Seminario de Vias Venosas Como Lo Hago Prof. Dr. Luis Del Rio Diez

8/2/2019 Seminario de Vias Venosas Como Lo Hago Prof. Dr. Luis Del Rio Diez

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VIAS VENOSASVIAS VENOSAS

PUNCIONES VENOSAS CENTRALESPUNCIONES VENOSAS CENTRALESCOMO LO HAGO?COMO LO HAGO?

PROF. DR. LUIS DEL RIO DIEZPROF. DR. LUIS DEL RIO DIE Z

Extracto del libro

PUNCIONES VENOSAS CENTRALESVas y Tcnicas de Abordaje

Segunda EdicinAo 2004

Librera AKADIA EditorialISBN: 950-9020-98-2

Todos los derechos reservados por el Autor

Prof. Dr. Luis del Rio DiezE-mail: [email protected]


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Es muy comn en nuestra prctica diaria que nos llamen de la sala de internacin informndonos quealguno de nuestros pacientes se quedo sin va, o no le encontramos va a la cama o bien algn

paciente requiere por su patologa, por sus necesidades, de la confeccin de una va venosa central.Es probable que si estoy en un centro con cierta complejidad, pueda acudir a un mdico clnico con

mayor experiencia o a un cirujano entrenado y la situacin se resuelva con la colocacin de una va venosacentral por puncin o la diseccin quirrgica y canulacin de una vena. Pero.. Y si estoy solo? Que hago?

Mas de una vez, nos enfrentaremos a situaciones como estas y este trabajo busca e intenta ayudar aquienes deban responder a la pregunta:

Tengo que realizar una va venosa central por puncin. Como y Cual hago?

UNA VIA VENOSA. CUAL?

Creo que un buen comienzo es repasar mentalmente algunas cuestiones que a continuacin detallo y quenos ayudaran a elegir la mejor opcin para ese paciente en particular. Las respuestas correctas a estas

preguntas minimizaran los riesgos que toda prctica conlleva, a la vez que ofrecern al paciente la mejor opcin.Repasmoslas juntos:

Se hacer venopunciones? Si nunca las realice y estoy solo, no es un buen momento para empezar!!! Enmedicina y sobretodo en practicas como estas, se sigue aplicando el viejo aforismo see one, do one and teachone ver como hacer una primero, hacer una despus bajo la supervisin de alguien experimentado y porltimo y cerrando el proceso de enseanza aprendizaje, el ensearle a otro a confeccionar una venopuncin.

Cual se hacer? Si conozco todas las vas de abordaje, las he practicado, no cabe dudas que optar por la quemenor riesgo implique, para ese pacientes en sus condiciones. Si por el contrario solo conozco alguna de lasvas de abordaje, seria conveniente que me replanteara la opcin o pida la ayuda de alguien con mayorexperiencia.

Donde la puedo hacer? Cuantas veces nos encontramos con el hecho de que la va que yo saba hacer, estacontraindicada por alguna situacin especial (Ej.: Superficies quemada o, reas de piel con patologasinfecciosas). En estas situaciones debo tener alternativas y si yo no las tengo, deber pedir ayuda. Nada peorque el empecinamiento por hacer solo lo que yo se hacer. Primero esta el paciente!!!

Para que la necesitan? A todos nos ha pasado recibir el pedido de una va venosa centra y que al evaluar elpaciente nos damos cuenta que esta tomando lquidos o que come, o que la va venosa perifrica es reciente,tiene buen flujo y se utiliza solo para una hidratacin parenteral. Las indicaciones para la confeccin de vasvenosas centrales deben ser precisas (ver tabla) y siempre que se puedan evitar y/o resolver de otra manera,

tanto mejor.

VIA VENOSA CENTRALVIA VENOSA CENTRALPARA QUE ?PARA QUE ?

HIDRATACION PARENTERAL HABITUALHIDRATACION PARENTERAL HABITUAL PARA UN PROCEDIMIENTO QUIRURGICO COMPLEJOPARA UN PROCEDIMIENTO QUIRURGICO COMPLEJO PARA REPONER GRANDES VOLUMENESPARA REPONER GRANDES VOLUMENES PARA ALIMENTACION PARENTERALPARA ALIMENTACION PARENTERAL PARA REALIZAR QUIMIOTERAPIAPARA REALIZAR QUIMIOTERAPIA PARA HEMODIALIZARPARA HEMODIALIZAR PARA PASAR SUSTANCIAS IRRITANTESPARA PASAR SUSTANCIAS IRRITANTES PARA ADMINISTRAR SANGRE Y/O HEMODERIVADOSPARA ADMINISTRAR SANGRE Y/O HEMODERIVADOS PARA MONITOREO HEMODINAMICOPARA MONITOREO HEMODINAMICO


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Algunas de las indicaciones ms frecuentes (existen muchas ms por cierto), se resumen en la siguiente tabla:

VIAS VENOSAS CENTRALESVIAS VENOSAS CENTRALES -- INDICACIONESINDICACIONES

FLUIDOTERAPIAFLUIDOTERAPIA (U.T.I./U.C.I.C./CIRUGIAS ESPECIFICAS,OTRAS)(U.T.I./U.C.I.C./CIRUGIAS ESPECIFICAS,OTRAS)

MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVOMONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO (CATETER DE TERMODILUCION)(CATETER DE TERMODILUCION)

MEDICION DE P.V.C. (COMO UNICO REGISTRO INVASIVO)MEDICION DE P.V.C. (COMO UNICO REGISTRO INVASIVO)

ALIMENTACION PARENTERAL (N.P.T. O N.P.C.)ALIMENTACION PARENTERAL (N.P.T. O N.P.C.)

QUIMIOTERAPIAQUIMIOTERAPIA

INFUSION DE DROGAS/SUST. HIPERTONICAS O IRRITANTESINFUSION DE DROGAS/SUST. HIPERTONICAS O IRRITANTES

AUSENCIA DE CAPITAL VENOSO PERIFERICOAUSENCIA DE CAPITAL VENOSO PERIFERICO*QUEMADOS, TOXICOMANOS,COLAPSADOS, OBESOS,TRAUMATIZADOS*QUEMADOS, TOXICOMANOS,COLAPSADOS, OBESOS,TRAUMATIZADOS

RENALES CRONICOS PARA PRESERVAR VENAS PERIFERICASRENALES CRONICOS PARA PRESERVAR VENAS PERIFERICAS

MADURACION DE FISTULAS AMADURACION DE FISTULAS A--VV

HEMODIALISIS AGUDAHEMODIALISIS AGUDA

Por que una Puncin Venosa Central .? Va de la mano de la pregunta anterior. Siempre que se pueda y contando con un paciente con adecuado capital venoso perifrico, las vas venosas perifricas,

colocadas con adecuada tcnica (cuidado de la piel ) y cuidados mnimos, son excelentesalternativas y resuelven la mayora de los abordajes venosos que los pacientes requieren. Se deben limitar lasvenopunciones para los casos que realmente lo requieren.

VIA VENOSA CENTRALVIA VENOSA CENTRALPOR QUE?POR QUE?

POR QUE NO PUEDE ALIMENTARSEPOR QUE NO PUEDE ALIMENTARSEILEO / SNG / LESIONES DE BOCA / SECUELARES /ESOFAGOPATIASILEO / SNG / LESIONES DE BOCA / SECUELARES /ESOFAGOPATIAS

POR QUE ESTA RECIEN OPERADOPOR QUE ESTA RECIEN OPERADO POR QUE NO TIENE VENAS PERIFERICASPOR QUE NO TIENE VENAS PERIFERICAS POR QUE ES UN GRAN QUEMADOPOR QUE ES UN GRAN QUEMADO POR QUE REQUERIRA H.P. PROLONGADAPOR QUE REQUERIRA H.P. PROLONGADA POR QUE NECESITO CONTROLES HEMODINAMICOSPOR QUE NECESITO CONTROLES HEMODINAMICOS POR QUE TIENES TARAS PREVIASPOR QUE TIENES TARAS PREVIAS

Tengo algn acceso vascular perifrico? Si estos existen y las sustancias a infundir no son irritantes para las venas perifricas (flebitis qumicas precoces), no dudemos que son la opcin. Sin embargo si laindicacin de una va venosa central es precisa, esta no deber dilatarse.

Por cuanto tiempo la necesita? Esta es una pregunta que nos orientara no solo en la necesidad real deuna PVC, sino que nos marca el tipo de material a utilizar. Ej. El uso de catteres implantables paraquimioterapia, semiimplantables para NPT o PICCs para la administracin ambulatoria de drogas.

LA VIA VENOSALA VIA VENOSAPOR CUANTO TIEMPO?POR CUANTO TIEMPO?

VIAS VENOSAS DE CORTA ESTANCIAVIAS VENOSAS DE CORTA ESTANCIA

VIAS VENOSAS DE TIEMPO INTERMEDIOVIAS VENOSAS DE TIEMPO INTERMEDIO

VIAS VENOSAS DE TIEMPO PROLONGADOVIAS VENOSAS DE TIEMPO PROLONGADO

Quien es el paciente? Como est? Que le pasa? Que patologa tiene? Son preguntas que meorientaran a realizar la mejor opcin para cada caso en particular. Por ejemplo, un que no colabora, excitado


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o muy ansioso, es probable que sea un verdadero problema para un abordaje por puncin y los riesgosaumentaran. O por ejemplo un paciente en AMR, con elevados valores de PEEP, representan un riesgomayo de puncin pleural incidental ante una puncin en busca de la vena subclavia. Para cada paciente sedeber elegir la va venosa ms adecuada teniendo en cuenta su situacin.

QUIEN ES EL PACIENTE?QUIEN ES EL PACIENTE?

COMO ESTA? QUE LE PASA?COMO ESTA? QUE LE PASA?

PACIENTE CRITICOPACIENTE CRITICO PACIENTE NO CRITICOPACIENTE NO CRITICO PACIENTE LUCIDOPACIENTE LUCIDO PACIENTE NO LUCIDOPACIENTE NO LUCIDO COLABORA?COLABORA? NO COLABORA?NO COLABORA? EXCITADO?EXCITADO? ESTA EN SITUACION ESPECIAL? A.M.R.?ESTA EN SITUACION ESPECIAL? A.M.R.? EN SHOCK?EN SHOCK? COLAPSADO?COLAPSADO? URGENTE? EMERGENTE?URGENTE? EMERGENTE? TRAUMATIZADO?TRAUMATIZADO?

Existen contraindicaciones? Muchas veces actuamos sin pensar en ellas. Si bien existen algunas que soncontraindicaciones relativas, alunas otras son absolutas y nos obligan a no realizar el procedimiento.

CONTRAINDICACIONES PARA UNACONTRAINDICACIONES PARA UNA P.V.CP.V.C..

PACIENTE QUE NO COLABORA O SE NIEGAPACIENTE QUE NO COLABORA O SE NIEGA PACIENTES OBESOS CON CUELLOS MUY CORTOSPACIENTES OBESOS CON CUELLOS MUY CORTOS TRAUMATISMOS CERVICALESTRAUMATISMOS CERVICALES CIRUGIAS DE CUELLO SOBRE EL MISMO LADOCIRUGIAS DE CUELLO SOBRE EL MISMO LADO HIPERTENSION DEL SISTEMA CAVO SUPERIORHIPERTENSION DEL SISTEMA CAVO SUPERIOR HTA SISTEMICAHTA SISTEMICA -- P.S. > 180P.S. > 180 mmHgmmHg.. LUEGO DE PUNZAR LA ARTERIA CAROTIDA IPSILAT.LUEGO DE PUNZAR LA ARTERIA CAROTIDA IPSILAT. LUEGO DE TRES INTENTOS FALLIDOSLUEGO DE TRES INTENTOS FALLIDOS PATOLOGIAS DEL SNC CON AUMENTO DE LA PIC.PATOLOGIAS DEL SNC CON AUMENTO DE LA PIC. COAGULOPATIAS / DISCRASIAS SANGUINEASCOAGULOPATIAS / DISCRASIAS SANGUINEAS QUEMADURAS DE LA REGION A PUNZARQUEMADURAS DE LA REGION A PUNZAR TRAQUEOSTOMIA PREVIATRAQUEOSTOMIA PREVIA FISTULAS A/V IPSILATERALESFISTULAS A/V IPSILATERALES TROMBOSIS VENOSAS DE LA ZONATROMBOSIS VENOSAS DE LA ZONA INFECCIONES CUTANEAS DE LA REGIONINFECCIONES CUTANEAS DE LA REGION A.M.RA.M.R. CON PEEP ELEVADA. CON PEEP ELEVADA ATENCION INICIAL DEL PACIENTE HIPOVOLEMICOATENCION INICIAL DEL PACIENTE HIPOVOLEMICO

Aunque parezca algo evidente, siempre deberemos explicarle al paciente (si esta en condiciones decomprenderlo), el procedimiento que hemos de llevar adelante, indicndole como ser, el tipo de anestesia, comose har, para que, que le permitir, que necesitaremos de el como colaboracin y otros aspectos que permitan que

paciente colabore, nos brinde su confianza y nos permita hacer un mejor procedimiento.Desde el punto de vista laboratorial es muy importante que antes de realizar un acceso vascular por

puncin, evaluemos la hemostasia del paciente, a travs de los tiempos que un coagulograma bsico nos muestre.Si el paciente esta lucido y colabora es muy importante colocarlo en la posicin mas adecuada para la

practica (rodillo inter escapular, trendelemburg, etc.). Siempre que se pueda es muy beneficioso y se podra decirobligatorio, el traslado del paciente a quirfanos, no solo por una cuestin de comodidad para el cirujano (Luz,Camilla, Altura, Rotacin Movimientos especiales, etc.), sino por una cuestin infectolgica (disminucin deI.R.C.: Infecciones relacionadas con el catter). Todo procedimiento quirrgico invasivo como lo es unaVenopuncin y la introduccin de un catter en el torrente sanguneo deber realizarse en una sala con lascondiciones de un quirfano.

