Sémiologie : dysphagie, dyspepsie, nausées, vomissements

Dr Gaël GoujonService de gastroentérologie

Hôpital Bichat23/10/12

Aspect nutritionnel

• Le poids !– Actuel, 3 et 6 mois auparavant : cinétique évalué

en pourcentage de perte de poids sur x mois– Indice de masse corporel : poids (kg) / taille2 (m2)• Dénutrition si IMC > 18 kg/m2

• Bien différencier dysphagie et anorexie– Absence d’appétit– Electivité pour certains aliments ?

L’œsophage, comment ça marche ?

…

• Au repos, œsophage vide, non animé de contactions, fermé à ses extrémités grâce à la contactions tonique de ses sphincters

• Lors de la déglutition, relâchement fugace du SSO, propagation d’une onde péristaltique et relâchement du SIO un peu avant l’arrivée de l’onde– Puis contraction du SIO, pour empêcher le reflux

Symptômes orientant vers une maladie de l’œsophage (1)

• Régurgitations : – remontées acides et ou alimentaires sans effort ,

sans nausée (≠ vomissement, ≠ mérycisme : rumination)

• Pyrosis : brulure traçante ascendant rétrosternale

• Dysphagie, éructations, brûlures épigastriques• Vomissements (peu spécifique)

• Hémorragie digestive extériorisée, anémie microcytaire

Symptômes orientant vers une maladie de l’œsophage (2)

• Signes extra digestifs– Douleur thoracique constrictive– Toux chronique– Dyspnée asthmatiforme– Laryngites / pharyngites à répétition– Enrouement…– Souvent, les symptômes sont post prandiaux ou

nocturnes

Dysphagie (1)

• Sensation de gène ou de blocage à la déglutition des aliments– ≠ anorexie, striction cervicale, odynophagie

• Préciser– Terrain : éthylo-tabagisme chronique, antécédent

de reflux ou de prise de caustique– Electivité pour solides ou liquide, évolution

progressive ou capricieuse, mode d’apparition, symptômes associées, Altération de l’état général

Dysphagie (1)

• Dysphagie organique– Terrain souvent évocateur, électivité pour les

solides, évolution progressive, AEG– Reflète une obstruction organique tumorale ou

non – ≠ trouble moteur où l’électivité est sur les liquides,

et où l’évolution est capricieuse, intermittente

• Dans tous les cas• Réaliser une endoscopie digestive haute avec biopsies

d’une zone obstructive ou d’un œsophage normal

Si l’endoscopie est normale… (1)

• Manométrie : – examen de référence pour diagnostiquer et

caractériser les troubles moteurs de l’œsophage• Qui peuvent être primitifs (achalasie, MSD, œsophage

casse-noisettes) ou secondaires (sclérodermie, RGO…)– Généralement, il s’agit d’une anomalie du

péristaltisme et/ou du sphincter inférieur de l’œsophage

– Enregistrement au repos et lors de phases de déglutition

Si l’endoscopie est normale… (2)

• pH-métrie des 24H– Indication : symptômes atypiques pouvant

évoquer un reflux lorsque l’endoscopie n’est pas contributive

– Electrode placée 5 cm au dessus du SIO– Normal : pH œsophage inf. à 4 pendant moins de

5% sur 24H– Recherche d’un lien avec les symptômes

Hernie hiatale par glissement, par roulement

RGO

• Signes typiques– Pyrosis, régurgitations acides– Caractère postural et/ou post-prandial

• Signes atypiques : Cf. précédemment. • Conduite à tenir– < 50 ans, signes typiques, pas de signe d’alarme

(dysphagie, AEG, anémie) : pas d’endoscopie– Signes atypiques : endoscopie. Si pas d’

œsophagite : pH-métrie

RGO : complications

• Œsophagite• Sténose peptique• Endobrachyoesophage• Anneau fibreux de

Schatzky• Adénocarcinome• …

Symptômes orientant vers une maladie gastro-duodénale (1)

• Douleur épigastrique– Crampe, brulure, non irradiante

• Inconfort gastrique, sensation de plénitude– Post prandial précoce

• Dysphagie (obstacle cardia), nausées, vomissements

• Hémorragie (hématémèse, méléna), anémie• AEG, adénopathie sus-claviculaire (troisier)

