SINTEF A1003

RAPPORT

Sentralisering og desentralisering av kirurgisk pasientbehandling

Beate M. Huseby og Heidi Jensberg

SINTEF Helse Februar 2007

Sentralisering og desentralisering av kirurgisk pasientbehandling

Beate M. Huseby og Heidi Jensberg

SINTEF Helse

avd. for økonomi, kvalitet og tilgjengelighet

Kontaktperson:

Beate M. Huseby

SINTEF Helse, avd. for økonomi, kvalitet og tilgjengelighet

7465 Trondheim

e-post: beate.huseby@sintef.no

Mobil: 93 03 18 27

1

1 Forord

Debatten om sykehusstruktur har dominert den helsepolitiske agendaen helt sidenSykehusloven av 1970 trådte i kraft, og Hansen (2000) påpeker at debatten har vært pregetav at den medisinsk-faglige og økonomiske rasjonaliteten med vektlegging av kvalitet ogkostnadseffektivitet har stått i motsetning til lokaldemokratiske verdier knyttet til nærhet og tilgjengelighet.

Hansen (2001) hevder at den organisasjonsstrukturen som ble etablert i første halvdel avforrige århundre har vist stor motstandskraft, men påpeker at fylkeskommunene i noen grad oppfylte de nasjonale signalene om et mer nivåstrukturert og differensiert sykehusvesen.Hansen hevder at langtidstendensen har gått i retning av sterkere spesialisering og differensiering mellom sykehusene. Huseby (2001) viser at disse utviklingstrekkene blevidereført og forsterket i 1990-årene, både når det gjelder fusjoner mellom tidligereautonome sykehusinstitusjoner og ressursfordeling mellom institusjonene. De største og mest spesialiserte sykehusene ble større på bekostning av de minste sykehusene. Kalseth(2005) viser at denne utviklingen fortsatte i perioden fra 2000 til 2004.

Den nye Helseforetaksloven fra 2001 understreket nødvendigheten av en ytterligerefordeling av funksjoner og oppgaver mellom sykehusene for å oppnå høyere effektivitet ogbedre kvalitet i spesialisthelsetjenesten. De regionale helseforetakene har gjennomført strukturendringer i noe ulikt omfang og med ulik gjennomføringshastighet, men i løpet avreformens første tre år resulterte loven i store organisasjonsmessige og strukturelleendringer (Martinussen og Huseby 2003, Opedahl og Stigen 2005). Større grad avoppgavefordeling mellom foretakene var en eksplisitt målsetting ved eierskapsreformen.

I dette prosjektet stilles det spørsmål om hvilken betydning disse strukturendringene harhatt for behandlingen av ulike pasientgrupper, og om strukturendringene har resultert i atpasientbehandlingen er blitt mer sentralisert.

Rapporten er utarbeidet i tilknytning til Evalueringen av sykehusreformen – del III (NorgesForskningsråd februar 2007), og et utdrag av rapporten inngår i denne evalueringen.Analysene og rapporten er imidlertid i sin helhet finansiert av basismidler fra SINTEF Helse,avd. for økonomi, kvalitet og tilgjengelighet.

Trondheim, 12. februar 2007

Beate M. Huseby

1

Innholdsfortegnelse

1 Forord ..........................................................................................1

Innholdsfortegnelse .................................................................................3

Figuroversikt ............................................................................................................ 5

2 Sammendrag: ...............................................................................7

2.1 Bakgrunn: .................................................................................................... 7

2.2 Materiale og metode....................................................................................... 7

2.3 Resultater..................................................................................................... 7

3 Problemstilling: Har pasientbehandlingen blir mer sentralisert etter

eierskaps-reformen?.......................................................................9

3.1 Innledning .................................................................................................... 9

3.2 Føringer fra offentlige myndigheter................................................................... 9

3.3 Problemstilling..............................................................................................11

4 Data og metode........................................................................... 13

4.1 Datagrunnlag ...............................................................................................13

4.2 Måling av konsentrasjonsnivå, sykehusstruktur og sentraliseringsnivå .................13

4.3 Behandlingsenheter.......................................................................................14

4.4 Klassifisering av høyt spesialiserte og mindre/middels spesialiserte prosedyrer .....14

5 Resultater ................................................................................... 17

5.1 Den generelle utviklingen i konsentrasjonsnivå og sykehusstruktur

fra 1999 til 2005 ...........................................................................................17

5.1.1 Konklusjon pasientbehandling totalt ................................................................................ 18

3

5.2 Høyt spesialiserte prosedyrer..........................................................................19

5.2.1 Reformeffekter ............................................................................................................. 21

5.2.2 Planlagte operasjoner av brystkreft ................................................................................. 21

5.2.3 Planlagte operasjoner av kreft i spiserøret: ...................................................................... 22

5.2.4 Planlagte operasjoner av abdominale aortaaneurismer (AAA): ............................................ 22

5.2.5 Planlagte operasjoner av kreft i bukspyttkjertel: ............................................................... 22

5.2.6 Avansert ryggkirurgi:..................................................................................................... 22

5.2.7 PCI og bypass: ............................................................................................................. 23

5.2.8 Planlagte operasjoner av tykktarm – og endetarmskreft: ................................................... 23

5.2.9 Planlagte operasjoner av kreft i urinblære:....................................................................... 23

5.2.10 Regionale variasjoner: ............................................................................................... 23

5.2.11 Konklusjon høyt spesialiserte prosedyrer ..................................................................... 24

5.3 Utviklingen i sentraliseringsgrad og sykehusstruktur for mindre og middels

spesialiserte kirurgiske prosedyrer:..................................................................24

5.3.1 Reformeffekter ............................................................................................................. 26

5.3.2 Regionale variasjoner .................................................................................................... 27

5.3.3 Konklusjon mindre og middels spesialiserte prosedyrer...................................................... 27

5.4 Akuttbehandling og fødselsomsorg ..................................................................28

5.4.1 Reformeffekter ............................................................................................................. 30

5.4.2 Regionale variasjoner .................................................................................................... 30

5.4.3 Konklusjon akuttbehandling og fødsler............................................................................. 32

5.5 Konklusjon...................................................................................................32

6 Tabeller ...................................................................................... 35

7 Referanser .................................................................................. 41

4

Figuroversikt

Figur 5.1 Utviklingen i konsentrasjonsnivå (Herfindahl-Hirschman-indekser) for alle

opphold og alle opphold i kirurgiske DRG i norske sykehus fra 1999 til 2005.

Data inklusive og eksklusive private sykehus. ...........................................18

Figur 5.2 Utviklingen i sykehusstruktur for alle sykehusopphold fra 1999 til 2005. .......18

Figur 5.3 Utviklingen i lokalsykehusenes andel av alle opphold fra 1999 til 2005

inklusive og eksklusive private sykehus....................................................19

Figur 5.4 Utviklingen i konsentrasjonsnivå (Herfindahl-Hirschman-indekser) fra 1999

til 2005 for cystektomi, avansert ryggkirurgi, operasjoner av abdominale

aortaaneurismer, brystkreftoperasjoner og operasjoner av tykktarm og

endetarmskreft.....................................................................................20

Figur 5.5 Utviklingen i konsentrasjonsnivå (Herfindahl-Hirschman-indekser) fra 1999

til 2005 for elektive operasjoner av kreft i bukspyttkjertel, kreft i spiserør,

samt bypass og PCI...............................................................................20

Figur 5.6 Utviklingen i de største regionale sykehusenes andel av ni utvalgte høyt

spesialiserte prosedyrer 1999-2005. ........................................................21

Figur 5.7 Utviklingen i konsentrasjonsnivå (Herfindahl-Hirschman-indekser) fra 1999

til 2005 for hofteproteseoperasjoner, kneproteseoperasjoner, andre

operasjoner av legg og kne samt operasjoner av skiveprolaps. ....................25

Figur 5.8 Utviklingen i konsentrasjonsnivå (Herfindahl-Hirschman-indekser) fra 1999

til 2005 for operasjoner av grå stær, skiveprolaps, tonsillektomi,

kolocystektomi og åreknuter...................................................................25

Figur 5.9 Utviklingen i lokalsykehusenes andel av åtte utvalgte lavt/middels

spesialiserte prosedyrer 1999-2005. ........................................................26

Figur 5.10 Utviklingen i private kommersielle sykehus’ andel av åtte utvalgte

lavt/middels spesialiserte prosedyrer 1999-2005. ......................................26

Figur 5.11 Utviklingen i konsentrasjonsnivå (Herfindahl-Hirschman-indekser) fra 1999

til 2005 for fødsler og ø-hjelp i kirurgiske og medisinske DRG......................29

Figur 5.12 Utviklingen i konsentrasjonsnivå (Herfindahl-Hirschman-indekser) fra 1999

til 2005 for operasjoner av lårhalsbrudd og appendektomi. .........................29

Figur 5.13 Utviklingen i de største regionale sykehusenes andel av fødslene og

akuttbehandling innen kirurgiske og medisinske DRG 1999-2005. ................30

Figur 5.14 Utviklingen i konsentrasjonsnivå (Herfindahl-Hirschman-indekser) fra 1999

til 2005 for kirurgisk akuttbehandling etter regionalt helseforetak. ...............31

5

Figur 5.15 Utviklingen i konsentrasjonsnivå (Herfindahl-Hirschman-indekser) fra 1999

til 2005 for fødsler etter regionalt helseforetak. .........................................31

6

2 Sammendrag

2.1 Bakgrunn:Større grad av oppgavefordeling mellom sykehusene var en eksplisitt målsetting vedeierskapsreformen og skulle bidra til økt kvalitet og effektivitet i pasientbehandlingen. I forbindelse med evalueringen av reformen er det derfor relevant å stille spørsmål omspesialiserte prosedyrer er blitt mer sentralisert, og mindre spesialiserte prosedyrer er blittmer desentralisert som følge av eierskapsreformen.