Habr que evaluar si no tiene lesiones de piel en el rea a trabajar, si tiene accesos previos en ese sitio oexiste la posibilidad de patologas vasculares motivadas por punciones anteriores (Ej. Trombosis venosas de lasvenas a punzar), las cuales pueden necesitar para su diagnostico de una ecografa con efecto doppler.

Es importante tener en cuenta si no se realizaran procedimientos ulteriores sobre el rea (Ej.

Vaciamientos de cuello en el sitio de colocacin del catter) para los cuales el catter actuara como impedimentoy requerira su extraccin.


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Estas contraindicaciones resumidas en la tabla anterior pueden ser totales (absolutas), o bien serrelativas de acuerdo a la experiencia del operador, las posibilidades fsicas del centro y los recursos disponibles.

Existen otras contraindicaciones (podra decirse que relativas) que pueden sumarse a las anteriores,entre ellas mencionaremos:

No contar con la posibilidad de controles radiolgicos. No poseer equipos / dispositivos adecuados No saber el operador resolver una eventual complicacin Pacientes donde los reparos anatmicos no son adecuados (cicatrices previas, obesidad

mrbida, posiciones viciosas, etc.). Patologa pleuropulmonar contralateral (para el caso de elegir venas de la regin crvico-

torcica).

Donde estoy? No cabe dudas que estar en un centro de cierta complejidad, con reas quirrgicas para las prcticas, o contar con especialistas que puedan resolver eventuales complicaciones es el desidertum.Pero muchas veces no tengo la posibilidad de trasladar el paciente a un mbito quirrgico (LOCORRECTO!!), o no cuento con especialistas o estoy solo. En estos casos se deber rever la opcin de unaPVC.

UNA VIA VENOSAUNA VIA VENOSADONDE ESTOY?DONDE ESTOY?

EN LA ETAPA P.H. (ESCENA/TRANSLADO)EN LA ETAPA P.H. (ESCENA/TRANSLADO) EN EL SHOCK ROOM (E.R.)EN EL SHOCK ROOM (E.R.)-- (E.D.)(E.D.) -- A.E.P.A.E.P. EN EL QUIROFANO (O.R.)EN EL QUIROFANO (O.R.) EN LA SALA DE CUIDADOS CRITICOSEN LA SALA DE CUIDADOS CRITICOS

(UTI/UCIC)(UTI/UCIC) EN LA SALA GENERALEN LA SALA GENERAL EN UNA GUARDIAEN UNA GUARDIA EN UN CENTRO DE SALUDEN UN CENTRO DE SALUD

Con que cuento? Recuerdo que en mi poca de residencia, los nicos elementos que tenamos para

punciones venosas centrales eran las agujas Enelsen 10 (N10), verdaderas armas de puncin. Por suertela industria medica lanzo al mercado elementos mas delicados, mas finos, con mejores materiales y dems,que han llevado a que la tasa de complicaciones durante y sobretodo post puncin sean muy bajas. A la horade elegir el dispositivo a utilizar deber pensar no solo para que, por que, por cuanto tiempo y otras

preguntas que ya repasamos, sino que deber elegir el dispositivo que represente el menor riesgo para elpaciente y no ceder ante las presiones de su confeccin con materiales riesgosos. Muchas veces es preferibleuna venodiseccin en manos hbiles, que una venopuncion con elementos inadecuados.

DECIDIENDO UNA VIA VENOSADECIDIENDO UNA VIA VENOSACON QUE CUENTO?CON QUE CUENTO?

SOLO CON DISPOSITIVOS PERIFERICOSSOLO CON DISPOSITIVOS PERIFERICOSANGIOCATHS / MARIPOSASANGIOCATHS / MARIPOSAS

CON DISPOSITIVOSCON DISPOSITIVOS P.I.C.CsP.I.C.Cs./ MIDLINE./ MIDLINE CATsCATs.. CON AGUJAS TIPO ENELSENCON AGUJAS TIPO ENELSEN CON CATETERES DE PVC Y CAJA DE DISECCION.CON CATETERES DE PVC Y CAJA DE DISECCION. CON EQUIPOS DE INSERCIONCON EQUIPOS DE INSERCION CON TODOCON TODO CON NADACON NADA


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Puedo hacer controles post-puncin? La confeccin de PVC en el rea crvico-torcica, impone lanecesidad de un control radiolgico ulterior. Si esta posibilidad no existe, se debe pensar que ante el riesgo deuna complicacin (sobre todo las pleuro-pulmonares), su diagnostico ser solo clnico y por ende suresolucin basada en elementos incompletos. Es por ello, que debera pensar antes de lanzarme a laconfeccin de una PVC, si cuento con este recurso o no.

Conozco las posibles complicaciones? Se hace necesario el tener presentes las complicaciones que unaPVC puede deparar, aun en las manos mas expertas. Solo se puede reconocer aquello en lo que se piensa, sesospecha, se conoce y que por ende podemos ir a buscar, diagnosticar y tratar. Si no las conocemosasumimos un riesgo extra. En las tablas que siguen se repasan algunas de las tantas complicaciones que unavenopuncin puede presentar. Algunas son poco frecuentes, pero debemos necesariamente;CONOCERLAS, SOSPECHARLAS y DIAGNOSTICARLAS. Las complicaciones de una va venosay especficamente las realizadas por puncin, pueden dividirse de la siguiente manera:

PUNCIONES VENOSAS CENTRALESPUNCIONES VENOSAS CENTRALESCOMPLICACIONESCOMPLICACIONES

1.1. RELACIONADAS CON LA VENOPUNCIONRELACIONADAS CON LA VENOPUNCION

2. RELACIONADAS CON LA POSICION DEL2. RELACIONADAS CON LA POSICION DELCATETER.CATETER.

3. RELACIONADAS CON UNA MALA TECNICA3. RELACIONADAS CON UNA MALA TECNICADE COLOCACIONDE COLOCACION (INADECUADA/SIN REGLAS)(INADECUADA/SIN REGLAS)

Si bien han sido descriptas muchas complicaciones, en las siguientes dos tablas se colocan las principales

y siguiendo un orden que tiene que ver con la frecuencia con que se observan. Las complicaciones pleuro-pulmonares son colocadas a la cabeza de las mismas no solo por su frecuencia, sino por que su sub-diagnostico puede provocar consecuencias catastrficas para el paciente (pasaje de soluciones al espacio pleural, Nxhipertensivo) que pueden comprometer la vida del mismo, por lo cual la importancia de pensarlo y obligadamentebuscarlo, descartarlo o confirmarlo y tratarlo.

VENOPUNCIONESVENOPUNCIONES

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

CONTROL RADIOGRAFICOCONTROL RADIOGRAFICO

POST PUNCIONPOST PUNCION

NEUMOTORAXNEUMOTORAX

CATETER SUBCLAVIO

PUNCIONES VENOSAS CENTRALESPUNCIONES VENOSAS CENTRALESCOMPLICACIONESCOMPLICACIONES

A. CONOCERLASA. CONOCERLAS

B. PENSARLASB. PENSARLAS -- SOSPECHARLASSOSPECHARLAS

C. RECONOCERLASC. RECONOCERLAS -- DIAGNOSTICARLASDIAGNOSTICARLAS

D. TRATARLAS (POR SI O POR OTRO)D. TRATARLAS (POR SI O POR OTRO)

E. NO CONFIARSEE. NO CONFIARSE --

TODOS LAS SUFRIMOSTODOS LAS SUFRIMOS


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PUNCIONES VENOSAS CENTRALESPUNCIONES VENOSAS CENTRALES -- COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

NEUMOTORAXNEUMOTORAX HEMOTORAXHEMOTORAX

PUNCION ARTERIALPUNCION ARTERIAL HEMATOMASHEMATOMAS TROMBOSIS VENOSASTROMBOSIS VENOSAS INFECCIONES RELACIONADAS CON EL CATETERINFECCIONES RELACIONADAS CON EL CATETER (IRC)(IRC) INFECCIONES SOBRE EL SITIO DE LA PUNCIONINFECCIONES SOBRE EL SITIO DE LA PUNCION SEPSIS POR CATETERSEPSIS POR CATETER MAL POSICION DEL CATETERMAL POSICION DEL CATETER EMBOLIA POR CATETEREMBOLIA POR CATETER HIDROTORAX (SUEROTORAX/HEMOTORAX/OTROS)HIDROTORAX (SUEROTORAX/HEMOTORAX/OTROS) EMBOLIA AEREAEMBOLIA AEREA RUPTURA VENOSARUPTURA VENOSA HEMATOMA MEDIASTINALHEMATOMA MEDIASTINAL HEMATOMA RETROPERITONEALHEMATOMA RETROPERITONEAL

Se vuelve a insistir en que el neumotrax por puncin accidental de la cpula pleural es sin lugar adudas la complicacin que tenemos que tratar de evitar, diagnosticar y tratar. Es por ello su ubicacin en primerlugar, una fotografa de una Nx y el recuerdo permanente. No se debe dejar de sospechar en esta complicacin ydeberemos hacer todo lo necesario para diagnosticarlo, por eso el control radiogrfico posterior a una puncin enlas venas de la regin cervical o torcica, aun en aquellos casos en que la tcnica fue realizada sin dificultades,debe ser la regla. Nunca ser poco el esfuerzo para recordar: PENSARLO, SOSPECHARLO,

DIAGNOSTICARLO O DESCARTARLO Y TRATARLO. El control radiogrfico post puncin esOBLIGATORIO.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES CONTINUACIONCONTINUACION SEUDOANERISMASSEUDOANERISMAS ISQUEMIAS DELISQUEMIAS DEL S.N.CS.N.C.. LESIONES PLEXUALESLESIONES PLEXUALES DISFONIASDISFONIAS DISNEADISNEA ENFISEMA SUBCUTANEO (SINENFISEMA SUBCUTANEO (SIN NxNx)) HIDROMEDIASTINOHIDROMEDIASTINO ENDOCARDITISENDOCARDITIS PERFORACION MIOCARDICAPERFORACION MIOCARDICA SANGRADO RETROGRADO PERICATETERSANGRADO RETROGRADO PERICATETER PARESIA/PARALISIS DEL NERVIO FRENICOPARESIA/PARALISIS DEL NERVIO FRENICO FLEBITIS QUIMICA/SEPTICA/TROMBOFLEBITISFLEBITIS QUIMICA/SEPTICA/TROMBOFLEBITIS LESION TRAQUEALLESION TRAQUEAL QUILOTORAXQUILOTORAX FISTULAS ARTERIOFISTULAS ARTERIO--VENOSASVENOSAS EROSION DE LA PARED VENOSAS POR EL CATETEREROSION DE LA PARED VENOSAS POR EL CATETER PUNCION DEL DUCTO TORAXICOPUNCION DEL DUCTO TORAXICO


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Con quien estoy? Un poco lo comentaba al responder a la pregunta de donde estaba? No cabe dudas que elhecho de contar con personas de mayor experiencia, con especialistas que puedan resolver una eventualcomplicacin (NADIE ESTAMOS EXCENTOS DE SUFRIRLAS!!!) y con las condiciones fsicas y losrecursos adecuados para ello, la situacin es otra y los riesgos para el paciente sern menores.

Cual elijo? Al finalizar la lectura de este trabajo, deberamos estar en condiciones de responder a estaltima pregunta.

Como se ve, no es cuestin de decidir alegremente una PVC. Su correcta indicacin y confeccin,el material, la va y la tcnica a elegir, deberan ser fruto de un proceso de razonamiento queconsidera como mnimo algunos de los elementos que vimos precedentemente. Es nuestra obligacin,deseable y muy pertinente a la vez, que a la hora de elegir un acceso vascular, cualquiera de nosotrosdefinamos adecuadamente cual es la mejor opcin para ese paciente en particular.

Por todo ello, se hace necesario conocer las opciones con que cuento para dicha practica, siempre priorizandoel hecho de que debemos limitar los accesos vasculares centrales, para aquellas situaciones que realmente loameriten, pues son practicas invasivas, algunas ms que otras y que todas (SIN EXCEPCION) conllevan riesgosque pueden ser en cierto casos, de mucha gravedad.

