SEMIOTICA Funcao+Renal

5/15/2018 SEMIOTICA Funcao+Renal - slidepdf.com

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FUNÇÃO RENAL

Aparelho urinárioCompreende:

• Órgão secretor– RIM

Que elabora a urina

• Aparelho excretor– CANAIS EXCRETORES

Que recolhem a urina e a lançamno exterior

São constituídos por:– Cálices– Bacinete– Ureteros– Bexiga– Uretra



FUNÇÃO RENAL

RimConstituição anatómica

• Cápsula fibrosa

• Seio renal

• Parênquima renal

• Nefrónio

– É a unidade histológica e fisiológica do rim, constituída pordiferentes porções :

• Corpúsculo de Malpighi• Tubo contornado proximal• Ansa de Henle• Tubo contornado distal• Tubo de Bellini



FUNÇÃO RENAL



FUNÇÃO RENAL

FUNÇÕES DO RIM• Eliminar uma grande quantidade de resíduos metabó-

licos e conservar substâncias úteis

• Excretar componentes sanguíneos que se encontram em

concentrações acima de determinados valores• Promover a eritropoiese

• Controlar a tensão arterial

• Regular :– a composição dos fluidos intra e extra-celulares– o balanço hidro-electrolítico– o equilíbrio ácido-base



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FUNÇÕES DO RIM• Filtração GlomerularA adequação do Corpúsculo de Malpighi à filtração, passapor 3 aspectos:

1 - Os rins possuem cerca de 2 milhões de nefrónioscom uma rede capilar glomerular que proporciona 1,5m2 de superfície para filtração

2 - A arteríola eferente é de menor calibre que a afe-rente o que origina, na rede capilar glomerular, umapressão sanguínea de cerca de 60 a 70 mmHg contra os

25 mmHg que normalmente se encontram nos outroslocais do corpo

3 - A membrana que separa o sangue da cavidade dacápsula tem uma espessura de 0,1



FUNÇÃO RENAL

• Filtração Glomerular



FUNÇÃO RENAL

• Filtração Glomerular

A pressão sanguínea capilar que promove a filtração, temum valor efectivo estimado em 25 mmHg

70 – ( 30 + 15 ) = 25Quando a pressão arterial desce para valores de 50 mmHg

este processo renal cessa

Para o funcionamento renal é essencial um bom aporte

sanguíneoNo adulto, o rim recebe cerca de 25% do débito cardíaco e

destes 90% suportam o tecido cortical



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Razão de Filtração Glomerular (RFG)

Dá indicação sobre o número de nefrónios funcionantes

O volume de plasma filtrado por unidade de tempo (RFG)determina-se conhecendo as concentrações plasmáticae urinária da substância, bem como o volume de urinana unidade de tempo, através da seguinte fórmula:

RFG=UxV/P

Volume de 24 h = 1.500 mlVolume minuto = 1,04 ml/minU= 130 mg/dlP= 0,85 mg/dlRFG = 159 ml/min



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Sintomas associados à RFGPorque o rim tem uma grande capacidade de compensação

face ao dano, só quando 50 a 60% das suas unidadesfuncionantes estão destruídas é que surgem os sintomas

125 a 152 mL/min/1.73 m² – Assintomática<45 Fadiga, mal-estar, ↑ PTH, ↓ 1,25-Vitamina D

<30 Anemia, anomalias metabólicas como acidose, eperturbação da homeostase do cálcio

<15 Naúseas, vómitos, gastrite<10 Sintomas cardiovasculares e neurológicos

< 5 Falência renal e da homeostase do potássio



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FUNÇÕES DO RIM• Reabsorção Tubular

Tubo Contornado Proximal

– Especialista em reabsorção

– Manutenção de um filtrado isosmótico com o plasma,mas com o volume reduzido a 20 %

– Reabsorção de substâncias úteis (exº. Glucose, iõese aminoácidos)



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• Reabsorção TubularAnsa de Henle

No ramo descendente :– O filtrado vai-se tornando mais concentrado– Na+ e H2O difundem-se passivamente para o

interstício medular devido ao gradiente osmóticoaí existente

No ramo ascendente :