2.2 Materiale og metodeAnalysene tar utgangspunkt i data fra Norsk Pasientregister for årene 1999-2005. Vi haranalysert utviklingen i konsentrasjonsgrad ved hjelp av Herfindahl-Hirschman-indekser, ogutviklingen i sykehusstruktur for 20 utvalgte prosedyrer. Disse prosedyrene dekker både merog mindre spesialiserte behandlinger, samt eldre og yngre pasientgrupper.

2.3 ResultaterVåre analyser viser at den kirurgiske akuttbehandlingen og fødselsomsorgen, og tre av nispesialiserte prosedyrer har blitt mer sentralisert etter eierskapsreformen. For to av åttemindre spesialiserte prosedyrer finner vi en desentraliserende utvikling.

På bakgrunn av de analysene vi har gjort rede for i denne rapporten er vår vurdering atsykehusreformen kun i beskjeden grad har bidratt til sentralisering av spesialiserteprosedyrer og at den i liten eller ingen grad har bidratt til desentralisering av mindrespesialiserte prosedyrer. På tross av store strukturelle endringer i myndighetsutøvelse ogforvaltning av norsk spesialisthelsetjeneste, er perioden fra 1999 til 2005 preget av storstabilitet når det gjelder sentraliseringsnivået i pasientbehandlingen. Selv om antalletorganisatoriske enheter er redusert som følge av reformen, betyr ikke dette at oppgave-fordelingen mellom behandlingsenhetene er endret.

Ved tolkningen av resultatene, ønsker vi imidlertid å påpeke tre særskilte forhold. Det førsteer knyttet til forholdet mellom tidstrender og reformeffekter. Tidsserieanalysene gir ikkegrunnlag for å skille mellom endringer som er en del av en mer langsiktig trend og endringersom skyldes reformen. Reformeffektene viser hvorvidt konsentrasjonsnivået av operasjonenevar signifikant høyere/lavere etter reformen. Analysene av sykehusstruktur viser imidlertid atøkningen i de største sykehusenes andel av fødsler og kirurgisk ø-hjelp begynte førreformen, mens endringene i konsentrasjonsnivået av brystkreft ble først og fremst endret iårene etter reformen.

Et annet sentralt poeng når det gjelder reformens effekt på sentraliseringsnivået av høyt spesialiserte prosedyrer, er at prosesser for funksjonsfordeling kan ta lang tid ettersom detinvolverer flytting av personell. For noen av prosedyrene ser vi derfor en sterkere tendens tiløkt konsentrasjon i slutten av perioden (2005). Dette gjelder særlig for operasjoner av kreft i bukspyttkjertel og ved cystektomi.

7

Sist, men ikke minst, vil vi påpeke at noen av helseforetakene har lagt vekt på enpersonellmessig rullering mellom behandlingsenhetene i foretaket. Dette betyr at høytspesialiserte prosedyrer utført ved små sykehus kan ha blitt utført av den samme kirurgensom utfører slike prosedyrer ved store sykehus med regionale funksjoner. I et volum-perspektiv, vil dermed behovet for å konsentrere høyt spesialiserte prosedyrer til de størstesykehusene reduseres. Våre data gir imidlertid ikke grunnlag for å vurdere omfanget avdette.

8

3 Problemstilling: Har pasientbehandlingen blir mer sentralisert etter eierskaps-

reformen?

3.1 InnledningØnsket fra offentlige myndigheter om endringer i sykehusstruktur og sterkere oppgavefordeling mellom sykehusene i Norge stod sentralt i gjennomføringen av eierskapsreformen. I begrunnelsen for reformen sies det at ”reformens intensjon er å tasterkere styringsgrep i forhold til helsetjenestens struktur, for eksempel gjennomfunksjonsfordeling” (Ot. prp. nr. 66 (2000-2001), pkt 2.5). Større grad av oppgavefordelingmellom foretakene var en eksplisitt målsetting og skulle bidra til økt kvalitet og økteffektivitet i pasientbehandlingen.

”Det synes å være tiltagende faglig enighet om at kvaliteten på enkelte helsetjenester kanforbedres ved å fordele funksjoner mellom sykehus slik at det nås et minstevolum påaktiviteten” (Ot. prp. nr. 66 (2000-2001)).

Argumentasjonen i eierskapsreformens formelle dokumenter var sterkere fokusert påfordelene ved å konsentrere deler av behandlingsaktiviteten til færre behandlingsenheter ennpå betydningen av desentralisering av mindre spesialiserte tjenester. De strukturendringenesom ble gjennomført i reformens første to år, og de demokratiske reaksjonene på disseendringene, medførte imidlertid at politiske myndigheter også satte økt fokus på lokalsykehusenes rolle og eksistens i perioden etter eierskapsreformen og vektladesentralisering av mindre spesialiserte sykehustjenester. Føringene fra offentligemyndigheter i eierskapsreformen og i etterfølgende periode kan derfor karakteriseres som etønske om sterkere sentralisering av høyt spesialiserte operasjoner, og desentralisering av devolumintensive og mindre spesialiserte prosedyrene.

Fem år etter at eierskapsreformen ble innført, er det derfor naturlig å stille spørsmål om denfaktiske pasientbehandlingen er vesentlig endret i perioden etter eierskapsreformen når detgjelder sentralisering og oppgavefordeling mellom lokalsykehusene og større sykehus medspesialiserte avdelinger. Formålet med denne rapporten har derfor vært å analysere omgraden av sentralisering i pasientbehandlingen er endret for en rekke ulike pasientgrupper i perioden fra 1999 til 2005 og analysere reformens effekt på denne utviklingen.

3.2 Føringer fra offentlige myndigheterFra rundt 1970 har sykehusene i både Norge, Sverige og Danmark vært eid og drevet av fylkene/landstingene/amtene. En betydelig grad av desentralisering har derfor vært et fellestrekk ved sykehussektoren i de skandinaviske landene. I både Norge og Danmark harimidlertid utviklingen innen sykehussektoren de siste tiårene blitt beskrevet som en prosessmot økt sentralisering og statlig styring (Hansen 2001, Vrangbæk 2005). Sykehusreformenei både Norge (2002) og Danmark (2007) har gitt staten en sterkere posisjon og kan derforsies å ha forsterket utviklingstendensen mot sentralisering. I begge land har imidlertid denne

9

tendensen også fått sin motsats. I Danmark har kommunenes rolle og posisjon blitt betydeligstyrket gjennom strukturreformen, også når det gjelder helsesektoren, og i Norge har en aveierskapsreformens klare intensjoner vært å gi helseforetakene et sterkere selvstyre.Eierskapsreformen beskrives derfor ofte som en reform mot både sentralisering ogdesentralisering (se for eksempel Stortingsmelding nr 5 (2003-2004)).

I denne rapporten er det imidlertid ikke utviklingen i sentralisering og/eller desentraliseringav myndighetsutøvelse og forvaltning som settes i fokus. Utviklingen i funksjonsdeling ogsentralisering/desentralisering av pasientbehandlingen må forstås uavhengig av spørsmåletom sentralisering og desentralisering av den offentlige forvaltningen, selv om utviklingen ibåde pasientbehandling og myndighetsutøvelse kan hevdes å ha gått i sentraliserende retning på 1990-tallet. Tiåret før innføringen av eierskapsreformen var preget av en rekkefusjoner mellom tidligere uavhengige institusjoner, og aktivitetsveksten var sterkest blant de største og mest spesialiserte sykehusene som også var lokalisert i regionale sentra (Huseby2001). Utviklingen i pasientbehandlingen på 1990-tallet medførte at de store sykehusenevokste seg stadig større. Eierskapsreformen forsterket denne utviklingen ytterligere gjennom opprettelsen av helseforetak som medførte at 81 sykehus/sykehusenheter ble redusert til 33organisatoriske enheter (Stigen 2005). Argumentasjonen for strukturendringer ieierskapsreformen var sterkt knyttet til målsetningen om å styrke kvaliteten på volumfølsomme behandlinger og forventningen om en rasjonaliseringsgevinst ved ensterkere funksjonsdeling mellom behandlingsenhetene. Diskusjonen om strukturendringer og funksjonsdeling i eierskapsreformens formelle dokumenter kan derfor forstås som et ønskeom en sterkere sentralisering i pasientbehandlingen.

