Seminario Strumenti del Project Management - TIM e Telecom ... corsisti INTESTAZIONE.pdf · del responsabile del progetto, • la crescita e l’impegno del gruppo di lavoro • l’esistenza

Università degli Studi di FirenzeFacoltà di Medicina e Chirurgia

Corso di Laurea Magistrale Scienze Infermieristiche ed Ostetriche

II Anno

Seminario Strumenti del Project

Management15 – 16 dicembre 2005

Daniele Salmaso

Obiettivo generale

Acquisire strumenti utili alla gestione di progetti innovativi nei servizi socio sanitari, in particolare per quanto riguarda la pianificazione dei progetti: la definizione degli obiettivi, degli indicatori, dei tempi e delle responsabilità.

Obiettivi specificiil Coordinatore al termine del percorso

formativo deve saper:

1. Definire gli obiettivi generali, intermedi e specifici;

2. Definire gli indicatori di efficacia, di efficienza e di qualità;

3. Pianificare attività congruenti agli obiettivi identificati;

4. Stabilire tempi e responsabilità del progetto;

Che cos’è un progetto

Un progetto è definibile come una serie di attività temporanee mirate alla creazione di un nuovo, unico prodotto/servizio

(Project Management Institute 1996)

Componenti tipiche di progetto• Obiettivi definiti• Unicità (non ripetitività)• Temporaneità• Multidisciplinarietà• Disponibilità di risorse limitata• Esistenza di un singolo punto di

responsabilità

Che cos’è il Project Management

Per Project Management si intende:applicazione di conoscenze, esperienza, capacità, strumenti e tecniche per progettare attività col fine di soddisfare le specifiche, le esigenze e le aspettative di un progetto

I 3 concetti alla base di questa disciplina sono:

• l’esplicitazione delle responsabilità• l’adozione di sistemi di pianificazione• l’istituzione di team di progetto

Il progetto in Sanità

Ancora oggi l’uso del termine progetto è spesso associato ai soli interventi di natura edilizia

Per lo più gli interventi sanitari vengono concepiti quali applicazioni di disposizioni esterne all’organizzazione

E’ possibile riconoscere in sanità dei “momenti di cambiamento” che sono di fatto progetti:

• l’apertura di un nuovo reparto o servizio• la realizzazione di corsi di formazione• l’acquisizione di tecnologie• gli interventi di vaccinazione in

occasione di epidemie

Contributi disciplinari al project management

• epidemiologia• economia sanitaria• ricerca sociale• legislazione sanitaria

Fasi di un progetto

• ideazione• pianificazione• esecuzione e controllo• conclusione e valutazione

1) L’ideazione del progetto

I progetti nascono per risolvere problemi e valorizzare delle opportunità (Haynes 1994)

2) Pianificazione di un progetto

Consiste nell’esplicitare in modo dettagliato cosa si vuole fare, specifica i risultati attesi, i tempi di raggiungimento del risultato e le risorse necessarie

3) Esecuzione e Controllo

Esecuzione

• le capacità gestionali del responsabile del progetto,

• la crescita e l’impegno del gruppo di lavoro

• l’esistenza di procedure organizzative

Controllo

• le attività già concluse (controllo a feedback)

• le attività in corso di svolgimento (controllo in concomitanza)

• le attività non ancora iniziate (controllo afeedforward).

4) Conclusione e valutazione

Conclusione• Un progetto termina

quando gli obiettivi prefissati sono stati raggiunti o quando si comprende che gli stessi non sono realisticamente raggiungibili

Valutazione• Nell’uso comune del

termine corrisponde alla valutazione ex post, essa invece deve permeare la gestione dei progetti dalla loro ideazione alla loro conclusione

L’ideazione del progetto

In ambito sanitario le ragioni per cui nasce un progetto sono:

• mancanza di qualità ovvero presenza di risultati operativi non soddisfacenti

• la non copertura di un bisogno nella popolazione di riferimento

• la realizzazione di un’opportunità di sviluppo o l’adeguamento a vincoli esterni

La distinzione tra le diverse motivazioni è puramente didattica e non trova riscontro nella realtà dove le ragioni si sovrappongono

Il progetto nato a partire da un problema operativo

Un problema esiste se ci si accorge di una determinata situazione, se la si giudica insoddisfacente e se si decide di porvi rimedio

Il primo problema consiste nel sapere di avere un problema

Modalità di identificazione di un problema operativo• Segnalazioni degli utenti all’URP• Interventi del tribunale dei diritti del

malato• Eventi sentinella• Incidenti critici• Eventi legati al risk management• Stampa

Progetto come risposta ad un bisogno

Un bisogno sanitario può essere definito come una mancanza di salute, il suo significato, il suo contenuto operativo dipende da quello di salute.

La salute è un fenomenomultidimensionale difficile da misurare e da valutare, non si può utilizzare un unico indicatore

Salute bisogno asintomatico oggettivo(non rilevato ma presente)

bisogno avvertito soggettivo

bisogno diagnosticato domanda espressa

domanda soddisfatta con consumo di servizi sanitari

Due modelli decisionali per la scelta di priorità.• Modello razionale-tecnologico: basato sulla

razionalità tecnica fondata su elementi scientifici (EBM-EBN), presuppone conoscenze sull’efficacia degli interventi, preferibilmente decisioni top-down

• Modello contrattato-dialettico: basato sulla razionalità politica, fondata su elementi di valore, preferisce decisioni bottom-up e contrattazione tra gli attori

Indagini sulla domanda: motivazioni• epidemiologica: conoscere i bisogni

avvertiti e la variazione dei bisogni• sociologica: conoscere i fattori socio-

economici influenti• clinica: valutare l’efficacia degli interventi• politica: conoscere gli effetti del

razionamento• programmatoria: valutare l’allocazione delle

risorse

Progetto come opportunità di sviluppo

Un progetto può nascere come risposta di un’organizzazione al variare dell’ambiente esterno, in termini di bisogni degli utenti, di mercato, di competizione con altre strutture.

Il rapporto con il mercato è oggetto del marketing.

Esso mira soprattutto ad adeguare l’offerta dell’organizzazione ai bisogni ed ai desideri del mercato.

