SEMIOLOGIA CARDIOLOGICA Y ANGIOLOGIA

SEMIOLOGIA CARDIOLOGICA

Los síntomas importantes de las enfermedades cardíacas son:

Dolor torácico. Palpitaciones. Disnea. Síncope. Edema postural. Cianosis.

Dolor torácico

El dolor torácico es probablemente el síntoma más importante de las cardiopatías. Sin embargo, no es patognomónico.

o «¿Dónde siente el dolor?»o «¿Desde hace cuánto tiempo siente el dolor?»o «¿Tiene episodios recidivantes d e dolor?»o «¿Cuál es la duración del dolor?»o «¿Con qué frecuencia le d a el dolor?»o «¿Qué hace para calmarlo?»o «¿Qué es lo que agrava el dolor?, ¿acostarse?, ¿mover los brazos

o el cuello?»o «¿Cómo describiría el dolor?*: ¿urente?, ¿opresivo?, ¿cómo un

peso?, ¿sordo?, ¿fijo y constante?, ¿pulsátil?,o ¿lancinante?, ¿agudo?, ¿constrictivo?, ¿punzante?»o «¿Se presenta el dolor en reposo?, ¿con el ejercicio?, ¿después d

e comer?, ¿al mover los brazos?, ¿con laso tensiones emocionales?, ¿mientras duerme?, ¿durante el coito?»o «¿Se acompaña de disnea?, ¿palpitaciones?, ¿náuseas o

vómitos?, ¿tos?, ¿fiebre?, ¿expectoración d e sangre?, ¿dolor en la pierna?»

Posibles causas de dolor torácico

Cardíacas• Típica angina de pecho• Angina de pecho atípica, equivalente anginoso• Variante de angina de Prinzmetal• Angina inestable• Insuficiencia coronaria• Infarto de miocardio• Angina no obstructiva y no espástica• Prolapso de válvula mitral Aórtica• Disección de la aorta

Dolor pleuropericárdico• Pericarditis• Pleuritis• Neumotórax• Enfisema mediastínico Enfermedad gastrointestinal• Hernia de hiato• Esofagitis de reflujo• Rotura esofágica• Espasmo esofágico• Colecistitis• Enfermedad de úlcera péptica• Pancreatitis

Enfermedad pulmonar• Hipertensión pulmonar• Neumonía• Émbolo pulmonar• Hipereactividad bronquial• Neumotórax a tensión Musculoesquelética• Radiculopatía cervical• Trastorno o disfunción del hombro (p. ej., artritis, bursitis, lesión

del manguito rotador, tendinitis del bíceps)• Trastorno costocondral• Xifodinia Psiconeurótica• Consumo de drogas (p. ej., cocaína)

Angina: es la causa más frecuente de dolor torácico.

Es la manifestación sintomática de isquemia miocárdica.

Es un malestar de corta duración. Se produce por aumento del trabajo y

la demanda de oxigeno del miocardio. Suele ceder con reposo o al tomar

dinitrato o mononitrato de Isosorbide ( a diferencia del IAM).

El paciente se refiere a la angina más como una molestia u opresión que como dolor.

Signo de Levine: puño oprimido contra el pecho.

Signo de Wenckebach: mano crispada sobre el pecho.

La gravedad de la Angina se mide por el grado de limitación funcional y no por la intensidad del “dolor”.

Es típico que el dolor anginoso sea central, pero puede irradiarse a ambos brazos, ambas muñecas, mandíbula, garganta, epigastrio.

Muchas veces se localiza en cualquiera de estas áreas y no en el tórax.

Tipos de Angina:• Angina Estable: es la típica isquemia miocárdica

transitoria, el paciente típico y característicamente es el mismo es el mismo esfuerzo el que desencadena la crisis.

• Angina Inestable: es el fenómeno desencadenado por trombosis de placa.

Puede ser: Primaria: no hay nada extracardíaco que

desencadene el cuadro. Secundaria: es inestabilizada por anemia, fiebre,

hipoxemia, etc.

• Angina de Prinzmetal: típica en jóvenes inicio más o menos brusco, en reposo y en la noche (por lo que la considera inestable) se debe a un espasmo coronario que generalmente tiene lugar cerca de un ateroma.

• Angina Silente: se observa al ECG o Holter presentan signos de isquemia miocárdica sin dolor u otros síntomas.

