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Semiología de los pares craneales I, II, III, IV, VI. Exploración individual de cada uno para el examen neurológico.
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Pares Craneales (I,II,III,IV,VI) Karen Ramírez Suárez
Pares Craneales
Nervio Olfatorio (I P.C)
Exploración
ü Cada fosa nasa l por separado
ü Se expone la sustancia a i den t i f i c a r, i nh a l ando profundamente 3 o 4 veces.
ü Sustancias familiares como: café, chocolate, esencia de vainilla.
Alteraciones
Ø Anosmia Ø Hiposmia Ø Hiperosmia
Ø Parosmia Ø Cacosmia Ø Alucinaciones Olfatorias
Cuantitativas
Cualitativas
Crisis uncinadas (gyrus uncinatus)
Nervio Óptico (II P.C)
• Fibras de la c inti l la ó p t i c a i z q u i e r d a representan el campo visual derecho en su totalidad y viceversa.!
• Alteraciones del sector superior de las fibras, provocan un trastorno campimétrico inferior y viceversa.!
• Ha z q u e p a s a a través de la cápsula interna y forma las radiaciones ópticas que terminan en la corteza de la cara interna del lóbulo occipital en ambos lados de la cisura calcarina (área 17).!
Exploración
• Agudeza Visual!• Fondo de ojo!• Campo visual !• Visión de los colores!
Agudeza Visual
Tablas de Snellen: Visión a distancia Tablas de Jaeger: Visión de cerca
!
• Visión cuenta dedos • Visión bulto • Visión luz
Campo Visual
Campimetría Campo visual por confrontación
• Hemianopsias (homónima, heterónima) • Cuadrantopsias
Defectos campimétricos: Congruentes, cuando existe una correspondencia punto por punto del
defecto en cada campo. Incongruentes, cuando no se observa esta correspondencia.
Visión de Colores
Tablas de Ishihara
• Discromatopsia • Daltonismo • Lesiones en la parte posterior de la vía visual
(región occipital inferomedial) • Daño en fotorreceptores (azul) • Acromatopsia (lesión occipital) • Metacromatopsia • Monocromatopsia • Agnosia cromática
Fondo de Ojo
Oftalmoscopio
• Alteraciones vasculares • Lesiones retinianas • Edema de papila (arterias delgadas, venas dilatadas):
HT endocraneana secundaria a lesiones expansivas; tumores, hematomas, abscesos, granulomas.
• Atrofia de papila (simple o primaria) • Neuritis óptica • Neuritis óptica retrobulbar
Nervios Oculomotores
(III,IV,VI P.C)
Interconexiones nerviosas
² Las fibras vestíbulo-óculo-motoras son las encargadas de establecer la correlación entre la posición de la cabeza y la de los ojos.
² Las fibras del fascículo longitudinal medial integran las funciones del motor ocular común, interviniendo en los movimientos horizontales.
Funciones
Exploración de la motilidad ocular extrínseca
• Anomalías en la posición de la cabeza • Ptosis palpebral • Alteraciones en la posición primaria de los ojos o de la mirada • Exoftalmos • Diplopía • Estrabismo
Mirada: Movimientos coordinados y armónicos gracias a la existencia de dispositivos supranuclares, nucleares(III,IV y VI par), conexiones internucleares y las estaciones infranucleares (desde los núcleos pontinos hasta su efector periférico).
Exploración en forma de H
u Lesiones supranucleares pueden paralizar movimientos de la mirada pero no músculos aislados, por lo cual generan desviaciones cruzadas, pero no hay ruptura del paralelismo de los ejes ópticos (estrabismo)
u Oftalmoplejías (parálisis): - Internas - Externas - Completas
u Nistagmo: Fisiológicos a estímulos ambientales o a cambios posturales o
patológico del SNC, del vestibular periférico o de la visión. - Sentido del movimiento - Fase (rítmico o en resorte, pendular) - Dirección (horizontal, vertical, rotatorio, circular y elíptico)
CONJUGADO O DESCONJUGADO. - Amplitud - Frecuencia - Intensidad (grado I - grado III)
Alteraciones
u Nistagmo vestibular: En resorte, en lesión periférica como en lesión
central. Unidireccional. Horizontal o rotatorio.