Passaggi per la pianificazione strategica del marketing• Determinazione del contesto strategico

(obiettivi presenti e futuri)• Analisi della situazione (fattori favorenti e

vincoli esterni ed interni)• Formulazione della strategia di marketing

(migliore definizione di servizi per quello specifico scenario)

• Allocazione delle risorse (coerente con gli obiettivi e la strategia)

Categorie di servizi offerti(Megginson, 1996)

• Categoria A: detti anche stars, sono punti di forza dell’organizzazione e sono assai appetitosi dal punto di vista del mercato

• Categoria B: detti question marks , sono assai interessanti sul mercato, ma non sono punti di forza della struttura

• Categoria C: detti cash cows: sono punti di forza dell’organizzazione, ma non hanno attrattiva sul mercato

• Categoria D: detti anche dogs non sono punti di forza dell’organizzazione e non hanno attrattiva sul mercato

• Realtà infinita (molti fenomeni diversi ) Quali fenomeni osservare?Quali affrontare?

• Problemi (tanti problemi diversi rispetto ad un solo fenomeno)

Quali problemi rileviamo?Quali consideriamo prioritari?

• Cause (diverse cause possibili per ogni problema)Quali cause ipotizziamo?Quali consideriamo prioritarie?

• Obiettivi (vari obiettivi possibili rispetto ad ogni problema ed alle sue cause prioritarie)

Quale obiettivo decidiamo di perseguire?

• Azioni (diverse azioni possibili per raggiungere un obiettivo)

Quali azioni decidiamo di intraprendere?

Metodi e strumenti di analisi delle criticità organizzative nelle attività assistenziali

Definire il problema organizzativo

Metodi e strumenti di analisi delle criticità organizzative nelle attività

assistenziali

brainstorming individuare tutti i problemi

elenco problemi


assistenziali

voto ponderato preselezione dei problemi

chiarire i problemi


assistenziali

diagramma di causa-effetto raggruppare le cause potenziali

Il brainstorming

• Tecnica per la generazione creativa di idee su un argomento prestabilito

• necessita di un modo di operare ordinato e metodico• permette di ottenere un gran numero di idee in un

tempo breve• particolarmente utile nella fase di identificazione di

un problema da affrontare, nella ricerca delle cause e nella definizione delle soluzioni

• favorisce la coesione del gruppo ed il coinvolgimento attivo di tutti i partecipanti

brainstorming

Tipologie:

BS “strutturato”= ciascuno deve esprimere la proprie idee a turno

pro spinge ognuno a partecipare

contro può portare contributi “forzati” e non spontanei

brainstorming

BS “non strutturato” = ciascuno esprime la proprie ideasenza rispettare turni

pro l’atmosfera generale è più rilassata

contro i meno estroversi possono rimanere un po’“schiacciati”

Come preparare una sessione di brainstorming

• Gruppo di persone in numero inferiore a 12 (limite inferiore 5)

• disposizione a ferro di cavallo così che tutti vedano tutti

• atmosfera distesa e desiderio di partecipare• strumenti per scrivere e prendere appunti (se

possibile lavagna visibile a tutti per redigere la “lista delle idee”)

Come preparare una sessione di brainstorming

• Regole del BS note a tutti (eventualmente richiamate dal facilitatore)

• Chiara identificazione e spiegazione al gruppo del tema

• Durata limitata (max 1 ora)

Come condurre una sessione di brainstorming

• Fissare in modo chiaro e non vago l’argomento

• Non criticare nessuna idea, né ragionarci sopra

• Andare a ruota libera (OK anche le idee pazze, perché possono essere lo spunto per generarne altre di valide)

• Obiettivo: massima quantità di idee generate, non qualità

• Trascrivere ogni idea, anche se esposta in altro modo

Come condurre una sessione di brainstorming

• Lista delle idee visibile a tutti• No al “mattatore”

Un esempio: i problemi individuati da una classe in relazione all’apprendimento in

un corso di formazione1. Novità degli argomenti2. Difficoltà confronto con altri partecipanti3. Costanza nello studio4. Distanza argomenti con propria realtà5. Tempo6. Carenza materiale didattico7. Mancanza simulazioni esame finale8. Teoricità alcuni argomenti9. Difficile seguire argomenti che richiedono determinate conoscenze di

base10. Scarsa focalizzazione dei concetti11. Mancanza di programma dettagliato di tutto il corso12. Poca finalizzazione su argomenti di proprio interesse in azienda13. Mancanza filo logico


un corso di formazione14. Difficoltà di memorizzare norme, concetti non maggiormente

approfonditi15. Poche esercitazioni16. Necessità di legare concetti teorici ad aspetti applicativi17. Mancanza di individuazione degli argomenti più importanti18. Poca capacità di sintesi nello studio19. Insegnamento non omogeneo20. Distanza fase aula da fase studio a casa21. Materiale didattico ripetitivo e non integrativo della lezione22. Scarso approfondimento di alcuni argomenti23. Poca applicabilità alla propria realtà24. Difficoltà ad apprendere un terminologia tecnica25. Insufficienti conoscenze di base di alcune tematiche


un corso di formazione26. Aula differenziata per le conoscenze di base27. Scarsa applicazione degli strumenti alla realtà28. Mancanza nel materiale didattico di specifici esercizi di apprendimento29. Linguaggio in alcune dispense poco chiaro30. Scarso collegamento fra gli argomenti31. Stesso docente per stessa materia provoca noia32. Scarsa applicazione guidata33. Scarso stimolo all’apprendimento34. Ritmo espositivo diverso dei docenti35. Insufficiente discussione risultati prova d’esame finale36. Poca chiarezza obiettivi di studio (esame o professionalità)37. Dicotomia obiettivi (docente, discenti, azienda)

esempio

Voto

• Permette di effettuare la scelta fra le proposte presentate dai partecipanti ad un gruppo

• Il voto è tipicamente usato in circostanze quali:– la scelta del problema da affrontare– la selezione delle cause sulle quali investigare– la decisione riguardo alle soluzioni da adottare

Possibili modalità di votazione

A) Voto semplice

B) Voto ponderato

Voto semplice

Procedura:

• votare individualmente 3 soggetti (o un qualsiasi altro numero prefissato) fra tutti quelli presenti

• classificare i soggetti in base al punteggio ottenuto

I problemi del reparto

Argomenti Voti totaleObiettivi troppo ambiziosi II 2Ritmi di produzioneeccessivi

IIIII 5Scarsa motivazione delpersonale

III 3Lontananza da altri reparti IIIII II 7Logistica internainadeguata

II 2Carenza di personale IIIII III 8

Voto ponderato

Procedura:• votare individualmente 3 soggetti (o un

qualsiasi altro numero prefissato) fra tutti quelli presentati, assegnando un punteggio da 1 a 3 in ordine di importanza crescente

