Seminario: Notas Técnicas Seguros de Accidentes y …conac.actuarios.org.mx/Documentos/Presenta/NotasTec1106/07.Nota... · I. Consideraciones de Mercado Source; DGPF, SSA, Estimaciones

Act. Eduardo Lara di [email protected]. Raúl Velázquez Guzmán

Seminario: Notas TSeminario: Notas Téécnicas Seguros cnicas Seguros de Accidentes y Enfermedadesde Accidentes y Enfermedades

Cd. de México, Noviembre 23-24, 2006

Milliman, Consultores y Actuarios | | pagina 2/

Nota TNota Téécnica: cnica: Accidentes y EnfermedadesAccidentes y Enfermedades

Desarrollo de Productos

I. Consideraciones de Mercado

III. Costos

II. Beneficios a Otorgar

IV. Accesibilidad de los Beneficios

V. Rentabilidad

NOTA TECNICA




““Es el proceso que da razEs el proceso que da razóón de n de ser a una Compaser a una Compañíñía de Seguros a de Seguros y en el que intervienen e y en el que intervienen e interactinteractúúan la mayoran la mayoríía de las a de las distintas distintas ááreas que la integran.reas que la integran.””



Objetivo al Desarrollar un Objetivo al Desarrollar un Producto de Seguros Producto de Seguros ……

““RENTABILIDADRENTABILIDAD””

Milliman, Consultores y Actuarios | 5/24/2007 | page 5

BENEFICIOS

COSTO ACCESIBILIDAD

EQUILIBRIOEQUILIBRIO

EQUILIBRIO

Factores a ConsiderarFactores a ConsiderarDiseDiseñño de Productoso de Productos




I. CONSIDERACIONES DE MERCADO

III. Costos



V. Rentabilidad

NOTA TECNICA




I. CONSIDERACIONES DE MERCADO

III. Costos



V. Rentabilidad

NOTA TECNICARespetando la Respetando la NormatividadNormatividad


I. Consideraciones de MercadoI. Consideraciones de Mercado

Source; DGPF, SSA, Estimaciones MMS

Estudios de Mercado.

Identificación de la Competencia.

Nicho de Mercado: público en general o

mercados específicos o negocios

especiales.

Seguro Individual, de Grupo o Colectivo.



Desarrollo de ProductosI. Consideraciones de Mercado

III. Costos

II. BENEFICIOS A OTORGAR


V. Rentabilidad

NOTA TECNICA

Respetando la Respetando la NormatividadNormatividad


El Ciclo de la Tarificación

Factores a Considerar en el Factores a Considerar en el DiseDiseñño y Rediseo y Rediseñño de Productos o de Productos

Análisis de la

Experiencia Tarificación

Venta

Diseño de Beneficios


Tipo de Riesgo.Coberturas Básicas.Coberturas Opcionales.Coberturas Adicionales.Características.Limitaciones.Extensiones.Periodos de Espera.Exclusiones.Forma de Administrar los Beneficios.

II. AnII. Anáálisis y Definicilisis y Definicióón de los n de los Beneficios a OtorgarBeneficios a Otorgar


Tipo de Riesgo.- Selección adversa, riesgo moral, obligatorio, voluntario, compl. Alto, bajo, volátil, etc.

Coberturas Básicas.- Entendiendo éstas como aquellas que siempre están incluidas, dependiendo del Plan y Tipo de Seguro.

Coberturas Opcionales.- Entendidas como aquellas que se pueden adicionar a las estándar, por medio del pago de la prima correspondiente.

Coberturas Adicionales.- Entendidas como valores agregados a los productos sin costo adicional.



Características.- Generales y particulares de cada cobertura, beneficio y servicio.

Limitaciones y Extensiones.- Específicas nos ayudan a controlar la severidad y en algunos casos la frecuencia.

Periodos de Espera.- Consideraciones Médicas y Técnicas.

Exclusiones.- Consideraciones Médicas y Técnicas.