A los fines prcticos e intentando ser lo mas didctico posible, he agrupado a las vas venosas, segn unaserie de parmetros, lo cual es muy beneficioso a la hora de definirnos por una o por otra. De esta manera, lasvas venosas, se pueden clasificar teniendo en cuenta:

SU LOCALIZACION

PERIFERICAS CENTRALES

CENTRALES DE ACCESO PERIFERICO

EL TIEMPO DE PERMANENCIA

PARA ESTANCIAS CORTAS DE TIEMPO INTERMEDIO

PARA ESTANCIAS PROLONGADAS

LA TECNICA DE COLOCACION

POR VENOPUNCION DIRECTA TECNICA DE SELDINGER

TECNICA DE SELDINGER MODIFICADO POR DISECCION VENOSA

EL TIPO DE DISPOSITIVO A UTILIZAR

EL TIPO DE MATERIAL EL NUMERO DE LUCES DEL CATETER


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LOCALIZACION DE UNA VIA VENOSA

Las vas venosas pueden ser agrupadas y clasificadas segn su localizacin de la forma en que muestro en lasiguiente tabla:

CLASIFICACION DE LAS VIAS VENOSASCLASIFICACION DE LAS VIAS VENOSASDE ACUERDO A SU LOCALIZACIONDE ACUERDO A SU LOCALIZACION

1. VIAS VENOSAS PERIFERICAS1. VIAS VENOSAS PERIFERICASDISPOSITIVOS CON ALETASDISPOSITIVOS CON ALETASANGIOCATHSANGIOCATHSDISPOSITIVOS MIXTOSDISPOSITIVOS MIXTOSMIDLINE CATHETERSMIDLINE CATHETERS -- CATETERES DE LINEA MEDIACATETERES DE LINEA MEDIA

2. VIAS VENOSAS CENTRALES2. VIAS VENOSAS CENTRALESPUNCION DIRECTAPUNCION DIRECTACANALIZACION (VENODISECCION)CANALIZACION (VENODISECCION)

3. VIAS VENOSAS CENTRALES DE ACCESO PERIFERICO3. VIAS VENOSAS CENTRALES DE ACCESO PERIFERICOCATETERESCATETERES P.I.C.CsP.I.C.Cs..

Si bien este trabajo habla puntualmente de la Vas Venosas Centrales (VVC) y especficamente de lasVVC por puncin, me parece oportuno que repasemos las otras opciones, para saber con que alternativas

contamos. As como las disecciones venosas, por medios quirrgicos, han cado hasta casi su abandono, lasPVC, debern sufrir un proceso de seleccin muy preciso a los fines de ser utilizadas solo para los casos en queson estrictamente necesarias.

Como podemos ver en la tabla que sigue, las Vas Venosas Perifricas (V.V.P.), y ms an con losexcelentes dispositivos que la industria mdica ha confeccionado, siguen siendo la primera opcin, sobretodo porla posibilidad de contar con elementos poco trombognicos, duraderos, fciles de colocar, fijar y cuidar, que

permiten grandes volmenes en cortos tiempos (catteres cortos y gruesos), entre otras cualidades.

VIAS VENOSAS PERIFERICASVIAS VENOSAS PERIFERICAS

DISPOSITIVOS CON ALETASDISPOSITIVOS CON ALETAS

DISPOSITIVOS MIXTOS (ALETAS/TEFLON)DISPOSITIVOS MIXTOS (ALETAS/TEFLON)

ANGIOCATHSANGIOCATHS

CATETER DECATETER DELINEA MEDIALINEA MEDIAMIDLINE CATHETERMIDLINE CATHETER


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Pero tambin existen otras opciones a las VVP y a las VVC, son las Vas Venosas Centrales perocolocadas a travs de accesos perifricos. Estn representadas por los Catteres Centrales de Insercin Perifrica,conocidos como P.I.C.Cs. (Peripherally Inserted Central Venous Caheters). Esos dispositivos nos permitenmantener vas venosas centrales, con menores riesgos de infecciones relacionadas con el catter, menostrombognesis, comodidad para el paciente, practicas ambulatorias, usos ms prolongados y la posibilidad deinfundir sustancias que no podan ser colocadas en venas perifricas por ser muy irritantes. En el siguiente

esquema se ve el funcionamiento y acceso de un PICC.

CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERIFERICACATETERES CENTRALES DE INSERCION PERIFERICAP.I.C.CsP.I.C.Cs. SITIOS DE INSERCION. SITIOS DE INSERCION

VIAS VENOSAS CENTRALESVIAS VENOSAS CENTRALESCOLOCADAS POR VENASCOLOCADAS POR VENAS

PERIFERICASPERIFERICASPERIPHERALLY INSERTED CENTRALPERIPHERALLY INSERTED CENTRAL

VENOUS CATHETERS: P.I.C.C.sVENOUS CATHETERS: P.I.C.C.s

Para llegar finalmente a las Vas Venosas Centrales (VVC), dentro de las cuales estn aquellas que son

confeccionadas por puncin de la vena (no por diseccin quirrgica) y que son el centro de este trabajo. Veremosluego que son muchas las vas de abordaje (diferentes venas), muchas las tcnicas para llegar a esas venas, msaun los dispositivos para utilizar, los materiales con los que estn confeccionados y las formas de acceder altorrente venoso, segn la necesidad de la VVC, el tiempo de estancia, entre otras variables.

VIAS VENOSAS CENTRALESVIAS VENOSAS CENTRALES


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TIEMPO DE PERMANENCIA DE UNA VIA VENOSA

Tomando la variable tiempo de permanencia o estancia del dispositivo, las vas venosas pueden serclasificadas de la forma en que aparecen en la siguiente tabla:

VIAS VENOSASVIAS VENOSASCLASIFICACION SEGCLASIFICACION SEGN EL TIEMPO DE PERMANENCIAN EL TIEMPO DE PERMANENCIA

CATETERES DE CORTO TIEMPOCATETERES DE CORTO TIEMPO* VIAS VENOSAS PERIFERICAS* VIAS VENOSAS PERIFERICAS

CATETERES DE TIEMPO INTERMEDIOCATETERES DE TIEMPO INTERMEDIO* MIDLINE CATHETERS* MIDLINE CATHETERS** P.I.C.CsP.I.C.Cs..** VENOPUNCIONES CENTRALESVENOPUNCIONES CENTRALES

* DISECCIONES VENOSAS* DISECCIONES VENOSAS

CATETERES DE TIEMPO PROLONGADOCATETERES DE TIEMPO PROLONGADO* CATETERES SEMIIMPLANTABLES O TUNELIZADOS* CATETERES SEMIIMPLANTABLES O TUNELIZADOS* CATETERES TOTALMENTE IMPLANTABLES / CAT* CATETERES TOTALMENTE IMPLANTABLES / CAT--

TERES CON RESERVORIO / PORTALES /TERES CON RESERVORIO / PORTALES / SIVAMsSIVAMs

De acuerdo al tiempo que ese paciente necesite el dispositivo, las vas venosas debern serconfeccionadas de una u otra forma, se debern elegir los catteres ad hoc y se tomaran los cuidadoscorrespondientes para cada caso (cuidado posterior de los catteres tcnicas de antisepsia, de infusin, cebado

del dispositivo, puncin de los reservorios, etc.).

1. LAS VIAS VENOSAS DE CORTO TIEMPO , estn representadas bsicamente porlas VVP, y en general en nuestro medio utilizamos dos tipos de dispositivos:

Dispositivos con aletas (mal llamados genricamente Butterflies o mariposas, pues esta denominacin esla marca registrada del laboratorio Abbot).

Los Angiocath (sin aletas), mal llamados y reconocidos como Abbocaths, dado que este termino indica lamarca especifica y registrada que el laboratorio Abbott dio a sus dispositivos E.V. sin aletas.

Existe un tercer grupo de dispositivos perifricos de corta estancia representados por aquellos que poseenaletas para su fcil colocacin y fijacin, con punta de tefln y que

poseen una aguja interna con gua metlica para su insercin. Los vemos en las fotos que siguen.

VIAS VENOSASVIAS VENOSASDE CORTA ESTANCIADE CORTA ESTANCIA


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DISPOSITIVOS CON ALETAS

Los dispositivos con aletas, como dijramos anteriormente mal llamados genricamente Butterflies, seclasifican segn la escala G GA Gauche y son comercializados en nmeros impares, siendo los de menordimetro los nmero 27 Ga, estando en el otro extremo los de mayor dimetro los 19 Ga. Cabe aclarar que existen

para hemodilisis dispositivos con aletas especiales, de un dimetro especial y son los nicos dispositivos con

aletas en nmero par. Son los 16 Ga para puncin de fstulas A-V en hemodilisis.Los dispositivos con aletas se utilizan para estancias venosas cortas (Ej. Anestesias o hidrataciones

bsicas) y presentan algunas ventajas tales como:Bajo costo, fciles y cmodos para colocar, poco trombognicos (el acero inoxidable de la aguja es casi inerte), se

fijan adecuadamente por sus aletas, entre otros.Como contras estn que poseen flujos bajos (aun los de mayor dimetro) debido a que son largos y de

dimetros de seccin pequeos, que el acero de la aguja lesiona fcilmente la pared venosa con los movimientos ydeben ser removidos, lo cual no los hace aptos para una hidratacin o reposicin volumtrica agresiva (envolumen y en tiempo).

DISPOSITIVOS CON ALETASDISPOSITIVOS CON ALETAS

ANGIOCATHS

Este grupo esta representado por los conocidos genricamente como abbocaths, que ya lomencionamos es la marca registrada solo de los que elabora el laboratorio Abbott.

Los angiocath estn agrupados segn su dimetro de seccin de mayor a menor en escala Ga y ennmeros pares, siendo los mas gruesos los de calibre (dimetro) 14Gs y llegando en el otro extremo a losdimetros mas finos como los 22 Ga o 24 Ga.

ANGIOCATHSANGIOCATHS

Las ventajas de estos dispositivos se reflejan en que permiten en sus dimetros mayores, grandesvolmenes de lquidos en cortos tiempos, al ser cortos y gruesos, permiten que el tefln de la vaina que queda

colocada en la luz venosa no lesione la pared, por lo cual son ideales para pacientes inquietos o excitados.


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Si le buscamos alguna desventaja podramos decir que son algo ms costosos que los de aletas y que son mstrombognicos.

DISPOSITIVOS MIXTOS

Agrupamos aqu una serie de elementos que intentan sumar las ventajas de los dos tipos de dispositivos

vistos precedentemente. Para ello cuentan con aletas, tubuladura y vaina endovenosa de tefln.

DISPOSITIVOS MIXTOSDISPOSITIVOS MIXTOS

2. LAS VIAS VENOSAS DE TIEMPO INTERMEDIO , estn representadasprincipalmente por las PVC que hacemos habitualmente en nuestra practica diaria para un paciente que requierede una va expedita y que no cuenta con un capital venoso perifrico, son vas que se logran a travs de una

puncin de vena central. Pero existen dentro de este grupo dos tipos de dispositivos que son tambin accesosvasculares para ser utilizados por tiempos intermedios. Nos referimos a los catteres de lnea media y a loscatteres centrales, pero de insercin perifrica. Por ultimo en este grupo se encuentran los accesos logrados pordiseccin venosa quirrgica.


* CATETERES DE LINEA MEDIA* CATETERES DE LINEA MEDIAMIDLINE CATHETERSMIDLINE CATHETERS

* CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERIFERICA* CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERIFERICAP.I.C.CsP.I.C.Cs.. ((PeripherallyPeripherally InsertedInserted CentralCentral VenousVenous CathetersCatheters))

* CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERCUTANEA* CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERCUTANEA

* CATETERES CENTRALES COLOCADOS POR DISECCION* CATETERES CENTRALES COLOCADOS POR DISECCION


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CATTERES DE LINEA MEDIA

Si bien estos dispositivos han cado prcticamente en el desuso, todava se pueden encontrar comoalternativa en alguna guardia o sala de cuidados intermedios o crticos de algn centro asistencial.

El principio de los mismos era acceder a una vena perifrica (habitualmente en las venas de la Manastomtica del codo) por puncin y desde all y gracias a la longitud del catter, avanzarlo varios centmetrosdentro del lumen venoso, intentado de esta forma que el tip del catter quedara lo mas alejado del sitio deinsercin en la piel, como forma de disminuir las complicaciones infecciosas relacionadas con el catter.

En la foto que sigue se muestra un catter de lnea media o Midline catheter de los mas conocidos.

CATETERES DE LINEA MEDIA * MIDLINE CATHETERSCATETERES DE LINEA MEDIA * MIDLINE CATHETERS

INTRACATHINTRACATH VIALONVIALON CON CATETER DE 16CON CATETER DE 16 GaGa Y 12 INY 12 IN (30,5 cm)(30,5 cm)

Los catteres de Lnea Media se introducen con tcnica adecuada de antisepsia, con guantes, pese a lacobertura que la bolsa de polietileno les brinda evitando el contacto directo del operador con el catter. Seresumen los pasos ms importantes de la tcnica de colocacin en la foto que sigue.

TECNICA DE COLOCACION DE UN CATETER DE LINEA MEDIATECNICA DE COLOCACION DE UN CATETER DE LINEA MEDIA

INTRACATHINTRACATH VIALONVIALON


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CATTERES P.I.C.C.(CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERIFERICA)

Dijimos anteriormente que estos catteres, por su longitud (60 a 70 cm) son capaces de llegar al sistemacavo, vale decir que son centrales, pero accediendo por la puncin de una vena perifrica. Los PICCs, soncolocados a travs de accesos vasculares perifricos, habitualmente desde una vena del pliegue del codo. (PERIPHERALLY INSERTED CENTRAL VENOUS CATHETERS) y desde all avanzan hacia la venacava superior.