• classificare i soggetti in base al punteggio ottenuto

I problemi del repartoArgomenti Partecipanti Punteggio

totaleA B C D E F G H I L

Obiettivi troppoambiziosi

1 1 2

Ritmi di lavoroeccessivi

1 1 1 1 2 3 10

Scarsa motivazionepersonale

2 2 1 2 7

Lontananza da altrireparti

2 3 2 1 1 2 3 1 15

Logistica internainadeguata

3 3 6

Carenza dipersonale

3 3 2 3 3 3 2 2 21

Criteri di qualità dei problemiche stanno alla base di un progetto

• CHIAREZZA e PRECISIONE nella formulazione• PERTINENZA al ruolo di chi intende affrontarli• ACCURATEZZA e PRECISIONE dei dati di supporto• ATTENDIBILITA’ della fonte dei dati• RILEVANZA desumibile dai seguenti criteri

> gravità di un Rischio o Danno> diffusione di un rischio o danno> costo della mancata soluzione> pressioni sociali> pressioni particolari

Criteri di qualità dei problemiche stanno alla base di un progetto

Il giudizio di rilevanza assoluta o comparativa di un Problema è in molti casi opinabile, in quanto frutto della differente ponderazione attribuita dai soggetti valutanti ad ognuno di questi criteri.

Le difficoltà di consenso sui giudizi sono poi aumentate dalla frequente mancanza di dati attendibili per ogni giudizio

• AFFRONTABILITA’ al livello del potere dei soggetti...

esempio

Lavoro di gruppo

Il diagramma causa-effetto

Il diagramma causa-effetto è uno strumento che mostra le relazioni tra un problema e le sue ipotetiche cause, favorendo la valutazione e quindi una selezione di quelle più importanti (è anche detto diagramma a lisca di pesce o di Ishikawa)


A cosa serve:

• a rappresentare tutte le possibili cause• a ricercare le cause importanti• a sfatare il fatalismo esistente intorno

ad un problema


Per illustrare un diagramma di causa-effetto occorre conoscere le relazioni tra causa ed effetto in forma concreta

Effetto = caratteristiche qualitativeCausa = fattori

Cause

struttura

procedure

materiale

persone

qualità

EFFETTO

Compilazione di un diagramma causa-effetto

• Scegliere la caratteristica qualitativa che si vuole migliorare o tenere sotto controllo

• scrivere la caratteristica qualitativa sul lato destro

• tirare una larga freccia dal lato sinistro a quello destro

• scrivere almeno quattro famiglie di fattori che possono essere causa della caratteristica individuata

Compilazione di un diagramma causa-effetto

Le famiglie generalmente individuate sono: macchine-manodopera-metodi-materiali (4 m)queste categorie vengono di solito poi tradotte con

termini più specifici a seconda del tipo di problema affrontato

Ad esempio: in ambito sanitario si potrebbero utilizzare categorie quali: struttura, attrezzature, metodiche (processi-organizzazione), persone (operatori-pazienti)

Ciascuna famiglia è un ramo• su ciascuno di questi rami scrivere le cause presunte:

esse appariranno come “rametti”

Un caffè…..cattivo

Caffè cattivo

macchina materiale

metodo manodopera

napoletana

espresso

con filtrosenza filtro

tipo di contenitore

manuale

automatica

macinatura

solubile

acqua

tipo di miscela

importato/nazionale

tipo di dolcificante

tempo

quantitàcaffè

tazzina nonriscaldata

esperienza

temperatura

abilità

preferenza:lungo-forte

Analisi delle relazioni causa-effetto che emergono dalla costruzione del

diagrammaDopo aver visualizzato ed organizzato le

cause potenziali di un problema si procede con:

• individuazione delle cause più probabili• individuazione delle cause più

importanti• verifica se le cause più importanti sono

quelle che influenzano l’effetto

Individuazione delle cause più probabili

• Se non si possiedono dati specifici, si ricorre ad una discussione che può concludersi con una votazione

• la cause probabili (di norma da due a quattro), vengono individuate riportando un circoletto sul diagramma in corrispondenza di ciascuna di esse

Individuazione delle cause più importanti

• Si procede attraverso una valutazione del peso che ciascuna delle cause probabili può avere nei confronti dell’effetto, allo scopo di individuarne l’ordine di importanza

• Anche questa fase può essere realizzata attraverso discussioni e votazioni

• L’esito dovrebbe essere un elenco ordinato per importanza delle cause più probabili

• Questo ordine di importanza viene riportato sul diagramma scrivendo un numero a fianco delle cause più probabili

Alcuni consigli pratici per una corretta conduzione dell’analisi causa-effetto

• Non sottovalutare l’importanza della chiara individuazione dell’effetto: problema, difetto

• Discutere bene prima di scrivere l’effetto nella sua casella

• Non esagerare nella sofisticazione delle cause• Non pretendere di conoscere a priori la vera

causa del problema, o, peggio, la soluzione dello stesso


La costruzione del diagramma di causa-effetto presenta numerosi vantaggi per il gruppo:

• fa condividere l’analisi delle cause all’interno del gruppo

• definisce una gerarchia tra i fattori causali identificati

• disegna una mappa dei punti critici da sottoporre ad un’analisi quantitativa


Una volta completata la costruzione del diagramma, il gruppo sarà in grado di estrapolare le cause e di procedere ad una raccolta dati ad hoc (questionari, moduli, utilizzo di fonti correnti) che esprimano il peso di questi fattori nel determinare l’effetto in questione

esempio

Lavoro di gruppo

Bibliografia

• Baldantoni E. (a cura di): “Appunti di management sanitario” 1998, Ed. CIDAS, Roma

• Galgano A.: “I sette strumenti della qualità totale - manuale operativo” 1992, 1996, Ed Il Sole 24 ore, Milano

• Loiudice M.: “La gestione del cambiamento in Sanità” 1998, Centro Scientifico Editore, Torino

GLI OBIETTIVI

È quasi impossibile misurare l’efficacia di un sistema produttivo se i suoi obiettivi non sono stati chiaramente definiti…

(J.J.Guilbert 1988)

La mancata definizione di obiettivi rende difficile e spesso vana la discussione sulle modalità e strategie utili per gestire un progetto di miglioramento

(J.J.Guilbert 1988)

I metodi di valutazione (di processo, e di esito) saranno condizionati dagli obiettivi da raggiungere. La valutazione consiste nel poter dire in quale misura e come è stato raggiunto l’obiettivo prefissato. Se non ci si è preoccupati di definire un obiettivo misurabile è difficile fare una qualsiasi valutazione.

