CLASE DR. GUILLERMO MONGESemiologa Digestiva

Historia Clnica

Sntomas y signos digestivosDolor abdominal.El mecanismo: Inflamacin de mucosa.Principal estmulo doloroso para una vscera hueca: la distensin, contraccin o estiramiento.

Otros estmulos dolorosos.Distensin de la cpsula en rganos slidos.Inflamacin peritoneal.Traccin del mesenterio.Izquemia por oclusin vascular.Compromiso sensitivo.

Tipos de dolor abdominal.1. Dolor visceral verdadero. Mecanismo: distensin o contraccin. Tipo: vago, localizado, sin asociarse a defensa muscular ni a hiperalgesia cutnea (dolor protoptico).

Tipos de dolor abdominal. 2. Dolor referido, es de dos tipos:Viscero sensitivo: inflamacin visceral, es referido a las zonas laterales del abdomen, bien localizado y se asocia a defensa muscular y se asocia a defensa muscular e hiperalgemia cutnea (dolor epicrtico).Viscero cutneo: secundario a inflamacin tejido subperitoneal, peritoneo parietal mesenterio, adyacentes a la vscera (peritonitis localizada).

Tipos de dolor abdominal.Caractersticas:

Bien localizado por el paciente.Rigidez constante de la pared abdominal en el sitio exacto de la ubicacin de la vscera inflamada (dolor epicrtico).

Etiologa: causas especficasApendicitis aguda:Mecanismo: distensin.Inicia: dolor vago periumbilical de tipo dolor visceral verdadero.Dolor se ubica luego en fosa iliaca derecha (dolor referido vscero sensitivo).Evoluciona extendiendose a los tejidos subperitoneales y peristoneo parietal (peritonitis localizada).Al final dolor referido vscero cutneo: dolor y rigidez muscular persistente en el sitio ubicacin del apndice.

Abdominales.Estmago.Vescula.Coledoco.Colon.Intestino delgado.Pncreas.Pared abdominal.Sistema vascular: trombosis mesentrica.Peritoneo parietal: peritonitis.Dolor funcional (no orgnico).Aneurismas.

Otras causas.Afecciones torcicas: infarto del miocardio de cara diafragmtica, y la neumona basal.Ginecolgicas: anexitis, tumores, embarazo ectpico.Metablicos: acidosis metablica, crisis adisoniana, porfiria aguda.Intoxicaciones: saturnismo.Enfermedades generales: fiebre tifoidea, prpura de Schnlein Henoch.SNC: tabes dorsal.SN perifrico: neuralgia, herpes zoster.

Enfoque clnico del dolor abdominal.Semiologa General del dolor:Ubicacin e irradiacinTipo o carcter.Intensidad.Comienzo evolucin.Factores que lo modificas.Actitud del enfermo.Sntomas acompaantes.

Enfoque clnico del dolor abdominal.Enfermedades ms frecuentes.Causa abdominal y extraabdominal.Dolor agudo: caractersticas semiolgicas tpicas, asociado a una presentacin por primera vez o historia de crisis previas.Dolor abdominal crnico:Continuo.PerodicoIntermitente.

Enfoque clnico del dolor abdominal.Dolor abdominal crnico:Asociado a:Hiporexia.Prdida de peso.Dispepsia.Nuseas.Vmito.Diarrea.Constipacin.Alteraciones emocionales

Sntomas y signos.Disppticos:Mal gusto en la boca o boca amarga.Saciedad precoz.Repugnancia por los alimentos.Regurgitacin.Acidez.Pirosis.Ervotos.Flatulencia abdominal.Malestar epigstrico.Sensacin de distencin abdominal.

Sntomas y signos.Nuseas vmitos:

Caractersticas del expulsado.Presencia o ausencia de sangre (hematemesis).Color: bilioso, broza de caf.Olor: fecaloide, otros.Pituita matinal.

Diarrea: se debe investigar.Comienzo y circunstancias de aparicin.Caracteres de la deposicin: acuosa, mucosa, sanguinolenta, melnica.Nmero de evacuaciones y evolucin diaria.Sntomas concomitantes: fiebre, escalofros, dolor abdominal, pujo, tenesmo, urgencia.Consistencia: blanda, pastosa, lquida, esteatorreicas, mucosas, purulentas.Aguda: un mes.Crnica: dura ms de un mes.

Constipacin.

Retencin anormal de heces, que cuando son expulsadas son de consistencia dura y difciles de evacuar.Investigar causas posibles.Determinar factores predisponentes.

Sntomas anorrectales.Dolor: espontneo, asociado a defecacin.Hemorragia: rectorragia.Secrecin: mucosa o purulenta.Prurito anal.Pujo y tenesmo.Diarrea.Constipacin.Incontinencia.Examen ano rectal.Posicin genupectoral.Posicin de Sims.

Hemorragia Digestiva.Oculta: suele ser crnica, prueba de Guayaco.Visible.Alta: hematemesis, que se acompaa de melena.Baja: rectorrgia.Etiologa.