De offentlige myndigheters vektlegging av lokalsykehusenes rolle og eksistens har imidlertidøkt etter innføringen av eierskapsreformen. Flere av strukturendringene som fulgte reformenmedførte sterke motsetninger og konfrontasjoner mellom lokalbefolkning, myndigheter ogregionale helseforetak. I 2003 fortalte avisoverskriftene om store demonstrasjoner ogfolkebevegelser mot strukturendringene på en rekke steder i Norge. I forbindelse medbudsjettbehandlingen i Stortinget denne høsten ba flertallet i Sosialkomiteen om atRegjeringen skulle legge fram en analyse av lokalsykehusenes rolle i spesialisthelsetjenesten(Budsjett-innst. S.nr. 11 (2003-2004)). I statsbudsjettet for 2005 ble lokalsykehusene gittsærskilt oppmerksomhet og det ble påpekt at de var viktige for å realisere helsepolitiske målfor samhandling mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, rehabilitering,behandling av eldre pasienter og pasienter med kroniske sykdommer (St. prp. nr. 1 (2004-2005)). Revidert statsbudsjett for 2005 gav økte ressurser til styrking av lokalsykehusene(Pressemelding nr. 31 13. mai 2005), og i statsbudsjettet for 2006 er det også understreketat lokalsykehusene skal tilby behandling for de vanligste sykdommer og gi trygghet gjennomnærhet og tilgjengelighet. I bestillerdokumentet fra Helse- og omsorgsdepartementet til deregionale helseforetakene for 2006 sies det i klartekst at ingen lokalsykehus skal legges ned,og at et desentralisert sykehustilbud, som sikrer nærhet til akuttfunksjoner og fødetilbudskal opprettholdes. Det påpekes imidlertid samtidig at arbeidet med en bedre arbeidsdelingmellom sykehus, som fremmer styrket kvalitet i pasientbehandlingen skal videreføres. Norskhelsepolitikk i perioden rundt og etter eierskapsreformen kan derfor hevdes å ha gått i retning av både sentralisering og desentralisering når det gjelder både forvaltning og føringerfor pasientbehandlingen.

Eierskapsreformen i 2002 medførte mange og store strukturelle endringer når det gjelderstyring og organisering, og medførte at de organisatoriske enhetene ble vesentlig større.Dette betyr imidlertid ikke nødvendigvis at antallet behandlende enheter ble redusert eller atpasientene måtte reise lenger for å få behandling på sykehus. De institusjoner og denbygningsmassen som var en del av den somatiske spesialisthelsetjenesten i 2001, har i allhovedsak også funksjon som somatiske sykehus/behandlingsenheter i dag. Selv om Kongsvinger sykehus, Tynset sykehus, Granheim lungesenter, Hedmark SSH og OpplandSSH med avdelinger i Lillehammer og Gjøvik formelt sett ble organisert under sammehelseforetak etter eierskapsreformen og er nå er underlagt ulike divisjoner ved SykehusetInnlandet HF, betyr ikke dette nødvendigvis at oppgavefordelingen mellom disse enhetene erendret som følge av den nye organiseringen. I lys av eierskapsreformens sterke fokus på

10

funksjonsdeling er det derfor relevant å stille spørsmål om eierskapsreformen faktisk harmedført en sterkere grad av funksjonsfordeling mellom behandlingsenhetene i foretakene.

3.3 ProblemstillingI Opedahl og Stigens evaluering av sykehusreformens strukturelle utvikling (Opedahl og Stigen 2005) fokuseres det i hovedsak på hvorvidt de organisatoriske målsetningene om enklarere ansvarsfordeling og balanse mellom eierstyring og lokal handlefrihet forhelseforetakene er oppnådd. Denne evalueringen analyserer i liten grad hvilken betydningstrukturendringene har hatt for den faktiske pasientbehandlingen. I lys av den tydeligeintensjonen i eierskapsreformen om en sterkere funksjonsfordeling mellombehandlingsenheter innen helseforetakene og den økte vektleggingen av en desentralisertsykehusstruktur, er det naturlig å stille spørsmål om hvilken effekt eierskapsreformen og destrukturendringene som kom i kjølvannet av denne, har hatt på graden av sentralisering av ulike typer pasientbehandling.

Spørsmålet om funksjonsdeling gjelder for en rekke ulike pasientbehandlinger, men har isærlig grad vært knyttet til fødsler, akuttberedskap og prosedyrer som regnes somvolumfølsomme m.h.t. kvalitet. Det økte fokuset på lokalsykehusenes rolle gjør det ogsåinteressant å analysere hvorvidt lokalsykehusenes andel av vanlige og volumintensiveprosedyrer har økt og om konsentrasjonsgraden for denne type behandlinger er redusert.Formålet med denne rapporten er å analysere i hvilken grad politiske myndigheter har lykkesmed å sentralisere volumfølsomme prosedyrer og desentralisere volumintensivepasientbehandlinger som sikrer lokalsykehusenes framtid og pasientgrunnlag.

Vi har analysert graden av sentralisering i pasientbehandlingen for perioden fra 1999 til 2005for 20 ulike pasientgrupper/prosedyrer i tillegg til fødsler og alle akutte innleggelser forkirurgisk og medisinsk behandling. Disse 20 pasientgruppene dekker både prosedyrer somgjelder barn, middelaldrende og eldre. Pasientgruppene dekker også både planlagtebehandlinger og sykdommer som krever akutt kirurgisk behandling, samt kirurgiskeprosedyrer på lavt, middels og høyt spesialiseringsnivå. Den tidsperioden som er analysertgir grunnlag for å si noe om utviklingen både før og etter eierskapsreformen, og om utviklingen etter innføringen av reformen avviker fra utviklingen fra 1999 til 2001.

Spørsmålet om hvilken betydning eierskapsreformen har hatt på endringer i den kirurgiskeakuttberedskapen, desentralisering av mindre og middels spesialiserte prosedyrer ogkonsentrasjonsgraden av høyt spesialiserte prosedyrer og/eller volumfølsomme prosedyrermå sees i sammenheng med utviklingen i konsentrasjonsnivået for pasientbehandling iperioden fra 1999 til 2005. Vi har derfor valgt å gi en generell beskrivelse av utviklingeninnen disse tre områdene før vi diskuterer effekten av eierskapsreformen.

11

4 Data og metode

4.1 DatagrunnlagAnalysene er basert på data fra Norsk pasientregister for perioden fra 1999 til 2005 oginkluderer alle registrerte sykehusopphold (dagbehandling og døgnopphold). Analysene tar utgangspunkt i behandlingsenheter som representerer institusjoner eller deler av eninstitusjon. Totalt sett inngår det 96 behandlende enheter i data fra 1999 og 116behandlende enheter i 2005. Økningen skyldes flere offentlig godkjente private sykehus ogoffentlig betalte opphold ved disse sykehusene.

4.2 Måling av konsentrasjonsnivå, sykehusstruktur og sentraliseringsnivåSentraliseringsbegrepet assosieres vanligvis med et geografisk perspektiv og den politiskeskillelinjen mellom sentrum og periferi eller by og land. De sterke assosiasjonene tilkonflikten mellom by og land som ligger i sentraliseringsbegrepet viser hvor stor politiskslagkraft denne konflikten har hatt. Mer grunnleggende sett, er imidlertidsentraliseringsbegrepet en utvidet form av sentrum og betyr å samle virksomhet. Denne”samlingen” kan i utgangspunktet foregå langs tre dimensjoner:

Bredde - hvor mange institusjoner/enheter som tilbyr en bestemt type behandling

Dybde - fordelingen/konsentrasjon av behandlingene mellom de ulike enhetene

Høyde – den hierarkiske rangordningen mellom enhetene

I våre analyser har vi tatt utgangspunkt i disse tre grunnleggende dimensjonene for åbeskrive utviklingen i sentraliseringsnivå for en rekke ulike prosedyrer. De to førstedimensjonene beskrives av konsentrasjonsnivået for prosedyrene, mens analysene avsykehusstruktur beskriver utviklingen i den hierarkiske rangordningen mellombehandlingsenhetene. Våre konklusjoner, knyttet til sentraliseringsnivå, gjøres dermed påbakgrunn av en vurdering av utviklingen i både konsentrasjonsnivå og sykehusstruktur.

For å analysere konsentrasjonsnivået (eller spredningsgraden) av pasientbehandlingen har viberegnet Herfindahl-Hirschman indekser (HHI1) som tar høyde for både antalletbehandlingsenheter og den interne fordelingen av behandlinger mellom disse enhetene.Indeksen kan teoretisk sett variere mellom 1 og 10 000, og vil være tilnærmet lik 1 dersomdet eksisterer et uendelig antall behandlingsenheter som har fordelt pasientbehandlingen liktmellom seg. Dersom det bare er én behandlingsenhet som utfører all pasientbehandling foren bestemt gruppe pasienter vil indeksen for denne typen pasientbehandling være 10 000.HHI-indekser brukes vanligvis som et uttrykk for markedskonsentrasjon, og regnes for å gi uttrykk for et fritt marked når indeksen er lavere enn 1000, et moderat konsentrert markednår indeksen har et nivå mellom 1000 og 1800 og uttrykker et sterkt konsentrert markeddersom indeksen er høyere enn 1800.

1

i

isHHI

1

2

n

13

Herfindahl-Hirschman-indeksene ivaretar både bredde og dybde-dimensjonene isentraliseringsbegrepet, men forteller lite om hvilken retning utviklingen har gått i når detgjelder oppgavefordelingen i forhold til den hierarkiske dimensjonen. Ettersomsykehusstrukturen i Norge i stor grad reflekterer den geografiskesentraliseringsdimensjonen, finner vi det naturlig å også inkludere analyser av utviklingen i sykehusstruktur for å beskrive utviklingen i sentraliseringsgraden.. Vi har skilt mellom størresykehus med regionale funksjoner (tidligere regionsykehus), større sykehus med de vanligste spesialiteter (tidligere sentralsykehus), lokalsykehus, spesialsykehus meddriftsavtale med de regionale helseforetakene, private ideelle sykehus, private kommersiellesykehus og fødestuer/sykestuer. Ettersom det kan være stor uenighet om hva etlokalsykehus er i 2006, har vi tatt utgangspunkt i den definisjonen av enheten som gjaldt forsykehuset/behandlingsenheten i perioden før reformen. Dette er også nødvendig for å fåsammenlignbare enheter over tid.

