Sémiologie du foie et des voies biliaires (1) 6 février 2008 Pr Dominique ROULOT Unité dHépatologie Hopital Avicenne

Sémiologie du foie et des Sémiologie du foie et des

voies biliaires (1)voies biliaires (1)

6 février 20086 février 2008Pr Dominique ROULOTPr Dominique ROULOT

Unité d’HépatologieUnité d’HépatologieHopital AvicenneHopital Avicenne

Sémiologie médicale -Sémiologie médicale - Foie et voies biliairesFoie et voies biliaires

1 - 1 - GénéralitésGénéralités

2 - 2 - SémiologieSémiologie

• • InterrogatoireInterrogatoire • • Examen cliniqueExamen clinique • • BiologieBiologie • • ImagerieImagerie • • Elastométrie, Histologie, EndoscopieElastométrie, Histologie, Endoscopie

3 - 3 - Grands syndromesGrands syndromes

• • Insuffisance hépatocellulaireInsuffisance hépatocellulaire • • AsciteAscite• • Hypertension portaleHypertension portale• • CholestaseCholestase • • IctèreIctère

GénéralitésGénéralités

hypertension portalehypertension portale

insuffisance hépato-cellulaireinsuffisance hépato-cellulaire

cholestasecholestase

asciteascite ictèreictère

Agent causalAgent causalalcoolalcoolvirus des hépatites A, B ± D, Cvirus des hépatites A, B ± D, Cmédicamentsmédicamentslithiase biliairelithiase biliaire

AtteinteAtteinteaigueaiguechronique => chronique => cirrhosecirrhose

InterrogatoireInterrogatoire• Consommation d’alcoolConsommation d’alcool

- difficile (sous estimation) +++- difficile (sous estimation) +++

- 1 verre = 10 g d’éthanol- 1 verre = 10 g d’éthanol

- consommation excessive ?- consommation excessive ?

- signes associés- signes associés

• MédicamentsMédicaments

- difficile +++- difficile +++

- posologie et nature- posologie et nature

- chronologie / anomalies- chronologie / anomalies

• Risque de contamination viraleRisque de contamination virale

- zone d’endémie (VHA, VHB, VHC)- zone d’endémie (VHA, VHB, VHC)

- exposition au sang (VHB, VHC)- exposition au sang (VHB, VHC)

toxicomanie IV, transfusions (sang et dérivés)toxicomanie IV, transfusions (sang et dérivés)

actes médicaux (endo, chir, dentiste)actes médicaux (endo, chir, dentiste)

acupuncture, tatouages, piercing, etc.acupuncture, tatouages, piercing, etc.

- exposition sexuelle (VHB)- exposition sexuelle (VHB)

InterrogatoireInterrogatoire

Colique hépatique = douleur biliaireColique hépatique = douleur biliaire

• distension AIGUE des voies biliairesdistension AIGUE des voies biliaires

- obstacle cystique => distension vésicule biliaire- obstacle cystique => distension vésicule biliaire

- obstacle VBP => distension VB intra-hépatiques- obstacle VBP => distension VB intra-hépatiques

• caractèrescaractères

- début rapide (< 1 heure)- début rapide (< 1 heure)

- siège: HCD ou épigastre- siège: HCD ou épigastre

- irradiation: épaule D, pointe omoplate- irradiation: épaule D, pointe omoplate

- durée : qqs heures- durée : qqs heures

- fin progressive- fin progressive

- nausées, vomissements- nausées, vomissements

- gêne et inhibition respiratoire- gêne et inhibition respiratoire

palpation = signe de Murphy++palpation = signe de Murphy++


Causes :calcul +++Causes :calcul +++

tumeur, parasite (Asie)tumeur, parasite (Asie)

NB: ne pas confondre NB: ne pas confondre

angiocholiteangiocholite

cholécystitecholécystite

lithiase biliairelithiase biliaire

Examen clinique (1)Examen clinique (1)

Examen du foieExamen du foie

• palpation (HCD et épigastre)palpation (HCD et épigastre)- bord inférieur- bord inférieur

mousse, ferme, tranchantmousse, ferme, tranchant s’abaisse à l ’inspiration ++s’abaisse à l ’inspiration ++

- surface régulière, nodulaire, sensible- surface régulière, nodulaire, sensible- reflux hépato-jugulaire- reflux hépato-jugulaire

• percussion (thorax) = bord supérieur (matité)percussion (thorax) = bord supérieur (matité)

• auscultation = souffleauscultation = souffle

=> taille normale => taille normale ligne médio-claviculaire < 10 cmligne médio-claviculaire < 10 cm ligne médiane (xyphoïde) < 2 cmligne médiane (xyphoïde) < 2 cm

=> hépatomégalie=> hépatomégalie


• • SplénomégalieSplénomégalie

• • Ascite = épanchement péritonéalAscite = épanchement péritonéal

• • < 2 litres = échographie< 2 litres = échographie

• • > 2 litres = clinique> 2 litres = clinique

matité des flancsmatité des flancs

mobile et déclivemobile et déclive

• • œdèmes des membres inférieursœdèmes des membres inférieurs


Circulation collatérale cutanée abdominaleCirculation collatérale cutanée abdominale