(J.J.Guilbert 1988)

OBIETTIVO

CIÒ CHE UN’ORGANIZZAZIONE DEVE ESSERE IN GRADO DI REALIZZARE AL

TERMINE DI UN PROCESSO DI MIGLIORAMENTO, CHE NON ERA CAPACE DI REALIZZARE PRIMA

(J.J.Guilbert 1988)

OBIETTIVO

META PROPOSTA DA UNA DETERMINATA AZIONE MILITARE

(dizionario Grolier )

OBIETTIVO

La definizione dell’obiettivo è quella del risultato atteso e non la descrizione, o il

riassunto del percorso che si dovrà compiere

Definire gli obiettiviÈ necessario identificare ciò che l’organizzazione

deve raggiungere , quello che deve sapere ed essere capace di

fare alla fine del processo di miglioramento

Gli obiettivi devono quindi definire dei comportamenti/azioni/ eventi

osservabili e misurabili

Quali obiettivi sono rilevanti per le professioni

sanitarie

Quale Ruolo?Logica aziendale

OBTV: efficienza e parità di bilancio

da esperti di accoglienza e presa in carico

a garanti di tempi risparmi e metodi

> la connotazione di dipendenza

Logica professionaledocumentare :

• protocolli esistenti

• quante volte si rispettano le procedure

• decrivere i problemi e quali di questi sono evitabili

• pazienti dimessi con problemi inevasi

• quanti avrebbero bisogno di A.D.I.

Quantificare i problemi dei pazienti è l’unico modo per renderli visibili e farli uscire dagli aneddotti per trasformali in dati

Decidere quali possono diventare indicatori e di quale progetto?

operatori con cittadiniscarso spazio con ruolo

decisionale dovere di testimonianza

Una componente del ruolo più vero della professione è quella di alleato-avvocato del paziente

portare all’attenzione delle professioni sanitarie e opinione pubblica i problemi e i disagi dei pazienti, facendosi carico di

questi problemi e trasformarli in indicatori per la qualità-accreditamento

36

Gerarchia degli obiettivi

• OBTV Generali: • OBTV intermedi• OBTV Specifici


• OBTV Generale: può essere definito come un concetto generale dell’azienda che si cerca consapevolmente di realizzare… Hanno un carattere piuttosto vago che li rende universali.

(J.W. Humble 1994)


OBTV intermedi: si ottengono col frazionamento dell’obiettivo generale in elementi più piccoli… Si possono anche definire intermedi tutti gli OBTV che non sono né generali né specifici. Riflettono i bisogni sanitari di una popolazione in un preciso contesto.

(J.J.Guilbert 1988)


OBTV specifico: è una azione accompagnata da un criterio che indichi il livello accettabile di performace della sua componente principale.

(J.J.Guilbert 1988)

Stabilisce la meta da raggiungere, definendone le coordinate.


OBTV specifico: solitamente più obiettivi specifici concorrono a definire un obiettivo generale

La formulazione degli obiettivi deve tener conto:

1. Dei bisogni della collettività,2. Delle risorse, 3. Delle caratteristiche dei professionisti,4. Delle più recenti conoscenze scientifiche,5. Delle caratteristiche dell’organizzazione,6. Del sistema culturale e sociale.

(J.J.Guilbert 1988)

85

Caratteristiche degli obiettivi

• essere flessibili: èquivale ad un processo evolutivo, gli obtv vanno regolarmente esaminati e se necessario modificati

• essere realistici: soprattutto sui risultati e sulle scadenze

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• espressi con un verbo che indichi azione

• pertinenti ai problemi di salute ed al ruolo dell’agente

• realizzabili nel contesto dato e con le risorse disponibili.

• Osservabile/misurabile con indicatori, criteri, standards definiti

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• chiari e precisi nella formulazione

• rilevanti rispetto al problema da risolvere

Classificazione degli obiettivi

(L. Ewles-I.Simnet 1995)

Può avvenire secondo tre campi:• OBTV affettivo-relazionali (saper

essere)• OBTV comportamentali (saper fare)• OBTV cognitivi (sapere)

OBTV affettivo-relazionali (saper essere)

Si riferiscono ad atteggiamenti, convinzioni, valori ed opinioni. L’aspetto importante è che tutte riguardano il modo di essere e sentirsi delle persone. Mirano a chiarire, indurre o modificare atteggiamenti, convinzioni, valori ed opinioni.

OBTV affettivo-relazionali (saper essere)

(J.J. Guilber 1988)

Coinvolge la persona nelle relazioni interpersonali; si distinguono tre livelli di raggiungimento:

- Recettività- Risposta- Interiorizzazione

Obiettivi comportamentali(saper fare)

Si riferiscono all’acquisizione di abilità e capacità psicomotorie. Ad esempio, un obietto comportamentale per un diabetico corrisponde al sapersi somministrare l’insulina

Obiettivi comportamentali(saper fare)

• Considera i gesti di pratica corrente compiuti dal personale sanitario.

Si possono distinguere 3 livelli:- Imitazione- Controllo- Automatismo

(J.J. Guilber 1988)

OBTV cognitivi(sapere)

Si raggiungono dando informazioni, spiegazioni, accertandosi che l’utente comprenda, aumentando le sue conoscenze, ad esempio, spiegando i pro e i contro di un vaccino antinfluenzale

OBTV cognitivi(sapere)

Possono essere identificati tre livelli di di definizione:

1. Ricordo dei fatti2. Interpretazione dei dati3. Risoluzione del problema

(C. Mc Guire)

La pertinenza degli obiettivi è la loro qualità essenziale

Un insieme di obiettivi che abbiano tutte le qualità meno questa è potenzialmente pericoloso

È opportuno che gli obiettivi siano collocati all’interno di una visione condivisa degli obiettivi generali dell’azienda e dei principi generali a cui essa si ispira, per orientare e facilitare il gruppo di progetto a individuare obiettivi coerente con quelli più generali.