Forma de Administrar los Beneficios.- Con o sin infraestructura propia, rentada, subcontratada, administrada por terceros “outsourcing”, preferente,






III. COSTOS



V. Rentabilidad

NOTA TECNICA



Información Disponible y su Nivel de Detalle.Metodología de Tarificación.Perfiles Demográficos de la Población.Tendencias de Utilización y Costos y Tendencia Médica.Diferencias por Región.Deducibles, Coaseguros y Copagos.Límites Generales y Específicos.Local y/o en el Extranjero.Esquemas de Compensación a Proveedores.Tipo de Primas.Tipo de Codificaciones.Procesos de Suscripción y Selección de Riesgos.Reaseguro.Nivel de Gerenciamiento.

III. CostosIII. Costos


Información Disponible.- Experiencia Propia, del Mercado, del

Reasegurador, de Otros Países, Guías de Milliman.

Detalle de la Información Disponible.- Por Montos Agregados, Por

Beneficios, Por Servicio, etc.

Metodología de Tarificación y Selección del Modelo.- Integración de

Funciones de Distribución y Tablas de Decremento Múltiple (Subsidio y por

Reembolso); Tarificación General y por Clase “Standard Community Rating”;

Tarificación Ajustada por Edad y Sexo “Adjusted Community Rating”;

Tarificación por Experiencia Propia “Experience Rating” (Prestación Servs. y

Mixtos). De Proyección, de Reconstrucción.

Perfiles Demográficos de la Población.- Periódicos por edad, sexo, región,

plan, etc. y combinarlos c/epidemiológicos.

Tendencias de Utilización, Costos y Médica.- Considerarlas! No sólo a la

Inflación. Tendencia Médica en nuevas tecnologías, enfermedades, etc.



Diferencias por Región.- Código Postal, Estado, Región, País.

Deducibles.- Controla la frecuencia. “por persona por año póliza”, vs.

“deducible por evento o enfermedad”. Con Tope anual y/o por familia.

Coaseguros.- Controla la severidad.

Copagos.- Frecuencia y Severidad (en GM menor).

Límites Generales y Específicos.- Beneficio Máximo Vitalicio vs.

“Beneficio Máximo por Evento o por Enfermedad”. Determinar su impacto

real en la determinación de la prima!

Cobertura Local y/o en el Extranjero.- Sólo Emergencia o Cobertura

Total, información disponible(¿?) Diferencias en costos, frecuencias, usos y

costumbres.

Esquemas de Compensación a Proveedores.- Con o Sin Red: GUA(¿?), PPS con o sin Descuento, UVR, GRD, Per Diem, Capitación, Iguala, Sueldo, etc.



Tipo de Primas.- Por rango de edad y sexo, por capas, etc. (entre

más refinado el cálculo los riesgos serán mejor clasificados, el reto es

información.

Tipo de Codificaciones.- Manejo de Volúmenes de Información,

Homogeneidad, Parametrización. (CPT, CIE/ICD, etc.)

Procesos de Suscripción y Selección de Riesgos.- El proceso de

selección de riesgos permite que una aseguradora permanezca

competitiva y rentable, utilizándolo para mantener tarifas competitivas,

justas y rentables.

Reaseguro.- Cuota Parte, Exceso de Pérdida, Apoyos.

Nivel de Gerenciamiento.- Bajo, Medio, Alto, en función de las

Estrategias de Contención de Costos.



Administración de la Utilización

Revisión Prospectiva

Revisión Concurrente

Revisión Retrospectiva

Coordinación de los Cuidados

Administración de Casos

Administración de la Población

Administración de Enfermedades

Estrategias de ContenciEstrategias de Contencióón de Costosn de Costos


Paso 1: COSTO INICIAL DE SINIESTRALIDAD

Paso 2: TIPO DE HOSPITAL

Paso 3: BENEFICIO MAXIMO

Paso 4: VALOR DEL DEDUCIBLE Y LIMITE DE DEDUCIBLE FAMILIAR

Paso 5: COASEGURO Y LIMITE DE PAGO DE BOLSILLO

Paso 6: EFECTO DE ELIMINAR COASEGURO Y/O DEDUCIBLE

Paso 7: BENEFICIOS ADICIONALES Y OPCIONALES

Paso 8: AREA GEOGRAFICA

Paso 9: TENDENCIA

III. Costos (Check III. Costos (Check ListList))

Paso 10: ADMINSTRACION DE LOS COSTOS

Paso 11: EDAD Y GENERO

Paso 12: EXPERIENCIA

Paso 13: RETENCIÓN/REASEGURO

Paso 14: GASTOS DE ADMINISTRACION Y ADQUISICION

Paso 15: MARGEN DE UTILIDAD

Paso 16: FACTOR POR RECARGO POR TIPO DE CAPA

Paso 17: PRIMA FINAL POR ASEGURADO

III. Costos (Check III. Costos (Check ListList))


FFóórmula Brmula BáásicasicaUtilización Anual por 1,000 Usuarios (c/Ajustes)