– O filtrado vai-se tornando menos concentrado– O Na+ volta a ter transporte activo– As células tubulares são impermeáveis à H2O,

impedindo a sua saída



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• Reabsorção TubularTubo Contornado Distal e Tubo Colector

Se ADH diminuída

é necessário eliminar H2O

– TCD e TC continuam impermeáveis à H2O

– Obtém-se urina diluída

– Grande volume relativo

– Até 16 ml de urina/minuto

(porque o homem só pode perder no máximo, 15 a20 % da sua H2O fisiológica)



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• Reabsorção Tubular

Tubo Contornado Distal e Tubo Colector

Se ADH aumentada é necessário reter H2O

– TCD e TC tornam-se permeáveis à H2O

– Obtém-se urina concentrada

– Volume reduzido

– Até 0,5 ml de urina/minuto



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FUNÇÕES DO RIM• Manutenção da pressão osmótica

– A osmolaridade do plasma e dos fluidos extra-celula-

res depende principalmente da quantidade de H2O– Se exceder os 300 mOsmol/L há conservação de

água, caso contrário há aumento da diurese

– Este tipo de controlo é mediado pelo efeito da pres-

são osmótica plasmática sobre os receptores hipota-lâmicos ( os osmoreceptores ), que comandam a li-bertação de ADH a partir da neuro-hipófise



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• Manutenção da pressão osmótica

Assim:

• ADH quando a osmolaridade dos fluidos extra-celulares

• ADH quando a osmolaridade dos fluidos extra-celulares

É um mecanismo de causa-efeito de acção muito rápida



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FUNÇÕES DO RIM• Manutenção do volume extra-celular

– Este volume depende principalmente do conteúdoem Na+

– A sua redução acompanha-se normalmente de umadiminuição do volume sanguíneo com consequenteabaixamento da TA no rim

– O aparelho juxtaglomerular liberta

Renina Angiotensinogénio Angiotensina

Córtex SR Aldosterona Rim

retenção de Na+



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• Enzima conversora da angiotensina (ACE / ECA)

A ECA é uma peptidil-dipeptidase que:

• Catalisa a conversão da angiotensina I inactiva, na angioten-sina II biologicamente activa

• Inactiva a bradiquinina que é um inibidor da angiotensina I

Das várias acções fisiológicas da angiotensina II as duasprincipais são:

– Contracção da musculatura lisa da parede vascular o queleva a uma vasoconstrição e consequente aumento da

tensão arterial– Libertação de aldosterona por acção sobre a suprarenal

Do que resultará a retenção do sódio, o aumento do volu-me plasmático e a elevação da tensão arterial, com per-da de potássio



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• Manutenção do volume extra-celular

– Paralelamente, as células hipotalâmicas produtorasde ADH recebem informações a partir de barorece-ptores, instalados na árvore vascular, sobre as alte-

rações da TA que decorrem das variações no volumedo fluido extra-celular

– Se: volume TA ADH

– Na situação inversa, há aumento de ADH para pro-mover a conservação da H2O e restabelecer o volu-me



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FUNÇÕES DO RIM• Equilíbrio ácido- base

A produção de ácidos é um fenómeno constante no orga-nismo

Metade deles são neutralizados pelas bases consumidas nadieta e os restantes são neutralizados pelos sistemastampão do organismo

– Ácido sulfúrico - oxidação das proteínas– Ácido fosfórico - metabolismo de nucleoproteínas e

fosfolípidos– Ácido carbónico - resulta da acção da anidrase car-bónica sobre o CO2, em presença de H2O

– Ácido láctico - esforço muscular



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FUNÇÕES DO RIM• Promoção da Eritropoiese

Eritropoietina

Hormona glicoproteica que estimula a produção de GVs90% é produzida nas células intersticiais peri-tubularesNão há depósitos de hormona pré-formadaA sua produção é estimulada sempre que diminui a pres-

são parcial de oxigénio no rim:

– Diminuição do oxigénio atmosférico– Anemias, em que por razões metabólicas ou estruturais aHb não transporta o oxigénio em suficiência– Deficiente função cardio-pulmonar– Alterações na circulação renal que prejudiquem a entrega

de oxigénio no rim



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Características físico-químicas da urina

