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Semiología - 2018

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Semiología - 2018

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Dificultad en exámen clínico del abdómen.

Abordaje complejo.

Multiplicidad de vísceras.

Diferentes tipos de manifestaciones.

Subjetividad

Diferenciar cuadros graves de benignos!!

(ANAMNESIS EXHAUSTIVA)

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Dis: mala - pepsi: digestión

Dolor o malestar, localizado en hemiabdomen

superior, crónico o recurrente, de más de un mes

de duración, desencadenado por la ingesta o

posterior a la misma.

CRITERIOS DE ROMA III: Uno o más de los sig. St:◦ Saciedad precoz

◦ Plenitud posprandial

◦ Dolor o ardor epigástrico.

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Mayor sensibilidad de la mucosa a la acidez gástrica

Presencia del Helicobacter pylori (tmb presente en

pacientes asintomáticos)

Trastornos motores asociados (retraso en la evacuación

gástrica o disminución de la motilidad del ID)

Psiquiátrica (mayor ansiedad, estrés, somatización).

Teoría de la percepsión visceral aumentada, sobre todo a

ciertos alimentos (intorlerancias).

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Orgánica (40%): úlcera GD, ERGE, cáncer gástrico

Funcional (60%): esencial, idiopática o no

ulcerosa. Sin alteración estructural ni sg de

organicidad.

◦ Dispepsia de tipo reflujo: acidez y regurgitación.

◦ Dispepsia de tipo ulceroso: dolor epigástrico, puede

despertar al paciente en la noche, calma con antiácidos

◦ Dispepsia de tipo trastorno de la motilidad: saciedad

precoz, distensión posprandial, nauseas, vómitos, sin

dolor.

BUSCAR

ORGANICIDAD!!

St y Sg de alarma

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Dificultad en el pasaje del bolo alimenticio en su

trayecto a través del esófago (desde la boca hasta

el estómago).

Disglusia o disfagia orofaríngea: dificultad en la

deglución

◦ causas: incoordinación neuromuscular, ACV

◦ facilita la broncoaspiración.

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CUADRO DE GRAVEDAD

DEBE SER ABORDADO CON EL OBJETIVO DE

PRECISAR SU ORIGEN

ES PRECISO DESCARTAR SIEMPRE CAUSAS

ORGÁNICAS.

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Motoras o funcional:

◦ No hay causa orgánica.

◦ INTERMITENTE Y PREDOMINANTE PARA LÍQUIDOS.

◦ aumento del peristaltismo, abolición del mismo o

insuficiente relajación de esfínteres (acalasia, espasmo

esofágico difuso)

Mecánica:

◦ obstrucción orgánica al paso del bolo alimentario

(estenosis péptica, carcinoma de esófago).

◦ PROGRESIVA Y CONSTANTE, INICIA CON SÓLIDOS,

LUEGO LÍQUIDOS.

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Tiempo de evolución

Es constante o intermitente

Es predominantemente a sólidos o a líquidos

Nota que la dificultad va empeorando, cada vez

logra ingerir menos alimentos y con menor

consistencia

Puede localizar donde se detiene el alimento

Pérdida de peso

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Expulsión oral violenta del contenido gástrico.

Contracción de los músculos torácicos inspiratorios, de

la pared abdominal y diafragma; aumenta presión

abdominal, relajación EEI, contracción pilórica,

aumento de la presión intratoracica, pasaje del bolo

alimenticio a la boca, eleva paladar blando y se cierra

glotis.

REGURGITACIÓN: Devolución espontánea del

contenido gástrico a la boca. No va precedido de

náuseas.

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NÁUSEAS

Deseo de vomitar,

referido al epigastrio o a

la garganta

Sensación desagradable

con repulsión a los

alimentos

ARCADAS

Contracciones rítmicas

forzadas de los músculos

respiratorios y

abdominales, preceden al

vómito …pero sin

descarga

Vómito seco

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Alimenticio:

◦ Alimentos sin digerir, sugiere patología del esófago, ejemplo

estenosis.

◦ Alimentos parcialmente digeridos, luego de varias horas de

ingesta, ej.: gastroparesia.

Hematemesis o hemorragico:

◦ Rojo si es inmediato después de la hemorragia. (Rojo oscuro

o negro) se debe a un sangrado proximal al ligamento treitz

(esof, estomag, duodeno)

Fecaloideo

◦ Olor pútrido (obstrucción intestinal en colon) color marrón

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Mucoso: color claro, con mucus y jugo gástrico

Biliosos: vómito de color verdoso y amargo, refleja

el antiperistaltismo del duodeno.