XCosto Promedio por Servicio (c/Ajustes)

-Costos Compartidos

÷1,000 (12,000)

=Siniestros Esperados por Asegurado por Año (Mes)


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Modelo de TarificaciModelo de Tarificacióónn


0.240.249503Ambulancia

8.408.401,55065Materiales y Medicamentos

6.2975%25.16550549Urgencias

28.8147.69PACIENTES EXTERNO HOSP.

32.0910%35.663,855111Auxiliares Diagnóstico PI

45.6010%50.6712,16050Internamientos No Quirúrgicos

4.78

9.11

15.56

12.26

87.99

193.51

COSTONETO

9.113,21534Cirugía Ambulatoria

10%13.6327,2506Unidades Cuidados Intensivos

215.01PACIENTES HOSPITALIZADOS

4.781,27545Auxiliares Diagnóstico PE

10%17.291,715121Materiales y Medicamentos

10%97.7713,48587Internamientos Quirúrgicos

IMPORTECOPAGO

pa/pmCOSTO PROM.UNIDS. POR MIL

TIPO DE SERVICIO

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674.58807.46PRIMA DE RIESGO

19.8119.81255932OTROS SERVICIOS

69.7510%77.502893,218.00 AUXILIARES DIAGNOSTICO

53.8720%67.341505,387Cons. Médico Primer Contacto

8.2610%9.182,16051Cirugía Ambulatoria (PE)

65.38

173.40

25.66

8.69

27.45

123.93

COSTONETO

25%231.203897,132.00 MEDICAMENTOS

10%9.653,51033Consulta Hospitalaria (PI)

150.89HONORARIOS MEDICOS

65.382153649PRGS. ESP. DE SALUD

25%34.22200,2053Consulta Médico Especialista

10%30.505,15571Cirugía Intrahospitalaria (PI)

IMPORTECOPAGO

pa/pmCOSTO PROM.UNIDS. POR MIL

TIPO DE SERVICIO

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100.00%963.52PRIMA POR AFILIADO POR MES (pa/pm)

3%

2%

12%

13%

70%

% S/PMATOTAL

28.91UTILIDAD

115.64GASTOS DE ADQUISICION

674.58PRIMA DE RIESGO O COSTO MEDICO

19.18REASEGURO

125.20GASTOS DE ADMINISTRACION

COSTONETO

DESARROLLO DE LA PRIMA





III. Costos


IV. ACCESIBILIDAD DE LOS BENEFICIOS

V. Rentabilidad

NOTA TECNICA



Tipo de Red.

Sistema de Pago.

Tamaño de la Red.

Estándares de Acceso

Local y/o en el Extranjero.

Servicios de Atención a Asegurados.

IV. Accesibilidad de los BeneficiosIV. Accesibilidad de los Beneficios


Tipo de Red.- Sin Red, cerrada, semi-cerrada, preferente, abierta, mixta.

Sistema de Pago.- Directo con descuento, reembolso por servicio, sueldo, capitación, etc )

Tamaño de la Red.- Por tipo de proveedor aplicando criterios de Capacidad y Suficiencia.

Local y/o en el Extranjero.- Dar apropiada accesibilidad a los beneficios en el extranjero (TPAs).

Servicios de Atención a Asegurados.- Beneficio adicional, sirve para canalizar a los asegurados a proveedores adecuados, así como educarlos en el uso apropiado de los servicios.

IV. Accesibilidad de los BeneficiosIV. Accesibilidad de los Beneficios





III. Costos



V. RENTABILIDAD

NOTA TECNICA



Nivel de Gerenciamiento o Administración de la Salud.

Margen de Utilidad Requerido.

Retorno de Inversión Requerido.

Rendimiento sobre Capital.