•• porto-cave +++ (signe d’HTP)porto-cave +++ (signe d’HTP)- dilatation veineuse abdominale médiane- dilatation veineuse abdominale médiane

ombilico-xyphoïdienne ascendanteombilico-xyphoïdienne ascendante

- dilatation veineuse péri-ombilicale- dilatation veineuse péri-ombilicale

syndrome de Cruveilhier-Baumgartensyndrome de Cruveilhier-Baumgarten

Ascite, circulation collatéraleAscite, circulation collatérale


Signes cutanés (d’IHC)Signes cutanés (d’IHC)

• • angiomes stellaires +++angiomes stellaires +++

artériole sous-cutanée dilatéeartériole sous-cutanée dilatée

irradiant du centre vers la périphérieirradiant du centre vers la périphérie

visage, épaules, face antérieure du thoraxvisage, épaules, face antérieure du thorax

autre cause : sujet jeune, grossesse (< 5)autre cause : sujet jeune, grossesse (< 5)

• • érythrose palmaireérythrose palmaire

• • ongles blancsongles blancs

• • hippocratisme digitalhippocratisme digital

Angiomes stellaires


Encéphalopathie hépatiqueEncéphalopathie hépatique

signe d ’IHC = haute gravité ++signe d ’IHC = haute gravité ++

3 stades:3 stades:

• • Stade I - astérixis +++Stade I - astérixis +++

- bras tendus, mains en extension, doigts écartés- bras tendus, mains en extension, doigts écartés

- brève interruption du tonus musculaire- brève interruption du tonus musculaire

- bilatéral, asymétrique, asynchrone- bilatéral, asymétrique, asynchrone

- autres causes:- autres causes:

toxiques, lésions neurologiquestoxiques, lésions neurologiques

ins. rénale et respiratoire ins. rénale et respiratoire évoluéesévoluées


Encéphalopathie hépatiqueEncéphalopathie hépatique

signe d ’IHC = haute gravité ++ signe d ’IHC = haute gravité ++

• • Stade IIStade II

astérixisastérixis

inversion du rythme nycthéméralinversion du rythme nycthéméral

confusion mentaleconfusion mentale

•• Stade III - comaStade III - coma

pas de signe de localisationpas de signe de localisation

hypertonie extrapyramidalehypertonie extrapyramidale

Babinski bilatéralBabinski bilatéral

crises convulsivescrises convulsives

Biologie (1)Biologie (1)

Activités enzymatiquesActivités enzymatiquesNB:NB: N fois la limite sup de la normale N fois la limite sup de la normale

•• Transaminases = cytolyseTransaminases = cytolyse

ALAT (foie)ALAT (foie)

ASAT (muscle strié)ASAT (muscle strié)

ASAT / ALAT > 1ASAT / ALAT > 1

•• Phophatases alcalines = cholestasePhophatases alcalines = cholestase

origine osseuse possibleorigine osseuse possible

5 ’nucléotidase5 ’nucléotidase

•• Gamma-glutamyl transféraseGamma-glutamyl transférase

maladie du foie (cholestase ++ )maladie du foie (cholestase ++ )

induction enzymatique (alcool, médicaments)induction enzymatique (alcool, médicaments)

Biologie (2)Biologie (2)

Conséquences de la maladie du foieConséquences de la maladie du foie

•• Bilirubinémie < 17 µmol/lBilirubinémie < 17 µmol/l

non conjuguée ++non conjuguée ++

conjuguée conjuguée

•• Taux de prothrombine > 70%Taux de prothrombine > 70%

teste les facteurs I, II, V, VII, Xteste les facteurs I, II, V, VII, X

facteurs vitamino-K dépendants facteurs vitamino-K dépendants II VII XII VII X

facteur facteur nonnon vitamino-K dépendant vitamino-K dépendant V V

•• Electrophorèse des protidesElectrophorèse des protides

albumine > 35-40 g/lalbumine > 35-40 g/l

gamma-globulines < 15 g/lgamma-globulines < 15 g/l

bloc béta-gamma = IgAbloc béta-gamma = IgA

Imagerie (1)Imagerie (1)

Echographie - DopplerEchographie - Doppler +++ +++

•• Parenchyme: dysmorphie, masseParenchyme: dysmorphie, masse

•• Voies biliairesVoies biliaires

vésicule biliairevésicule biliaire

VB intrahépatiquesVB intrahépatiques

VBP < 10 mm de diamètreVBP < 10 mm de diamètre

•• VaisseauxVaisseaux

V Porte: < 12 mm diamètreV Porte: < 12 mm diamètre

perméabilité et sens du flux portal perméabilité et sens du flux portal

VSH, circulation collatéraleVSH, circulation collatérale

•• AsciteAscite

•• PancréasPancréas

Imagerie (2)Imagerie (2)

Autres examensAutres examens

•• TDM - IRMTDM - IRM

•• EchoendoscopieEchoendoscopie

•• Cholangio-IRMCholangio-IRM

•• CPRECPRE

•• Fibroscan (Elastométrie)Fibroscan (Elastométrie)

Elastométrie (FibroScanElastométrie (FibroScan®)®)

Autres examens complémentaires (1)Autres examens complémentaires (1)

•• Fibroscopie OGDFibroscopie OGD

Varices œsophagiennes (1/3 inférieur)Varices œsophagiennes (1/3 inférieur)