I beskrivelsene av resultatene er analysene av Herfindahl-Hirschman–indeksen beskrevetsom utvikling i konsentrasjonsnivå, mens utviklingen i sykehusstruktur.

Analysene er gjort på både nasjonalt og regionalt nivå.

4.3 BehandlingsenheterEierskapsreformen medførte mange og store strukturelle endringer når det gjelderforvaltning og organisering, men dette innebærer ikke nødvendigvis at antallet kirurgiskebehandlingsenheter er redusert. De institusjoner og den bygningsmassen som var en del avden somatiske spesialisthelsetjenesten i 2001, har i all hovedsak også funksjon som somatiske sykehus/behandlingsenheter i dag. Endringene i organisering gjør det derfor sværtrelevant å stille spørsmål om det er gjennomført betydelige endringer i funksjonsfordeling ogsentralisering av pasientbehandlingen. For å kunne svare på dette, må vi analyseresammenlignbare behandlingsenheter i perioden både før og etter eierskapsreformen.Endringer i funksjonsfordeling og sentralisering forstås som en endring i antallbehandlingsenheter som utfører en gitt type pasientbehandling, samt den interne fordelingenav pasienter/behandlinger mellom disse enhetene.

Behandlingsenhetene kan være både institusjoner og deler av en institusjon. For InnlandetHF er det eksempelvis skilt mellom 12 ulike enheter: Oppland avdeling Gjøvik, Opplandavdeling Lillehammer, Solås rehabiliteringssenter, Tynset sjukehus, Kongsvinger sjukehus,Fysikalsk-medisinsk avdeling i Hedmark, Barnehabiliteringstjenesten Sangenhagen,Sykehuset i Hedmark, Sykehuset i Hedmark avdeling Hamar, Granheim lungesenter, Lomhelseheim og Valdres fødestugo. Ettersom det i hovedsak er kirurgiske prosedyrer somanalyseres i denne rapporten, vil imidlertid ikke alle behandlingsenhetene være likerelevante og inngå i alle analysene.

Etter vår mening gir en så detaljert inndeling av behandlingsenhetene den beste oversikten over hvilke endringer i pasientbehandlingen som har funnet sted i løpet av perioden fra 1999til 2005. Totalt sett inngår det 96 behandlende enheter i data fra 1999 og 118 behandlendeenheter i 2005. Økningen i antall enheter gjelder offentlig godkjente private sykehus ogoffentlig betalte opphold ved disse sykehusene.

4.4 Klassifisering av høyt spesialiserte og mindre/middels spesialiserte prosedyrerKategoriseringen av mer eller mindre spesialiserte prosedyrer tar utgangspunkt iberegningene av sentraliseringsnivå (Herfindahl-Hirschman-indekser), hvor stor andel avprosedyrene som utføres på høyspesialiserte sykehus, samt forskning som har diskutertsammenhengen mellom volum og faglig kvalitet (SMM 2001/2). For noen av prosedyrene vildet imidlertid kunne stilles spørsmål ved definisjonen av spesialiseringsnivå. Dette gjelder isærlig grad planlagte operasjoner av tykktarm,- og endetarmskreft som vi har definert som

14

høyt spesialisert på tross av at prosedyren utføres ved 52 ulike behandlingsenheter. Ihenhold til analyser ved senter for medisinsk metodevurdering (SMM 2/2001) er detimidlertid klare indikasjoner på at kvaliteten ved denne typen operasjoner øker med økendepasientvolum. Vi har derfor valgt å analysere utviklingen i sentraliseringsgrad for disseoperasjonene som høyt spesialiserte prosedyrer.

15

5 Resultater

5.1 Den generelle utviklingen i konsentrasjonsnivå og sykehusstrukturfra 1999 til 2005

På tross av de store strukturelle endringene som er gjort i norsk sykehusstruktur i periodenfra 1999 til 2005, kan utviklingen i sykehusstrukturen knyttet til pasientbehandlingen førstog fremst beskrives som stabil. De tydeligste endringene som kan spores i pasientbehandlingen når det gjelder sykehusstruktur, er knyttet til økningen i antalletoffentlige godkjente private sykehus. Disse sykehusene stod imidlertid for bare 3,1 prosentav alle sykehusopphold i Norge i 2005.

Fra 1999 til 2005 ble de tidligere sentralsykehusenes og lokalsykehusenes andel avpasientbehandlingen redusert med 1,8-1,9 prosentpoeng, mens de tidligereregionsykehusenes andel av alle opphold ble redusert med 0,6 prosentpoeng (se tabell 4 itabellvedlegget). Avtaleinstitusjonene og spesialinstitusjonene økte sin andel avpasientbehandlingen med 1,3 prosentpoeng, mens de private kommersielle sykehusene øktemed 3 prosentpoeng. Endringene skjedde i hovedsak i perioden fra 2001 til 2003. Dersom viikke inkluderer de private kommersielle sykehusene, var det imidlertid ingen endringer i sykehusstruktur for perioden fra 1999 til 2005 som var større enn 1 prosentpoeng.

Analysene av konsentrasjonsnivå (Herfindahl-Hirschman-indekser) bekrefter ogsåstabiliteten i behandlingsstrukturen. Økningen i antallet private sykehus har økt antalletbehandlingsenheter, men konsentrasjonsnivået for det samlede antallet opphold ble bareredusert med 4,6 prosent. Dersom vi ser bort i fra de private sykehusene, økte indeksenemed 1,4 prosent.

De private sykehusenes betydning er imidlertid tydelig innen elektiv kirurgi. I 1999 var 0,4prosent av alle offentlig betalte elektive kirurgiske inngrep utført ved private kommersiellesykehus, men i 2005 var disse sykehusenes andel av elektive kirurgiske inngrep økt til 11,3prosent. Økningen i de private kommersielle sykehusene andel av planlagt kirurgi kom påbekostning av både lokalsykehusene, de tidligere sentralsykehusene og regionsykehusenesandel av pasientbehandlingen som ble redusert med henholdsvis 4,2, 5,1 og 3,4prosentpoeng i denne perioden.

Tilskuddet av offentlige godkjente private sykehus har medført at den kirurgiske pasientbehandlingen totalt sett har blitt mindre konsentrert. I perioden fra 1999 til 2005 bleHerfindahl-Hirchman-indeksen (HHI) redusert fra 311 til 274 når det gjaldt all kirurgi. Dettetilsvarer en nedgang på ca 12 prosent i konsentrasjonsnivået av kirurgisk behandling. Denstørste delen av nedgangen i konsentrasjonsnivå kom etter eierskapsreformen (ca 8prosent). Dersom vi ser bort fra de private sykehusene, er imidlertid konsentrasjonsnivået av kirurgisk pasientbehandling (alle opphold i kirurgiske DRG) uendret i perioden fra 1999 til2005 (økt med 3,8 prosent).

17

5.1.1 Konklusjon pasientbehandling totalt

På tross av store strukturelle endringer i norsk sykehussektor, har det ikke skjedd vesentligeendringer i sentraliseringsnivået av den samlede pasientbehandlingen i Norge ettereierskapsreformen. Konsentrasjonsnivået av den kirurgiske pasientbehandlingen er signifikant redusert etter eierskapsreformen på grunn av et økende antallbehandlingsenheter (private sykehus), men dette bør ikke tolkes som en desentralisering avden kirurgiske pasientbehandlingen ettersom disse sykehusene oftest er lokalisert i sentralestrøk. De private sykehusenes økte andel av den kirurgiske pasientbehandlingen har kommetpå bekostning av både store og små behandlingsenheter. Hovedtendensen for utviklingen avpasientbehandling i perioden fra 1999 til 2005 når det gjelder sentraliseringsnivå er stor gradav stabilitet på tross av store strukturelle endringer.

Figur 5.1 Utviklingen i konsentrasjonsnivå (Herfindahl-Hirschman-indekser) for alle opphold og alle opphold ikirurgiske DRG i norske sykehus fra 1999 til 2005. Data inklusive og eksklusive private sykehus.

200

220

240

260

280

300

320

340

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

HH

I

Opphold to talt

Opphold to taltekskl privatesykehus

Kir. DRG

Kir DRG eksklprivate sykehus

Figur 5.2 Utviklingen i sykehusstruktur for alle sykehusopphold fra 1999 til 2005.

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Sykehus m/regionalefunksj.

M iddels store shm/vanlige spes

Lokalsykehus

Avtaleinst ogspesialinst.

Private kommersiellesykehus

18

Figur 5.3 Utviklingen i lokalsykehusenes andel av alle opphold fra 1999 til 2005 inklusive og eksklusive privatesykehus.

