos reconocer 3 partes, Mango, Cabeza y Cerdas (fig 1); las cuales deberían cumplir ciertos requisitos definidos en el Workshop europeo para el control mecánico de la placa:

1. Mango de tamaño apropiado a la edad y destreza del paciente2. Cabeza de tamaño adecuado a la boca del paciente3. Filamentos de nylon o polyester de extremos redondeados no mayores a 0,009

pulgadas de diámetro4. Cerdas de configuración suave (definidas por la ISO)5. Disposición de cerdas que mejor la eliminación de la placa en los espacios

interproximales y a lo largo de la línea gingival.

A su vez, la A.D.A define un rango de dimensiones aceptable para los cepillos (3)

1. Una superficie de cepillado de 24.5 a 31.8 mm2. Largo de las cerdas de 7.9 a 9.5 mm3. Un ancho de 2 a 4 filas de cerdas.4. Y, de 5 a 12 penachos por fila.

Fig 1:Partes de un Cepillo

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Cepillos Tipo A.D.A y Cepillos de tendencias actuales (1)

Los cepillos tipo ADA, cumplen con las normativas de esta organización, con un mango recto, y cerdas a un mismo nivel, redondeadas (fig 2). Los cepillos de tendencias actuales, sufre modificaciones en la orientación, altura de las cerdas y mangos, justificados por el conocimiento de que la mayoría de los pacientes usa un movimiento horizontal simple (fig 2). Por último, existen cepillos con modificaciones, como cabezas triples, que permiten la limpieza de las 3 caras expuestas del diente, siendo mas útiles en pacientes con alteraciones motrices (fig 3).

Fig 2 y 3, Comparacion entre cepillos tipo ADA, y de Tendendcias actuales.

Como regla general, y para poder desarrollar las técnicas de higiene, los cepillos deben cumplir con 2 requisitos esenciales :

1. Cerdas Suaves2. Cerdas de terminación redondeada (fig 4 y 5)

Estos requisitos, además persiguen el eliminar el riesgo de daño de las estructuras bucales por parte del paciente en el cepillado con un dentífrico abrasivo, y movimientos descontrolados.

Fig 4 y 5, Fotografías evidenciando terminación redondeada de las cerdas de los cepillos dentales actuales.

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Dentro de las marcas presentes en Chile, podemos encontrar Curaprox y Dentaid, que cumplen con estos requisitos y cuentan con las siguientes particularidades:

Curaprox: Cepillos de filamentos de “Curen” de 0,10 mm de diámetro (incluso cuando están mojadas, retienen su superior firmeza original), además posee un mango recto, octogonal, y tapa protectora (fig.6)

Fig.6

PHB: Cepillos con filamentos de “Tynex” de 0,17 mm (0,007 pulgadas). Mango recto, y tapa protectora (fig.7)

Fig.7

Vitis (Acces): Cepillo de cerdas suaves, zona Monotip (filamentos en disposición circular, para desorganizar biofilm.), perfil de los filamentos ondulado, para facilitar un perfecto acceso a los espacios interdentales filamentos redondeados y texturizados de forma especial para cuidar el esmalte y las encías. Mango ergonómico, diseñado especialmente para adaptarse perfectamente a la mano, flexible, cómodo y seguro (fig.8).

Fig.8

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II. Técnicas de Cepillado (2,3)

A lo largo del tiempo, se han descrito múltiples técnicas de cepillado dental, las cuales se pueden clasificar según la pauta de movimientos que se realizan con el cepillo en:

1. Rotación:

o Stillman modificado (fig 9): Se basa en la técnica original, que usa la cabeza del cepillo posicionada en dirección oblicua hacia el ápice, con las cerdas ubicadas en parte en el margen gingival y en parte en la superficie dentaria, se aplica una ligera presión, junto con un movimiento vibratorio, y posteriormente, la cabeza del cepillo rota progresivamente en dirección oclusal.