(F.Focarile 2001 pag. 23)

GLI INDICATORI

VALUTARE

La valutazione consiste nel determinare in quale misura ciascun obiettivo è stato raggiunto. Il giudizio di valore deve essere espresso sulla base della misura di indicatori.

Se non ci si è preoccupati di definire un obiettivo misurabile è difficile fare una qualsiasi valutazione.

(J.J.Guilbert 1988)

• Lezione costruita su:• P. Di Giulio, Qualità, Accreditamento,

indicatori (Parte prima, cap.3)• F. Focarile, Indicatori di Qualità

nell’assistenza sanitaria (cap. 3 e 4)

INDICATORE

Genere di uccelli Indicatoridi a coda con 12 penne propri dell’Africa, del Borneo, della penisola di Malacca e dell’Hymalaia. Così detti per l’abitudine che hanno di guidare uomini e animali verso gli alveari che essi cercano per mangiarne la cera. Hanno colori sobri, becco corto, unghie lunghe e ricurve.

(Devoto, Oli. Vocabolario della lingua italiana)

INDICATORE

variabile che ci consente di descrivere in modo sintetico

fenomeni complessi e di prendere decisioni per ottenere o mantenere

cambiamenti

UN MODELLO DI RELAZIONE TRA FENOMENI E DECISIONI

(F.Focarile 2001)

Il fenomeno

La misura

La mappa (gli indicatori)

La conoscenza

Le decisioni

A cosa servono gli indicatori?

• Per quantificare determinati fenomeni, ad esempio n. di pazienti con lesioni da decubito

N° pazienti con lesioni da decubitoN° complessivo di pazienti presenti nell’U.O.

• Per capire i fenomeni, quando non è sufficiente conoscere il n. di pazienti con lesioni, ma anche comprendere di quali pazienti si trattaEtà, sesso, condizioni generali, durata del ricovero

A cosa servono gli indicatori?

• Per confrontare modalità assistenziali, allo scopo di comprenderne le criticità

Tempi di assistenza, presenza di L.G., caratteristiche delle U.U.O.O.

• Per valutare i fenomeni, e definire il raggiungimento di risultati

N° di inf. Ch. dopo l’applicazione delle L.G.N° di interventi chirurgici

INDICATORI DI STRUTTURA PROCESSO ED ESITO

(Assi e dimensioni della qualità)

Anche se nel progetto vengono individuati specifici obiettivi in termini di esito, è in genere opportuno utilizzare anche indicatori riferiti a elementi della struttura e del processo se questi sono oggetto del cambiamento che si vuole promuovere con il progetto. Molti autori pongono un quarto aspetto: la soddisfazione dei pazienti.

INDICATORI DI STRUTTURA(P. di Giulio 1998)

Identificano i requisiti che devono essere presenti per rendere la struttura idonea per assistere i pazienti. Consente di rispondere al quesito: cosa si ha a disposizione?

• Presenza della cartella infermieristica• N° e qualifica degli operatori• Disponibilità di carrelli per l’urgenza

intraospedaliera

INDICATORI DI PROCESSO(P. di Giulio 1998)

Identificano le modalità con cui sono gestiti i processi di lavoro. Consente di rispondere al quesito: come si sta lavorando?

• Tipologia di dati raccolti per l’accertamento • Modalità di gestione di una lesione da

decubito• Frequenza del personale a corsi di gestione

dell’emergenza intraospedaliera

INDICATORI DI ESITO(P. di Giulio 1998)

Misura quello che succede al paziente in seguito a un intervento o, complessivamente, alle cure di assistenza prestate:

• N° pazienti con lesioni da decubito• N° di errori di somministrazione di

farmaci• N° di infezioni nosocomiali

INDICATORI DI SODDISFAZINE DEI PAZIENTI

Misura come l’utente percepisce la qualità del servizio e delle prestazioni che gli vengono erogate (medici ed infermieri sono così convinti di lavorare per il bene del paziente, che nella maggior parte dei casi, decidono senza neanche consultarlo).

• È soddisfatto di essere svegliato alle 5 del mattino?

• È soddisfatto delle informazioni che le fornisce l’operatore prima di erogarle una prestazione?

Alcuni indicatori di struttura processo ed esito per le lesioni da decubito

STRUTTURA N° di materassi antidecubito Presenza di protocolli assistenziali scritti Rapporto numerico personale/pazienti Disponibilità di dispositivi medici idonei

PROCESSO Modalità di medicazione delle lesioni da decubito Conoscenze del personale sulle lesioni da decubito Modificazioni della postura dei pazienti Dati sui pazienti con lesioni da decubito raccolti in cartella

infermieristica Applicazione delle raccomandazioni presenti nelle linee

guida ESITO Numero di pazienti con lesioni da decubito

Gravità della lesione Complicanze infettive da lesione Numero di lesioni insorse entro le prime 48 ore dal

ricovero SODDISFAZIONE DEI PAZIENTI

Rilevazione della percezione del paziente sul trattamento complessivo Capacità degli operatori di “farsi carico del dolore del

paziente” Percezione sulla disponibilità dell’infermiere ad educare il

paziente e i suoi familiari a prendersi cura

Indicatori e descrizione del processo assistenziale

Definiti gli indicatori, può essere descritto il processo assistenziale articolando una flowchart. Gli indicatori di struttura, processo o esito andranno posizionati nella flowchart che descrive il processo assistenziale, consentendo la descrizione e la valutazione della situazione di partenza rispetto agli obiettivi del progetto

Infermieri con contratto part time nell’Azienda Ospedaliera di PD nel periodo 1/1/2002 – 31/12/2003

Età media 35 anni; 95% donne; motivazione: accudimento figli minori;

Colloquio per rilevazione e soluzione possibili problemi

N° colloqui; N° operatori disponibili a ridiscutere il loro contatto;

Condivisione con la direzione strategica di possibili soluzioni

Organizzazione di un nido aziendale

n° di bambini inseribili; n° di richieste;

Miglioramento del rapporto con l’azienda

Comunicazione interna; coinvolgimento nelle decisioni; considerazione delle risorse;

Modalità del lavoro

Tempi assistenziali; orari di lavoro;

Dagli obiettivi alle misure

Definiti gli obiettivi si procede a scegliere le misure che consentiranno di costruire gli indicatori. Esse vengono determinate a partire da una definizione concettuale della variabile identificata in cui si chiarisce che cosa si vuole misurare.