CATETER CENTRAL DE INSERCIONCATETER CENTRAL DE INSERCIONPERIFERICA

((CATETERES DE 60 A 70 CM DE LONGITUD)CATETERES DE 60 A 70 CM DE LONGITUD)

PI CC DE L A CAS A AR ROW DRUM O TAMB OR DE ABBOTH

Si bien en el mercado durante muchos aos el nico exponente era el dispositivo de la casa Abbott, elDRUM tambor, en los ltimos aos han aparecido otros catteres PICC de materiales mas nuevos y de tcnicade colocacin superior .En la foto que sigue se muestran dos de los PICC mas utilizados.

P.I.C.C. DE DOBLE VIA DE ARROWP.I.C.C. DE DOBLE VIA DE ARROW

CATETER DRUM CARTRIDGECATETER DRUM CARTRIDGE DE ABBOTTDE ABBOTT


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3. LAS VIAS VENOSAS PARA ESTANCIAS PROLONGADAS, estnrepresentadas por aquellos catteres y dispositivos que son colocados en el sistema venoso central y dejados insitu por periodos que pueden alcanzar aos, siempre y cuando sean adecuadamente cuidados y que

principalmente no sufran complicaciones infecciosas. Este grupo de vas esta representado por dos tipos decatteres: A. Los semiimplantables y B. Los implantables .


** CATETERES SEMIIMPLANTABLESCATETERES SEMIIMPLANTABLESO TUNELIZADOSO TUNELIZADOS

CATETERES TIPO BROVIACCATETERES TIPO BROVIACCATETERES TIPO HICKMANCATETERES TIPO HICKMAN

* CATETERES TOTALMENTE* CATETERES TOTALMENTEIMPLANTABLESIMPLANTABLES

PORTSPORTS PORTALESPORTALESSIVAMsSIVAMs


PORTSPORTSSIVAMSSIVAMS

CATETERES TOTALMENTECATETERES TOTALMENTE

IMPLANTABLESIMPLANTABLES

CATETERES SEMIIMPLANTABLESCATETERES SEMIIMPLANTABLES

LOS CATTERES SEMIIMPLANTABLES

Los catteres semiimplantables o catteres tunelizados son muy utilizados en nuestro medio paraaquellos pacientes que por diversas causas (patologas neurolgicas, secuelares, sndromes de intestino cortoentre otras) requieren NPT o NPC ya sea en internacin o bien domiciliaria. Son de fcil manejo para losoperadores (habitualmente personal de enfermera) debido a que su parte externa, que sobresale por fuera de la

piel es de fcil acceso y conexin con las tubuladuras del alimento o la medicacin. Requieren un mnimo decuidado.


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Las diferencias entre los distintos modelos (Hickman, Broviac) simplemente pasan por el nmero delmenes o luces del catter. (Simple o doble va).

CATETER SEMIIMPLANTABLE TIPO BROVIACCATETER SEMIIMPLANTABLE TIPO BROVIACCATETER DE BROVIACCATETER DE BROVIAC -- AAO 1973O 1973 -- CATETER DE CAUCHO SILICONADOCATETER DE CAUCHO SILICONADO

COOKCOOK INC .INC .

CATETER SEMIIMPLANTABLE TIPO HICKMANCATETER SEMIIMPLANTABLE TIPO HICKMANCATETER DE HICKMAN (MULTILUMEN)CATETER DE HICKMAN (MULTILUMEN) -- AAO 1979O 1979

COOKCOOK INC.INC.

LOS CATETERES SEMIIMPLANTABLESLOS CATETERES SEMIIMPLANTABLESO CATETERES TUNELIZADOSO CATETERES TUNELIZADOS

CUFF DE DACRONCUFF DE DACRON VIDA UTIL: 40 A 110 DIAS

El principio de su creacin fue la confeccin de un catter que si bien estuviera colocado en una venacentral, su ingreso cutneo fuera seguido de un tnel subcutneo hasta el acceso a la vena, agregndose a estos

catteres un cuff de material sinttico (habitualmente un polister ), que al ser colocado en un puntointermedio entre estos dos puntos mencionados (ingreso cutneo e ingreso a la vena), actuara generando una

fibrosis que disminuye la posibilidad de migracin de grmenes y las infecciones relacionadas por el catter.

LOS CATTERES TOTALMENTE IMPLANTABLES

CATETERES TOTALMENTE IMPLATABLESCATETERES TOTALMENTE IMPLATABLES

PORTALES O PORTSPORTALES O PORTSAA O 1982O 1982 SIVAMSSIVAMS

CATETERES CON RESERVORIOCATETERES CON RESERVORIOPORTAL, PORT, SIVAMPORTAL, PORT, SIVAM

(SISTEMA INTRAVENO PARA(SISTEMA INTRAVENO PARA

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS)ADMINISTRACIONDE MEDICAMENTOS)

VIDA UTIL DE 300A 400 DIASVIDA UTIL DE 300A 400 DIAS

AGUJAS HUBERAGUJAS HUBER

Los dispositivos totalmente implantables son conocidos de diversas maneras: PORTs, PORTALES,CATETERES CON RESERVORIO SIVAMs (Sistema Intravenoso de Administracin de Medicamentos).

Se trata de catteres que poseen una cmara (reservorio) que implantada totalmente debajo de la piel del

paciente, posee una membrana o septo, que permite su puncin transcutanea y el ingreso al torrente vascularcentral en razn de que el catter conectado al reservorio queda ubicado en el sistema cavo.


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Las ventajes de este tipo de catteres es la independencia, comodidad y esttica para los pacientes, masall de que utilizados adecuadamente (antisepsia, uso de agujas especiales para punza la membrana yun adecuado cierre heparnico o cebado del sistema para evitar trombosis), los mismos soportan miles de

punciones y pueden ser dejados in situ por meses y aun aos.

LAS VIAS VENOSAS SEGN SU PERMANENCIA

1. CATETERES PERIFERICOS DE CORTO TIEMPO1. CATETERES PERIFERICOS DE CORTO TIEMPODISPOSITIVOS PERIFERICOSDISPOSITIVOS PERIFERICOS

2. CATETERES DE TIEMPO INTERMEDIO2. CATETERES DE TIEMPO INTERMEDIO MIDLINE CATHETERS O CATETERES PERIFERICOS INTERMEDIOSMIDLINE CATHETERS O CATETERES PERIFERICOS INTERMEDIOS CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERCUTANEACATETERES CENTRALES DE INSERCION PERCUTANEA

CATETES CENTRALES COLOCADOS POR DISECCION QUIRURGICACATETES CENTRALES COLOCADOS POR DISECCION QUIRURGICA CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERIFERICACATETERES CENTRALES DE INSERCION PERIFERICA

-- P.I.C.CsP.I.C.Cs. O CATETERES NO TUNELIZADOS.. O CATETERES NO TUNELIZADOS.

3.CATETERES DE TIEMPO PROLONGADO3.CATETERES DE TIEMPO PROLONGADOCATETERES SEMIIMPLANTABLES O CATETERES TUNELIZADOSCATETERES SEMIIMPLANTABLES O CATETERES TUNELIZADOSCATETERES TOTALMENTE IMPLANTABLESCATETERES TOTALMENTE IMPLANTABLES -- PORTALESPORTALESPORTSPORTS -- CATETERES CON RESERVORIO OCATETERES CON RESERVORIO O S.I.V.A.MsS.I.V.A.Ms..

VIAS VENOSASVIAS VENOSASDE CORTA ESTANCIADE CORTA ESTANCIA


CATETERES PICCCATETERES PICC

CATETERDE LINEAMEDIACATETERDE LINEAMEDIA

DOBLE LUMENDOBLE LUMENCATETER DECATETER DEUNA LUZUNA LUZ

VENOPUNCIONESVENOPUNCIONES

VENODISECCIONVENODISECCION


PORTSPORTSSIVAMSSIVAMS

CATETERESTOTALMENTECATETERESTOTALMENTEIMPLANTABLESIMPLANTABLES

CATETERESSEMIIMPLANTABLESCATETERESSEMIIMPLANTABLES


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LAS VIAS VENOSAS CENTRALES POR PUNCION SEGN LATECNICA UTILIZADA

De acuerdo a la tcnica con la cul realice la puncin e introduccin del catter en la vena, puedoclasificar las venopunciones como muestro en la tabla que sigue:

PUNCIONES VENOSAS CENTRALESPUNCIONES VENOSAS CENTRALESCLASIFICACION SEGCLASIFICACION SEGN LA TECNICA UTILIZADAN LA TECNICA UTILIZADA

VENOPUNCION DIRECTAVENOPUNCION DIRECTA

PUNCION CON TECNICA DE SELDINGERPUNCION CON TECNICA DE SELDINGER

PUNCION CON TECNICA DE SELDINGERPUNCION CON TECNICA DE SELDINGERMODIFICADAMODIFICADA

* TECNICA DE LITTLEFORD* TECNICA DE LITTLEFORD (USO DE CATETER CORTO)(USO DE CATETER CORTO)* CON JERINGA DE RAULERSON* CON JERINGA DE RAULERSON//ARROWARROW

VENOPUNCION CON TECNICA DE SELDINGER

Es desde su publicacin en un acta radiolgica del ao 1953, La tcnica de eleccin no solo para el

acceso a una vena, sino que esta tcnica es utilizada para el acceso vascular arterial para estudioshemodinmicos, angioplastias, dilataciones con stents, ciruga percutnea, etc.

Los nuevos dispositivos para accesos vasculares venosos vienen preparados con agujas, jeringas, guasmetlicas finas y sistemas introductores, que hacen que esta tcnica sea la de eleccin, pues logra conjugaralgunos elementos de la prctica que redundan en beneficio para el paciente. Entre ellos destaco:

o La venopuncin se realiza con una aguja muy fina, lo cual minimiza los riesgos de lesiones tantovenosas, como de hematomas ante una eventual puncin arterial, como as tambin la entrada de airedurante el procedimiento...

o La gua colocada a travs de la aguja, con su punta en J, garantiza la delicadeza de la introduccin ysu forma y elasticidad hacen que las lesiones endoteliales y futuras trombosis, se vean francamente

disminuidas.o La colocacin de la gua en la luz venosa, permite trabajar luego con ms comodidad y disminuye unaposible embolia gaseosa.

Estas ventajas, a las cuales se suman la de los distintos sistemas introductores (muestro el que la casaArrow patentara), que hacen que esta verdadera practica quirrgica, pueda ser resuelta con cierto margen deseguridad en manos adiestradas.

A los fines didcticos me pareci muy interesante reproducir como el propio Seldinger publicara all por1953 su artculo, con la tcnica que hoy lleva su nombre.


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LA TECNICA DE SELDINGERLA TECNICA DE SELDINGER (ACTA RADIOLOGICA A(ACTA RADIOLOGICA A O 1953)O 1953)

1. PUNCION PERCUTANEA DEL VASO1. PUNCION PERCUTANEA DEL VASO

2. INTRODUCCION DE GUIA METALICA2. INTRODUCCION DE GUIA METALICA((PELOPELO ) POR LA AGUJA) POR LA AGUJA

3. RETIRO DE LA AGUJA3. RETIRO DE LA AGUJA

4. CON LA GUIA COLOCADA4. CON LA GUIA COLOCADAEN LA VENA APERTURA DE PIELEN LA VENA APERTURA DE PIELCON BISTURICON BIS TURI

5. INTRODUCCION DEL CATETER5. INTRODUCCION DEL CATETERSOBRE LA GUIA METALICASOBRE LA GUIA METALICA

6. RETIRO DE LA GUIA6. RETIRO DE LA GUI A

MODIFICACIONES A LA TECNICA DE SELDINGER

La tcnica original de Seldinger ha sido modificada por algunos fabricantes de dispositivosendovasculares, en la bsqueda de darle mayor comodidad al operador, en el momento de realizar la venopunin.

En esa bsqueda, hay dos modificaciones que la casa Arrow le aportara a la tcnica de Seldinger.

Ellas son: La Jeringa de Raulerson y El uso de un catter corto con la Tcnica de Litlteford.

LA JERINGA DE RAULERSON

JERINGA DE RAULERSON ARROWTECNICA DE SELDINGER MODIFICADA

(PRIMERA MODIFICACION)

GUIA METALICAGUIA METALICA

PUNTA ENPUNTA EN JJ

EMBOLO PERFORADOEMBOLO PERFORADO

SISTEMA DESISTEMA DE

AVANCE DEAVANCE DE

ARROWARROW

JERINGA, SISTEMA DE AVANCE Y AGUJA FORMAN UN SOLO CUERPO PORJERINGA, SISTEMA DE AVANCE Y A GUJA FORMAN UN SOLO CUERPO POR

EL QUE ACCEDE LA GUIA METALICA CON PUNTA ENEL QUE ACCEDE LA GUIA METALICA CON PUNTA EN JJ


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La jeringa de Raulerson, patentada por el laboratorio Arrow, busca disminuir el riesgo de salida dela aguja del lumen venoso una vez que ha sido ubicada la misma. Como sabemos, uno de los riesgos que todavenopuncin conlleva es la salida de la luz venosa en el momento que se intenta desconectar el pabelln de laaguja de la punta de la jeringa, independientemente del sistema que esta tenga (Luer Slip o Luer Lock). Es en esemomento en el que se debe fijar muy bien la aguja y pese a todo la posibilidad est. Igualmente es en estemomento de desconexin, cuando se produce la entrada de aire a la luz venosa, por lo cual se le pide al paciente

que realice un Valsalva suave y prolongado o que no respire.Esta jeringa tiene de ingenioso que no es necesario desconectarla de la aguja una vez encontrada la luz

venosa. Directamente y sin sacar la punta de la jeringa del pabelln de la aguja, se puede hacer progresar la guametlica a travs del embolo de la jeringa, lo cual hace que jeringa-aguja sean una sola unidad y la gua pasedirectamente a la luz de la vena.