– Aspecto

– Cor– Cheiro– Volume– pH– Densidade– Osmolalidade



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• Aspecto– Límpido– Turvo

• Muco• Bactérias• Leucócitos• Eritrócitos• Granulações

• Espermatozóides e/ou fluido prostático• Contaminação fecal• Gorduras• Produtos de contraste de Rx



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• CorNormal

Amarela claro

Devida à presença de urocromo e a pequenas quanti-dades de uroeritrina e urobilina

A intensidade da cor depende da quantidade de água

ingerida e da excreção do urocromo que é directa-mente proporcional ao metabolismo orgânico



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• CorAnormal

Amarelo acastanhado – pigmentos biliares

Vermelho acastanhado – porfirinas e urobilinogénio

Laranja esverdeado – biliverdina

Vermelha – Hb, GV e mioglobina

Preta – melanina e ácido homogentísicoLeitosa – lípidos (quilúria)

Medicamentosa



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• Cheiro

Normal

A urina normal e de emissão recente tem um cheiro cara-

cterístico que se atribui à presença de ésteresAmoniacal e pútrido

Resulta da acção das bactérias sobre a ureia e da degrada-ção das proteínas

Sugere:• Má conservação, se for numa urina velha• Infecção, se for numa urina de emissão recente



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• Cheiro

Frutado

Devido à presença de acetona• Cetoacidose diabética

Diversos

Alterações do metabolismo dos aminoácidos

• Fenilcetonúria do RNIngestão de alimentos• Espargos



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• VolumeCriança até 10 anos: 4 mL / Kg / horaAdulto : 1 mL / Kg / hora

Volume nas 24 horas: 750 a 2.000 mL(1.500 mL em média)

O volume eliminado está directamente relacionado com atemperatura e humidade ambiente, ingestão de líquidos esudação

Poliúria > 2.500 mL / 24 horasOligúria < 200 mL / 24 horasAnúria – ausência de diurese



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• VolumePoliúria

– Elevado aporte de líquidos– Diuréticos– Café, chá e álcool

– Ansiedade e nervosismo– Frio– Diabetes Mellitus e Insípida– Doença renal crónica no início

Oligúria

– Baixa ingestão de líquidos– Perda de líquidos– Obstrução renal mecânica ou inflamatória– Insuficiência cardíaca



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• pH

O pH da urina mede a sua concentração hidrogeniónica

Normal:

Pode ir de 4,6 a 8 ( 6 em média)



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• pH alcalino– Alcaloses metabólica e respiratória– Acidose tubular renal– Após as refeições de dietas ricas em vegetais,

citrinos e leite– Tratamento com álcalis– Má conservação– Infecção urinária

• pH ácido

– Acidoses metabólica e respiratória– Dieta rica em carne– Durante a noite



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• Densidade– Traduz a capacidade que os rins têm para concentrar ou

diluir urina

– É o quociente entre o peso da amostra e o peso deigual volume de água destilada, à mesma temperatura

Densidade = peso de urinapeso de H2O dest.

Normal 1,003 a 1,035

(1,010 a 1,025 em média)Hipostenúria - dens. < 1,007Isostenúria - dens. = 1,010



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• Osmolalidade– É uma medida da capacidade de concentração do rim

mais exacta do que a densidade

– Mede a concentração total de partículas em solução

independentemente da sua massa ou carga

– Não é afectada pela presença de glicose, proteína eprodutos de contraste de Rx

– No adulto normal pode ir de:

50 a 1.300 mOsmol / Kg H2O(500 a 850 em média)



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Características físico-químicas da urina• Tiras reactivasPara uma boa utilização há que:

– Fazer a leitura, em cada almofada reactiva, no tem-

po indicado– Na leitura visual há que colocá-las o mais próximopossível da escala de leitura e ter uma iluminaçãoadequada de forma a minimizar os erros de interpre-tação subjectiva de cada indivíduo

– Ter em conta as várias situações que podem ocasio-nar falsos positivos e negativos

– Conhecer a sensibilidade e especificidade de cadaprova existente na tira

– Fazer confirmações com outros métodos de análise



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• Tiras reactivasLeitores de tiras reactivas

– Estes instrumentos medem a intensidade dasreacções físico-químicas desenvolvidas