Porráceo: color verde-amarronado, maloliente

(contenido de intestino delgado por obstrucción

intestinal)

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Interrogatorio:

◦ Tiempo (cuando comenzo) y el momento del ciclo

digestivo

◦ Cuántos episodios

◦ Duración

◦ Pérdida de peso

◦ Nauseas

◦ Medicación

◦ Tratamientos previos

◦ Síntomas acompañantes

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Ardor

Quemazón (vinagrera)

Inicia epigastrio y asciende a nivel retroesternal

Síntoma muy frecuente (posprandial precoz,

esfuerzos).

Normal hasta 1 vez por semana

Causa: reflujo acido del estomago al esófago

Interrogatorio: cuando comenzó, numero de veces

en la semana, circunstancias, otros síntomas.

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Es una de las emergencias GI más comunes.

Alta: sangrados por arriba del ángulo de Treiz

(esófago, estómago y duodeno)

◦ Hematemesis

◦ Melena

Baja: sangrados por debajo del ángulo de Treiz: ID,

colon, recto, ano

◦ Hematoquecia o enterorragia

-Úlcera péptica 62%

-Gastritis o duodenitis 8%

-Várices esofágicas 10%

-Diverticulosis

-Angiodisplasia

-Neoplasias

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Vómito de sangre

Precedida de nauseas

Es roja oscura

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Deposición de color negro, alquitranada, pastosa y

maloliente debido a la sangre digerida y oxidada

en la materia fecal.

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Es la presencia de sangre fresca mezclada con la

materia fecal, indica que el sangrado proviene del

colon más allá del recto.

Proctorragia: el sangrado proviene del recto o ano

por lo que la sangre no se mezcla con las heces

sino que la recubre o la sucede.

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Cuando comenzó

Cuantas oportunidades fueron

Permanente o intermitente

Síntomas acompañantes: pérdida de peso,

cambio del hábito deposicional, fiebre, dolor

abdominal, distensión abdominal.

Antecedentes patológicos

Antecedentes familiares: cáncer de colon

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Determinar gravedad y urgencia de tratamiento!!

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¿ESTE PACIENTE TIENE DIARREA?

Deposiciones:

> 200 gr.

(o disminución de la consistencia o aumento del

número a más de 3 en 24 hs.)

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Agudas: menos de 30 días

Crónicas: mayor de 30 días

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OSMOTICA

SECRETORIA

El contenido de la luz intestinal

atrae agua

Aumento de la secreción de agua y

electrolitos

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EXUDATIVA

MOTORA

Inflamación-lesión de la mucosa

ocasiona la salida de sangre, moco y

pus a la luz intestinal

del tránsito: de la absorción de

agua

del tránsito: sobrecrecimiento

bacteriano

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OSMOTICA

SECRETORA

EXUDATIVA

MOTORA

Relacionada con la ingesta. Ceden con el

ayuno.

Gran volumen, no relacionada con la

ingesta. Riesgo de deshidratación.

Presencia en la mat. fecal de sangre, moco y

pus. Tenesmo

Deposiciones frecuentes de moderada

cantidad, no suele causar repercusión

general.

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¿Cuánto hace que empezó?

¿Cómo es la materia fecal?

¿Tiene otra molestia?

¿Alguien de su grupo tiene

un cuadro similar?

¿Tiene antecedentes de

alguna patología?

¿Recibe medicación?

Continua, intermitente

Color, olor, presencia de prod.

Patológicos

Fiebre, dolor abdominal,

vómitos

Ingesta de alimentos

sospechosa.

Endocronopatia,

inmunodepresión.

Casi todos.

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2 o más criterios (ROMA III):

▪ esfuerzo evacuatorio > 25 %

▪ heces duras o escíbalos >25%

▪ evacuación incompleta >25%

▪ maniobras manuales o facilitadoras > 25%

▪ sensación de obstrucción y bloqueo

anorrectal

▪ < de 3 evacuaciones por semana

▪ escasos criterios de SII

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Retardo en la progresión de la materia fecal a

nivel intestinal. (transito lento, obstrucciones de

causa benigna o maligna, fármacos)

Alteración en la expulsión de la materia fecal

(disfunción del piso pelviano)

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Constipación reciente y persistente

Pérdida de peso

Anemia

Enterorragia

Edad > a 50 años

Antecedentes personales de pólipos colónicos

Antecedentes familiares de cáncer de colon

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1. Frecuencia de las deposiciones

2. ¿Notó un cambio en su hábito evacuatorio ?