u Nistagmo cerebeloso: Bidireccional, se incrementa cuando se mira hacia el lado del hemisferio cerebeloso dañado.
u Opsoclonus: Movimientos oculares conjugados multidireccionales sin intervalo intersacádico, generalmente espontáneos, que se asocian con mioclonías cefálicas o de las extremidades. Presente en lesiones troncales y cerebelosas (encefalitis, intoxicación por litio, talio y amitriptilina, hemorragia talámica, manifestación de síndromes paraneoplasicos).
Alteraciones
u Mioclonía ocular: Movimiento rítmico, pendular, vertical, asociado con mioclonías sincrónicas del paladar, la lengua, los músculos faciales, la faringe y el diafragma. Se deben a alteraciones de la conexión con el núcleo dentado, el núcleo rojo contralateral y el núcleo olivar inferior.
u Flutter o “aleteo ocular”: Movimiento horizontal, sin espacio intersacádico que suele observarse en enfermedades cerebelosas.
u Bobbing ocular: Movimientos oculares espontáneos, conjugados, en el plano vertical, de descenso rápido y lento retorno a la posición original, asociados a parálisis de los movimientos horizontales. En lesiones protuberanciales, hidrocefalias y encefalopatías metabólicas. Variante dipping ocular (movimiento lento de ambos ojos hacia abajo, después rápido hacia arriba, asociado con movimientos horizontales errantes espontáneos), en pacientes con encefalopatía anóxica.
!
Alteraciones
Parálisis del III Par
Completa Incompleta
Ptosis palpebral, desviación del globo ocular hacia abajo y
afuera, midriasis, y ausencia de reflejos pupilares.
Estrabismo, diplopía y posturas
anormales de la cabeza.
Lesiones Supranucleares!
Parálisis de la mirada pero no
de músculos aislados.!
Lesiones nucleares e
infranucleares!
Parálisis de los músculos
extraoculares… Estrabismo, diplopía y compromiso pupilar.!
Parálisis del III Par
Espacio subaracnoideo (aneurismas comunicante
posterior, meningitis basal, tumores,
traumatismos, hernias).
Seno cavernoso o la hendidura esfenoidal
(adenomas de hipófisis, aneurismas, tumores, Sd de Tolosa-Hunt, tromboflebitis
del seno cavernoso).
LESIONES
Parálisis !III P.C.!
Parálisis !IV, VI P.C.!
u Síndrome del uno y medio: Lesión paramediana unilateral de la protuberacia, compromete el centro de la mirada conjugada lateral homolateral y al fascículo longitudinal medial. El paciente presenta ausencia de movimientos en el plano horizontal de un ojo y aducción del otro. Los movimientos verticales están conservados. Las causas pueden ser vasculares, tumorales o, encefalitis.
u Síndrome de Parinaud: Causado por el daño del área pretectal y de la comisura posterior. Parálisis de la mirada vertical. Consecuencia de tumores, infartos o hemorragias.
Síndromes
Parálisis del IV Par
Congénita
Adquirida
Traumatismos
Inclinación de la cabeza hacia el lado opuesto al
músculo paralizado.
Parálisis del VI Par
ü Globo ocular se desvía hacia adentro y es imposible llevarlo hacia fuera.
ü Diplopía al intentar mirar hacia el músculo paralizado.
ü Puede ser causada por una neuropatía (mononeuritis), o vasculares y tumorales (Sd alterno de Millard- Gubler)
Exploración de la motilidad ocular intrínseca
Ø Tamaño y simetría: - Sd de Claude Bernard-Horner - Sd de Pourfour du Petit - Anisocoria
Ø Forma Ø Reflejos
• Ausencia del reflejo fotomotor: - Pupila de Argyll-Robertson • Pupila rónica o perezosa: - Sd de Adie • Ausencia del reflejo consensual