24,5

25,0

25,5

26,0

26,5

27,0

27,5

28,0

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Lokalsykehusene andelekskl priv sykehus

Lokalsykehusenes andel

5.2 Høyt spesialiserte prosedyrer Senter for medisinsk metodevurdering (2001/2) finner klare indikasjoner på at kvaliteten ved operasjoner av kreft i spiserøret, bukspyttkjertel, lever og endetarm/tykktarm er relatert til volumet av operasjoner ved sykehusene eller hos utførende lege. Rapporten påpeker at et flertall av studiene av brystkreft også finner signifikante sammenhenger mellom volum ogkvalitet, samt at volumet også har betydning for overlevelses,- og komplikasjonsraten ved behandling av hjerte og karsykdommer. Det påpekes samtidig at operasjoner for kolorektalkreft og brystkreft var spredt over mange sykehus i Norge, og at mange av disse sykehusenehar svært få slike pasienter og operasjoner per år. Også ved operasjoner av kreft i bukspyttkjertelen og spiserørskreft var det flere sykehus med bare 1-2 pasienter per år. Tilsvarende konklusjoner gjaldt operasjoner av hjerte- og karsykdommer.

De påviste sammenhengene mellom volum og kvalitet for en rekke høyspesialiserteprosedyrer, gjør spørsmålet om utviklingen i sentraliseringsgrad for disse operasjonenesærlig relevant. Utviklingen for høyt spesialiserte prosedyrer kan også knyttes tilstrukturdebatten i eierskapsreformen, som hadde et klart formål om å konsentrere dennetypen behandling til færre behandlingsenheter. Herfindahl-Hirshman indeksen kan hevdes åvære særlig egnet til å måle utviklingen av disse høyspesialiserte prosedyrene ettersom deikke bare gir uttrykk for hvor mange institusjoner som utfører disse prosedyrene, men også uttrykker fordelingen av prosedyrer mellom institusjonene.

Utviklingen i konsentrasjonsnivå for de ni høyt spesialiserte prosedyrene er illustrert i figur 4og 5, mens figur 6 viser utviklingen i de største sykehusene med regionale funksjoner sinandel av disse operasjonene. Tabellen som viser analysen av reformeffekter (tabell 1), ogutviklingen i sykehusstruktur (tabell 2) er plassert i vedlegget.

19

Figur 5.4 Utviklingen i konsentrasjonsnivå (Herfindahl-Hirschman-indekser) fra 1999 til 2005 for cystektomi,avansert ryggkirurgi, operasjoner av abdominale aortaaneurismer, brystkreftoperasjoner og operasjonerav tykktarm og endetarmskreft.

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

HH

I

Pancreasop. (kreft)

Op. kreft i spiserør

Bypass

PCI

Figur 5.5 Utviklingen i konsentrasjonsnivå (Herfindahl-Hirschman-indekser) fra 1999 til 2005 for elektiveoperasjoner av kreft i bukspyttkjertel, kreft i spiserør, samt bypass og PCI.

0

200

400

600

800

1000

1200

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

HH

I

Cystektomi

Avansert ryggkir.

Abdom. Aortaaneurisme

Brystkreftop.

Tarmkreftop.

20

Figur 5.6 Utviklingen i de største regionale sykehusenes andel av ni utvalgte høyt spesialiserte prosedyrer 1999-2005.

0,0 %

10,0 %

20,0 %

30,0 %

40,0 %

50,0 %

60,0 %

70,0 %

80,0 %

90,0 %

100,0 %

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Op. kreft i spiserør

Pancreasop.

PCI

Cystektomi

Bypass

Avansert ryggkir.

AAA

Brystkreftop.

Tarmkreftop.

5.2.1 Reformeffekter

Vi finner en reformeffekt for tre av de ni høyt spesialiserte prosedyrene vi har analysert.Konsentrasjonsnivået for elektive operasjoner av brystkreft, kreft i spiserøret og abdominaleaortaaneurismer (AAA) har blitt signifikant høyere etter eierskapsreformen, sammenlignetmed årene fra 1999 til 2001. Antallet behandlingsenheter som utførte elektive operasjonerav brystkreft ble noe redusert i 2002, betydelig redusert i 2003, men hadde sterkestnedgang fra 2004 til 2005. Det bør imidlertid bemerkes at det fremdeles var et relativt høytantall behandlingsenheter for brystkreft i 2005 (34 ulike behandlingsenheter).

Antallet behandlingsenheter ved elektive operasjoner av kreft i spiserøret var iutgangspunktet betydelig lavere enn for brystkreftoperasjoner, og viser størst endring ieierskapsreformens første år (2002), samt en svak nedgang i årene etter 2002. En tilsvarende utvikling finner vi også for elektive operasjoner av abdominale aorta-aneurismer.

Konsentrasjonsnivået av elektive operasjoner av tykktarm,- og endetarmskreft, kreft i bukspyttkjertel og urinblære, samt avansert ryggkirurgi (2), PCI og bypass har imidlertidikke blitt signifikant høyere etter eierskapsreformen.

5.2.2 Planlagte operasjoner av brystkreft

Operasjoner av brystkreft har blitt signifikant mer konsentrert i fire av fem regioner ettereierskapsreformen. I 1999 ble det utført operasjoner av brystkreft ved 54 ulikebehandlingsenheter. I 2005 var antallet behandlingsenheter redusert til 34.

Analysene viser også at lokalsykehusandelen ved brystkreftoperasjoner har blitt betydeligredusert til fordel for store sykehus med regionale funksjoner eller middels store sykehusmed vanlige spesialiteter (tidligere sentralsykehus).

Lokalsykehusenes andel av planlagte brystkreftoperasjoner ble redusert fra 22 til 8 prosent iperioden fra 1999 til 2005, mens andelen brystkreftoperasjoner ved middels store sykehusmed vanlige spesialiteter (tidligere sentralsykehus) økte fra 44 til 50 prosent. I tillegg øktede store sykehusene med regionale funksjoner sin andel fra 34 til 42 prosent. På tross av atplanlagte brystkreftoperasjoner fremdeles utføres ved mange behandlingsenheter i Norge,har sentraliseringsnivået for denne typen operasjoner økt signifikant etter eierskaps-reformen.

21

5.2.3 Planlagte operasjoner av kreft i spiserøret:

Det er et lavt antall planlagte operasjoner av kreft i spiserøret per år i Norge, men det varlikevel 10 ulike behandlingsenheter som utførte slike operasjoner i 1999. I sisteseksårsperiode er antallet behandlingsenheter redusert og i 2005 ble denne prosedyren bareutført på ett sykehus i hver region, med unntak av Helse Sør som utfører slike behandlingerved to institusjoner.

Når det gjelder sykehusstruktur, har også de store sykehusene med regionale funksjoner øktsin andel av de planlagte operasjonene av kreft i spiserøret på bekostning av de tidligeresentralsykehusene. De største sykehusenes andel av slike operasjoner er når over 90prosent.

5.2.4 Planlagte operasjoner av abdominale aortaaneurismer (AAA):

Antallet behandlingsenheter ved elektive operasjoner av abdominale aortaaneurismer (AAA)ble redusert fra 26 til 21 i perioden fra 1999 til 2005. I denne seksårsperioden harkonsentrasjonsnivået for denne prosedyren økt med 42 prosent i Helse Øst RHF, 38 prosent iHelse Midt-Norge RHF og 28 prosent i Helse Vest RHF. I Helse Sør RHF og Helse Nord RHF erimidlertid sentraliseringsnivået uendret.

De tidligere regionsykehusenes andel av denne typen operasjoner har også økt påbekostning av lokalsykehusene og de tidligere sentralsykehusenes andel av operasjonene. I 2005 var de største sykehusenes andel av disse operasjonene 43 prosent.

5.2.5 Planlagte operasjoner av kreft i bukspyttkjertel:

For operasjoner av pankreaskreft finner vi også en utviklingstendens mot sterkerekonsentrasjon, men for denne prosedyren er ikke forskjellen mellom årene før og ettereierskapsreformen statistisk signifikant. Antallet behandlingsenheter økte i 2002, men blederetter årlig redusert.

Når det gjelder sykehusstruktur finner vi en tilsvarende utvikling med redusertbehandlingsandel for de regionale sykehusene fra 2001 til 2002, og betydelig økning iandelen i årene 2003-2003. I perioden som helhet (fra 1999 til 2005) økte de størstesykehusenes2 andel av pankreasoperasjonene fra 83 til 93 prosent.

5.2.6 Avansert ryggkirurgi:

Antallet behandlingsenheter for avansert ryggkirurgi ble redusert fra 2001 til 2002, men harøkt årlig etter den tid og konsentrasjonsnivået i 2005 var omtrent like høyt som i 1999.

De største sykehusenes3 andel av operasjoner for avansert ryggkirurgi ble redusert medomtrent 4 prosentpoeng fra 1999 til 2005. Denne endringen skyldes først og fremst atspesialinstitusjonenes andel av operasjonene har økt tilsvarende. I 2005 ble imidlertid 15prosent av denne typen operasjoner utført ved lokalsykehus, mens 31 prosent ble utført påmiddels store sykehus med vanlige spesialiteter.

2 Tidligere regionsykehus.

3 Tidligere regionsykehus.

22

5.2.7 PCI og bypass:

For PCI finner vi en signifikant reduksjon av konsentrasjonsnivået etter eierskapsreformen.Reformeffekten for PCI går dermed i motsatt retning av hva som var forventet, og skyldes atPCI har blitt mindre konsentrert i to av regionene i løpet av perioden. Dette gjelder Helse Sør RHF og Helse Vest RHF. I 1999 hadde Helse Sør RHF høyeste mulige konsentrasjonsnivå forPCI, mens sentraliseringsnivået for PCI var 7826 i Helse Vest RHF ettersom det ble utført PCI ved både Haukeland sykehus og Stavanger sykehus. I 2005 var sentraliseringsnivåetredusert til 5166 og 5270 i disse to regionene. For Helse Sør RHF skyldes dette at PCI bareble utført ved Rikshospitalet ved inngangen av perioden, mens det også ble utført vedHjertesenteret i Oslo og ved Sørlandet sykehus Arendal i 2005. I Helse Vest RHF var antalletbehandlingsenheter uendret og nedgangen i konsentrasjonsnivå skyldes at andelen PCI vedHaukeland sykehus ble redusert.