Varices cardio-tubérositairesVarices cardio-tubérositaires

Gastropathie d’HTPGastropathie d’HTP

•• HistologieHistologie

PBH transpariétale ou transjugulairePBH transpariétale ou transjugulaire

cause (virus, alcool, etc.)cause (virus, alcool, etc.)

conséquence: fibrose => cirrhoseconséquence: fibrose => cirrhose

Biopsies hépatiquesBiopsies hépatiques

transpariétaletranspariétale

transjugulairetransjugulaire

Foie normalFoie normal

Espace porteEspace porte

Veine centro-lobulaireVeine centro-lobulaire

Inflammation portale et fibroseInflammation portale et fibrose

CirrhoseCirrhose

Autres examens complémentaires (2)Autres examens complémentaires (2)

• • VirologieVirologie

sérologiessérologies

biologie moléculairebiologie moléculaire

• • ImmunologieImmunologie

immunoglobulines G, A, Mimmunoglobulines G, A, M

anticorps anti-tissusanticorps anti-tissus

(noyau, muscle lisse, mitochondrie)(noyau, muscle lisse, mitochondrie)

Insuffisance hépatocellulaire (1)Insuffisance hépatocellulaire (1)

DéfinitionDéfinition

manifestations en rapport avec manifestations en rapport avec des fonctions des hépatocytes des fonctions des hépatocytes

EtiologiesEtiologies

IHC aigueIHC aigue

virus A, B ± D ++virus A, B ± D ++médicaments ++médicaments ++vasculaire (ischémie), alcooliquevasculaire (ischémie), alcoolique

=> Evolution=> Evolution

- guérison complète- guérison complète

- hép fulminante ou subfulminante - hép fulminante ou subfulminante

- maladie chronique- maladie chronique

IHC chronique = maladie chronique du foieIHC chronique = maladie chronique du foie

cirrhose +++cirrhose +++

alcool, VHC, VHB, hémochromatosealcool, VHC, VHB, hémochromatose

IHC associée à l ’HTP +++IHC associée à l ’HTP +++

Insuffisance hépatocellulaire (2)Insuffisance hépatocellulaire (2)

Conséquences = > ManifestationsConséquences = > Manifestations

NB: peut-être asymptomatique ++NB: peut-être asymptomatique ++

•• Ictère à bilirubine conjuguéeIctère à bilirubine conjuguée

AsciteAscite

Encéphalopathie astérixis ++ Encéphalopathie astérixis ++

Hypercinésie circulatoireHypercinésie circulatoire

Ins. rénale fonctionnelle (syndrome hépato-rénal)Ins. rénale fonctionnelle (syndrome hépato-rénal)

TP abaissé : facteur V ++TP abaissé : facteur V ++

HypoalbuminémieHypoalbuminémie

•• Angiomes stellairesAngiomes stellaires

Amenorrhée - hypogonadismeAmenorrhée - hypogonadisme

•• Surdosage en médicamentsSurdosage en médicaments

Hypertension portale (1)Hypertension portale (1)

Art. hépatique1/3

V. porte

2/3

V. cave inférieure

V. sus-hépatique

rate

Tube digestif



Augmentation de la pression du système porteAugmentation de la pression du système porte

pression portale ≥ 15 mm Hgpression portale ≥ 15 mm Hg

gradient porto-cave ≥ 5 mm Hggradient porto-cave ≥ 5 mm Hg


•• bloc intra-hépatique +++bloc intra-hépatique +++

cirrhose ++cirrhose ++

bilharziose, fibrose hépatique congénitale, etc.bilharziose, fibrose hépatique congénitale, etc.

•• bloc supra-hépatiquebloc supra-hépatique = obstacle sur le VSH = obstacle sur le VSH

maladie veino-occlusivemaladie veino-occlusive

Budd-Chiari (tumeur, maladie thrombosante)Budd-Chiari (tumeur, maladie thrombosante)

•• bloc infra-hépatiquebloc infra-hépatique = obstruction portale = obstruction portale

tumeur (CHC ++)tumeur (CHC ++)

maladie thrombosantemaladie thrombosante


Conséquences => manifestationsConséquences => manifestations

•• SplénomégalieSplénomégalie

=> hypersplénisme (synd. hématologique)=> hypersplénisme (synd. hématologique)

thrombopénie, leucopénie, anémiethrombopénie, leucopénie, anémie

•• Voies de dérivations porto-cavesVoies de dérivations porto-caves

- varices oesophagiennes +++- varices oesophagiennes +++

- varices gastriques- varices gastriques

- gastropathie- gastropathie

=> hémorragie digestive=> hémorragie digestive

- circulation collatérale cutanée- circulation collatérale cutanée

type porto-cavetype porto-cave

synd. de Cruveilhier Baumgartensynd. de Cruveilhier Baumgarten

- autres- autres

dérivation spléno-rénaledérivation spléno-rénale

varices ectopiques (rectales)varices ectopiques (rectales)

Varices oesophagiennesVarices oesophagiennes

Cholestase (1)Cholestase (1)


manifestations en rapport avec la diminution ou l’arrêt de manifestations en rapport avec la diminution ou l’arrêt de

la sécrétion biliairela sécrétion biliaire

- arrêt de la sécrétion par les hépatocytes- arrêt de la sécrétion par les hépatocytes