¿Desde cuándo?

3. ¿Le resulta dificultosa la evacuación?

4. ¿Cómo se siente al finalizar la evacuación?

5. Antecedentes patológicos e ingesta de fármacos

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St difícil de abordar (30-40% sin etiología

demostrable)

Urge diferenciar procesos benignos frecuentes de

procesos graves

Ancianos, inmunodeprimidos y mujeres en edad

fértil → presentaciones atípicas

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Alteraciones funcionales del tubo digestivo:

crónicas, benignas, no comprometen el estado

general.

Orgánicas: suelen ser agudas, subagudas o crónicas

y generalmente afectan el estado general. Causas:

◦ Inflamación

◦ Isquemia

◦ Hemorragia

◦ Infiltración neoplásica

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Dolor orgánico grave Dolor funcional

Inicio y tiempo de

evolución

Agudo o gradual Gradual

Calidad Inicialmente sordo,

agudo, cólico,

creciente

Cólico, creciente y

decreciente

Intensidad Muy intensos Leves a moderados

Localización Inicialmente en la

línea media, pueden

migrar a la viscera más

específica

Un cuadrante

particular o difuso, No

suele haber dolor

referido.

Síntomas asociados Fiebre, vómitos,

diarrea, heces con

sangre, flujo vaginal,

disuria, disnea.

Náuseas, pirosis,

regurgitación, saciedad

precoz, vómitos,

diarrea.

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Los resultados de una encuesta mundial

sobre 15.000 casos de dolor abdominal

agudo demostraron que los 3

diagnósticos más comunes fueron:

Dolor abdominal inespecífico 45%,

apendicitis 25%, colecistitis aguda

10%.

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Orig. en órganos abdominales cubiertos por peritoneo

visceral. Nociceptores se ubican en la pared muscular de

vísceras huecas y órganos macizos.

Se percibe en la región abdominal correspondiente al

origen embrionario del órgano enfermo:

◦ Estómago, páncreas, hígado, vesícula biliar y duodeno proximal:

EPIGASTRIO

◦ Resto del duodeno, ID e IG prox → periumbilical

◦ IG medio y distal, órganos GU pélvicos → región suprapúbica o

sacra.

Sordo – mal localizado- nauseas- c/sintomas autonomos

-(puede irradiar)-linea media

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Dolor más distintivo y localizado.

Peritoneo parietal, inervan fibras nerviosas espinales

segmento D7-L1.

Estimulo inflamatorio, bacteriano o químico.

Espasmo reflejo de la musculatura abdominal.

Localizado-intenso-agudo-continuo-empeora con

movimientos, tos, respiración.

Ej: apendicitis (combina dolor visceral y parietal).

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Se siente en un sitio alejado del órgano enfermo.

Las vías centrales compartidas para las neuronas aferentes de

diferentes lugares causan este fenómeno.

Teoría de la convergencia. El estímulo converge con otras

vías asociadas, es procesado por SNC, y se proyecta al área

somática. (DERMATOMA)

Surge de una estructura visceral y se proyecta a la distancia del

órgano afectado.

Ej: neumonía (dolor abdominal por compromiso de la pleura

diafragmática). IAM cara inferior.

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Coloración amarilla de la piel y mucosas por

aumento de la concentración de bilirrubina

sanguínea. Bilirrubina mayor a 2mg/dl.

◦ Bilirrubina normal es entre 0,3 y 1mg/dl. Entre 1 a 2mg/dl

es ictericia subclínica .

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ICTERICIA PSEUDOICTERICIA

Piel

Mucosa yugal

Esclerótica

Cara interna del

antebrazo

Piel

Palmas

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Bilirrubina 80% metabolismo de hemoglobina

20% mioglobina, citocromo,eritrop

ineficaz,

Tipos - Bilirrubina directa o conjugada

- Bilirrubina indirecta o no

conjugada(ligada a albumina)

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Anamnesis , edad , sexo, hábitos tóxicos,

exposiciones y contactos, medicamentos

hepatotoxicos,

Forma de comienzo

Fiebre y escalofríos

Dolor abdominal

Prurito

Estado general

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