Fig 9: Técnica de Stillman Modificada

2.Vibratorio:

o Bass: Se posiciona la cabeza del cepillo en dirección oblicua hacia el ápice con el fin de introducir las cerdas en el surco gingival. Se mueve el cepillo en dirección anteroposterior haciendo movimientos cortos. Esta técnica de cepillado es muy útil para la eliminación de la placa no solo a nivel del margen gingival sino también sub-gingivalmente. Se han desarrollado pocos estudios en dientes afectados con enfermedad periodontal y programados luego para su exodoncia, en los que se marcó el margen gingival con una hendidura para luego medir la limpieza subgingival. Estos estudios demostraron que con este método de cepillado la limpieza lograda podía alcanzar una profundidad de 0,5 mm subgingivalmente.

Fig10 y 11 Técnica de Bass, en donde el cepillo se angula en 45º hacia apical.

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o Técnica modificada de Bass: Se posiciona el cepillo de manera similar a la técnica original, pero después de realizar el movimiento en sentido anteroposterior, de rota la cabeza del cepillo en dirección oclusal. Es una combinación de la técnica de Bass y modificada de Stillman.

o Técnica de Charter: La cabeza del cepillo se posiciona en dirección oblicua a la superficie dentaria, con las cerdas en dirección a la superficie oclusal. Entonces se mueve el cepillo de atrás hacia adelante con un movimiento de rotación. Este método es muy eficaz en los pacientes que presentan papilas interdentales retraídas, dado que con esta situación en particular las cerdas del cepillo pueden penetrar en el espacio interdental.

3. Circular (Fones), Vertical (Leonard) y técnica horizontal.

Si bien es cierto, se han llevado a cabo numerosos estudios para comparar el efecto limpiador dentario logrado por algunas de estas técnicas, aun no se ha logrado que algún método sea claramente superior a otros.

Y sigue siendo la ideal, aquella que permite la eliminación completa de la placa, en el menor tiempo posible, y sin causar ninguna lesión en los tejidos.

Fig 12 y 13 : Técnica de Charter (La angulación de las cerdas es en contra de las superficies dentarias, y se presiona sobre las áreas interproximales,

estimulando su penetración en los espacios interdentales)

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III. Cepillos Eléctricos (2)

Los cepillos eléctricos fueron introducidos en el mercado hace más de cincuenta años. Se los consideró una alternativa para los cepillos manuales en general para necesidades especiales, como pacientes discapacitados, individuos con destreza manual insuficiente o con falta de motivación.

En el Workshop Mundial de Periodoncia en 1996, se acordó que "el uso de un cepillo eléctrico con sus movimientos estándares podría lograr una higiene dental más frecuente y más precisa", en los sujetos en quienes la motivación para el cuidado bucal resultaba difícil o en los que presentaban alguna dificultad para manejar correctamente el mango de un cepillo dental. Desde entonces se han realizado numerosas modificaciones tanto al diseño como a la tecnología de los cepillos eléctricos, empleando una combinación de movimientos horizontales y verticales. Los nuevos poseen un movimiento rotatorio y oscilatorio con cerdas que se mueven a altas frecuencias. En varios estudios se demostr que esta nuevaó́� generación de cepillos es más eficiente para eliminar la placa y controlar la inflamación gingival que los cepillos convencionales, sobre todo en las superficies dentarias proximales.

Otro aspecto interesante de los cepillos eléctricos es que son potencialmente más rápidos que los manuales para la limpieza de las superficies dentales. Estos estudios han demostrado que el cepillo manual elimina menos placa que el eléctrico durante un mismo período (Fig 14, 15 y 16)

IV. Métodos de Higiene

Interproximal (1,2)

con la explicación en el manual de su utilización. A la derecha un esquema propuesto de

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La limpieza interdentaria con un cepillo corriente no lograra, en la mayoría de las personas, eliminar la placa en las áreas interdentales. Por lo tanto, se debe recurrir a dispositivos auxiliares que eliminan la placa de las áreas dentarias proximales.

Podemos encontrar, dependiendo de la forma y tamaño del espacio interdentario a limpiar:

1. Hilo o cinta dental2. Cepillos Interproximales3. Palillos dentales4. Cepillos de un solo penacho.

1. Hilo y cinta dental: este método está indicado en casos donde las papilas interdentarias ocupan por completo el espacio proximal. Esta demostrado, que puede remover mas del 80% de la placa supragingival y puede llegar desde 2.5 hasta 3 mm mas allá de la punta de la papila. Existen varios tipos de hilos, con cera, sin cera, pero no se observan diferencias significativas en su potencial limpiador. Como desventajas, tenemos que es difícil de realizar, ya que requiere gran desarrollo técnico y tiempo, además de un riesgo potencial de daño por trauma a los tejidos, si es mal empleada.