- obstacle sur les voies biliaires- obstacle sur les voies biliaires


•• extra-hépatique = obstacle sur VBPextra-hépatique = obstacle sur VBP

calcul +++calcul +++

cancer (pancréas surtout) ++cancer (pancréas surtout) ++

•• intra-hépatiqueintra-hépatique

tumeur bénigne ou tumeur bénigne ou malignemaligne du foie du foie

atteinte des voies biliaires intra-hépatiquesatteinte des voies biliaires intra-hépatiques

atteinte hépatocytaire (IHC associée)atteinte hépatocytaire (IHC associée)

virus, alcool ++virus, alcool ++


Conséquences => Manifestations

- cholestase biologique +++

Ph. Alcalines et Gamma-GT augmentées

cholestase anictérique possible

- prurit

- ictère à bilirubine conjuguée

- selles décolorées


•• Si Si obstacle aiguobstacle aigu: colique hépatique ++: colique hépatique ++

•• Si Si cholestase prolongéecholestase prolongée

carences vitaminiques ADEKcarences vitaminiques ADEK

- TP abaissé- TP abaissé

facteurs II VII X abaissés facteurs II VII X abaissés

facteur V normalfacteur V normal

corrigé par la vitamine K IVcorrigé par la vitamine K IV

- ostéopénie- ostéopénie

- trouble de la vision nocturne- trouble de la vision nocturne

hypercholestérolémie et xanthomeshypercholestérolémie et xanthomes

cirrhose biliaire secondaire (IHC, HTP)cirrhose biliaire secondaire (IHC, HTP)

Sémiologie foie et voies biliairesSémiologie foie et voies biliaires(2)(2)

• Sémiologie d’une asciteSémiologie d’une ascite

• Sémiologie d’un ictèreSémiologie d’un ictère

Les syndromes en HépatologieLes syndromes en Hépatologie

Ascite Ictère

Hypertensionportale

Cholestase

Insuffisance hépato-cellulaire

Mécanismes de l’asciteMécanismes de l’ascite

Bloc intrahépatique

Hypertension Portale

Vasodilatation artérielle splanchnique

Diminution volume artériel

Activation système vasoconstricteur(RA)

Rétention d’eau et de sodium

HypertensionHypertension circulation veineuse collatéralecirculation veineuse collatéraleportaleportale splénomégaliesplénomégalie

varices oesophagiennesvarices oesophagiennes

ASCITEASCITE

InsuffisanceInsuffisance angiomes stellairesangiomes stellaireshépatiquehépatique érythrose palmaireérythrose palmaire

ongles blancs, hippocratismeongles blancs, hippocratismeictèreictèreencéphalopathieencéphalopathietroubles endocrinienstroubles endocriniens

Ascite:Ascite:diagnostic positifdiagnostic positif

• • Circonstances de découverteCirconstances de découverte- Surveillance d’une cirrhose- Surveillance d’une cirrhose- Augmentation du volume abdominal- Augmentation du volume abdominal- Prise de poids rapide- Prise de poids rapide- Douleur, ballonnement abdominal- Douleur, ballonnement abdominal- Oedèmes des membres inférieurs ++ - Oedèmes des membres inférieurs ++ - Dyspnée- Dyspnée

• • Examen cliniqueExamen clinique- Prise de poids- Prise de poids- Abdomen distendu, ombilic déplissé- Abdomen distendu, ombilic déplissé- Signe du glaçon- Signe du glaçon- Matité mobile et déclive ++- Matité mobile et déclive ++

Ascite, hernie ombilicaleAscite, hernie ombilicale

Ascite: Ascite: diagnostic positifdiagnostic positif

Diagnostic difficile si:Diagnostic difficile si:- hépatopathie méconnue- hépatopathie méconnue- minime (<2 litres)- minime (<2 litres)

asymptomatique asymptomatique échographie échographie- en cas d’obésité- en cas d’obésité- à différencier d’un globe vésical, d’un kyste ovaire- à différencier d’un globe vésical, d’un kyste ovaire

Ponction +++Ponction +++- biochimie: protides+++, amylase- biochimie: protides+++, amylase- cytologie-bactériologie- cytologie-bactériologie

lymphocytes, PNlymphocytes, PN germes usuels, BK (direct, cultures)germes usuels, BK (direct, cultures)

- anatomo-pathologie:cellules tumorales- anatomo-pathologie:cellules tumorales

Ascite: Ascite: Diagnostic étiologiqueDiagnostic étiologique

Protides<30 g/lProtides<30 g/l TRANSSUDAT+++ TRANSSUDAT+++

• • Cirrhose+++ Cirrhose+++ (bloc intra-hépatique)(bloc intra-hépatique)- HTP+IHC - HTP+IHC rétention hydro-sodée rétention hydro-sodée- déclenchée par HD, infection, CHC- déclenchée par HD, infection, CHC- chronique (réfractaire - chronique (réfractaire IHC terminale) IHC terminale)- complications: infection spontanée- complications: infection spontanée

dyspnée, hydrothoraxdyspnée, hydrothorax hernie ombilicale (rupture)hernie ombilicale (rupture)

• • Autres (anasarque le plus souvent)Autres (anasarque le plus souvent)- dénutrition- dénutrition- syndrome néphrotique- syndrome néphrotique- entéropathie exudative- entéropathie exudative