På nasjonalt nivå har imidlertid konsentrasjonsgraden for PCI økt fordi Rikshospitalet ogFeiringklinikken utførte en større andel av disse operasjonene i 2005 enn i 1999.

Bypass utføres i økende grad på spesialiserte institusjoner (økning fra 46 til 53 prosentpoengi perioden fra 1999 til 2005), men viser ingen statistisk signifikant endring i perioden ettereierskapsreformen.

5.2.8 Planlagte operasjoner av tykktarm – og endetarmskreft:

For elektive operasjoner av tykktarm,- og endetarmskreft finner vi ingen endring ikonsentrasjonsnivået i perioden fra 1999 til 2005. Antallet behandlingsenheter er noeredusert, men konsentrasjonsnivået er likevel uendret. I 2005 ble det utført planlagteoperasjoner av tykktarm,- og endetarmskreft ved 11-12 ulike behandlingsenheter i både Helse Øst RHF, Helse Sør RHF og Helse Nord RHF.

Med hensyn til sykehusstruktur finner vi imidlertid at middels store sykehus med vanligespesialiteter (tidligere sentralsykehus) brukes i noe økende grad på bekostning avlokalsykehus (+ 3,6 prosentpoeng). I 2005 ble 28 prosent av slike planlagte operasjonerutført på lokalsykehus.

5.2.9 Planlagte operasjoner av kreft i urinblære:

For cystektomi varierer konsentrasjonsgraden betydelig mellom regionene. I 2005 ble detutført cystektomier ved kun en institusjon i Helse Midt-Norge RHF og ved 8 ulikebehandlingsenheter i Helse Sør RHF. På nasjonalt nivå finner vi ingen entydigutviklingstendens i konsentrasjonsgraden.

Når det gjelder utviklingen i sykehusstruktur for cystektomier, finner vi en nedgang i andelenoperasjoner ved de største sykehusene med regionale funksjoner til fordel for middels storesykehus med vanlige spesialiteter. Endringen fra 1999 til 2005 var 6,8 prosentpoeng.

5.2.10 Regionale variasjoner:

Utviklingen i konsentrasjonsnivå for de operasjonene vi har analysert her varierer sterkt mellom regionene. Ulikheten i utvikling forsterkes av likheten mellom regionene ved inngangen av perioden. I 1999 hadde Helse Midt-Norge RHF høyeste gjennomsnittligekonsentrasjonsnivå for disse 9 høyt spesialiserte prosedyrene, etterfulgt av Helse Sør RHF,Helse Vest RHF og Helse Nord RHF som alle lå rundt 18 prosent under Helse Midt-Norge RHF.Helse Øst RHF hadde laveste nivå (omtrent 30 prosent under helse Midt-Norge RHF). I løpetav perioden fra 1999 til 2005 har gjennomsnittlig konsentrasjonsnivå for disse 9 høytspesialiserte prosedyrene økt med 27 prosent i Helse Nord RHF, 20 prosent i Helse Øst RHFog 7 prosent i Helse Midt-Norge RHF. Det gjennomsnittlige konsentrasjonsnivået for disse 9prosedyrene var uendret i Helse Vest RHF og ble redusert med 13 prosent i Helse Sør RHF.

23

I 2005 var dermed det gjennomsnittlige konsentrasjonsnivået for disse 9 prosedyrene høyesti Helse Midt-Norge RHF og lavest i Helse Sør RHF. Forskjellen i gjennomsnittligkonsentrasjonsnivå mellom disse regionale helseforetakene var 34 prosent. Helse Sør RHFhadde også laveste konsentrasjonsnivå for 5 av de 9 prosedyrene (brystkreft, operasjoner avkreft i spiserøret, cystektomi, PCI og bypass), mens Helse Øst hadde lavestekonsentrasjonsnivå for 3 andre operasjoner (operasjoner av tykktarm,- og endetarmskreft, avansert ryggkirurgi og abdominale aorta-aneurismer) og Helse Vest RHF hadde lavestekonsentrasjonsnivå for operasjoner av kreft i bukspyttkjertelen (Pankreasoperasjoner4).

Når det gjelder reformens betydning for utviklingen i regionene, finner vi at konsentrasjonsnivået av elektive brystkreftoperasjoner og elektive AAA er signifikant høyereetter eierskapsreformen i Helse Øst RHF. I Helse Sør RHF er konsentrasjonsnivået for elektive brystkreftoperasjoner signifikant høyere, mens konsentrasjonsnivået for PCI ersignifikant lavere etter reformen. I Helse Vest RHF finner vi et signifikant høyerekonsentrasjonsnivå for AAA etter eierskapsreformen, og signifikant laverekonsentrasjonsnivå for avansert ryggkirurgi og PCI. I Helse Midt-Norge RHF og Helse NordRHF finner vi et signifikant høyere konsentrasjonsnivå for elektive brystkreftoperasjoneretter eierskapsreformen.

5.2.11 Konklusjon høyt spesialiserte prosedyrer

For tre av ni høyt spesialiserte prosedyrer som er analysert, finner vi en økning ikonsentrasjonsnivået av pasientbehandlingen etter eierskapsreformen Dette gjelderoperasjoner av brystkreft, operasjoner av kreft i spiserøret og elektive operasjoner avabdominale aorta-aneurismer. For disse tre behandlingene finner vi også økt bruk av destørste sykehusene. Dette gir grunnlag for å konkludere med at sentraliseringsgraden fordisse tre behandlingene er økt etter eierskapsreformen, men det bør samtidig påpekes at sentraliseringsgraden for operasjoner av brystkreft fremdeles er lav.

Vi finner også at planlagte operasjoner av kreft i bukspyttkjertel og avansert ryggkirurgi harutviklet seg i sentraliserende retning etter eierskapsreformen, og at utviklingen for PCI ogbypass har gått i sentraliserende retning nasjonalt sett. Disse endringene er imidlertid ikkestatistisk signifikante.

Vi finner imidlertid ingen klar tendens til at elektive cystektomier eller elektive operasjonerav tykktarm,- og endetarmskreft har blitt mer sentralisert etter eierskapsreformen.

5.3 Utviklingen i sentraliseringsgrad og sykehusstruktur for mindre og middels spesialiserte kirurgiske prosedyrer:

En sterkere grad av funksjonsdeling innebærer ikke bare at de mest spesialiserteprosedyrene skal utføres ved færre behandlingsenheter, men impliserer også at en større delav de mindre spesialiserte prosedyrene skal overføres til lokalsykehusene. Dette kan ogsåhevdes å være nødvendig for at de største sykehusene skal få frigitt kapasitet til de mestspesialiserte behandlingene. Funksjonsdeling av de volumintensive og mindre spesialisertebehandlingene har også blitt knyttet til diskusjonen rundt lokalsykehusenes rolle og dersomde politiske målsettingene knyttet til funksjonsfordeling har blitt innfridd, kan vi derforforvente at sentraliseringsgraden for mindre spesialiserte kirurgiske prosedyrer har blittredusert, samt at lokalsykehusene og middels store sykehus med vanlige spesialiteter (tidligere sentralsykehus) har økt sin andel av denne typen behandling. For å gi svar på dissespørsmålene har vi analysert utviklingen i konsentrasjon/sentralisering og sykehusstrukturfor åtte ulike kirurgiske prosedyrer som kan klassifiseres som mindre eller middelsspesialisert.

4 Antallet elektive operasjoner av kreft i bukspyttkjertel per region per år er svært lavt og medfører store svingninger i konsentrasjonsnivået for denneprosedyren.

24

Utviklingen i konsentrasjonsnivå for de åtte mindre/middels spesialiserte prosedyrene erillustrert i figur 6 og 7, mens figur 8 viser utviklingen i lokalsykehusenes andel av disseoperasjonene og figur 9 viser utviklingen i de private kommersielle sykehusenes andel avdisse operasjonene. Tabellen som viser analysen av reformeffekter (tabell 1), og utviklingen i sykehusstruktur (tabell 3) er plassert i vedlegget.

Figur 5.7 Utviklingen i konsentrasjonsnivå (Herfindahl-Hirschman-indekser) fra 1999 til 2005 for hofteprotese-operasjoner, kneproteseoperasjoner, andre operasjoner av legg og kne samt operasjoner av skiveprolaps.

0

100

200

300

400

500

600

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

HH

I

Skivepro laps

Primære kneproteseop.

Prim. hofteproteseop.

Andre op kne/legg

Figur 5.8 Utviklingen i konsentrasjonsnivå (Herfindahl-Hirschman-indekser) fra 1999 til 2005 for operasjoner av grå stær, skiveprolaps, tonsillektomi, kolocystektomi og åreknuter.

0

100

200

300

400

500

600

700

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

HH

I

Op. grå stær

Skivepro laps

Tonsillektomi

Kolocystektomi

Åreknuteop.