– Eliminam as variações devidas aos diferentes temposde reacção e à interpretação subjectiva das cores

– É importante que se conheçam e adoptem as reco-mendações do fabricante

– Calibrações atempadas, manutenção e limpeza daspartes ópticas são fundamentais para um bom de-sempenho do equipamento



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Preparação da amostra • Conservação inadequada

– Decomposição de GB, GV e cilindros

– Aumento do n.º de bactérias– Alcalinização devido à produção de amónia– Degradação da glicose e aparecimento de nitritos– Oxidação da bilirrubina e urobilinogénio, especial-

mente se exposta à luz directa

– Quando refrigeradas, as amostras devem estabilizara TA antes de processadas

– A congelação da urina destrói GB e GV



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Análisa química da urina:

• Proteína• Glicose

• Corpos cetónicos• Sangue (hemoglobina / eritrócitos)• Bilirrubina• Urobilinogénio• Nitritos



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Classificação da proteinúria



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Proteína (U)Proteinúria Normal

0 a 150 mg / 24 horas

40% Albumina60% origem plasmática

20 % Igs e outrasProteínas (U)

40 % origem renal e vias excretoras



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• Proteinúria Normal

– A sua presença nem sempre indica a existência deum estado patológico

– Considera-se como marcador de lesão renal sensível,mas não específico

– É um sinal frequente e precoce da existência dedoença renal

– Diversas situações podem não a apresentar, exº:

• Pielonefrites agudas e crónicas

• Nefropatias obstrutivas• Litíase renal• Tumores renais• Malformações congénitas



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Proteína (U)Proteinúria Anormal> 150 mg / 24 horas

Surge por:

das proteínas plasmáticas no filtrado glomerular, queultrapassa a capacidade de reabsorção tubular

da permeabilidade do filtro glomerular por alteraçãoestrutural deste ou por alterações gerais ou locais do

fluxo sanguíneo glomerular da capacidade de reabsorção tubular

da produção endógena de proteínas no tracto urinário



FUNÇÃO RENAL

Proteína (U)Em função da quantidade eliminada

• Proteinúria intensa ( PT > 4 g ou Alb > 1,5 g/24h)

Síndrome nefrótico– De causa renal– ICC, Pericardite constritiva– Trombose da veia renal– LED– Nefropatia diabética

Cursa com ↓ Alb (S), ↑ Colesterol (S) e edema generalizado



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Proteína (U)• Proteinúria moderada ( 1 a 4 g / 24 horas)

- Glomerulonefrites aguda ou crónica

- HTA maligna, Pré-eclampsia- Pielonefrite, Nefroesclerose- Litíase renal- Nefropatias tóxicas- Rejeição de transplante renal

- Mieloma múltiplo- Amiloidose



FUNÇÃO RENAL

Proteína (U)• Proteinúria mínima (< 1 g / 24 horas)

– Pielonefrite crónica

– Rim poliquístico

– Nefrite intersticial crónica

– Proteinúria ortostática

– Proteinúria funcional



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Proteína (U)Em função da forma de eliminação• Intermitente

– Transitória– Funcional– Postural

• Persistente

– Pré-renal– Renal

A - Glomerular- Selectiva- Não selectiva

B - TubularC - Mista

– Pós-renal



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• Proteinúria Persistente– Pré-renal

Corresponde normalmente a um excesso de pro-teínas no filtrado glomerular, que excede a capa-cidade de reabsorção tubular

. Proteína de Bence-Jones. Hemoglobina / Mioglobina. 2 microglobulina. Lisozima:

D. HodgkinLeucémias monocítica e mielóideMielofibroseDoenças inflamatórias do intestinoSarcoidose



FUNÇÃO RENAL

• Proteinúria PersistenteA - Renal glomerularPode ser:

. Selectiva – se predominam as proteínascom PM entre 40 e 90 KDa

. Não selectiva – se se encontram proteínasde PM moderado e elevado

Como marcador de lesão glomerular pode usar-se:

Exógeno – Inulina

Endógenos – Cistatina C*, creatinina e ureiaMicroalbuminúria ou albuminúria mínima corresponde aum estado intermédio de eliminação da albumina