• • HTP par bloc supra-hépatique:HTP par bloc supra-hépatique:- syndrome de Budd-Chiari aigu ou chronique- syndrome de Budd-Chiari aigu ou chronique- maladie veino-occlusivemaladie veino-occlusive

Ascite: Ascite: Diagnostic étiologiqueDiagnostic étiologique

Protides>30 g/lProtides>30 g/l EXSUDAT EXSUDAT

• Ascite tuberculeuseAscite tuberculeusepéritonite, péritonite, lymphocytes lymphocytesautres localisationsautres localisations

• Carcinose péritonéaleCarcinose péritonéalemétastases péritonéales cellules tumoralesmétastases péritonéales cellules tumoralestumeur primitive (ovaire, digestive)tumeur primitive (ovaire, digestive)

• Ascite pancréatiqueAscite pancréatiquerupture canal dilaté ou faux kyste, rupture canal dilaté ou faux kyste, amylase amylasepancréatite aiguë ou chroniquepancréatite aiguë ou chronique

• Ascite cardiaqueAscite cardiaqueinsuffisance cardiaque, péricarditeinsuffisance cardiaque, péricarditereflux HJ++reflux HJ++

• Ascite chylleuseAscite chylleuse aspect lactescent, TG et cholestérolaspect lactescent, TG et cholestérolobstacle lymphatiqueobstacle lymphatique

HTP HTP cirrhose +++cirrhose +++

bloc intra-hépatiquebloc intra-hépatique hépatite fulminantehépatite fulminante

hépatite aigue alcooliquehépatite aigue alcoolique

TranssudatTranssudat

prot <30gr/l prot <30gr/l

mécaniquemécanique HTP HTP syndrome de Budd-chiarisyndrome de Budd-chiari

bloc supra-hépatiquebloc supra-hépatique

maladie veino-occlusivemaladie veino-occlusive

ASCITEASCITE

carcinose ++carcinose ++

atteinte péritonéaleatteinte péritonéale

tuberculose ++tuberculose ++

Exsudat Exsudat atteinte pancréatique atteinte pancréatique

prot >30gr/lprot >30gr/l

inflammatoireinflammatoire

ascite chylleuseascite chylleuse

Principales causes Principales causes d’ascited’ascite

DIAGNOSTIC DES ICTERESDIAGNOSTIC DES ICTERES

• • Caractériser l’ictèreCaractériser l’ictère

- clinique- clinique- biologie: bilirubine totale>50 µmol- biologie: bilirubine totale>50 µmol- échographie +++- échographie +++

• • Orienter le diagnostic étiologiqueOrienter le diagnostic étiologique

- contexte clinique- contexte clinique- type d’hyperbilirubinémie- type d’hyperbilirubinémie

ICTERE: DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEICTERE: DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Bilirubine totaleBilirubine totale

bilirubine librebilirubine libre ouou bilirubine conjuguée bilirubine conjuguée

-hémolyse-hémolyse - cholestase extra-hépatique- cholestase extra-hépatique-syndrome de Gilbert -syndrome de Gilbert - cholestase intra-hépatique- cholestase intra-hépatique

- cytolyse importante- cytolyse importante - tumeurs hépatiques- tumeurs hépatiques

- anémie- anémie - - bilirubine libre <50µmol/l bilirubine libre <50µmol/l

-- haptoglobine haptoglobine - GGT, Ph.Alc,transa N - GGT, Ph.Alc,transa N

-- réticulocytes réticulocytes

DIAGNOSTIC DES ICTERES A BILIRUBINE LIBREDIAGNOSTIC DES ICTERES A BILIRUBINE LIBRE

Ictère à bilirubine libreIctère à bilirubine libre

HémolyseHémolyse Syndrome de GilbertSyndrome de Gilbert

Diagnostic des ictères a bilirubine conjuguéeDiagnostic des ictères a bilirubine conjuguée

Ictère ou subictère avec urines foncéesIctère ou subictère avec urines foncéesSelles décolorées, prurit (bili conjuguée) Selles décolorées, prurit (bili conjuguée)

Sévérité de l’atteinte hépatique ou biliaireSévérité de l’atteinte hépatique ou biliaire


- Alcool, toxicomanie, transfusion, médicaments, voyages - Alcool, toxicomanie, transfusion, médicaments, voyages - - ATCD biliaires ou néoplasiquesATCD biliaires ou néoplasiques

- Phase pré-ictère :- Phase pré-ictère :

* prurit, douleur, fièvre* prurit, douleur, fièvre* syndrome pseudo-grippal* syndrome pseudo-grippal

- Mode d’installation de l’ictère- Mode d’installation de l’ictère

Caractérisation de l’ictèreCaractérisation de l’ictèreIctère ou subictère avec urines foncéesIctère ou subictère avec urines foncéesSelles décolorées, prurit (bili conjuguée)Selles décolorées, prurit (bili conjuguée)

Examen cliniqueExamen clinique

- Hépatomégalie (mousse, ferme, dure)- Hépatomégalie (mousse, ferme, dure)- Grosse vésicule (K pancréas)- Grosse vésicule (K pancréas)- Signes d’HTP- Signes d’HTP- Signes d’IHC- Signes d’IHC- Masse abdominale, ganglion de Troisier- Masse abdominale, ganglion de Troisier