Tipi di variabili

Qualitative o discrete Quantitative o continueSi esprimono utilizzando un attributo Si esprimo utilizzando una quantità

Categoriche (scala nominale): ciascuna osservazione viene assegnata a una categoria che non ha un ordine di grandezza confrontabile con le altre.Esempio: si/no; autonomo / parzialmente autonomo / non autonomo. Quando le categorie sono solo 2 si parla di variabili dicotomiche

Intervallari (scala intervallare) i valori di ciascuna osservazione sono ordinabili e l’ampiezza degli intervalli è definita. Il valore di riferimento è convenzionale, non ha significato quantitativo.Esempio: temperatura corporea; in genere tutte le scale funzionali

Ordinali (scala ordinale): le categorie sono ordinabili e ciascuna categoria può essere collocata in posizione superiore o inferiore alle altre. Le distanze tra i valori non sono definibiliEsempio: per nulla soddisfatto / poco soddisfatto / abbastanza soddisfatto / molto soddisfatto.

Razionali (scala razionale): le osservazioni possono assumere tutti i valori possibili nell’ambito considerato e il valori di riferimento ha un preciso significato anche quantitativoEsempio: pressione arteriosa; glicemia.

Esempi di indicatori e di misurazioni(A. Pompei, La valutazione della qualità nei servizi, Fondazione E. Zancan, 2000)

Indicatore Tipo di scala Esempio

Esistenza del problema

Nominale Presenza o assenza

Gravità del problema

Ordinale Scale analogiche di valutazione del dolore

Durata del problema

D'intervalli Persistenza di una depressione di gravità 15 secondo il G.D.S.

Frequenza del problema

Di rapporto La crisi epilettica si verifica n.10 volte l'anno

Gli indicatori sono uno strumento fondamentale per aiutare gli operatori e le organizzazioni sanitarie ad apprendere come migliorare continuamente i propri risultati poiché aiutano a vedere gli effetti dei cambiamenti.


MISURE E TIPI DI INDICATORI

Tipo di indicatore Indicatore

Numeratore Denominatore

Evento sentinella Misura del risultato negativo

Media Somma delle misure dei risultati di ciascun soggetto

Numero dei soggetti

Proporzione Conteggio dei soggetti con risultato positivo (negativo)

Numero dei soggetti

Rapporto Somma delle misure A riferite a ciascun soggetto

Somma delle misure B riferite a ciascun soggetto

Tasso Conteggio dei soggetti con un determinato risultato o attributo

Numero dei soggetti X periodo temporale

Indicatori ed aspetti assistenziali

• Situazioni al alta frequenza• Situazioni al alto rischio• Situazioni problematiche• Situazioni al alto costo

descrivere l’indicatore e definire i terminispecificare il motivo di scelta-criticità

descrivere la popolazione che si vuole valutaredefinire i dati da raccogliere

identificare i potenziali fattori che possono spiegare variazioni nei dati

Incidente CriticoÈ un evento che non si sarebbe dovuto verificare ed era,

pertanto, potenzialmente evitabile. (P. Di Giulio 1998)

Può divenire la situazione problematica che si decide di monitorare.Questo evento diventa oggetto di revisione quando la sua frequenza

supera una determinata soglia

Relativa mancanza di dati utili a definire quale sia il valore soglia

Il valore soglia (o standard) si riferisce ai valori massimi o minimi di un determinato indicatore o evento

Il valore soglia può essere definito rispetto al numero di eventi verificatisi in quella sede o dal confronto con altre esperienze

Evento Sentinella

È un evento grave, spesso evitabile, legato al trattamento/assistenza erogati

La frequenza di questi eventi è bassa ma gli eventi sono tanto gravi per il paziente, la famiglia, l’operatore o

l’istituzione coinvolti che ogni singolo evento richiede la valutazione approfondita di quello che è successo.

Ogni evento sentinella richiederebbe l’esame del caso, per valutare perché si è verificato e prendere provvedimenti perché non si

verifichi più in futuro.(P. Di Giulio 1998)

PRINCIPALI ATTRIBUTI DELLE MISURE(F.Focarile 2001)

• Validità:– proprietà per cui la misura quantifica

effettivamente il fenomeno che si vuole misurare• Accuratezza:

– proprietà per cui la procedura di misura tende a fornire misure effettivamente coincidenti con la quantità (il fenomeno) effettivamente misurata

• Precisione (riproducibilità):– proprietà per cui la procedura di misura di uno

stesso fenomeno tende a dare (nel tempo, nello spazio) misure tra loro prossime.Questa definizione include il concetto di riproducibilità.

CRITERI DI QUALITA’ DEGLI INDICATORI(Focarile 1998)

• Rilevanza dell’aspetto della qualità considerato

• Validità generale come misura: validità, accuratezza, precisione o riproducibilità

• Misurabilità (o costruibilità): possibilità di essere rilevato nel contesto delle risorse disponibili e con tempestività

• Capacità di orientare le decisioni

• Capacità discriminante

• Consenso e condivisione del significato e delle modalità di utilizzo

DAGLI OBIETTIVI ALLE MISUREObiettivo Misura

Descrizione Definizione operativa

Riduzione mortalità Mortalità entro 30 gg. dal ricovero

Decesso rilevato: a) dalla scheda di

dimissione ospedaliera b) dalla scheda di

dimissione dell'ospedale dove il paziente sia stato trasferito

c) mediante follow-up telefonico a 30 gg. dal ricovero

Aumento abilità funzionale

Capacità di svolgere le azioni della vita quotidiana

Scala ADL

Aumento soddisfazione Apprezzamento qualità del servizio

Risposta positiva alla domanda: se dovesse essere ancora ricoverato, desidererebbe tornare in questo ospedale?

LE AZIONI

Dove siamo?