Hemorragia Digestiva Alta.Rotura de varices esofgicas.lcera gstrica y duodenal.Gastritis erosiva hemorrgica.Duodenitis erosiva.lcera segunda porcin duodenal.Sndrome Mallory Weiss.Esofagitis.Cncer de esfago.Cncer gstrico.Hematolgicas.

Hemorragia Digestiva Baja.Hemorroides erosionadas.Divertculos.Displasias vasculares.Cncer de colon.C. U. C. I.Colitis granulomatosa.Colitis izqumica.Trombosis mesentrica.Iletis.

Disfagia.Dificultad o malestar para deglutir.Orofaringea: dificultad de pasar el alimento de la boca a la faringe, al esfago.Esofgica.Si hay dolor: odinofagia, puede ser alta o baja.Bolus o globus.Puede ser:LgicaIlgica.

Ictericia.

Coloracin amarilla de escleras y piel. Debe observarse:

Conjuntivas oculares,Mucosa del paladar y piel.

Etiologa de la Ictericia.Hiperbilirrubinemias no conjugadas:Produccin aumentada de bilirrubina.Hemlisis intra o extravascular (ictericias hemolticas).Entropoyesis ineficaz.Alteracin captacin y conjugacin de bilirrubina:Ictericia fisiolgica R.N.Enfermedad de Gilbert.Enfermedad de Crigler Najjar.

Etiologa de la Ictericia.Hiperbilirrubinemias conjugadas:Alteracin excrecin.Ictericias no colestsicas.Dubin Johnson.Ictericias colestsicas.Intra hepticas: benigna del embarazo, cirrosis biliar primaria.Extrahepticas: coledocolitiasis, cncer de va biliar, cncer de cabeza de pncreas.

Etiologa de la Ictericia.

Hiperbilirrubinemias conjugadas:

Enfermedad hepatocelular.Hepatitis aguda.Hepatitis crnica.Cirrosis.

Clasificacin de Ducci.Ictericias pre hepticas.Ictericias hepticas.Ictericias post hepticas.

Nota: Prehepticas son acolricas.Hepticas y pos, son colricas.Heces hiperpigmentadas en las hemolticas.Hipocolia o acolia en las obstructivas.

Historia Clnica.Comienzo de la ictericia.Perodo prodmico: inapetencia, escalosfros, fiebre, prdida peso, nuseas, vmitos.Dolor abdominal.Instalacin rpida y progresiva.Leve o persistente.Fluctuante.

Examen Fsico.Tonalidad o tinte:

Rubnico: amarillento plido, en ictericia hemoltica.Verdnico: amarillo verdoso en obstructivas o evolucionadas.

Caractersticas del Hgado.Consistencia I: consistencia normal.Borde romo.Moderado aumento de tamao.Superficie lisa.Indoloro.Diagnstico = Hepatitis aguda.Consistencia II:Aumentada.Borde cortante.Superficie lisa o irregular.Indoloro.Diagnstico = cirrosis

Caractersticas del Hgado.Consistencia III:Ptrea.Borde y superficie irregular.Nodular.Diagnstico = cncer primario o secundario.

Otras caractersticas.Hgado en acorden, en I.C.C.Hgado pequeo: necrosis heptica.Esplenomegalia.Nevis aracniformes.Circulacin venosa colateral.Palma heptica.Ascitis.

Ginecomastia.Signo de Courvassier Terrier (vescula distendida e indolora)Prurito: ictericia colestsica.Fiebre.Enfermedad de Weil: leptospirosis icterohemorrgica.Falla multisistemtica.

Ascitis.Diagnstico clnico:Al percutir hay matidez en los flancos, de lmite superior cncavo, la cual es desplazable con los cambios de posicin del paciente.El volumen mayor a 200cc aunque diagnostica facilmente cuando de 1500cc o ms.Caractersticas:Abdomen prominente, ombligo aplanado o evertido, separacin de rectos abdominales, hernia umbilical.Onda lquida asctica.Circulacin venosa colateral de tipo portocava.Esplenomegalia.

AscitisEl paciente cirrtico:Deshidratado. Piel lengua secas.Ojos hundidos.Disminucin de masas musculares.Abdomen prominente.Edema en la mitad inferior del cuerpo.

AscitisDiagnstico diferencial:Quistoma gigante del ovario.Tumores abdominales.Vejiga distendida.Embarazo.Obesidad.Megacolon.Dilatacin gstrica.

AscitisMecanismos del ascitis:Enfermedad hepatocelular e hipertensin portal: cirrosis, hepatitis.Inflamacin del peritoneo: carcinomatosis, peritonitis.Congestin del sinusoide heptico I.C.C., pericarditis.Sndromes edematosos por hipoalbuminemia.Bloqueo linftico abdominal: Ca, Tb.

Ascitis.Enfermedades asociadas a ascitis:Cirrosis heptica alcohlica.Hepatitis crnica activa.Carcinomatosis peritoneal.I. C. C.Tb peritoneal.Sndrome nefrtico.Cirrosis biliar primaria.Insuficiencia renal.Mixedema.Sndrome Meigs (fibroma ovrico, ascitis, derrame pleural).