Caractérisation de l’ictère Caractérisation de l’ictère

BiologieBiologie

- NFS- NFS- Bilirubine totale et conjuguée +++- Bilirubine totale et conjuguée +++- Phosph. Alcalines, gammaGT, 5’ nucléot.- Phosph. Alcalines, gammaGT, 5’ nucléot.- Transaminases- Transaminases- Electrophorèse des protides- Electrophorèse des protides- TP, Facteur V- TP, Facteur V- Sérologies virales A, B, C, D, E- Sérologies virales A, B, C, D, E- Amylase, Lipase- Amylase, Lipase

Ictères à bilirubine conjuguéeIctères à bilirubine conjuguée

• CholestaseCholestase : conséquences de la diminution ou de l’arrêt de la : conséquences de la diminution ou de l’arrêt de la sécrétion biliairesécrétion biliaire

- extra-hépatique :- extra-hépatique :obstruction de la VBPobstruction de la VBP- intra-hépatique : - intra-hépatique : obstruction des VBIHobstruction des VBIH

diminution sécrétion bile hépatocytairediminution sécrétion bile hépatocytaire

• Le principal problème : Le principal problème : le siège de la cholestasele siège de la cholestase

- extra-hépatique : traitement chirurgical ou endoscopique- extra-hépatique : traitement chirurgical ou endoscopique- intra-hépatique : traitement médical- intra-hépatique : traitement médical

Diagnostic étiologique des ictères à bilirubine conjuguéeDiagnostic étiologique des ictères à bilirubine conjuguée

ImagerieImagerie

• Echographie abdominale +++Echographie abdominale +++

- dilatation des VBIH et/ou VBEH =obstacle- dilatation des VBIH et/ou VBEH =obstacle

- un obstacle mais calcul cholédocien visible dans <50% des cas- un obstacle mais calcul cholédocien visible dans <50% des cas

- Foie : taille, aspect, lésion diffuse ou focale, vésicule- Foie : taille, aspect, lésion diffuse ou focale, vésicule

- signes d’HTP (ascite, dilatation TP, splénomégalie)- signes d’HTP (ascite, dilatation TP, splénomégalie)

• ScannerScanner

• EchoendoscopieEchoendoscopie

• CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde),CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde),

• bili-IRMbili-IRM

HistologieHistologie :: Ponction Biopsie Hépatique (PBH)++ Ponction Biopsie Hépatique (PBH)++

En cas de cholestase intra-hépatique de cause non évidenteEn cas de cholestase intra-hépatique de cause non évidente

Diagnostic étiologique des cholestases extra-Diagnostic étiologique des cholestases extra-hépatiques hépatiques

• La lithiase de la voie biliaire principale (VBP)La lithiase de la voie biliaire principale (VBP)

- diagnostic facile si angiocholite associée :- diagnostic facile si angiocholite associée :* douleur-fièvre-ictère, * douleur-fièvre-ictère, PN, PN, amylasémie amylasémie* écho : lithiase vésicule, dilatation VBP* écho : lithiase vésicule, dilatation VBP

- diagnostic difficile si ictère nu :- diagnostic difficile si ictère nu :* échoendo ou CPRE (sphinctérotomie)* échoendo ou CPRE (sphinctérotomie)

- lithiase possible après cholecystectomie- lithiase possible après cholecystectomie

• Le cancer de la tête du pancréasLe cancer de la tête du pancréas

- AEG, ictère progressif ++, prurit, hépatomégalie- AEG, ictère progressif ++, prurit, hépatomégalie

- Grosse vésicule ++, dilatation VBP- Grosse vésicule ++, dilatation VBP

- Pronostic sombre- Pronostic sombre

Diagnostic étiologique des cholestases extra-Diagnostic étiologique des cholestases extra-hépatiqueshépatiques

• Les pancréatites chroniques (PC)Les pancréatites chroniques (PC)- Compression du cholédoque par un faux kyste- Compression du cholédoque par un faux kyste- Alcoolisme chronique- Alcoolisme chronique- Diabète, hyperamylasémie, calcifications- Diabète, hyperamylasémie, calcifications- Diagnostic difficile entre PC et cancer- Diagnostic difficile entre PC et cancer

• L’ampullome vatérienL’ampullome vatérien- Ictère variable- Ictère variable- Hémorragies digestives- Hémorragies digestives

• Les cancers des voies biliairesLes cancers des voies biliaires- Cholangiocarcinome du cholédoque, du hile- Cholangiocarcinome du cholédoque, du hile- Cancer de la vésicule envahissant le pédicule- Cancer de la vésicule envahissant le pédicule

Diagnostic étiologique des cholestases Diagnostic étiologique des cholestases intra-hépatiquesintra-hépatiques

1- Les causes infectieuses1- Les causes infectieuses

2- L’alcool2- L’alcool

3- Les causes tumorales3- Les causes tumorales

4- Les médicaments et les toxiques4- Les médicaments et les toxiques

5- Les causes auto-immunes5- Les causes auto-immunes

6- Les causes de surcharge6- Les causes de surcharge

7- Les granulomatoses7- Les granulomatoses

8- Les causes cardiaques8- Les causes cardiaques

9- La grossesse9- La grossesse

Diagnostic étiologique des cholestases Diagnostic étiologique des cholestases intra-hépatiquesintra-hépatiques