TECNICA DE LITTLEFORD(uso de catter corto)

La inteligencia de esta modificacin esta orientada en el mismo sentido que la variante de la jeringa deRaulerson, vale decir disminuir riesgos al desconectar y separar la aguja de la jeringa.

En este sentido la casa Arrow presenta una variante a la tcnica de Seldinger original, al agregar enlos kits de venopuncin, un catter de tefln (normalmente de 18 Ga), el cual permite ensamblarlo con la aguja

para la venopuncin (habitualmente de calibre 20 Ga) y que a diferencia de los angiocaths de uso comn, enlugar de tener las 2 (dos incas o pulgadas) o los 5 cm de longitud, estos catteres son un poco mas largos (casi6,5 cm), lo que permite, aun en cuellos gruesos, llegar adecuadamente a la luz venosa y quedar ubicados en sulumen, para luego pasar la gua metlica por su interior.

TECNICA DE SELDINGER MODIFICADA(SEGUNDA MODIFICACION)

USO DE CATETER CORTO / TECNICA DE LITTLEFORDUSO DE CATETER CORTO / TECNICA DE LITTLEFORD

CATETER 18 Ga DE 6.35 cm SOBRE A GUJA 20 Ga

SISTEMA AVANZADOR DE GUIA MET ALICA

ARROW ADVANCER - GUIA CO N PUNTA

EN J Y PUNTA SUAVE EN CADA EXTREMO

Como se deduce de la imagen, el procedimiento se inicia con la ubicacin de la vena con aguja unida a lajeringa, pero montada sobre la vaina de tefln del catter corto. Una vez en la luz del vaso y sin mover la aguja yla jeringa, se avanza el catter hasta hacer tope su pabelln. Luego si, y con la tranquilidad de estar en la luzvenosa, se retira en bloque, la aguja y la jeringa, para luego proceder al pasaje de la gua, retiro del catter corto y

seguir luego con el procedimiento tal cual lo detallara Seldinger.


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LAS VIAS VENOSAS CENTRALES SEGUN LOS MATERIALESUTILIZADOS Y SU DISEO

En la siguiente foto se resumen tres de las preguntas que deberamos formularnos antes de elegir elcatter a colocar, ms an si su finalidad no es la de una simple hidratacin o reposicin volumtrica en un

paciente que no posee venas perifricas. Es en esos casos en donde las respuestas a las siguientes preguntas,debern ser precisas, a fin de no equivocar la eleccin del dispositivo.

PUNCIONES VENOSAS CENTRALESPUNCIONES VENOSAS CENTRALESQUE TIPO DE CATETER VOY A COLOCAR?QUE TIPO DE CATETER VOY A COLOCAR?

* QUE MATERIAL ELIGIRE?* QUE MATERIAL ELIGIRE?

* DE CUANTAS LUCES?* DE CUANTAS LUCES?

* DE QUE CALIBRE?* DE QUE CALIBRE?

EL MATERIAL DE UN CATETER

La industria de los dispositivos endovasculares viene desde hace aos buscando el material ideal parala fabricacin de sus catteres, y como su nombre lo dice, este material ideal, todava no existe, sin dejar de

reconocer que todos los das nos sorprenden con nuevos y mejores materiales que se aproximan bastante a estanocin. Dentro de las caractersticas que un material ideal debera tener podemos mencionar:

ALTA BIOCOMPATIBILIDADALTA BIOCOMPATIBILIDADBUENA HEMOCOMPATIBILIDADBUENA HEMOCOMPATIBILIDADESCASA TROMBOGENICIDADESCASA TROMBOGENICIDADALTA TROMBORESISTENCIAALTA TROMBORESISTENCIA

BUENA ELASTICIDADBUENA ELASTICIDADLA MAYOR SUAVIDADLA MAYOR SUAVIDADALTA FLEXIBILIDADALTA FLEXIBILIDAD

BUENA RESISTENCIA AL ACODAMIENTOBUENA RESISTENCIA AL ACODAMIENTO

CAPACIDAD PARA TECNICAS PERCUTANEAS.CAPACIDAD PARA TECNICAS PERCUTANEAS.POCA MEMORIA AL ACODAMIENTOPOCA MEMORIA AL ACODAMIENTORESISTENCIA QUIMICA A LOS FLUIDOSRESISTENCIA QUIMICA A LOS FLUIDOS

POCA COLAPSABILIDADPOCA COLAPSABILIDADTOLERANCIA A LAS PRESIONES NEGATIVASTOLERANCIA A LAS PRESIONES NEGATIVAS

ESCASA CITOTOXICIDADESCASA CITOTOXICIDADFACILMENTE ESTERILIZABLEFACILMENTE ESTERILIZABLE

RELATIVO BAJO COSTORELATIVO BAJO COSTO

En los inicios de las venounciones el Ltex, la goma, fue el material disponible. Sin lugar a dudas quelas complicaciones de estos materiales (trombognesis, endurecimiento, colapsabilidad, dificultad para suesterilizacin, maniobrabilidad, dimetros, etc.), fueron demasiadas y llevaron a su descarte para tal fin.

Apareci as el PVC (cloruro de Polivinilo), ms conocido por todos nosotros, pues fue y es el materialde muchas sondas y catteres que aun hoy utilizamos (SNG, Tubos de Aspiracin, Drenajes de todo tipo entre


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otros).Pero su rigidez, endurecimiento y maleabilidad hicieron que se buscaran alternativas, y as aparecieron loscatteres de siliconas y sus elastmeros, que vinieron a resolver muchos de los dficits que el PVC presentaba.

PUNCIONES VENOSAS CENTRALESPUNCIONES VENOSAS CENTRALESMATERIAL DE LOS CATETERESMATERIAL DE LOS CATETERES

P.V.C.P.V.C.

SILICONASILICONA

POLIURETANOPOLIURETANO

TEFLONTEFLON

CON ANTISEPTICOSCON ANTISEPTICOS

RECUBIERTOS CON ATBRECUBIERTOS CON ATB

Durante mucho tiempo las SNG peditricas de PVC, clasificadas en la serie K Kastner desde las mas gruesas K 30 a las mas finas K 35, fueron utilizadas para accesos vasculares venosos, ya se por diseccinquirrgica, como as tambin por venopuncin directa, a travs del uso de agujas gruesas como son las agujasEnelsen N, las mas conocidas y utilizadas fueron las N 10.

CATETERES DE P.V.C. (CLORURO DE POLIVINILO)CATETERES DE P.V.C. (CLORURO DE POLIVINILO)

CATETERES DE LA SERIECATETERES DE LA SERIE KK -- KASTNERKASTNER

AGUJAS ENELSEN (N)AGUJAS ENELSEN (N)

AGUJA N 11 CON CATETER DE SILICONA TIPO N9AGUJA N 11 CON CATETER DE SILICONA TIPO N9

CONECTOR TIPO LUERCONECTOR TIPO LUERAGUJAS ENELSEN 10 (N 10)AGUJAS ENELSEN 10 (N 10)

Mas tarde aparecieron los catteres de silicona y/o los siliconados (elastmeros de silicona) que venan aresolver los problemas del PVC referidos a su rigidez, trombognesis, dimetro, flexibilidad, suavidad entre otros.

CATETERES DE SILICONA Y SILICONADOSCATETERES DE SILICONA Y SILICONADOS

CATETERES SILICONADOSCATETERES SILICONADOSDE LA LINEA SILMA GDE LA LINEA SILMAG

CATETER DE SILICONA CONCATETER DE SILICONA CONCONECTOR LUER SLIPCONECTOR LUER SLIP

AGUJA ENELSEN 10AGUJA ENELSEN 10

CONECTOR LUER SLIPCONECTOR LUER SLIP

CATETER DE SILICONACATETER DE SILICONAAGUJA N 10AGUJA N 10

Mas recientemente el Poliuretano y la Polisulfona, mejoraron aun mas la calidad del material de los

catteres hacindolos ms flexibles, menos traumticos, menos trombognicos, mas inertes, de fcil colocacin, nocolapsables, mas durables, etc.


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Sin embargo hoy por hoy, el reinado de los materiales esta disputado bsicamente solo entre dos de ellos,LA SILICONA Y EL POLIURETANO. Y justamente la mayora de los catteres de uso diario, estn fabricadoscon algunos de estos compuestos o sus elastmeros o polmeros.

A todo esto debemos sumarle que desde algunos aos los catteres se estn presentando con la opcin decontar con coberturas de sustancias ANTISEPTICAS, ANTIBIOTICOS y las que disminuyen la posibilidad detrombosis peri catter, lo cual agrega algunas caractersticas especiales a los catteres habituales, que de por si

son de muy buena calidad.

CATETERES CENTRALES SEGN EL NMERO DE LUCES

No cabe dudas que en determinadas circunstancias, el nmero de luces del catter, no tiene alternativas.Por ejemplo si debo colocar un catter central para hemodilisis, no existe otra posibilidad que un catter de dosluces (doble lumen).

PUNCIONES VENOSAS CENTRALESPUNCIONES VENOSAS CENTRALESELIGIENDO UN CATETERELIGIENDO UN CATETER

CUANTAS LUCES?CUANTAS LUCES?

CATETERES DE UNA LUZCATETERES DE UNA LUZ

CATETERES DE DOBLE LUMENCATETERES DE DOBLE LUMEN(Hemodi(Hemodilisis, NPT)lisis, NPT)

CATETERES MULTILUMENCATETERES MULTILUMEN

CATETERES DE TERMODILUCIONCATETERES DE TERMODILUCION

Sin embargo en otras circunstancias la eleccin del nmero de luces del catter deber ser ms meditaday la opcin deber responder a las preguntas: Por que y sobre todo Para que?

Para estas preguntas la industria medica ha diseado catteres que pueden presentar una, dos, tres ycuatro luces (catteres multilumen), que permiten pasar varias sustancias a la vez sin riesgos de interaccionesentre ellas y que llegan a la luz venosas cada una por separado, evitndose as complicaciones.

En la foto que sigue se representan las caractersticas del diseo y los dimetros de los catteres queposeen ms de una luz (multilumen).

CATETERES MULTILUMEN - DIAMETROS - SECCION

A los fines de que se comprenda mejor, el por que de responder adecuadamente a las dos preguntas queanteceden estas lneas (por que y para que?), me limitar a dar solo dos ejemplos:


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a. Un paciente al que debo practicarle una venopuncin central para recibir una adecuada H.P. y el pasode sustancias comunes, que no precipitan al mezclarse o que pueden ser asociadas sin contraindicaciones ointeracciones, puedo resolver la situacin con el uso de un catter de simple luz, como el que muestro acontinuacin. (Catter de una sola va de 14 Ga del laboratorio Arrow).

CATETERES DE UNA LUZCATETERES DE UNA LUZ -- SIMPLE LUMENSIMPLE LUMEN

b. Por el contrario, para un paciente que debe recibir NPT, adems de HP, medicacin y/u otrassustancias que podran interactuar con algunos de los compuestos de la nutricin, seguramente que la mejoropcin ser un catter multilumen (probablemente lo resuelva con uno de dos vas) que me permita pasar lasdistintas soluciones por lmenes separados, que evitan su mezcla antes de llegar al torrente vascular de alto flujode una vena central. En este caso un catter de dos o tres vas y 7 a 9 French, ser la opcin.


DOBLE LUMEN PARA SUBCLAVIADOBLE LUMEN PARA SUBCLAVIAFEMORAL DE ARROWFEMORAL DE ARROW 1212 FrenchFrench

DOBLE VIA ADULTOS DE 7DOBLE VIA ADULTOS DE 7 FrFr COOKCOOK

CATETER YOU BENDCATETER YOU BEND ARROWARROW CATETER DOBLE VIA PEDIATRICOCATETER DOBLE VIA PEDIATRICODE 4DE 4 FrenchFrench ARROWARROW


DOBLE VIA ARROWDOBLE VIA ARROW

CATETER DE CUATRO VIAS DE ARROWCATETER DE CUATRO VIAS DE ARROW

KIT PARA COLOCACION CATETER DE TRIPLEKIT PARA COLOCACION CATETER DE TRIPLEVIA 7VIA 7 FrenchFrench DE ARROWDE ARROW

CATETER DE TRES VIASCATETER DE TRES VIASDE 9 Fr. DE COOKDE 9 Fr. DE COOK

ARROWARROW gardBluegardBlue CATHETER ( Cobertura AntisCATHETER (Cober tura Antisptica)ptica)

Queda claro que existe un catter para cada situacin en particular y cada uno tiene sus cualidades.