> 30 mg e < 300 mg /24 h



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• Proteinúria PersistenteB - Renal tubular

Caracteriza-se por uma reabsorção incompleta de

proteínas de baixo peso molecular (PM 5 a 50 KDa),em presença de uma função glomerular normal

Como marcador de lesão tubular pode usar-se:

. RBP

. 1 microglobulina

. NAG



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• Proteinúria PersistenteC - Renal mista

Pode ser induzida por:

. Fármacos

. Febre

. Gravidez

. Exercício

. Após transplante renal



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Proteína (U)Tubular Normal Glomerular

Selectiva Não selectiva



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• Proteinúria Persistente– Pós-renal

Pode encontrar-se em lesões de tipo inflamatórioou degenerativo do aparelho urinário, próstata egenitais externos

É geralmente de eliminação diminuta



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Glicose (U)• Glicosúria sem hiperglicémia

– Gravidez– Disfunção tubular renal

• Glicosúria com hiperglicémia

– Hiperglicémias primárias– Hiperglicémias secundárias

– Doenças do pâncreas com perda de ilhéusfuncionantes– Outras doenças endócrinas– Administração de fármacos



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Corpos cetónicos (U) – A síntese dos corpos cetónicos (CC) faz-se principal-

mente nas mitocôndrias do hepatocito, de ondepassam ao sangue para serem utilizados pelo:• Músculo esquelético• Rins• Miocárdio• Cérebro

– Os CC filtram-se livremente no glomérulo e são rea-

bsorvidos nos túbulos– Em concentrações séricas > 70 mg/dL ultrapassa-se

a capacidade de reabsorção tubular e surge cetonú-ria



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Corpos cetónicos (U)• Cetogénese

Processo pelo qual uma pequena parte de acetil-CoA,resultante do metabolismo da glicose, dos ácidos gordos

e de alguns aminoácidos, dá origem ao ácidoacetoacético que, por redução, produz o ácido hidroxibutírico

Os CC séricos encontram-se na proporção de:78 % ácido

hidroxibutírico

20 % ácido acetoacético (diacético)2 % acetona



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Corpos cetónicos (U)Situações clínicas em que se observam:

– Diabetes Mellitus descompensada

– Inanição– Jejum prolongado– Vómitos– Pós-anestesia– Exposição ao frio intenso– Após o exercício– Dietas pobres em CH– Dietas ricas em gorduras



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Sangue (GV / Hb) (U)• Hematúria

– Corresponde ao aumento da excreção de eritrócitosna urina

– Hematúria macroscópica - Confere cor vermelha à urina> 2.500 GV / L urina

– Hematúria microscópica> 5 GV / l urina

– Normalmente a concentração de GVs excretados está abaixo dacapacidade de detecção dos testes químicos utilizados

• Causas:

– Alterações renais e do tracto urinário– Diátese hemorrágica



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Sangue (GV / Hb) (U) • Hemoglobinúria

– Corresponde à eliminação de hemoglobina livre naurina

• Causas:

– Hemólise intravascular– Hemólise intrarenal

– Hemólise urinária



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Bilirrubina(U)



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Bilirrubina(U)

Diariamente produzem-se 250 a 300 mg de Bi

- 85% provém da destruição normal dos GVs

- 15 % provém da eritropoiese ineficaz e docatabolismo de proteínas com grupo heme:

- mioglobina- citocromos- peroxidases



FUNÇÃO RENAL

Urobilinogénio (U)• Aumenta quando:

– Aumenta o catabolismo da Hb – Hemólise

– Aumenta a sua produção intestinal e a sua reabsor-

ção - Colangites– Hepatopatias - Viral, tóxica, cirrose, carcinoma

– By-pass hepático -Cirrose com hipertensão portal,trombose da veia porta, obstrução da veia hepática

• Ausência de formação na:– Não formação de bílis– Completa obstrução biliar (cálculo)– Ausência de flora intestinal



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Nitritos (U)

A urina normal não deve ter nitritos

– Há bactérias que podem reduzir o nitrato a nitrito

• Coliformes

• Enterobactereáceas

• Proteus

• Estafilococos



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Nitritos (U)Um resultado negativo não exclui uma infecçãourinária