• Atteinte hépatocytaire (IHC associée)Atteinte hépatocytaire (IHC associée)- virus- virus- alcool- alcool

• Atteinte voies biliaires intra-hépatiquesAtteinte voies biliaires intra-hépatiques- médicaments- médicaments- granulomatoses- granulomatoses- cirrhose biliaire primitive- cirrhose biliaire primitive

Cholestase anictérique plus fréquente que l’ictèreCholestase anictérique plus fréquente que l’ictère

TransmissionTransmission entéraleentérale

TransmissionTransmission parentéraleparentérale

Hépatites virales

TransmissionTransmission entéraleentérale

Transmission Transmission parentéraleparentérale

NANBNANB

Hépatites ViralesHépatites Virales HistoriqueHistorique

±±

VHCVHC

VHAVHA

VHBVHB VHDVHD

VHEVHE

Les hépatites aiguës viralesLes hépatites aiguës viralesA, E, B, D, CA, E, B, D, C

- Virus à RNA sauf le virus B (ADN)- Virus à RNA sauf le virus B (ADN)

Tous cytopathogènes sauf le virus B (immunitaire)Tous cytopathogènes sauf le virus B (immunitaire)

- 80% des infections aiguës sont asymptomatiques++++- 80% des infections aiguës sont asymptomatiques++++

Incubation (15-45j, 50-100j pour le VHB)Incubation (15-45j, 50-100j pour le VHB)

Pré-ictère (10j), ictère (1 mois) VHA le plus souventPré-ictère (10j), ictère (1 mois) VHA le plus souvent

- importante transa 10-100 x N (ALAT>ASAT)- importante transa 10-100 x N (ALAT>ASAT)

- Guérison sans séquelle, risque de chronicité pour B et C- Guérison sans séquelle, risque de chronicité pour B et C

- PBH inutile- PBH inutile

Hépatite A (VHA)Hépatite A (VHA)

- Transmission entérale : eau souillée, coquillages- Transmission entérale : eau souillée, coquillages

- Prévalence en France : 20% à 20 ans, 70% à 40 ans- Prévalence en France : 20% à 20 ans, 70% à 40 ans

- La plus « ictérique »- La plus « ictérique »

- Parfois fulminante, jamais chronique- Parfois fulminante, jamais chronique

- Diagnostic :- Diagnostic :

* anti-HAV IgM + infection aiguë (3 mois)* anti-HAV IgM + infection aiguë (3 mois)

* anti-HAV IgG + infection ancienne* anti-HAV IgG + infection ancienne

Hépatite E (VHE)Hépatite E (VHE)

- Transmission entérale - Transmission entérale

- Afrique, Asie, Amérique du Sud- Afrique, Asie, Amérique du Sud

- Hépatite fulminante chez la femme enceinte- Hépatite fulminante chez la femme enceinte


* anti-HEV IgM +(infection aiguë)* anti-HEV IgM +(infection aiguë)

Hépatite B (VHB)Hépatite B (VHB)

- Transmission parentérale : sanguine (transfusion, toxicomanie) - Transmission parentérale : sanguine (transfusion, toxicomanie)

sexuelle, materno-foetalsexuelle, materno-foetal

- Forte endémie : Afrique Noire, Asie - Forte endémie : Afrique Noire, Asie

Faible endémie: Europe, Amérique du NordFaible endémie: Europe, Amérique du Nord

- Risque d ’hépatite fulminante et de chronicité (10%)- Risque d ’hépatite fulminante et de chronicité (10%)

- Diagnostic infection aiguë:- Diagnostic infection aiguë:

* Ag-HBs + * Ag-HBs +

* Anti-HBc IgM +* Anti-HBc IgM +

Hépatite D (VHD)Hépatite D (VHD)

- Covirus du VHB ++ :- Covirus du VHB ++ :

* soit co-infection* soit co-infection

* soit surinfection* soit surinfection


* anti-HD IgM + * anti-HD IgM +

* Ag Delta +* Ag Delta +

Hépatite C (VHC)Hépatite C (VHC)

- Prévalence élevée en France : 1 à 2%- Prévalence élevée en France : 1 à 2%

- Le plus souvent asymptomatique- Le plus souvent asymptomatique

Dépistage des groupes à risqueDépistage des groupes à risque

- Transmission par voie sanguine : toxicomanie, transfusion - Transmission par voie sanguine : toxicomanie, transfusion

indéterminée (30%)indéterminée (30%)

- Risque de chronicité élevé (>70%)- Risque de chronicité élevé (>70%)


* anti-HCV + * anti-HCV +

* ARN VHC +* ARN VHC +

Alcool et ictèreAlcool et ictère

• Trois types de lésions hépatiquesTrois types de lésions hépatiquesHépatite, stéatose, cirrhoseHépatite, stéatose, cirrhose

• Hépatite aiguë alcoolique (HAA) sévèreHépatite aiguë alcoolique (HAA) sévère- Alcoolisme important, cirrhose préexistante- Alcoolisme important, cirrhose préexistante- Douleur hypochondre droit, fièvre,ictère- Douleur hypochondre droit, fièvre,ictère- signes de décompensation cirrhose- signes de décompensation cirrhose- - bili, bili, ASAT>ALAT, ASAT>ALAT, GGT, GGT,TP, TP, PN PN- Echo: foie dysmorphique- Echo: foie dysmorphique- PBH- PBH- Pronostic sévère- Pronostic sévère- Traitement: arrêt alcool et corticoïdes- Traitement: arrêt alcool et corticoïdes