Infarto Agudo de Miocardio IAM Produce dolor, localización, irradiación

similares a la angina, aunque no aparece necesariamente con el ejercicio, no cede en reposo y es mucho más intenso (sensación de muerte inminente), aparecen síntomas autónomos como sudoración, náuseas, vómitos, etc.

El IAM no es raro en ancianos o diabéticos.

La causa más frecuente es trombosis coronaria.

Dolor pericárdico: La pericarditis puede producir dolor

retroesternal, irradiado a los hombros y a la parte superior de los brazos, se acentúa durante la inspiración o aparece solo durante la misma, varia con la posición.

Puede variar con el esfuerzo pero el reposo no siempre lo alivia, se describe como punzante o sordo.

La respuesta rápida y completa a los AINES es casi diagnóstica.

Palpitaciones: Es la sensación de latido fuerte en el

corazón, por lo general rápido, pero a veces lento, regular o irregular, percibida por el propio paciente.

La palpitación no es patognomónica de ningún grupo especial de enfermedades; de hecho, a menudo sólo implica la presencia de una alteración psíquica.

Causas cardiacas de palpitaciones• Todas las lesiones miocárdicas,

pericárdicas y valvulares, pero en particular en la estenosis mitral.

• Hipertensión arterial.• Taquicardia paroxística.• Arritmias extrasistólicas.• Astenia neurocirculatoria o neurosis

cardíaca.

Clasificación de las arritmias según la Frecuencia Cardíaca

o Bradiarritmias FC < 60 lpmo Taquicardias o Taquiarritmias FC > 1oo

lpm

Clasificación según el origen de la arritmia

o Supraventriculares (aurícula)• Taquicardia Sinusal• Taquicardia Paroxística

Supraventricular• Fibrilación auricular• Flutter Auricularo Ventriculares (ventrículos)• Taquicardia ventricular• Fibrilación ventricular

Clasificación de las Bradiarritmiaso Por disminución del automatismo• Bradicardia sinusal• Ritmo de escapeo Por disfunción de la conducción AV• Bloqueo AV de primer grado• Bloqueo AV de segundo grado Tipo Mobitz I ( de Wenckebach) Tipo Mobitz II• Bloqueo AV de tercer grado• Disociación AV

DISNEA Es la dificultad para respirar. Debe

distinguirse entre la disnea subjetiva, en la cual el paciente está consciente de la necesidad de realizar un esfuerzo respiratorio aumentado, y la disnea objetiva, percibida por el observador.

Ambas variedades no son necesariamente simultáneas: puede haber disnea subjetiva sin disnea objetiva y viceversa.

Hiperpnea o taquipnea: respiración rápida. Bradipnea: respiración lenta. Disnea paroxística: se presenta súbitamente durante

el día o la noche (disnea paroxística nocturna); se alivia con el paciente de pie o sentado.

Disnea de esfuerzo: se presenta con el ejercicio. Ortopnea: se desencadena en posición de decúbito y se

alivia al sentarse el paciente. Platipnea: aparece cuando el paciente está de pie o

sentado y desaparece en posición de decúbito. Disnea suspirosa: se presenta en individuos ansiosos;

los movimientos respiratorios son profundos, en suspiros, hasta que el enfermo se siente “satisfecho”, y el síntoma se interrumpe temporalmente.

Síncope y Lipotimia:• Síncope: desfallecimiento, desmayo,

pérdida de conciencia. Lipotimia: forma más leve, que no llega

a la pérdida de conciencia. El desmayo, o síncope, es la pérdida

transitoria del conocimiento debida a un flujo sanguíneo cerebral inadecuado

Edema: Es la acumulación anormal de líquido

en el espacio intersticial. Puede ser un síntoma o un signo.

Cianosis: Significa la coloración azulosa de la piel

y membranas mucosas producidas por un aumento en la cantidad de hemoglobina reducida u otros derivados de la hemoglobina en los vasos sanguíneos pequeños.

El aumento en la cantidad de hemoglobina reducida de los vasos cutáneos, que causa cianosis, puede deberse a:

• Aumento en la cantidad de sangre venosa cutánea como resultado de la dilatación de las vénulas y las extremidades venosas de los capilares;

• Disminución de la saturación de oxígeno de la sangre capilar.

La cianosis sólo se hace aparente cuando la concentración de la hemoglobina reducida en los capilares supera los 5 g/100 mL.

EXAMEN FISICO

INSPECCIÓN

o Descubierta la parte anterior del tórax y puesto el enfermo en decúbito dorsal se pueden apreciar por inspección dos clases de fenómenos:

• Las modificaciones de forma de la región precordial.