Fig 19: Zona de acción de la seda dental (espacio interdental, bajo el punto de contacto)

Figs 17,18: Esquemas de indicación de uso (papilas conservadas) y correcta utilización de la seda dental.

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Existen necesidades especiales, como rehabilitaciones fijas, o uso de aparatos de ortodoncia, en donde una seda con extremo rígido cobra un papel importantísimo, un ejemplo, es superfloss de Oral-b (Fig. 20 y 21)

2. Cepillos Interproximales: En casos, de espacios interproximales mas amplios, con frecuencia se utiliza un cepillo interproximal para eliminar la placa de estas zonas. Estos cepillos se fabrican en tamaños diferentes, y deben ser elegidos para que se ajusten al espacio interdentario. Como ventajas, tenemos que es mas simple acceder a los espacios posteriores, y donde las superficies dentarias tienen superficies cóncavas, también en compromisos de furca.

Fig 22, Indicación para uso de cepillo interproximal, recesiones o espacio interdentales amplios.

Fig 23: representación de adaptación del cepillo interproximal en zona interdental

Dentro de las marcas presentes en Chile, podemos destacar Curaprox Y Dentaid.

Fig. 20 y 21, Presentación comercial de Superfloss y uso en un paciente con rehabilitación fija

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Curaprox: Posee una línea de cepillos interdentales, así como de una sonda para establecer el ancho correcto en cada zona de la boca (fig 24). Y también posee una línea dedicada a implantes, con cubierta de plástico del alambre trenzado (fig 26)

Dentaid: presenta cepillos con espacios mínimo de pasada de 0.6 mm(Nano), hasta 2.1 mm (Maxi), y en presentaciones, Clásico, Plus y Access (fig 27, 28 y 29)

3. Cepillos de Penacho Único: este tipo de cepillos (fig 30), se puede recomendar para las regiones de la boca que no son fáciles de alcanzar con

Fig 24: Sonda para determinación de cepillo interdental.

Fig 25 y 26, línea de cepillos interdentales curaprox, a la derecha se observa dedicada a implantes

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otros elementos de higiene, por ejemplo, furcaciones, caras distales de molares mas posteriores.

4. Palillo interdentales: Este tipo de elemento, se puede usar en sitios donde la papilas están retraídas (fig 31), sustituyendo así al hilo dental para limpieza interproximal. Puede estar hecho de madera blanda, plástico y tienen una forma triangular (fig 34) que se adapta al espacio interdental.

Fig 34: palillos interdentales curaprox, de fabricación plástica.

VI. Elementos de Higiene auxiliares

Para lograr un adecuado control de placa bacteriana, existen elementos que ayudan a cumplir este objetivo, dentro de los cuales encontramos

Fig 31, 32 y 33, Indicación de uso de palillo interdental, además se puede apreciar la forma correcta de introducción, y frote hacia cada diente del espacio interproximal.

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1. Limpiador Lingual, el cual, consiste en un elemento plástico, con un arco anterior, que permite la limpieza del dorso y zonas laterales de la lengua (fig 35)

2. Sustancias reveladoras de placa: Están destinadas a mejorar la higiene por parte del paciente, mediante la tinción de la placa bacteriana (Fig 36), se indica, por regla general, su uso posterior al cepillado dentario e interdentario. Las sustancias usadas como agentes reveladores de placa , son eritrosina, floxina B y últimamente la fluoresceína (sustancia que revela la placa al ser expuesta a luz ultravioleta).La presentación, puede ser como solución, o como comprimidos (fig 37)

VII. Comparación

entre métodos de higiene Oral.

Después de revisar las alternativas de higiene oral, surge la pregunta sobre que método es mas efectivo, al realizar las comparaciones correspondientes:

Al comparar el cepillado con el cepillado mas uso de seda dental, ¿que es mas efectivo al remover la placa interdental?