• Ideazione

• Pianificazione • Esecuzione e controllo• Conclusione e valutazione

La pianificazione del progetto

Abbiamo definito “l’ambito del progetto”(individuazione di obiettivi ed indicatori)Oggi lavoreremo su:• identificazione delle attività• assegnazione delle responsabilità• determinazione delle relazioni tra le varie attività

(costruzione del diagramma a reticolo)• sviluppo del calendario di progetto (diagramma di

Gantt)

La borsa degli attrezzi: cosa abbiamoSTRUMENTI

PRO

BLE

MA

CA

USE

SOLU

ZIO

NE

AZI

ON

E

BRAINSTORMING

VOTO

DIAGRAMMACAUSA-EFFETTO

STRUMENTI DIRACCOLTA DATI

PARTICOLARMENTE INDICATO

INDICATO NON PARTICOLARMENTE INDICATO

La borsa degli attrezzi: cosa aggiungiamo

STRUMENTI

PRO

BLE

MA

CA

USE

SOLU

ZIO

NE

AZI

ON

E

DIAGRAMMA ARETICOLO

DIAGRAMMA DIGANTT

PARTICOLARMENTE INDICATO

INDICATO NON PARTICOLARMENTE INDICATO

Identificazione delle attività

• Indicano ciò che verrà messo in atto per raggiungere gli obiettivi specifici fissati

• L’identificazione delle azioni permette di distribuire i compiti e le responsabilità tra i vari soggetti coinvolti nel progetto


• Le azioni possono essere indirette e mediate rispetto al raggiungimento dell’obiettivo (es: consulenza, formazione), oppure essere in rapporto diretto con il raggiungimento dell’obiettivo. In ogni caso sono caratterizzate da una certa durata e comportano l’utilizzo di risorse.


Alcune indicazioni per identificare le attività:• elencare per ciascun obiettivo specifico a “ruota

libera” tutte le attività senza preoccuparsi di dare loro un ordine

• la definizione delle azioni deve essere succinta ed essenziale, non devono essere descritti i singoli compiti


• una volta elencate le attività senza un ordine preciso, si procede alla loro sistemazione, cancellando i “doppioni” eliminando gli elementi “fuori tema” e non pertinenti con l’obiettivo

• verificare infine che tutti gli obiettivi individuati per il progetto siano coperti

Assegnazione delle responsabilità

A questo punto possiamo già cominciare ad attribuire le responsabilità attraverso una matrice attività/responsabilità

Obiettivo specifico

Attività Codiceattività

Responsabilità

Assegnazione delle responsabilitàLa matrice attività/responsabilità indica:• alle persone su cosa saranno attivate nel progetto• ai responsabili del progetto la dimensione delle

relazioni e delle responsabilità degli altri soggetti coinvolti nel progetto

• segnala il grado di partecipazione e di importanza di una risorsa nel progetto

• può essere successivamente utilizzata come base a cui andranno aggiunte ulteriori informazioni sulla sequenza e sulla durata delle attività

Determinazione delle relazioni tra le attività

I progetti complessi richiedono una serie di attività, alcune delle quali devono essere svolte in modo sequenziale mentre altre possono essere svolte simultaneamente.

Le interrelazioni tra le attività sono molto importanti, poiché i ritardi nel portare a termine alcune attività possono condizionare l’intero progetto (attività critiche)

I modelli reticolari

I modelli reticolari esplicitano le relazioni diinterdipendenza fra le varie attività, colgono la natura sistemica dei progetti e forniscono informazioni utili per il loro controllo globale

I modelli reticolari più noti sono le tecniche CPM(Critical Path Method ovvero Metodo del Cammino Critico) e PERT (Program Evaluationand Review Technique ovvero Tecnica di Valutazione e Revisione dei Programmi)

CPM (metodo del cammino critico)

Il CPM venne introdotto nel 1957 per migliorare le tecniche di programmazione per la costruzione degli impianti della Du Pont de Nemours & co.

E’ uno strumento che consente di analizzare un progetto e determinarne la durata, basata sull’identificazione del “percorso critico” che si sviluppa attraverso la rete delle attività.

PERT (Tecnica di Valutazione e Revisione dei Programmi)

Il PERT venne sviluppato nel 1958 dalla Marina degli Stati Uniti, nell’ambito del progetto “Polaris” (missile a testata nucleare) che dovette essere realizzato nel minor tempo possibile, coordinando migliaia di attività.

E’ uno strumento il cui utilizzo fornisce il potenziale per ridurre sia i tempi che i costi necessari alla realizzazione di un progetto

CPM/PERT

Il CPM ed il PERT sono simili nella logica e nella struttura

• Il progetto viene rappresentato graficamente attraverso l’insieme delle attività necessarie

• Entrambi i metodi sono utili a presidiare soprattutto gli aspetti temporali di un progetto

CPM/PERT

• Nel CPM si assume che il tempo richiesto per lo svolgimento delle attività sia noto o prevedibile (metodo deterministico)

• Nel PERT si assume che il tempo richiesto per lo svolgimento delle attività sia incerto, e che sia necessario calcolare la probabilità della durata (metodo probabilistico)

CPM/PERT

Con il tempo, combinando l’approccio dei singoli metodi, i termini CPM e PERT sono diventati sinonimi, così che le tecniche reticolari vengono comunemente nominate CPM o PERT o CPM/PERT

Il metodo: fasi preliminari

• Ordinare cronologicamente le attività• Determinare la durata stimata per ogni attività

ricorrendo a precedenti esperienze o al parere di esperti

• Determinare i vincoli di precedenza tra le varie attività (quali attività devono essere già state completate prima di poterne iniziare un’altra)

Esempio: attivare un ambulatorio

CODICEATTIVITÀ

DESCRIZIONE DURATA(settimane)

PRECED.

A Individuare il personale 4 _

B Individuare la sede 3 _

C Formare il personale 5 A

D Ristrutturare la sede 8 B

E Ordinare materiale e arredi 7 B

F Predisporre materiale earredi

1 C, D

Costruzione del diagramma reticolare

Vi sono più modalità per costruire i diagrammi reticolari.