• Los latidos y pulsaciones que en la región de la punta o en sitios anormales pueden presentarse.

Son poco frecuentes las alteraciones en la forma de la región precordial; no obstante, se puede percibir un abombamiento en ciertas cardiopatías congénitas y en la pericarditis con derrame, y cuando el corazón está hipertrofiado o dilatado en tórax delgado.

Ingurgitación de las yugulares. Es una observación que se hace conjuntamente con la inspección del corazón. Normalmente las venas superficiales del cuello están colapsadas (más en la inspiración que en la espiración).

Si aumenta la presión venosa por efecto de la estasis sanguínea en la insuficiencia cardíaca derecha o global, las yugulares aparecen ingurgitadas, y cuanto mayor sea esta insuficiencia cardíaca, menos desaparece en posición vertical.

También existe una «estasis de aflujo», por pericarditis constrictiva o con derrame a tensión, en el síndrome mediastínico, en las lesiones de la tricúspide e incluso en el enfisema avanzado.

Para que tenga valor clínico la ingurgitación de yugulares es preciso observarla estando el paciente medio incorporado, de modo que las venas del cuello queden por encima del corazón (línea horizontal a nivel del ángulo esternal de Louis).

Entonces el nivel que alcanza la ingurgitación de sangre da idea del grado de obstrucción o de insuficiencia cardíaca.

PALPACION

Palpación del Choque de Punta Técnica Para la palpación del impulso del ápex el

enfermo puede estar echado, y mejor de pie o sentado; descubierta la superficie de la región, se aplica la palma de la mano derecha sobre la región precordial, o mejor aún sobre el sitio en que normalmente late la punta 4to EII o 5to EII por dentro de la línea medioclavicular.

Pronto se percibirá un choque difuso que se localiza con mayor precisión con las yemas del índice y medio en flexión, buscando el sitio de máxima intensidad o más hacia la izquierda y abajo (palpación a punta de dedo).

Cuando no sea perceptible el choque de la punta, se hace colocar al enfermo inclinado hacia delante, o echado en decúbito lateral izquierdo, para favorecer el contacto del corazón con la pared torácica.

Otras veces se le obliga a ejecutar algunos movimientos con cierta violencia, como, por ejemplo, sentarse y levantarse, sentarse y echarse repetidas veces, a fin de acelerar la actividad cardíaca y así percibir mejor el choque de la punta.

Palpación de los Frémitos: El examinador recorre la región

precordial (en especial en los focos de auscultación), buscando frémitos (vibraciones).

PERCUSION

AUSCULTACION

Auscultación: La identificación definitiva del primero (S1) y

segundo (S2) sonidos cardiacos es esencial debido a que son marcadores audibles para el inicio y el final de la sístole ventricular.

Cuando un impulso es visible o palpable, el sonido se sincroniza con su S1.

Nunca use el pulso radial para sincronizar el momento; está demasiado lejos del corazón para distinguir de manera confiable los sonidos cardiacos. Si la frecuencia ventricular es menor de 100 lpm, la diástole es más prolongada que la sístole, así que el primer sonido puede aceptarse como el primero del par.

Cuando la identificación de los sonidos cardiacos o el registro temporal de los soplos es difícil debido a que los tonos son apagados o la frecuencia es rápida, el corazón se desacelera un poco al pedir al paciente que efectúe la maniobra de Valsalva o al masajear con gentileza cualquiera de los senos carotideos.

El sonido inicial después de una pausa duradera debe ser el primer sonido.

En la base del corazón el segundo sonido es más sonoro que el primero de modo invariable.

Después de identificar S1 y S2 en el vértice, mueva el estetoscopio poco a poco a lo largo del borde esternal izquierdo hacia la base y registre los sonidos a través del precordio.

Realice aproximaciones por separado que se enfoquen de manera secuencial en la intensidad (acentuada o disminuida), calidad, duración y presencia de separación de los sonidos.

Los sonidos prolongados se distinguen de los soplos por su inicio y final súbitos, en tanto que el inicio y final de los soplos es gradual.

Es probable que un sonido que inicia de manera abrupta y termina de modo gradual sea un sonido cardiaco seguido de un soplo. Requiere gran experiencia, además de escuchar el corazón de muchas personas, tanto normales como enfermas para perfeccionar la auscultación cardiaca, aprender a reconocer los intervalos normales y ser capaz de identificar la presencia o la ausencia de sonidos alterados.

GRACIAS