El año 2008, Berchier et al (5), realizaron una revisión sistemática para comprar el cepillado y la adición de seda dental, encontrando que no hay uno diferencia estadísticamente significativa, entre estas 2 terapias. Llegando a la

Fig 36, tinción posterior al uso de sustancias reveladoras de placa bacteriana

Fig 37, presentación comercial de sustancias reveladoras

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conclusión, de que si se puede lograr un aseo con seda dental, de alto nivel, es recomendable indicarla, por que una instrucción de rutina para todos los pacientes, no esta soportada por evidencia científica

¿Que es mas efectivo, el Cepillo interdental, al compararlo con cepillado y cepillado mas uso de seda dental?

En una revisión sistemática, llevada a cabo por Slot (4) et al, el año 2008, se reconoce que el cepillo interdental es un buen método de control de placa al compararlo solo con el cepillado, reduciendo de manera estadísticamente significativa los índices de placa bacteriana, sangrado y profundidad al sondaje, aun mas que el uso de seda dental.

Y al comparar la cantidad de remoción de placa bacteriana, el cepillo interdental presenta diferencias significativas al comprarse con la seda y los palillos interdentales.

Al comparar el uso de los palillos interdentales, con el cepillado sin otra ayuda interproximal, hay un cambio significativa en la salud gingival?

Al realizar una revisión sistemática, que no se había hecho antes, Hoenderdos et al (6), concluyeron que existe una reducción significativa de la inflamación de la encía interproximal así como del sangramiento, hecho que no se evidencia en los índices de placa, planteándose la hipótesis de que estos índices no evalúan la zona interdental, espacio, al que esta destinado este elemento de higiene.

Que cepillo es mas efectivo para remoción de placa bacteriana, uno manual o eléctrico?

Sicilia et al en el año 2002 (7), realizaron una comparación entre los cepillos manuales versus eléctricos evaluando reducciones de inflamación y sangramiento. Concluyéndose que los cepillos eléctricos tienen una mayor reducción de los índices estudiados, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa, al ser comparada con cepillos manuales. Además sugirieron una mayor homogeneidad metodológica para futuras revisiones. Por ultimo, se investigo la relación entre el uso de cepillos eléctricos y recesiones, no encontrándose una relación causal.

Conclusiones

Al planificar un tratamiento periodontal, debemos considerar el tipo de instrucción de higiene oral que le enseñaremos a cada paciente.

Así como la Instrucción, debemos evaluar la técnica y los medios con las que la llevara a cabo, cotejando si es que vale la pena usar un tipo de cepillo manual versus uno eléctrico para su apego al tratamiento.

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Dependiendo del espacio interproximal que posea el paciente y de la afinidad y comodidad, debemos indicar elementos de higiene interproximal para complementar el control de placa bacteriana.

Para aumentar tanto el entendimiento, como la prolijidad del aseo bucal, podemos indicar agentes reveladores de placa bacteriana, para que nuestro paciente, se haga consciente y coopere con el tratamiento.

Bibliografía

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2. Lindhe J, Karring T, Lang N. Capitulo 15, Terapia Periodontal Causal (442-450). Periodontología Clínica e Implantología Odontológica, Tercera Edición. Editorial Panamericana, 2001

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3. Carranza F, Takei H, Newman M. Control de placa para el paciente periodontal (651-659).Periodontología Clínica, 9º edición. Editorial W.B Saunders Co 2002

4. Slot DE, Do rfer CE, Van der Weijden GA. The efficacy of interdental ̈� brushes on plaque and parameters of periodontal inflammation: a systematic review. Int J Dent Hygiene 6, 2008; 253–264.

5. Berchier CE, Slot DE, Haps S, Van der Weijden GA. The efficacy of dental floss in addition to a toothbrush on plaque and parameters of gingival inflammation: a systematic review. Int J Dent Hygiene 6, 2008; 265–279.

6. Hoenderdos NL, Slot DE, Paraskevas S, Van der Weijden GA. The efficacy of woodsticks on plaque and gingival inflammation: a systematic review. Int J Dent Hygiene 6, 2008; 280–289.

7. A. Sicilia, I. Arregui, M. Gallego,B. Cabezas, and S. Cuesta. A systematic review of powered vs. manual toothbrushes in periodontal cause-related therapy. J Clin Periodontol 2002; 29(Suppl. 3): 39–54.

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