Cirrhose alcoolique et ictèreCirrhose alcoolique et ictère

• Cirrhose= Fibrose et nodules de régénérationCirrhose= Fibrose et nodules de régénération• En France alcool 1e cause de cirrhoseEn France alcool 1e cause de cirrhose• Evolution en 2 périodes:Evolution en 2 périodes:

- asymptomatique (compensée)- asymptomatique (compensée)- symptomatique (décompensée)- symptomatique (décompensée)

• Ictère chez un malade cirrhotiqueIctère chez un malade cirrhotique- HAA- HAA- IHC sévère (classification de Pugh)- IHC sévère (classification de Pugh)- CHC- CHC- lithiase (2 fois plus fréquente)- lithiase (2 fois plus fréquente)

CirrhoseCirrhose

Tumeurs hépatiques et Ictère: Tumeurs hépatiques et Ictère: Carcinome hépatocellulaire (CHC) Carcinome hépatocellulaire (CHC)

- - 90% des cas, foie cirrhotique +++90% des cas, foie cirrhotique +++80% des cas,chez l’homme80% des cas,chez l’homme incidence élevée: Afrique, Asieincidence élevée: Afrique, Asie

- asymptomatique si petite tumeur- asymptomatique si petite tumeurdépistage écho si cirrhosedépistage écho si cirrhose

- alpha foetoprotéine>500 (N<20ng/ml)- alpha foetoprotéine>500 (N<20ng/ml)Echo nodule hypo ou hétérogèneEcho nodule hypo ou hétérogèneScanner ou IRM avec injection: tumeur hypervasculariséeScanner ou IRM avec injection: tumeur hypervasculariséeBiopsie échoguidéeBiopsie échoguidée

- Traitement; résection, radiofréquence, Transplantation- Traitement; résection, radiofréquence, Transplantation

Tumeurs hépatiques et Ictère: Tumeurs hépatiques et Ictère: Métastases hépatiquesMétastases hépatiques

• Métastases synchrones ou métachronesMétastases synchrones ou métachrones

• DiagnosticDiagnostic- écho- écho- biopsie échoguidée- biopsie échoguidée

• Cancers primitifsCancers primitifs- digestifs (colon, pancréas)- digestifs (colon, pancréas)- bronchique- bronchique- sein- sein

• Antigène carcino-embryonnaire (K digestif)Antigène carcino-embryonnaire (K digestif)

Médicaments et IctèreMédicaments et Ictère

• Rôle essentiel du foie dans leur métabolismeRôle essentiel du foie dans leur métabolisme• Deux mécanismes de toxicitéDeux mécanismes de toxicité

- directe- directe- immunoallergique- immunoallergique

• Deux types d’hépatitesDeux types d’hépatites- cytolytique- cytolytique- cholestatique- cholestatique

• Diagnostic d’éliminationDiagnostic d’élimination- chronologie compatible- chronologie compatible- guérison à l’arrêt du médicament- guérison à l’arrêt du médicament- rechute si réintroduction- rechute si réintroduction

Lithiase VBP(+++)Lithiase VBP(+++)

Dilatation des voies biliairesDilatation des voies biliaires Cancer du pancréasCancer du pancréas

Pancréatites chroniquesPancréatites chroniques

AmpullomeAmpullome

échographie échographie CholangiocarcinomeCholangiocarcinome

ICTERE ICTERE

Foie d ’échostructureFoie d ’échostructure

homogènehomogène

Pas de dilatation des voies biliaires Pas de dilatation des voies biliaires

Foie d ’échostructureFoie d ’échostructure

hétérogènehétérogène

Principales causes d ’ictère à bilirubine conjuguéePrincipales causes d ’ictère à bilirubine conjuguée

Principales causes des hépatomégaliesPrincipales causes des hépatomégalies stéatosestéatose

hépatopathies alcooliqueshépatopathies alcooliquescirrhosecirrhose

viralesvirales hépatopathies infectieuseshépatopathies infectieuses bactériennesbactériennes

parasitairesparasitairesEchostructure homogèneEchostructure homogène

stéatosestéatosehépatopathies de surchargehépatopathies de surcharge hémochromatosehémochromatose

amyloseamylose

foie cardiaquefoie cardiaque hépatopathies vasculaireshépatopathies vasculaires

péliosepéliose

HÉPATOMÉGALIEHÉPATOMÉGALIE métastasesmétastasestumeurs malignestumeurs malignes

cancer primitifcancer primitif

angiomeangiome hypo- ou hyperéchogène hypo- ou hyperéchogène tumeurs bénignestumeurs bénignes adénomeadénome

hyperplasie nodulairehyperplasie nodulaire

Echostructure hétérogèneEchostructure hétérogène lésions infectieuseslésions infectieuses abcès à pyogènesabcès à pyogènesabcès amibienabcès amibien

kyste biliairekyste biliaire anéchogène anéchogène kyste hydatiquekyste hydatique

Documents

Sémiologie du foie et des voies biliaires (1) 6 février 2008 Pr Dominique ROULOT Unité dHépatologie Hopital Avicenne