V. RentabilidadV. Rentabilidad


Costos influenciados por frecuencias de uso y precios de los servicios.La Utilización y los Costos siguen patrones.Grado de “Gerenciamiento” o “Administración”

Estrategias de Contención de Costos o Administración de Costos.

Bajo Administrado Medio Administrado Bien Administrado

Nivel de Gerenciamiento o Administración de la Salud Beneficios.-

Gerenciamiento de la SaludGerenciamiento de la Salud



Entre mayor es el gerenciamiento que se ejerce, mayor es el control de costos logrado y por tanto menores son los costos para la aseguradora y por consiguiente para el asegurado.



Entre mayor es el gerenciamiento que se ejerce, mayor es el control de costos logrado y por tanto menores son los costos para la aseguradora y por consiguiente para el asegurado.


Incremento en la Calidad y el Control del Costo Incremento en la Calidad y el Control del Costo √√

Incremento en el Costo Incremento en el Costo

Pago de Bolsillo

Reembolso GMM RedAbierta

GMM RedCerrada

ISES RedAbierta

ISES Red Cerrada

SIS SistemaIntegradode Salud


Margen de Utilidad Requerido.- En NT.

Retorno de Inversión Requerido.- Plazo y monto (desarrollar proyecciones a priori al lanzar una nueva línea de productos)

Rendimiento sobre Capital. Analizar y comparar.


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ANÁLISIS DE TENDENCIAS (Si deseamos tener permanencia y sustentabilidad en la línea de productos, debemos analizarlas).

ESTADISTICAS PROPIAS (Suficiente, Confiables, Homogéneas, Oportunas, por Tipo de Beneficio/Servicio, Regionales/Nales.).

SISTEMAS DE INFORMACION (Comportamiento, Tendencias, Evaluación, Benchmarking, Diagnósticos, Tratamientos, Controles, Pronósticos, Benchmarking, etc.)

CODIFICACION UNIFORME (Diagnósticos, Procedimientos, Facturación Unica, en Reclamaciónes, Hospitales, etc.)

Retos para la ProfesiRetos para la Profesióónn

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HERRAMIENTAS (Evaluación, Control de Costos, Indicadores de Desempeño, Selección Médica, etc.)

GUIAS DE CUIDADOS MEDICOS (Protocolos y Estándares de Atención Basados en Evidencia).

LEGISLACION ESPECIFICA.

PROGRAMAS DE ESTUDIO.

Retos para la ProfesiRetos para la Profesióónn


Comentario FinalComentario Final

Nota TNota Téécnica del Producto:cnica del Producto:

Documento en el que el actuario responsable

plasman las características, condiciones, la

metodología, las bases y supuestos técnicos,

así como la estadística considerada para

obtener la prima de un seguro, en forma tal

que otro actuario pueda replicar el cálculo y

obtener resultados razonablemente similares.


Fuentes de InformaciFuentes de Informacióónn

Actuarial Standard of Practice Number 8 (ASOP No.8), Regulatory Actuarial Standard of Practice Number 8 (ASOP No.8), Regulatory

Filings For Rates And Financial Projections For Health Plans, (AFilings For Rates And Financial Projections For Health Plans, (ASB SB ––

USA). USA). http://www.actuarialstandardsboard.org/pdf/asops/asop008_010.pdfhttp://www.actuarialstandardsboard.org/pdf/asops/asop008_010.pdf

Comportamiento del Mercado Asegurador y los Seguros de Salud, Comportamiento del Mercado Asegurador y los Seguros de Salud,

HowardHoward BolnickBolnick, 2006., 2006.

EstEstáándar de Practica Actuarial Nndar de Practica Actuarial Núúmero 1, Calculo Actuarial de La mero 1, Calculo Actuarial de La

Prima de Tarifa Para Los Seguros de Corto Plazo (Vida y No Vida)Prima de Tarifa Para Los Seguros de Corto Plazo (Vida y No Vida), ,

(CONAC (CONAC -- MMééxico). xico). httphttp://://www.ama.org.mxwww.ama.org.mx//estandaresestandares/1./1.pdfpdf

GuGuíías de Costos Mas de Costos Méédicos de Milliman, 2006.dicos de Milliman, 2006.

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EnfermedadesEnfermedadesCd. de México, Noviembre 23-24, 2006

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