25

Figur 5.9 Utviklingen i lokalsykehusenes andel av åtte utvalgte lavt/middels spesialiserte prosedyrer 1999-2005.

0,0 %

10,0 %

20,0 %

30,0 %

40,0 %

50,0 %

60,0 %

70,0 %

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Åreknuteop.

Op. galleblære eksklkreft

Andre op. kne/legg

Hofteproteseop.

Kneproteseop.

Tonsillektomi

Skivepro laps

Grå stær

Figur 5.10 Utviklingen i private kommersielle sykehus’ andel av åtte utvalgte lavt/middels spesialiserte prosedyrer1999-2005.

0,0 %

5,0 %

10,0 %

15,0 %

20,0 %

25,0 %

30,0 %

35,0 %

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Andre op.kne/legg

Skivepro laps

Åreknuteop.

Tonsillektomi

Kneproteseop.

Hofteproteseop.

Grå stær

Op. galleblæreekskl kreft

5.3.1 Reformeffekter

Våre analyser viser at konsentrasjonsnivået er signifikant lavere etter reformen for to av deåtte mindre/middels spesialiserte prosedyrene vi har analysert (se tabell 1, del 6). Dettegjelder primære hofteproteseoperasjoner og operasjoner av kne og legg eksklusiveproteseoperasjoner. For disse prosedyrene ble antallet behandlingsenheter økt etterinnføringen av eierskapsreformen, og konsentrasjonsnivået redusert med henholdsvis 15 og34 prosent fra 1999 til 2005. For ingen av disse prosedyrene har imidlertid lokalsykehusenesandel av operasjonene økt. Nedgangen i konsentrasjonsgrad for både primærehofteproteseoperasjoner og operasjoner på kne og legg eksklusive proteseoperasjonerskyldes en økning i andelen behandlinger ved private kommersielle sykehus.

Når det gjelder primære kneproteseoperasjoner, operasjoner av åreknuter, operasjoner av grå stær, lumbalt skiveprolaps, samt tonsillektomi og kolocystektomi uten kreftdiagnosefinner vi ingen signifikant effekt av verken eierskapsreformen eller utviklingen over tid. For

26

ingen av disse prosedyrene finner vi heller en økning i lokalsykehusenes andel av prosedyrene, med unntak av primære kneproteseoperasjoner. Lokalsykehusenes andel av åreknuteoperasjoner, tonsillektomier, og elektive operasjoner av lumbalt skiveprolaps er betydelig redusert på bekostning av private kommersielle sykehus. Vi finner også en sterkreduksjon i lokalsykehusenes andel av kolocystektomier, men for denne prosedyren skyldesdette en økning i de største sykehusenes andel av operasjonene.

5.3.2 Regionale variasjoner

Utviklingen i konsentrasjonsnivå for de lavt eller middels spesialiserte operasjonene vi haranalysert her varierer sterkt mellom regionene i perioden fra 1999 til 2005. I Helse Sør RHFhar konsentrasjonsnivået blitt redusert for bare 1 av de 10 prosedyrene som her eranalysert, mens konsentrasjonsnivået ble redusert for 9 av disse prosedyrene i Helse VestRHF. Helse Vest RHF har hatt en gjennomsnittlig nedgang i konsentrasjonsnivået for disseprosedyrene etter eierskapsreformen5, mens gjennomsnittlig konsentrasjonsnivået for disseprosedyrene økte i både Helse Sør RHF, Helse Midt-Norge RHF og Helse Nord RHF. I HelseØst RHF var gjennomsnittlig konsentrasjonsnivå for disse åtte prosedyrene uendret fra 2001til 2005.

Utviklingen varierer imidlertid også sterkt mellom de ulike prosedyrene. Konsentrasjons-nivået for primære kneproteseoperasjoner ble redusert i fire av fem regioner, menskonsentrasjonsnivået for operasjoner av grå stær, åreknuter og galleblære økte i fire av femregioner. Konsentrasjonsnivået av primære hofteproteseoperasjoner, operasjoner på kne oglegg eksklusive proteseoperasjoner, tonsillektomi, og operasjoner av skiveprolaps bleredusert i tre av fem regionale helseforetak.

Når det gjelder reformens betydning for utviklingen i regionene, finner vi at konsentrasjonsnivået av galleblæreoperasjoner og operasjoner av skiveprolaps er signifikantlavere etter eierskapsreformen i Helse Øst RHF. I Helse Sør RHF er konsentrasjonsnivået av åreknuteoperasjoner og galleblæreoperasjoner signifikant høyere (mer sentralisert) ettereierskapsreformen, mens Helse Vest RHF har et signifikant lavere konsentrasjonsnivå avoperasjoner av skiveprolaps etter eierskapsreformen. I Helse Midt-Norge RHF og Helse NordRHF er nivået av primære kneproteseoperasjoner signifikant lavere etter eierskapsreformen.I tillegg er også konsentrasjonsnivået av andre operasjoner på kne og legg (eksklusiveproteseoperasjoner) signifikant lavere etter eierskapsreformen i Helse Nord RHF.

Vi gjør oppmerksom på at de kommersielle private sykehusene er holdt utenfor analysene av utviklingen i de regionale helseforetakene ettersom det er produksjonsenhetene i regionenesom er analysert – uavhengig av hvor pasientene er bosatt.

5.3.3 Konklusjon mindre og middels spesialiserte prosedyrer

Vi finner at bare to av åtte mindre og middels spesialiserte prosedyrer har et statistisksignifikant lavere konsentrasjonsnivå etter eierskapsreformen (primære hofteprotese-operasjoner og operasjoner på kne og legg eksklusive proteseoperasjoner). For ingen avdisse prosedyrene finner vi imidlertid at lokalsykehusenes andel av operasjonene har økt.Endringene kan knyttes til økt bruk av private kommersielle sykehus. Disse sykehusene er ihovedsak plassert i sentrale strøk, og på tross av at de private sykehusene ofte er små avstørrelse, bør ikke økt bruk av private sykehus tolkes som en desentralisering avpasientbehandlingen etter vår mening.

Vi konkluderer derfor med at eierskapsreformen så langt ikke har bidratt til endesentralisering av pasientbehandlingen innen de mindre eller middels spesialiserteprosedyrene vi har analysert. Hovedtendensen i utviklingen er stor grad av stabilitet.

5 I perioden fra 2001 til 2005.

27

5.4 Akuttbehandling og fødselsomsorgDe folkelige protestene som var knyttet til mange av strukturendringene som kom som følgeav eierskapsreformen gjaldt spørsmål om sykehusenes akuttberedskap og fødetilbud.Nærhet til sykehus med akuttberedskap og et desentralisert fødetilbud har vært en sentralthelsepolitisk verdi i Norge og spørsmålet om akuttberedskapen og fødetilbudet har blitt mer sentralisert som følge av reformen er derfor sentralt i diskusjonen rundt oppgavedeling.

Bakgrunnen for de senere årenes diskusjon om akuttberedskapen og fødselsomsorgen kanknyttes til den offentlige utredningen om akuttberedskapen fra 1998 (NOU 1998:9) ogStortingsmelding nr. 43 (1999-2000). I både den offentlige utredningen ogStortingsmeldingen diskuteres en rekke problemstillinger knyttet til både sykehusstruktur ogakuttberedskap for kirurgi, indremedisin og fødselsomsorg. Det ble hevdet at Norgessykehusstruktur anno 1998 var et produkt av tidligere tiders bosettingsmønster,næringsvirksomhet og kommunikasjoner, mens nivåstruktureringen av helsetjenestene oggraderingen av sykehusene i lokalsykehus, sentralsykehus og regionsykehus var resultat avden faglige utviklingen innen medisin. Det ble pekt på at sykehusstrukturen i hovedsak varuendret siste 30 år på tross av omfattende endringer i bosetting, demografi, kommunikasjonog medisin. Akuttutvalget (NOU 1998:9) foreslo derfor å avløse den tradisjonelle graderingenmellom lokalsykehus, sentralsykehus og regionsykehus med en hierarkisk tredeling avakuttberedskapen hvor nivå 1 skulle omfatte de prehospitale tjenestene (primærhelse,ambulanse- og nødmeldetjenesten), nivå 2 skulle bestå av tre sykehusmodeller A, B og C, ognivå 3 skulle bestå av sykehus som ivaretar høyspesialiserte deler av kirurgi ogindremedisin, samt alle andre spesialiteter. Sykehusmodell A skulle ha døgnkontinuerligakuttberedskap i indremedisin og fødetilbud i form av fødestue, mens sykehusmodell B skulleha akuttberedskap i indremedisin og innen ett av de kirurgiske fagområdene (ortopedi ellerbløtdelskirurgi, anestesi og fødselshjelp) samt fødeavdeling eller fødestue. Sykehusmodell Cskulle ha akuttberedskap innen indremedisin og alle de kirurgiske fagområdene, samtfødeavdeling.

Akuttutvalgets forslag til ny inndeling av den akuttmedisinske beredskapen møtte sterkeinnvendinger blant høringsinstansene. Det var i særlig grad sykehusmodellene A og B som ble kritisert og det ble hevdet at sykehusmodellene vil kunne føre til et svekket behandlings-og servicetilbud overfor pasientene og store problemer med rekruttering av helsepersonell. Sosial- og Helsedepartementets innstilling til Akuttutvalgets forslag (Innst. S. nr. 300 (2000-2001)) ga Akuttutvalgets forslag til sykehusmodeller en retningsgivende status for denframtidige sykehusplanleggingen, men gikk ikke inn for at forslaget skulle vedtas.