– Pode corresponder a:

• Uma infecção por microorganismo que não actuasobre o nitrato

• Diurese elevada• Antibioterapia em curso

• Dietas com baixo teor em nitrato (vegetais)• Pouco tempo de permanência da urina na bexiga• Alto teor de ácido ascórbico



FUNÇÃO RENAL

Insuficiência Renal• Aguda (isquémia, nefotoxicidade)

Mesmo com recurso a hemodiálise de transição, há cerca50% de óbitos

Havendo recuperação, a fase inicial é de poliúria porque aretoma da função glomerular precede a tubular e podeestender-se por dias ou semanas (Cuidados na monito-rização de fluidos e electrólitos)

• Crónica (DM, doença vascular renal, glomerulonefrite)Que leva à perda progressiva de unidades funcionantes



FUNÇÃO RENAL

Sintomas e sinais na insuficiência renal• Sintomas de urémia – Naúseas, vómitos e letargia

• Alterações da micção – frequência, nictúria, retenção,disúria

• Alterações do volume de urina – poliúria, oligúria,anúria

• Alterações da composição da urina – hematúria,proteinúria, bacteriúria, leucocitúria, litíase

• Dor (inconstante)• Edema – hipoalbuminémia, retenção de água e sais



FUNÇÃO RENAL

Sindroma UrémicoUrémia ou azotémia define-se como um excesso sanguíneo

de ureia, creatinina e outros produtos nitrogenadosresultantes do metabolismo dos aminoácidos e proteínas

Traduz a falência renal na manutenção das suas funções deexcreção, regulação e endócrina, independentemente darazão que a promover e laboratorialmente por:

• Aumentos séricos de:

– Ureia, Creatinina e Ácido úrico

– Potássio e Cloro– Fósforo e Magnésio– Triglicéridos e Lipoproteínas



FUNÇÃO RENAL

Sindroma Urémico• Diminuições séricas de:

– Cálcio– HDL-colesterol

• Alterações da função endócrina:– Do metabolismo da vitamina D (Osteomalácia)– Hiperparatiroidismo secundário– Do metabolismo da tiroxina– Diminuição da produção de eritropoietina

– Da função da renina e aldosterona– Da função das gónadas (↑ PRL e LH; ↓ Testosterona)

• Acidose metabólica



FUNÇÃO RENAL

• Doenças glomerulares– Sindroma nefrítico agudoCaracteriza-se por um início súbito de hematúria, proteinúria, redução da

RFG, retenção de Na e H2O com edemas e HTAA inflamação glomerular surge como resposta a imunocomplexos na

infecção estreptocócica (β hemolítico do grupo A), endocardite bacte-riana, doença sistémica com ICC (LED), resposta a fármacos e infecção

aguda do rimA baixa persistente e continuada de C3 aponta para a instalação de umaglomerulonefrite membranoproliferativa

– Glomerulonefrite rapidamente progressiva

– Glomerulonefrite crónica

– Nefrite autoimunePor desenvolvimento de autoanticorpos contra constituintes da membrana

glomerular (colagénio tipo IV)– Sindroma nefrótico



FUNÇÃO RENAL

• Nefrite intersticialÉ uma afecção do interstício tubular, mais frequentemente de

causa bacteriana (pielonefrite), mas também química eimunológica

• Rim poliquístico

Doença autossómica dominante

• Litíase renal

• Nefropatias secundárias a doenças sistémicas– Nefropatia diabética– Nefropatia hipertensiva– Vasculites (ANCA e AECA)



FUNÇÃO RENAL

Parâmetro V. Referência Unidadesconvencionais

Factor deconversão → x

Unidades S.I.

Ureia 18,0 a 50,0 mg/dL 0,167 mmol / L

Creatinina H – 0,7 a 1,3M – 0,6 a 1,1

mg/dL 88,4 μmol / L

Ácido úrico H – 3,5 a 7,2M – 2,6 a 6,0

mg/dL 0,059 mmol / L

Magnésio 1,6 a 2,6 mg/dL 0,4114 mmol / L

Fósforo 2,7 a 4,5 mg/dL 0,323 mmol / L

Cálcio 8,6 a 10,3 mg/dL 0,25 mmol / L

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