Es tan importante elegir el nmero de luces correcto, como el diseo del catter, lo cual redundara encomodidad para el paciente. A tal fin los laboratorios lanzan altercado distintas formas y diseos de catter, condistintas propiedades que se adecuan a la anatoma de la regin anatmica elegida. A los fines de ser grficos dartres ejemplos de catteres de diseo especial, adaptados al sitio elegido para el acceso venoso.

Por Ejemplo, si debo colocar un acceso venoso de doble lumen para hemodilisis en la vena subclavia oen la vena femoral, elegir no solamente un catter de dos vas para dilisis, sino que buscar catteres rectos que

permitan fijar y acomodarlo a la regin en cuestin, como se ve en la foto.


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Por el contrario, si el acceso vascular para la hemodilisis lo debo practicar en la vena yugular interna,buscare un catter en J como los de la imagen, o un catter moldeable como los YOU BEND de la casa

Arrow, que al ser maleables y tener memoria, se adaptan a la anatoma del paciente y conservan (memoria) laforma que le damos externamente, sin alterar su flujo o propiedades.

CATETER DE DOS VIASRECTO

PARA HEMODIALIS VIASUBCLAVIA/FEMORAL

CATETER YOU BEND

CATETERES DE DOBLE VIA ENJ PARA V.Y.INTERNA


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COMO ELEGIR UN CATETERALGUNOS FACTORES A CONSIDERAR

En la foto que aparece al pie, se enumeran algunos de los factores a tener en cuenta a la hora de elegir undispositivo endovascular. Como se puede ver existen elementos propios del catter (dimetro, longitud), pero

tambin habr que considerar las caractersticas o propiedades de la sustancia a infundir (viscosidad por Ej.),como as algunas variables externas tanto al catter como al liquido infundido, como son la altura (gravedad) o lapresin a la que se somete la sustancia.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA VELOCIDAD,TIEMPO Y VOLUMEN DE LIQUIDOS INFUNDIDOS

POR UN CATETER VENOSO

DIAMETRO INTERNO DEL CATETERDIAMETRO INTERNO DEL CATETER

LONGITUD DEL CATETERLONGITUD DEL CATETER VISCOSIDAD DEL LIQUIDO INFUNDIDOVISCOSIDAD DEL LIQUIDO INFUNDIDO

ALTURA DEL LIQUIDO INFUNDIDOALTURA DEL LIQUIDO INFUNDIDO (GRAVEDAD)(GRAVEDAD)

PRESION DEL SISTEMA INFUSORPRESION DEL SISTEMA INFUSOR

Veremos a continuacin el factor dimetro interno de un catter. A este fin, debemos tener presenteque existen muchas escalas y sistemas para medir la luz (dimetro interno, que es el que realmente nos interesa)de un catter. Las ms utilizadas se resumen en el cuadro siguiente.

EL DIAMETRO DE UN CATETERQUE CALIBRE SELECCIONO?EN QUE ESCALA LO MIDO?

ESCALA GAUCHE, Ga G.

ESCALA FRANCESA, FRENCH F.

PULGADAS, INCH, In

SERIE K (Kastner)

SERIE ENELSEN (N) -TIPO N

Como es muy frecuente ver que los operadores al momento de tener que realizar una venopuncin yelegir el mejor catter, no estn muy familiarizados con estas escalas, se muestran las relaciones que estas

presentan y sus comparaciones.


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DISTINTAS SERIES - MEDIDAS UTILES

UNA PULGADA : 25mm / 2.5 cm

UN FRENCH: 0.33 mm (Aprox.)

ESCALA GAUCHE Ga - G14 Ga = 2.1 mm D.I.*16 Ga = 1.7 mm D.I.*18 Ga = 1.3 mm D.I.*

* PARA A NGIOCATH MARCA A BBOTT

AGUJA N (ENELSEN) 10 = 2.3 A 2.6 mm (S/Marca) D.I.

GUIAS METALICAS: 0.032/0.035/0.038: 0.81/0.89/0.97 mm

ESCALA KASTNER - KCATETER K 31: 2.2/2.3 mm D.I.CATETER K 35: 1.4/1.6 mm D.I.

* PARA EL PVC EL D.E. VARIA SEGN EL FA BRICANTE POR EL GROSOR DE LA PARED.

Con todos estos datos hemos de elegir el calibre del catter que deseamos colocar.Pero si con todos estos datos, aun no se alcanza a comprender los distintos dimetros, tal vez el

siguiente esquema que compara diferentes catteres, tomando en cuenta D.I. (dimetro interno) del catter yLongitud del mismo y los distintos volmenes que permiten infundir, pueda ayudar a la seleccin del mejorcatter para cada situacin en particular.

VOLUMENES DE INFUSION SEGVOLUMENES DE INFUSION SEGN ELN EL D.I.DELD.I.DEL CATETERCATETER

ANGIOCATH 14ANGIOCATH 14 GaGa / 2/ 2....................... 195....................... 195 cccc//minmin**ANGIOCATH 16ANGIOCATH 16 GaGa / 2/ 2....................... 150....................... 150 cccc//minmin**

CATETER CENTRAL 16CATETER CENTRAL 16 GaGa / 14 cm .......... 91/ 14 cm .......... 91 cccc//minmin**

CATETER CENTRAL 16CATETER CENTRAL 16 GaGa / 30 cm .......... 54/ 30 cm .......... 54 cccc//minmin**** Medido con agua corriente a caMedido con agua corriente a cada libre segda libre segn la fuerza de gravedad ( Annn la fuerza de gravedad ( Ann EmergEmerg MedMed 1983;12:149)1983;12:149)

CATETER CENTRAL 16CATETER CENTRAL 16 GaGa / 20 cm .......... 3400cc// 20 cm .......... 3400cc/hrhr CoConn SoluciSolucin salina normal, a temperatura ambiente y a 100 cm de altura desn salina normal, a temperatura ambiente y a 100 cm de altura desde la cabecera del paciente.(de la cabecera del paciente.(ArrowArrow))

CATETER DE DOBLE LUMEN 12 Fr. / 20 cm (8CATETER DE DOBLE LUMEN 12 Fr. / 20 cm (8) y 12Ga) y 12Gade D.I. Cada lumen (de D.I. Cada lumen (ProxProx. Y Distal)........... 9000cc/. Y Distal)........... 9000cc/hrhr**

**Valores aproximados (varValores aproximados (varan en c ada luz)an en c ada luz)CATETER DOBLE LUMEN 12CATETER DOBLE LUMEN 12 FrFr/16 cm/12Ga..11000cc//16 cm/12Ga..11000cc/hrhr**

**Valores aproximados que varValores aproximados que v aran segan segn s i tomamos la tubuladura proximal o la distal,n si tomamos la tubuladura proximal o la distal,


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RESUMIENDO COMO CLASIFICAR LAS VIAS VENOSAS

SEGSEGN EL SITIO O LOCALIZACIONN EL SITIO O LOCALIZACION PERIFERICASPERIFERICAS CENTRALESCENTRALES CENTRALES DE ACCESO PERIFERICOCENTRALES DE ACCESO PERIFERICO

SEGSEGN EL TIEMPO DE PERMANENCIAN EL TIEMPO DE PERMANENCIA ESTANCIAS CORTASESTANCIAS CORTAS DE TIEMPO INTERMEDIODE TIEMPO INTERMEDIO ESTANCIAS PROLONGADASESTANCIAS PROLONGADAS

SEGSEGN LA TECNICA DE COLOCACIONN LA TECNICA DE COLOCACION POR VENOPUNCIONPOR VENOPUNCION DIRECTADIRECTA SELDINGERSELDINGER SELDINGER MODIFICADOSELDINGER MODIFICADO

POR DISECCIONPOR DISECCION

SEGSEGN EL TIPO DE CATETERN EL TIPO DE CATETER MATERIALMATERIAL NUMERO DE LUCESNUMERO DE LUCES DIAMETRO INTERNODIAMETRO INTERNO


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VIAS VENOSAS CENTRALES POR PUNCION

Hechas todas las consideraciones que vimos hasta llegar a este punto, podremos ahora dedicarnos delleno al abordaje de las punciones venosas centrales y desarrollar los aspectos siguientes:

LAS VIAS VENOSAS CENTRALESLAS VIAS VENOSAS CENTRALES

* INDICACIONES* INDICACIONES

* PUNTOS ESENCIALES* PUNTOS ESENCIALES

* ANATOMIA* ANATOMIA

* LAS DIFERENTES* LAS DIFERENTES

VIAS DE ABORDAJEVIAS DE ABORDAJE

INDICACIONES DE P.V.C. (Puncin Venosa Central)

Si bien las vimos al inicio del trabajo, es un buen momento para repasarlas, sin dejar de reconocer que esprobable que existan algunas otras ms:

FLUIDOTERAPIAFLUIDOTERAPIA (U.T.I./U.C.I.C./CIRUGIAS ESPECIFICAS,OTRAS)(U.T.I./U.C.I.C./CIRUGIAS ESPECIFICAS,OTRAS)

MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVOMONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO (CATETER DE TERMODILUCION)(CATETER DE TERMODILUCION)

MEDICION DE P.V.C. (COMO UNICO REGISTRO INVASIVO)MEDICION DE P.V.C. (COMO UNICO REGISTRO INVASIVO)

ALIMENTACION PARENTERAL (N.P.T. O N.P.C.)ALIMENTACION PARENTERAL (N.P.T. O N.P.C.)

QUIMIOTERAPIAQUIMIOTERAPIA

INFUSION DE DROGAS/SUST. HIPERTONICAS O IRRITANTESINFUSION DE DROGAS/SUST. HIPERTONICAS O IRRITANTES

AUSENCIA DE CAPITAL VENOSO PERIFERICOAUSENCIA DE CAPITAL VENOSO PERIFERICO*QUEMADOS, TOXICOM ANOS,COLAPSADOS, OBESOS,TRAUMATIZADOS*QUEMADOS, TOXICOMANOS,COLAPSADOS, OBESOS,TRAUMATIZADOS

RENALES CRONICOS PARA PRESERVAR VENAS PERIFERICASRENALES CRONICOS PARA PRESERVAR VENAS PERIFERICAS

MADURACION DE FISTULAS AMADURACION DE FISTULAS A--VV

HEMODIALISIS AGUDAHEMODIALISIS AGUDA

COLOCACICOLOCACIN DE MARCAPASOSN DE MARCAPASOS

PUNTOS ESENCIALES A TENER EN CUENTA EN UNA P.V.C.

Una P.V.C. (Puncin Venosa Central), debe ser asumida como una verdadera practica quirrgica,independientemente de quien la realice y que puede acompaarse de complicaciones, algunas de las cuales pueden

comprometer la vida del paciente. Es por ello que se remarcaran algunos puntos esenciales que deberntomarse en cuenta al momento de practicarlas. Los repasamos en las siguientes tablas.


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CONOCIMIENTO DE LA ANATOMIA DE LA REGIONCONOCIMIENTO DE LA ANATOMIA DE LA REGION

CONOCIMIENTO DE LA TECNICA ELEGIDACONOCIMIENTO DE LA TECNICA ELEGIDA

CONOCIMIENTO DE TECNICAS ALTERNATIVASCONOCIMIENTO DE TECNICAS ALTERNATIVAS

CONOCIMIENTO DE LAS POSIBLES COMPLICACIONESCONOCIMIENTO DE LAS POSIBLES COMPLICACIONES

CONOCER COMO TRATAR LAS COMPLICACIONESCONOCER COMO TRATAR LAS COMPLICACIONES

EXPERIENCIA O SUPERVISION ADECUADASEXPERIENCIA O SUPERVISION ADECUADAS

ADECUADA ANTISEPSIA DE LA REGIADECUADA ANTISEPSIA DE LA REGINN

INFILTRACION CON ANESTESICO LOCAL DE TODA/SINFILTRACION CON ANESTESICO LOCAL DE TODA/SLA/S REGION/NES A PUNZAR.LA/S REGION/NES A PUNZAR.

EXPLICACION AL PACIENTE (SI ESTA LUCIDO)EXPLICACION AL PACIENTE (SI ESTA LUCIDO)

MANIOBRAS PARA REPLETAR EL S.V.MANIOBRAS PARA REPLETAR EL S.V. POSICION DE TRENDELEMBURGPOSICION DE TRENDELEMBURG RODILLO INTERESCAPULARRODILLO INTERESCAPULAR INCLINACION DEL PACIENTEINCLINACION DEL PACIENTE MANIOBRA DE V ALSALVA CONTINUAMANIOBRA DE V ALSALVA CONTINUA VER LA V.Y.E.VER LA V.Y.E.

