Seminario Reflujo Gastroesofagico

Reflujo Reflujo gastroesofágicogastroesofágicoSandra Milena Acevedo RuedaMD Residente Medicina InternaJunio de 2013

AnatomíaAnatomía

AnatomíaAnatomía

AnatomíaAnatomía

Irrigación

AnatomíaAnatomía

Drenaje venoso

AnatomíaAnatomía

Inervación

1. Longitud total de engrosamiento muscular esofágico distal.

2. Longitud de esófago intraabdominal

4. Presión tónica o presión de reposo del esfínter esofágico inferior

3. El ángulo de His

Gastroenterol Clin North Am 2007 36:577

Zona de Alta PresiónZona de Alta Presión

HistologíaHistología

• Epitelio plano estratificado.• Mucosa (tejido linfático difuso,

glándulas mucosas).• Submucosa (vasos, nervios, plexo

de Meissner, glándulas).• Muscular (interna, externa). 1/3

superior estriado, 2/3 inferiores liso. Plexo de Auerbach.

Estructura de la pared esofágica en la unión esofagogástrica. La túnica muscular está formada por una capa longitudinal y una capa circular. (a = muscular de la mucosa, b = lámina propia, c = epitelio, G1 = glándulas esofágicas, G2 = glándulas gástricas, Li= vasos linfáticos, N1 = plexo mientérico, N2 = plexo nervioso submucoso.)

Fisiología gástricaFisiología gástrica

Fisiología gástricaFisiología gástrica

DegluciónDeglución

• Fase voluntaria

• Fase involuntaria refleja

• Fase esofágica

Onda primaria ondas secundarias

Episodios de reflujo normal…Episodios de reflujo normal…

Frecuentes durante y después de las comidasDuración <5 minutosExcepcionalmente >10 minutosSin complicacionesRaros en las noches

DefiniciónERGE es una afección recurrente, relacionada

con el reflujo retrógrado del contenido gástrico, con o sin contenido duodenal, hacia el esófago. Presenta un variado espectro de síntomas que pueden alterar la calidad de

vida del paciente y puede presentarse con o sin daño tisular. (votación: 100% aceptación)

Cohen et al. EUJ Gastroenterol Hepatol 2006

En

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En

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Gas

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Gas

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Definición

• Montreal Working GroupMontreal Working Group

Acidez es considerada molesta si síntomas leves ocurren dos o más días a la semana ó si hay síntomas moderados a severos

más de un día a la semana


Pirosis

Sensación de quemazón retroesternal ascendente y para el diagnóstico de ERGE, debe estar presente 2 o más veces por semana, durante más de 3 meses en el último año, no necesariamente continuo. (votación: 71,4%)

RegurgitaciónRetorno sin esfuerzo del contenido gástrico al esófago y algunas veces a la boca. (votación: 100%)


EpidemiologíaEpidemiología

• Acidez y regurgitación

• 10-20% países del oeste– 5 casos por 1000 personas año

• Menos del 5% en Asia

• USA : 22% (ambos – 1 mes)– ≥2 veces/sem 6%

ERGE: ClasificaciónERGE: Clasificación

Síntomas típicos Síntomas atípicos Pirosis

Regurgitación

Disfagia

Odinofagia

Otros

- Globus

- Nausea

- Hipersalivación

- Singultus

- Dolor epigástrico

Dolor torácico

Manifestaciones ORL

Manifestaciones respiratorias

Manifestaciones orales

Sindromes Esofágicos

Sindromes sintomáticos

Sindromes Extraesofágicos

Sindromes con injuria esofágica

Asociaciones establecidas

Asociaciones propuestas

1) Sindrome de reflujo típico

2) Sindrome de dolor torácico por reflujo

1) Esofagitis por reflujo

2) Estenosis por reflujo

3) Esófago de Barrett

4) AdenoCa esofágico

1) Sd. tos por reflujo

2) Sd. laringitis por reflujo

3) Sd. asma por reflujo

4) Sd. erosión dental por reflujo

1) Faringitis2) Sinusitis3) Fibrosis

pulmonar idiopática

4) Otitis media recurrente

Grado de esofagitis

% Pacientes con pirosis moderada o severa

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4

Carlsson et al 1996

Severidad de los síntomas y grado de Severidad de los síntomas y grado de esofagitis no se correlacionan esofagitis no se correlacionan

(meta-análisis, n=3478)(meta-análisis, n=3478)

Histopatología

(A) Increased basal layer thickness (noncornified stratified squamous).(B) Papillary elongation (noncornified stratified squamous).