Utilizzeremo quella più facile e più comune che rappresenta le attività su cerchi (nodi) e le relazioni tra le attività su frecce (archi)

Costruzione del diagramma reticolare: alcune regole

• La lunghezza delle frecce non ha nulla a che vedere con la durata presunta delle azioni. Se una freccia è lunga il doppio di un’altra non significa che l’attività comporti il doppio del tempo per essere svolta

• Per convenzione, le frecce vanno da sinistra a destra

Costruzione del diagramma reticolare

• Scegliendo la modalità di rappresentazione delle attività sui nodi, queste sono identificate da lettere accanto alle quali viene indicata la durata prevista per lo svolgimento

A

4

B

3

Esempio di diagramma a reticoloA

4

C

5

F

1D

8

B

3

E

7

INIZIO FINE

L’elaborazione del reticolo fornisce le seguenti informazioni:

• durata minima del progetto• il cammino critico, cioè il cammino con durata più

lunga tra quelli che uniscono un evento iniziale con un evento finale. E’ costituito dalla successione delle attività critiche, cioè quelle che non possono subire ritardi (attività a scorrimento nullo) senza che venga compromessa la durata del progetto

• gli scorrimenti, cioè il numero di unità di tempo di cui può slittare un’attività senza ritardare la data di fine di un progetto

Determinare il cammino critico

Il cammino critico è determinato dal percorso che consuma maggior tempo nell’ambito del reticolo. Il termine “critico” è usato per ciascuna attività nel cammino più lungo attraverso il reticolo, poiché qualsiasi ritardo nell’implementare un’attività del cammino critico, avrà come conseguenza un ritardo nell’intero progetto.

Esempio di cammino criticoA

4

C

5

F

1D

8

B

3

E

7

INIZIO FINE

La differenza tra il tempo necessario per completare il cammino critico ed il tempo necessario per completare qualsiasi altro cammino all’interno del reticolo, rappresenta il tempo di scorrimento per ciascuno degli altri cammini: ad esempio, se un cammino necessita di 18 settimane per essere completato ed un altro si completerà in 15 settimane, il secondo avrà 3 settimane di scorrimento.

Ciò significa che le attività comprese nel cammino più breve possono slittare fino a 3 settimane senza condizionare la durata dell’intero progetto

Per definizione il cammino critico è a scorrimento 0

CPM/PERTVantaggi SvantaggiFornisce un’indicazionechiara delle sequenzecritiche delle azioninecessarie a completare unprogetto

Richiede una certacompetenza nellacostruzione enell’interpretazione

E’ la modalità piùefficiente per abbreviare itempi in progetti chedevono essere completaticon urgenza

Il succedersi delle azioninon è necessariamentelineare nel tempo

Il diagramma di Gantt

Se il CPM/PERT rappresenta la relazione logica (interdipendenza) tra le attività (il “come” del progetto), il diagramma di Gantt è la rappresentazione su scala temporale delle attività del progetto (il “quando” del progetto)

Prende il nome da Henry L. Gantt, un ingegnere statunitense che lo ideò agli inizi del ‘900 come strumento di visualizzazione di progetti complessi


Con questo strumento è possibile legare attività e tempi in un quadro comparativo di immediata lettura, così da visualizzare in maniera chiara e rapida le diverse attività progettuali.

Le attività vengono considerate nella loro successione temporale, senza tenere conto dei legami logici tra loro


Una volta identificate le attività che compongono un progetto, occorre determinare il calendario di svolgimento di ogni singola attività

Le varie fasi andranno elencate lungo l’asse verticale del diagramma, mentre i tempi andranno indicati sull’asse orizzontale (le unità di tempo in genere sono espresse in settimane o mesi)

Il diagramma di GanttSETTIMANE

ATTIVITA’ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

A

B

C

D

E

F


Aggiungendo la colonna delle responsabilità (matrice azioni/responsabilità) si ha la possibilità:

• di valutare e distribuire i carichi di lavoro delle risorse umane assegnate al progetto

• di rintracciare la responsabilità delle singole azioni, nel caso si renda necessario intervenire o richiedere informazioni su quella specifica azione

Il diagramma di GanttSETTIMANE

ATTIVITA’ RESPONS. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

A TIZIO

B CAIO

C TIZIO

D CAIO

E CAIO

F CAIO

Il diagramma di GanttQuesta versione di base del diagramma di Gantt può

essere migliorata graficamente per comunicare maggiori informazioni:

• una linea verticale può essere tratteggiata preventivamente per indicare i momenti di verifica sull’andamento del progetto

• la progressione delle varie attività può essere visualizzata colorando le barre orizzontali a mano a mano che il progetto avanza


• i legami di dipendenza tra le attività possono essere evidenziati utilizzando delle linee di collegamento o dei codici colore

• si possono segnare con dei simboli i momenti individuati a preventivo (es: nel cammino

critico) come strategicamente importanti per la prosecuzione del progetto (i cosiddetti “eventi cardine”, detti anche “criticità” o “milestone”), consentendo di rilevare lo scostamento fra quanto realizzato e quanto programmato.


N.B. Gli eventi critici sono a durata zero (in genere segnano il completamento di una serie di attività)

Diagramma di GanttVantaggi SvantaggiRende visibile in modolineare la durata delleazioni

Non indica i legami didipendenza tra le azioni

Rende possibile lavisualizzaizone a colpod’occhio dello stato diavanzamento di ciascunaattività

Il cammino critico non èesplicito

E’ relativamente facile dacreare

CPM/PERT vs. GanttCPM/PERT Gantt

Complessità elevata bassa

Competenza richiesta si minima

Facilità di comprensione minore maggiore

Pianificazione operativa no si

Potenzialità di utilizzoper il controllo

minore maggiore

Evidenza delleinterrelazioni

si possibile

Glossario

• Attività: azione che richiede un certo tempo per essere svolta e che comporta utilizzo di risorse

• Attività critiche: tutte le attività che costituiscono il cammino critico

• Cammino: sequenza di attività collegate da vincoli di precedenza

• Cammino critico: è la sequenza di attività più lunga nel progetto. Rappresenta la durata del progetto

• Gantt (diagramma di): visualizzazione grafica a due dimensioni (attività-tempi) di un progetto. La durata delle attività è rappresentata da barre orizzontali.

• CPM/PERT: sono tecniche del project management che aiutano a stimare i tempi di completamento di un progetto

• Milestone (= pietra miliare) o evento cardine: evento significativo che indica un progresso in un progetto. Tipicamente è individuabile in momenti del progetto, predefiniti in fase di pianificazione,in cui sono necessarie ulteriori approvazioni da parte della direzione per proseguire.

• Reticolo: diagramma rappresentato da nodi (attività) e frecce (relazioni tra attività)

• Scorrimento: unità di tempo di cui un’attività può slittare senza compromettere la durata complessiva del progetto

Documents

Seminario Strumenti del Project Management - TIM e Telecom ... corsisti INTESTAZIONE.pdf · del responsabile del progetto, • la crescita e l’impegno del gruppo di lavoro • l’esistenza