AVANCE SUAVE POR LOS PLANOSAVANCE SUAVE POR LOS PLANOS((No pasarse de largoNo pasarse de largo))

PRESION NEGATIVA CONTINUAPRESION NEGATIVA CONTINUA

USO DE JERINGA ADECUADA (TAMAUSO DE JERINGA ADECUADA (TAMAO 5 a 10cc)O 5 a 10cc)

ALINEAR/DIRECCIONAR LA AGUJA SIGUIENDO ELALINEAR/DIRECCIONAR LA AGUJA SIGUIENDO ELEJE DE LA VENA QUE SE INTENTA PUNZAREJE DE LA VENA QUE SE INTENTA PUNZAR

INTRODUCCION DE LA AGUJA CON EL BISEL HACIAINTRODUCCION DE LA AGUJA CON EL BISEL HACIAARRIBAARRIBA

ROTACION DEL BISEL HACIA ABAJO CUANDO LAROTACION DEL BISEL HACIA ABAJO CUANDO LAAGUJA ENTRO EN LA LUZ VENOSAAGUJA ENTRO EN LA LUZ VENOSA

OBTENER BUEN RETORNO VENOSO (ASP/INFUSION)OBTENER BUEN RETORNO VENOSO (ASP/INFUSION)CARACTERISTICAS DE LA SANGRE (VENOSA/NO EN J ET / COLORACCARACTERISTICAS DE LA SANGRE (VENOSA/NO EN JET / C OLORACION /NO LATE)ION /NO LATE)

NO RETIRAR EL CATETER ESTANDO LA AGUJANO RETIRAR EL CATETER ESTANDO LA AGUJACOLOCADA EN LA VENACOLOCADA EN LA VENA

SUAVE DESCONEXION DE AGUJA/JERINGASUAVE DESCONEXION DE AGUJA/JERINGA (USAR LUER SLIP)(USAR LUER SLIP)

CORROBORAR ESTANCIA EN VENACORROBORAR ESTANCIA EN VENA (RETORNO/EFECTO S IFON)(RETORNO/EFECTO SI FON)

FIJACION ADECUADA DEL CATETERFIJACION ADECUADA DEL CATETER


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VOLVER A CORROBORAR UBICACIVOLVER A CORROBORAR UBICACIN DEL CATETERN DEL CATETER MEDICION DE PVC (TECNICA ADECUADA)MEDICION DE PVC (TECNICA ADECUADA)

CONTROL RADIOGRAFICOCONTROL RADIOGRAFICO

SUSPENDER LUEGO DE TRES INTENTOS FALLIDOS YSUSPENDER LUEGO DE TRES INTENTOS FALLIDOS YNO INTENTAR EN LADO CONTRALATERAL SIN RX.NO INTENTAR EN LADO CONTRALATERAL SIN RX.

REALIZAR P.V.C. EN HEMITORAX AVENADOSREALIZAR P.V.C. EN HEMITORAX AVENADOS

AUMENTAR LOS CUIDADOS EN PACIENTES EN AMR.AUMENTAR LOS CUIDADOS EN PACIENTES EN AMR.

PUNZAR ZONAS DE PIEL SANAPUNZAR ZONAS DE PIEL SANA ( NO QUEMADAS/LESIONADAS)( NO QUEMADAS/LESIONADAS)

LLENADO DE LA FICHA DE CONTROLLLENADO DE LA FICHA DE CONTROL

SEGUIR LOS LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO DESEGUIR LOS LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO DELAS VIAS VENOSAS DE CADA CENTRO.LAS VIAS VENOSAS DE CADA CENTRO.* CAMBIO DEL SISTEMA INFUSOR* CAMBIO DEL SISTEMA INFUSOR* LAVADO DE LOS LUMENES* LAVADO DE LOS LUMENES* CIERRE HEPARINICO* CIERRE HEPARINICO* CURACION DEL SITIO DE INGRESO (TIPO, PERIODICIDAD)* CURACION DEL SITIO DE INGRESO (TIPO, PERIODICIDAD)

RECORDAR LA INCIDENCIA DE I.R.C.RECORDAR LA INCIDENCIA DE I.R.C.

RECORDAR QUE UNA PUNCION VENOSA ES UNRECORDAR QUE UNA PUNCION VENOSA ES UNVERDADERO ACTO QUIRURGICOVERDADERO ACTO QUIRURGICO (CUIDADOS(CUIDADOS -- ANTISEPSIAANTISEPSIA-- CAMPO)CAMPO)

Se han detallado algunas de los cuidados a tener en cuenta antes, durante y luego de realizar unavenopuncin central. A continuacin se describirn algunos de los reparos anatmicos a tomar en cuenta para laconfeccin de las PVC de uso mas frecuente (Vena Yugular Interna, Vena Subclavia, Vena Yugular Externa yVena Femoral).

Se mostraran adems los sitios de abordaje a estas venas y por ultimo se detallaran algunas de lastcnicas (las ms representativas para cada abordaje de cada una de las venas). Existen muchas otras tcnicasdescriptas para el abordaje por puncin a una vena central, aqu solo me limito a mostrar de cada va y para cadavena, las de uso mas frecuente y que menor incidencia de complicaciones presenta.


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LA ANATOMIA DE LA REGIN A PUNZAR

Es insoslayable, que aquel profesional que decida hacer una venopuncin central, conozca la anatomanormal de la regin a abordar (Regin lateral del cuello, regin supra e infraclavicular, regin inguino-crural,axilar, etc.). No se debe abordar una regin sin saber reconocer sus reparos anatmicos, los planos superficiales ylos elementos que se hallan en profundidad. Solamente aquel que sabe estaanatoma estar en condiciones de hacer una adecuada puncin, minimizar el riesgo de una complicacin yeventualmente darse cuenta de que se ha producido.

CONOCIMIENTO DE LACONOCIMIENTO DE LAANATOMIAANATOMIADE LA REGION A PUNZARDE LA REGION A PUNZAR

Los grficos y fotos que siguen intentan mostrar los reparos anatmicos que en las regionescervicotoraxicas y femoral (inguino-crural) deberemos buscar, para identificar los sitios y direcciones en las quese realizar la puncin.

REGION CERVICO-TORACICA

En la foto se han representado los puntos de abordaje a los distintos vasos de la regin y las vas por lascuales puedo acceder a ellos.

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VENA YUGULAR IN TERNA

VIA ANTERIOR

YUGULAR I NTERNA

VIA POSTERIOR

VENA YUGULAR

EXTERNA

VENA SUBCLAVIA

INFRACLAVICULAR

VENA SUBCLAVIA

SUPRACLAVICULAR

VENA YUGULAR INTERNA

VIA MEDIA

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TRONCO VENOSO

BRAQUIOCEFALICO


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REPAROS ANATOMICOS A TOMAR EN CUENTA

El abordaje a las venas de la regin crvico-torcica (Venas Subclavia, Yugular interna, YugularExterna o Tronco Venoso Braquioceflico), tiene puntos de reparo en comn, como se ven en las fotos. Lasestructuras seas (esternn y clavcula), como los haces del msculo esternocleidomastoideo que en ellos seinsertan son los reparos a identificar.

CLAVICULACLAVICULA

HUECO SUPRAESTERNALHUECO SUPRAESTERNALE.C.M. HAZ ESTERNALE.C.M. HAZ ESTERNAL

V.Y.E.V.Y.E.

HUECOHUECOSUPRACLAVICULARSUPRACLAVICULAR

FOSITA DE MOHRENHEIMFOSITA DE MOHRENHEIM

TRIANGULO DETRIANGULO DESEDILLOTSEDILLOT

ESTERNONESTERNON

Los relieves (fositas, depresiones) que estas estructuras dejan entre si, sern los sitios donde realizar la

puncin con la aguja. Luego la direccin de la misma deber seguir los reparos que fueron tomados previamente,de acuerdo a la tcnica que haya seleccionado.

VENA YUGULAR EXTERNA

CLAVICULA

HAZ ESTERNALDEL ECM

HUECOSUPRAESTERNAL

HAZ CLAVICULARDEL ECM

TRIANGULO DE

SEDILLOT

FOSITA DEMOHRENHEIM

ACROMIOM


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ACCESO VENOSO A LA VENA YUGULAR INTERNA

Repasaremos juntos algunas de las ventajas e indicaciones que esta va venosa, y este acceso poseen,independientemente de la va que elijamos para su abordaje. En las tablas que siguen se describen tanto lasventajas e indicaciones, como as tambin algunas desventajas y contraindicaciones que la puncin de esta vena

pueden tener.

PUNCION DE LA VENA YUGULAR INTERNAPUNCION DE LA VENA YUGULAR INTERNAALGUNAS VENTAJAS / INDICACIONESALGUNAS VENTAJAS / INDICACIONES

ANATOMIA CONSTANTE Y DE FACIL UBICACIANATOMIA CONSTANTE Y DE FACIL UBICACINN CERCANIA A LA PIELCERCANIA A LA PIEL DIVERSAS VIAS PARA ABORDARLADIVERSAS VIAS PARA ABORDARLA ES UN VASO DE BUEN CALIBREES UN VASO DE BUEN CALIBRE SISTEMA LIBRE DE VALVULASSISTEMA LIBRE DE VALVULAS BUENA ACCESIBLIDAD AUN EN COLAPSADOSBUENA ACCESIBLIDAD AUN EN COLAPSADOS DISTANCIA AL SISTEMA CAVAL CORTADISTANCIA AL SISTEMA CAVAL CORTA FACIL ABORDAJE EN UN PACIENTE ANESTESIADOFACIL ABORDAJE EN UN PACIENTE ANESTESIADO MAYOR DISTANCIA A LA CUPULA PLEURALMAYOR DISTANCIA A LA CUPULA PLEURAL VENA DE ALTO FLUJO CON SUS IMPLICANCIASVENA DE ALTO FLUJO CON SUS IMPLICANCIAS DEJA LIBRE LOS MMSSDEJA LIBRE LOS MMSS

PUNCION DE LA VENA YUGULAR INTERNAPUNCION DE LA VENA YUGULAR INTERNAALGUNAS DESVENTAJAS/CONTRAINDICACIONESALGUNAS DESVENTAJAS/CONTRAINDICACIONES

PACIENTE QUE NO COLABORAPACIENTE QUE NO COLABORA PACIENTE CON CUELLO CORTO Y GORDOPACIENTE CON CUELLO CORTO Y GORDO TRAUMATISMOS CERVICALESTRAUMATISMOS CERVICALES CIRUGIAS DE CUELLOCIRUGIAS DE CUELLO HIPERTENSION DEL SISTEMA CAVO SUPERIORHIPERTENSION DEL SISTEMA CAVO SUPERIOR HTAHTA -- P.S. > 180P.S. > 180 mmHgmmHg.. LUEGO DE PUNZAR LA ARTERIA CAROTIDA IPSIL.LUEGO DE PUNZAR LA ARTERIA CAROTIDA IPSIL. LUEGO DE TRES INTENTOS FALLIDOSLUEGO DE TRES INTENTOS FALLIDOS PATOLOGIAS DEL SNC CON AUMENTO DE LA PIC.PATOLOGIAS DEL SNC CON AUMENTO DE LA PIC. COAGULOPATIAS / DISCRASIASCOAGULOPATIAS / DISCRASIAS INFECCIONES/ QUEMADURAS DE LA REGIONINFECCIONES/ QUEMADURAS DE LA REGION TRAQUEOSTOMIA PREVIATRAQUEOSTOMIA PREVIA FISTULAS A/V IPSILATERALESFISTULAS A/V IPSILATERALES TROMBOSIS PREVIASTROMBOSIS PREVIAS ??


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Vas de Abordaje a la Vena Yugular Interna

La vena Yugular Interna, puede ser abordada por tres vas diferentes como se puede ver, y a su vez cadava, puede tener distintas variantes si cambiamos la altura de la puncin, la direccin de la aguja, los ngulos ylos reparos. Las tres vas de abordajes bsicos a la Vena Yugular Interna son: ANTERIOR, MEDIA YPOSTERIOR. En general, el abordaje de la VYI se asocia a un menor numero de complicaciones pleuro-

pulmonares (Nx Hx) si la comparamos con la Vena Subclavia, motivo por el cual para la mayora de lassituaciones es el abordaje de eleccin.

Pese a lo antepuesto, la vena subclavia es el sitio de eleccin para la colocacin de vas venosas de largoplazo como pueden ser Sistemas con reservorio (Portales SIVAM), o catteres semiimplantables.

ABORDAJES A LA VENA YUGULAR INTERNAABORDAJES A LA VENA YUGULAR INTERNA

VIA ANTERIORVIA ANTERIOR VIA POSTERIORVIA POSTERIOR

VIA MEDIAVIA MEDIA

PUNCION DE LA VENA YUGULAR INTERNAPOR LA VIA ANTERIOR

VIA ANTERIOR PARA LA VENA YUGULAR INTERNA


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Como se mencionara anteriormente hay muchas tcnicas descriptas para abordar la VYI. En el esquemaque abre este captulo podrn ver en el esquema al menos 15 puntos distintos donde la VYI puede ser punzada,cambiando para cada caso la direccin, la va, los ngulos de puncin etc.

En el abordaje a la vena Yugular Interna por va anterior, solo me limitar a describir la Tcnica deMostert, la mas utilizada por aquellos que eligen esta va.

Como puede verse en la foto y los esquemas la vena es alcanzada punzando por dentro del borde interno

del haz esternal del msculo ECM, mientras la mano contra lateral siente el pulso de la Arteria Cartida y ladesplaza medialmente, por fuera de esta y por dentro del msculo ECM, se alcanza muy superficialmente a lavena yugular. Los detalles del sitio exacto de puncin la inclinacin y ngulo de la aguja se ven en el esquema.

TECNICA DE MOSTERTTECNICA DE MOSTERT

DEDOS INDICE YDEDOS I NDICE YMEDIO SOBRE A.C.MEDIO SOBRE A.C.