Sndromes Digestivos.Sndrome ulceroso:Epigastralgia.Periodicidad: pocas de dolor.Ritmicidad: determinadas horas del da en relacin al ayuno o ingesta.Carcter del dolor = variable.Intensidad moderada.Nuseas vmito.

Sndromes Digestivos.Sndrome pilrico:Vmito abundante.Reconocer alimentos ingeridos horas antes.Sin bilis.Dolor: que alivia el vmito: lcera o persistente y progresivo en el cncer, no alivia con el vmito.Anorexia.Saciedad precoz.Distensin abdominal alta.Sito fobia.

Sndromes Digestivos.Sndrome disentrico:Diarrea con sangre fresca.Mucus.Pus.Pujo.Tenesmo.Dolor abdominal tipo clico.Fiebre.

Sndromes Digestivos.Sndrome de mala absorcin:Esteatorrea: deposiciones voluminosas de color amarillento claro, aspecto grasoso y olor rancio, flotan en el agua y frecuencia aumentada.Signos carenciales: desnutricin, edema generalizado, glositis, queilosis, cabello delgado, piel seca y escamosa.Anemia.Hemorragias.Distensin abdominal.Dedos hipocrticos.

Sndromes Digestivos.Obstruccin intestinal:leo mecnico.leo funcional.Dolor abdominal clico.Vmitos: caf o fecaloides. *Falta eliminacin de heces o gases.Distensin abdominal.Alteracin de rudos intestinales (sonidos metlicos) o silencio.Signos de deshidratacinOndas peristlticas visibles.Rudos hidroareos de tonalidad alta y timbre metlico.Signo de Blumberg: sensibilidad abdominal de rebote.Masa palpable.

Insuficiencia Heptica.Funciones:Sntesis proteica: albmina.Factores de la coagulacin: I II V VII IX X.Metabolismo de la glucosa.Produccin energtica.Produccin de lpidos.

Insuficiencia Heptica.Componentes:Ictericia.Encefalopata portal.Fetor hepticus.Trastornos de coagulacin.Ascitis.Alteraciones del metabolismo nitrogenado.Alteraciones cutneas y endocrinas.Alteraciones circulatorias.Hiponatremia hipocalcemia.

Encefalopata Portosistmica.Alteraciones de la personalidad:Irritabilidad.Cambios de humor.Conducta infantil.Despreocupacin familiar.Perturbacin ritmo sueo vigilia.Trastornos cognitivos.Coma.Flapping tremor o temblor aleteante (asterixis)Disgrafa.

Encefalopata Portosistmica.Apraxia de la construccin.Fetor hepticus (metil mercaptano).Petequias, equimosis, hematotomas epistaxis, gingivorrgicas, sangrado digestivo.Ascitis.Compromiso del estado general.Piel seca con manchas pelaquoides.Araas vasculares (nevis aracniformes) (hiperestrogenismo), endorso de las manos, palmar, parte superior del trax y cara.

Encefalopata Portosistmica.Telangiectasias.Vello ginecoide.Ginecomastia.Palma heptica.Uas opacas, con estrias longitudinales fragilidad, uas en vidrio de reloj y dedos en palillo de tambor.Hipertrofia parotidea.Retraccin palmar de Dupytren.Atrofia testicular.Disminucin de la libido.Impotencia.Trastornos menstruales, amenorrea y esterilidad.

Encefalopata Portosistmica.Manifestaciones endocrinolgicas:Estado circulatorio hiperquintico: manos calientes, taquicardia, pulso saltn, choque de punta impulsivo, soplo sistlico eyecno, hipotensin arterial.Desaturados e hipoxmicos (cianosis).Sndrome hepatorrenal: insuficiencia renal, oliguria e hiponatremia.Abdomen agudo:Dolor abdominal intenso.Irritacin peritoneal localizada o generalizada.

Etiologa.Intraabdominales: Apendicitis aguda, obstruccin intestinal, perforacin de lceras, colesistitis aguda embarazo ectpico roto, torsin de vsceras.Intraabdominales que no requieren ciruga:Pancreatitis aguda.Diverticulitis aguda.E. P. I.Linfadenitis.Mitelschmers (ovulacin dolorosa).

Etiologa.Simulan un abdomen agudo:Cardiovasculares.Torcicas.Generales.Manifestaciones clnicas:Dolor abodominalIntenso, localizado o generalizado.Clico o constante.Puede irradiar al hombro.

Etiologa.Vmito intenso.Escalofros.Inversin de la movilidad respiratoria normal.Rigidez abdominal: abdomen en tabla.Silencio abdominal.Signos de irritacin peitoneal.Dolor a la palpacin abdominal localizado o generalizado.Sensibilidad de rebote o signo de Blumberg.

Etiologa.Inmovilidad del paciente.Quieto.Piernas semi flexionadas.Examinar orificios herniarios, tacto rectal, tacto vaginal.