Diagnóstico

• Endoscopia

• Radiología

• Ph Metría

• Manometría

• Radioisótopos

• Otros

Endoscopia

• Variabilidad interobservador

• Biopsia

• Ausencia de hallazgos no excluye el diagnóstico– Algunos aparecen en controles posteriores

• Macroscópicamente normal pero histológicamente anormal

Clasificación de Los Angeles

Grado AGrado A

Armstrong D Bennett JR et al. The endoscopic assessment of esophagitis: A progress report on observer agreement. Gastroenterology. 1996; 111: 85-92.


Grado BGrado B



Grado CGrado C



Grado DGrado D


Trago de Bario

Manometría

pH-metría

Ind

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H-m

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pH

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Otros

• Ecografía hepatobiliar

• Electrocardiograma

• Prueba de esfuerzo

Diagnóstico diferencial

• Esofagitis infecciosa• Esofagitis medicamentosa• Esofagitis eosinofílica• Enfermedad ulcero-péptica• Dispepsia no-ulcerosa• Enfermedades tracto biliar• Enfermedad arterial coronaria• Trastornos motores esofágicos• Cáncer de esófago

Tratamiento

14% de la población mayor de 65 años los toma regularmente.

No requieren receta médica.

Tienen alto perfil de seguridad, sin toxicidad aguda, y con pocos efectos adversos reportados, entre ellos:

Neumonía adquirida en la comunidad

Osteoporosis

Hiperplasia de células G

Deficiencia en absorción de B12 y hierro

Pólipos fúndicos

Efecto de “rebote” al suspenderlos

Interacciones medicamentosas (Clopidrogel)

World J Gastroenterol 2010, 16:2323

IBP’sIBP’s

Regímenes terapéuticosRegímenes terapéuticos

Regardless of the potency of pharmacologic therapy, the patient should be counseled onlifestyle and dietary modifications.• Prescription H2 blockers should be prescribed in the ulcer dose; doubling the dose in a BIDregimen has not been shown to be superior in the treatment of GERD.

Alg

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RG

EA

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GE

Y los casos refractarios?Y los casos refractarios?

• Síntomas o evidencia de esofagitis

– IBP dos veces al día

• 10-40% no responden

• Sin esofagitis erosiva: Rta 40%

• Con esofagitis erosiva: Rta 56%

Mecanismos de falla terapéuticaMecanismos de falla terapéutica

• Dosis apropiada

• “Compliance”


• Hipersensibilidad esofágica

• Acidez funcional

• Reflujo no-ácido (alcalino)


• Reflujo ácido residual

• Reflujo de ácidos biliares


• Reflujo ácido residual

• Reflujo de ácidos biliares


• Ruptura ácido normal

• Diferencias en el metabolismo

• Biodisponibilidad reducida


• Cicatrización retardada

• Resistencia IBP

• H. pylori

• Factores psicológicos

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

• Acalasia

• Ca esofágico distal

• AINES

• Cáusticos

• Enfermedades infecciosas

• Radiación

• Farmacos

• Esofagitis eosinofílica

RGE refractario (1)RGE refractario (1)

Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010; 24:923

RGE refractario (2)RGE refractario (2)

Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010; 24:923

• Modificaciones del estilo de vida

– Comidas

– Ejercicio

– Sueño

– Hora de dormir

– Alcohol

– Bebidas ácidasTra

tam

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• Fármacos supresores secreción

ácida

– Bloqueadores H2

– IBP• Diferencias (magnitud significado incierto)

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GE

• Terapia adyuvante

– Procineticos: azitromicina, metoclopramida

– Baclofeno

– Lesogaberan

– Tratamiento H. pyloriTra

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• Terapia de mantenimiento

• Terapia intermitente

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Gracias!Gracias!

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