BORDE ECM

ROTACION CEFALICA

*

SITIO DE PUNCIONA 2 (5 cm) DE LA

CLAVICULA

DISTANCIA (2)

* 1/3 INTERNO CO N 1/3 MEDIODE LA CLAVICULA IPSILATERAL

DIRECCIONDE LA AGUJAHACIA *

ANGULO DE INCLINACION

Esta va y esta tcnica lleva asociado el mayor ndice de punciones accidentales de la arteria Cartida,tomando en cuenta los tres abordajes a la VYI, es por ello que de las tres vas (Anterior, Media y Posterior), esprobablemente la menos utilizada, sin dejar de destacar que es preferida por algunos profesionales.

EL ABORDAJE A LA V.YI. POR LA VIA MEDIA

Es la va de eleccin en lo personal, para abordar a la VYI. Considero (opinin personal), que los reparosanatmicos casi siempre bien visibles, la corta distancia de la Vena a la piel, la distancia algo mayor de la arteriarespecto al sitio de puncin, la posibilidad de direccionar la aguja hacia fuera y de ir corrigiendo su trayecto haciaadentro en caso de nuevos intentos, entre otros, son los argumentos que la hacen a va mas clsica para la

puncin de la VYI.

ABORDAJE A LA VENA YUGULAR INTERNAPOR LA VIA MEDIA


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De las cuatro o cinco tcnicas descriptas para la va media, la mas clsica y aceptada es la quedescribiera Daily y para la cual, como lo podemos ver en el esquema que el articulo original de Daily mostraba,la vena es abordada sobre el triangulo de Sedillot, formado por los haces esternal y clavicular del ECM y el borde-cara superior de la clavcula. En el punto medio de este triangulo (muy constante por cierto) y direccionando la

punta de la aguja hacia la mamila ipsilateral, con un ngulo de 30 respecto al eje frontal, la vena es alcanzada aescasos centmetros de la piel. El riesgo de puncin accidental de la Arteria es menor que en la va anterior y la

comodidad que le da al paciente esta va es muy aceptada.

PUNCION DE LA VENAPUNCION DE LA VENAYUGULAR INTERNA POR VIAYUGULAR INTERNA POR VIA

MEDIAMEDIATECNICA DE DAILYTECNICA DE DAILY

DIRECCION DE LAAGUJA

CORRECTA

INCO RRECTA

1 2 3 4

INCORRECTO

30 DE ANGULOPLANO CORONAL

Una modificacin a la tcnica de Daily, introducida por English y cols., es utilizada en quirfano, con el paciente anestesiado, y en aquellos pacientes en los cuales se hace necesario un acceso vascular rpido y quepermita reposicin volumtrica agresiva. Para ello se punza la VYI con un Angiocath de calibre 16 o 14 Ga sobreel ngulo superior del triangulo de Sedillot, dirigiendo la punta de la aguja hacia la mamila homolateral.

Alcanzada la luz venosa, se desliza la vaina de tefln y se comienza la infusin. Es de destacar que este accesovenoso es rpido, seguro y permite rpidos y altos volmenes de lquido, pero deber ser reemplazado por una vamas segura antes de despertar el paciente, en razn que las dos pulgadas (2 incas) del angiocath (5 cm) no sonlongitud suficiente para soportar los movimientos del cuello que el paciente pueda hacer una vez despierto.

VARIANTE PARA EL ACCESO AVARIANTE PARA EL ACCESO ALA VENA YUGULAR INTERNALA VENA YUGULAR INTERNA

VIA MEDIAVIA MEDIAUTILIZANDO ANGIOCATHSUTILIZANDO ANGIOCATHS


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ABORDAJE A LA V.Y.I POR LA VIA POSTERIOR

Es la va de acceso elegida por muchos especialistas en clnica mdica, estando entre susargumentaciones el hecho anatmico de que la vena yugular interna esta por fuera de la arteria, por debajo delECM y por ende si avanzamos desde afuera hacia adentro, el primer elemento que encontraremos en este trayectoes la vena, por lo cual el riesgo de puncin arterial y de hematomas es menor.

ABORDAJE A LA VENA YUGULAR INTERNAPOR LA VIA POSTERIOR

De las distintas tcnicas descriptas para abordar la VYI por va posterior, la de Jernigan fue la pionera yla que marco el camino para que otras modificaciones y variantes fueran descriptas ulteriormente, por lo cualser esta tcnica la que se describir en la foto y los esquemas.

Como puede observarse, el sitio de puncin esta sobre el borde posterior del msculo ECM , en un sitioque se ubica a dos traveses de dedo por encima de la clavcula, por dentro de la V.Y. Externa, y dirigiendo la

punta de la aguja hacia el Hueco Supra Esternal, con un ngulo de 45 en todos los planos. Al avanzarlentamente por los planos y generando presin negativa con la jeringa, la vena es alcanzada a los 3 o 4 cm de la

piel.

TECNICA DE JERNIGANTECNICA DE JERNIGANABORDAJE A LA VENA YUGULARABORDAJE A LA VENA YUGULAR

INTERNA POR VIA POSTERIORINTERNA POR VIA POSTERIOR

X: DOS TRAVESES DE DEDO, SOBRE EL BORDEEXTERNO DEL E CM.

HACIA EL H.S.E.

X


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Solo como recuerdo de las muchas tcnicas descriptas para el abordaje de la VYI por las tres vasmencionadas, se deja este esquema en el cual se muestran los sitios donde los distintos autores describieron sustcnicas. Si el lector quiere leer cada una de las tcnicas detalladamente puede hacerlo en Punciones VenosasCentrales Vas y Tcnicas de Abordaje- Editorial Akadia)


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PUNCION DE LA VENA SUBCLAVIA

As, como hiciera con la vena yugular interna, tambin el abordaje de la Vena Subclavia tiene ventajas ydesventajas, indicaciones y contraindicaciones. Las dos tablas que siguen intentan resumirlas.

PUNCION DE LA VENA SUBCLAVIAPUNCION DE LA VENA SUBCLAVIAALGUNAS VENTAJASALGUNAS VENTAJAS

PUNTOS DE REFERENCIA MUY CONSTANTESPUNTOS DE REFERENCIA MUY CONSTANTES DISTANCIA A LA VENA MUY CORTA (S/T V.SUPRA)DISTANCIA A LA VENA MUY CORTA (S/T V.SUPRA) VASO DE GRUESO CALIBREVASO DE GRUESO CALIBRE POSICION MUY CONSTANTE AUN EN COLAPSADOSPOSICION MUY CONSTANTE AUN EN COLAPSADOS

AUSENCIA DE VALVULASAUSENCIA DE VALVULAS DEJA LIBRE LOS MMSS.DEJA LIBRE LOS MMSS. VENA DE ALTO FLUJOVENA DE ALTO FLUJO BAJA INCIDENCIA DE TROMBOBAJA INCIDENCIA DE TROMBO--FLEBITISFLEBITIS ESTRUCTURAS VECINAS RIGIDAS QUE CONTIENENESTRUCTURAS VECINAS RIGIDAS QUE CONTIENEN

LA FORMACION DE HEMATOMASLA FORMACION DE HEMATOMAS MUY COMODA PARA EL PACIENTEMUY COMODA PARA EL PACIENTE

PUNCION DE LA VENA SUBCLAVIAPUNCION DE LA VENA SUBCLAVIADESVENTAJAS/CONTRAINDICACIONESDESVENTAJAS/CONTRAINDICACIONES

TRAUMATISMOS TORAXICOS.TRAUMATISMOS TORAXICOS. COAGULOPATIASCOAGULOPATIAS -- TPOS PROLONGADOS.TPOS PROLONGADOS. HIPERTENSION EN EL CIRCUITO DE V.C.S.HIPERTENSION EN EL CIRCUITO DE V.C.S. LUEGO DE 3 PUNCIONES FALLIDASLUEGO DE 3 PUNCIONES FALLIDAS FISTULAS O CANULAS AFISTULAS O CANULAS A--V IPSILATERALESV IPSILATERALES

FALTA DEL MATERIAL ADECUADOFALTA DEL MATERIAL ADECUADO SI NO SE CONOCE ADECUADAMENTE LA ANATOMIASI NO SE CONOCE ADECUADAMENTE LA ANATOMIA DE LA REGIDE LA REGIN.N. SI NO SE CONOCE ADECUADAMENTE LA/S TECNICA/SSI NO SE CONOCE ADECUADAMENTE LA/S TECNICA/S SI NO SABE RESOLVER POSIBLES COMPLICACIONESSI NO SABE RESOLVER POSIBLES COMPLICACIONES SI NO SE CUENTA CON QUIEN PUEDA TRATARLASSI NO SE CUENTA CON QUIEN PUEDA TRATARLAS PACIENTES EN RESPIRADORPACIENTES EN RESPIRADOR PACIENTES CON PATOLOGIA PULMONAR PREVIAPACIENTES CON PATOLOGIA PULMONAR PREVIA PACIENTE EXCITADO O QUE NO COLABORAPACIENTE EXCITADO O QUE NO COLABORA


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Las vas de abordaje a la Vena Subclavia

La vena subclavia puede ser punzada por dos vas diferentes: Por debajo de la clavcula (vaInfraclavicular) o bien por encima de la clavcula (va supraclavicular).

PUNCION SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULAR

PUNCION SUBCLAVIA POR VIA SUPRACLAVICULAR

PUNCION DE LA VENA SUBLCAVIA

POR LA VIA INFRACLAVICULARExisten no menos de una veintena de variantes a la tcnica original que Robert Aubaniac publicara all

por el ao 1952, para abordar a la vena subclavia por va infraclavicular. Algunas de ellas se muestran en lossiguientes esquemas.

PUNCION SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULARPUNCION SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULAR

SITIOS DE PUNCIONSITIOS DE PUNCION SITIOS DE PUNCIONSITIOS DE PUNCION

DIRECCION DE LADIRECCION DE LA

AGUJA DURANTE LAAGUJA DURANTE LA

PUNCIONPUNCION

PUNCION SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULARPUNCION SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULAR

VENA SUBCLAVIAVENA SUBCLAVIA

ARTERIA SUBCLAVIAARTERIA SUBCLAVIA

ART. SUBCLAVIAART. SUBCLAVIA

VENAVENA

SUBCLAVIASUBCLAVIA

Robert Aubaniac describi en una prensa medica (Francia) en 1952, el abordaje a la vena subclavia porla va infraclavicular y si bien la describi colocando un dispositivo que quedaba in situ, fue el pionero y el quedio paso a todas las tcnicas de puncin subclavia por esta va, que hoy conocemos y practicamos. Su tcnica estareflejada en las fotos y los esquema que adjunto, en los cuales se ve el sitio de puncin, la direccin de la aguja ylos ngulos que debe llevar para alcanzar la vena subclavia.


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PUNCION VENA SUBCLAVIA

VIA INFRACLAVICULAR

TECNICA DE AUBANIAC

Es importante ver en los esquemas el trayecto que lleva la aguja y los distintos planos anatmicos queatraviesa, para poder comprender por que el riesgo de lesiones pleuropulmonares es mucho mayor encomparacin con el abordaje de la VYI. El desconocimiento de las relaciones anatmicas, hace que los cuidados nose tomen y que el riesgo de Neumotrax aumente considerablemente. Por ello es que me pareci importanteremarcar estas relaciones y el trayecto de la aguja hasta alcanzar la vena.

VENA SUBCLAVIAVENA SUBCLAVIA

ARTERIA SUBCLAVIAARTERIA SUBCLAVIA

ART. SUBCLAVIAART. SUBCLAVIA

VENAVENASUBCLAVIASUBCLAVIA

En nuestro servicio de ciruga (HECA: Hospital de Emergencias Clemente lvarez), la va subclavia haquedado un tanto reservada para la colocacin de vas de largo tiempo (portales, semiimplantables) y los accesos

para hemodilisis, cuando las vena yugular interna no puede ser abordada o cuando no se cuenta con los


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dispositivos adecuados. En estos casos el abordaje a la vena subclavia tomando todos los cuidados mencionados,es la eleccin, tanto por va Infra, como por va supraclavicular.

PUNCION SUBCLAVIATECNICA DE AUBANIAC

Nunca ser poco el esfuerzo por ensear a los mdicos jvenes, las relaciones de los vasos subclavios conla cpula pleural (ver esquema), para que comprendan que una mala maniobra, una tcnica inadecuada, unamala posicin del paciente, pueden conducir a una complicacin muy grave para el paciente.

ABORDAJE A LA VENA SUBCLAVIAPOR LA VIA SUPRACLAVICULAR

Desde que en 1965 el australiano David Yoffa publicara en The Lancet su trabajo Venopuncin ycateterizacin subclavia supraclavicular, esta va ha demostrado ser de utilidad como alternativa a la vainfraclavicular, y cuenta no pocos adeptos a la misma.

La va tiene como secreto la correcta identificacin del ngulo que forman el haz clavicular del msculoECM y la clavcula. Desde all y siguiendo la direccin y ngulos que Yoffa seala en su trabajo, la venasubclavia es alcanzada a escasos cen

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Seminario de Vias Venosas Como Lo Hago Prof. Dr. Luis Del Rio Diez