Syndrome ulcéreux

• Douleur épigastrique non irradiante– Crampe– Pouvant être nocturne, survenant en dehors des

repas– Calmée par l’alimentation et les anti-acides– évoluant par périodes de durée et de fréquence

variables dans l’année, entrecoupées de rémissions complètes

– Impose la réalisation d’une endoscopie digestive haute

Syndrome dyspeptique (1)• Sensation d’inconfort (épigastre) parfois

douloureuse– Parfois brulure (Cf. RGO)

• Souvent post-prandial précoce• Depuis au moins 4 semaines– Permanents ou intermittents

• Symptômes polymorphes– Pesanteur ou ballonnement épigastrique, impression de

plénitude gastrique, sensation de digestion prolongée, nausées

Syndrome dyspeptique (2)

• N’impose pas forcément une endoscopie digestive haute– Chez sujet de moins de 50 ans, sans antécédent

personnel ou familial associé et sans autre symptôme associé

Sténose pyloro-duodénale• Vomissements quasiment exclusivement

alimentaires, à répétition, souvent en jets (quantités importantes)– Jamais biliaires

• Post-prandiaux tardifs (>2 H), voire très tardifs (jusqu’à 3 jours)… Alcalose métabolique…

• Contexte– Pédiatrie : hypertrophie pylorique– AEG : tumeur antro-pylorique sténosante– Ulcère juxta pylorique : syndrome ulcéreux

ancien, tabac, AINS

Vomissements et syndromes occlusifs

• Arrêt des matières et des gaz +++• Vomissements biliaires (jaunes, verts) ou

fécaloïdes (noirâtres)• Contexte +++– Antécédent d’abdomen opéré : bride ?– Arguments en faveur d’une tumeur colique : AEG,

rectorragies

Principales maladies gastro-duodénales

Gastrite• Lésions histologiques : ce n’est pas une entité

clinique• Aiguë :– Primo-infection à HP, AINS, aspirine, caustique,

défaillance multi viscérale, alcool

• Chronique– Lésions inflammatoires et atrophiques plus ou

moins étendues– Peut aboutir à une atrophie gastrique– HP, Biermer, aspirine, reflux biliaire

• Variabilité des symptômes

Ulcère gastrique ou duodénal

• Macroscopie : perte de substance muqueuse, mise à nu de la musculaire muqueuse

• HP +– 95 % des ulcères duodénaux et 80 % des ulcères

gastriques

• Incidence de l’âge, du tabac, de la prise d’AINS et d’aspirine

• Un ulcère gastrique pour 4 ulcères duodénaux

Complications des ulcères

• Anémie ferriprive• Perforation et péritonite aseptique• Hémorragie digestive extériorisée– Ulcère face postérieure du bulbe par atteinte de

l’artère gastro-duodénale

• Sténose– Ulcère juxta pylorique

• Cancer : JAMAIS pour l’ulcère duodénal

Cancer de l’estomac

• Endoscopie : forme bourgeonnante ou ulcériforme (10-15%)– Toujours refaire l’endoscopie pour vérifier la

cicatrisation d’un ulcère gastrique

• Homme de 70 ans• AEG, perte de poids, Troisier, hépatomégalie

tumorale, Anémie, Thrombose veineuse profonde

Syndrome de Zollinger Ellison• Hypersécrétion tumorale de gastrine• Ulcères duodénaux multiples de siège

inhabituels– Complications type perforations

• Diarrhée voluminogénéique– Pouvant conduire à : déshydratation, hypokaliémie

• Diagnostic :– étude de la sécrétion gastrique acide et de la

gastrinémie basale et après injection de sécrétine : augmentation paradoxale

– Morphologie : tumeur

Hémorragie digestive (1)

• Hématémèse : – vomissements de sang rouge

• Rectorragies :– issue de sang rouge par l’anus

• Méléna – Issue de sang noir, digéré, nauséabond par l’anus– Saignement au delà angle de Treiz

Hémorragie digestive (2)

• Apprécier la gravité– Signes de choc : hypotension ,marbrures,

confusion, polypnée…– Abondance– NFS, bilan pré transfusionnel

• Si rectorragies et signes de choc– Endoscopie endoscopique haut en premier pour

chercher un saignement massif du tube digestif haut

BON COURAGEMerci pour votre attention