Fødselsomsorgen ble også behandlet særskilt av både Akuttutvalget, Stortingsmeldingen og Sosialkomiteens innstilling. Det ble vist til Statens Helsetilsyns rapport fra 1997 hvor det bleforeslått en differensiering av sykehusenes kompetansenivå og en seleksjon av fødende. Detble skilt mellom kvinneklinikker, fødeavdelinger og fødestuer. Førstnevnte kategori varkjennetegnet av å ha minst 1500 fødsler per år, tilstedevakt av fødsel- og anestesilege ogvaktberedskap av barnelege, nødvendige jordmor- og operasjonsstuebemanning ogbarneavdeling med intensivbehandling av nyfødte. Fødeavdelingene skulle ha minst 400-500fødsler per år, vaktberedskap av fødsels- og anestesilege, nødvendig jordmor ogoperasjonsstuebemanning og barnelege tilknyttet fødeavdelingen. Den siste kategorien,fødestuene skulle ha minimum 40 fødsler per år, vaktberedskap av jordmødre men ikkegynekolog og avklarte medisinske forhold.

Akuttmeldingen (NOU 1998:9) og Stortingsmelding nr 43 (2000-2001) fikk stor betydningfor utredningene om oppgavefordelingen i flere av de regionale helseforetakene ettereierskapsreformen. I Helse Sør RHF er det eksempelvis differensiert mellom tre ulike nivå av akuttberedskap, og inndelingen har sterke likhetstrekk med sykehusmodellene A, B og C i Akuttmeldingen. Den differensieringen av fødselsomsorgen som ble foreslått iAkuttmeldingen ble også lagt til grunn for forslagene og vedtakene om strukturendringer i Helse Vest RHF og endringene ved Mosjøen sykehus i Helse Nord RHF. Dette gir grunn til åanta at både den kirurgiske akuttberedskapen og fødetilbudet har blitt mer sentralisert/konsentrert i perioden etter eierskapsreformen.

28

Vi har derfor analysert i hvilken grad fødselsomsorgen og den generelle kirurgiske ogmedisinske akuttberedskapen har blitt sentralisert som følge av sykehusreformen, og om lokalsykehusene rolle er vesentlig endret når det gjelder denne typen behandling. Vi harogså valgt ut to pasientgrupper med behov for akutt kirurgisk behandling som eksempel påendringene i den kirurgiske akuttberedskapen; pasienter med lårhalsbrudd og pasienter medakutt blindtarmbetennelse (appendektomi).

Utviklingen i konsentrasjonsnivået for kirurgisk og medisinsk ø-hjelp, samt fødsler erillustrert i figur 11, mens utviklingen i konsentrasjonsnivået for operasjoner av lårhalsbruddog appendektomi er illustrert i figur 12. Tabellen som viser analysen av reformeffekter(tabell 1), og utviklingen i sykehusstruktur (tabell 4) er plassert i tabellvedlegget.

Figur 5.11 Utviklingen i konsentrasjonsnivå (Herfindahl-Hirschman-indekser) fra 1999 til 2005 for fødsler og ø-hjelp ikirurgiske og medisinske DRG.

0

100

200

300

400

500

600

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

HH

I

Fødsler

Ø-hjelp kir DRG

Ø-hjelp med DRG

Figur 5.12 Utviklingen i konsentrasjonsnivå (Herfindahl-Hirschman-indekser) fra 1999 til 2005 for operasjoner avlårhalsbrudd og appendektomi.

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

HH

I

Operasj. av lårhalsbrudd

Appendektomi

29

Figur 5.13 Utviklingen i de største regionale sykehusenes andel av fødslene og akuttbehandling innen kirurgiske ogmedisinske DRG 1999-2005.

0,0 %

5,0 %

10,0 %

15,0 %

20,0 %

25,0 %

30,0 %

35,0 %

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Ø-hjelp kir DRG

Ø-hjelp med DRG

Fødsler

5.4.1 Reformeffekter

Analysene viser at eierskapsreformen har hatt en statistisk signifikant effekt påkonsentrasjonsnivået av kirurgisk akuttbehandling og fødselsomsorg. Konsentrasjonsnivåetav disse behandlingene er høyere etter eierskapsreformen enn i årene før eierskaps-reformen. Vi finner imidlertid ingen signifikant endring av konsentrasjonsnivået for medisinskakuttbehandling.

Analysene av sykehusstruktur viser at de største sykehusene med regionale funksjoner harøkt sin andel av den kirurgiske akuttberedskapen og fødselsomsorgen på bekostning av de middels store sykehusene med vanlige spesialiteter og i noen grad lokalsykehusene.

For appendektomier finner vi noe høyere bruk av middels store sykehusene med vanlige spesialiteter på bekostning av både regionsykehus og lokalsykehus, mens for kirurgiskbehandling av lårhalsbrudd finner vi en svak tendens til økt bruk av lokalsykehus.

5.4.2 Regionale variasjoner

Også når det gjelder utviklingen i konsentrasjonsnivået for akuttbehandling og fødsler finnervi visse variasjoner mellom regionene. I fire av de regionale helseforetakene finner vi ethøyere konsentrasjonsnivå for kirurgisk akuttbehandling etter eierskapsreformen enn i årenefør reformen, og i tre av regionene finner vi et betydelig høyere konsentrasjonsnivå forfødsler etter eierskapsreformen. I motsetning til de andre regionene, finner vi ingen vesentligendring i konsentrasjonsnivået av verken fødsler eller kirurgisk akuttberedskap i Helse SørRHF.

I ingen av regionene finner vi betydelige endringer i konsentrasjonsnivået forakuttbehandling innen medisinske DRG. Konsentrasjonsnivået for appendektomi økte i alleregioner fra 2001 til 2005, men vi finner ingen statistisk signifikant variasjon mellom nivåetfor årene 1999-2001 og årene etter eierskapsreformen i noen av regionene.Konsentrasjonsnivået for operasjoner av lårhalsbrudd økte bare i Helse Øst RHF, men hellerikke her viser utviklingen en statistisk signifikant sammenheng med eierskapsreformen.

I Helse Øst RHF ble konsentrasjonsnivået for kirurgisk akuttbehandling og fødsler økt medhenholdsvis 13 og 20 prosent fra 2001 til 2005. Det er likevel ingen statistisk signifikantsammenheng mellom konsentrasjonsnivå og eierskapsreformen i Helse Øst RHF. Dette

30

skyldes at konsentrasjonsnivået for kirurgisk akuttbehandling også var høyt i år 2000, menfalt igjen i 2001. I Helse Sør RHF finner vi liten endring i konsentrasjonsnivået for bådeakuttbehandling og fødsler (henholdsvis -1,1 og 1,4 prosent), og ingen signifikantsammenheng for utviklingen. I Helse Vest RHF ble konsentrasjonsnivået for kirurgiskakuttbehandling og fødsler økt med henholdsvis 12 og 5 prosent fra 2001 til 2005, ogkonsentrasjonsnivået for begge typer pasientbehandling er signifikant høyere ettereierskapsreformen i sammenligning med perioden før. Dette gjelder også for Helse Midt-Norge RHF. I Helse Nord RHF er også konsentrasjonsnivået for kirurgisk akuttbehandlingsignifikant høyere i årene 2002-2005 enn i årene 1999-2001, men i denne regionen finner viingen signifikant effekt av eierskapsreformen for konsentrasjonsnivået av fødsler.

Det kan ellers bemerkes at konsentrasjonsnivået for kirurgisk akuttbehandling i Helse VestRHF, Helse Midt-Norge RHF og Helse Nord RHF var betydelig høyere enn i Helse Øst RHF og Helse Sør RHF i 2005. Med unntak av Helse Nord RHF, gjelder også dette for akuttbehandlinginnen medisinske DRG og fødsler.

Figur 5.14 Utviklingen i konsentrasjonsnivå (Herfindahl-Hirschman-indekser) fra 1999 til 2005 for kirurgiskakuttbehandling etter regionalt helseforetak.

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

HH

I

Helse Øst RHF

Helse Sør RHF

Helse Vest RHF

Helse M idt-Norge RHF

Helse Nord RHF

Figur 5.15 Utviklingen i konsentrasjonsnivå (Herfindahl-Hirschman-indekser) fra 1999 til 2005 for fødsler etterregionalt helseforetak.

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

HH

I

Helse Øst RHF

Helse Sør RHF

Helse Vest RHF

Helse M idt-Norge RHF

Helse Nord RHF

31

5.4.3 Konklusjon akuttbehandling og fødsler

For kirurgisk akuttbehandling og fødsler finner vi både en statistisk signifikant variasjon ikonsentrasjonsnivået for perioden før og etter eierskapsreformen, samt en økning i destørste sykehusenes andel av slike behandlinger. Vi konkluderer derfor med at den kirurgiskeakuttbehandlingen og fødsler er blitt mer sentralisert etter eierskapsreformen. Vi finnerimidlertid ingen støtte for at akuttbehandling innen medisinske DRG er blitt mer sentralisertetter eierskapsreformen.

5.5 KonklusjonDet var et klart mål for eierskapsreformen å øke kvaliteten på høyt spesialiserte prosedyrergjennom sterkere oppgavefordeling mellom sykehusene. Opprettelsen av helseforetak skullegjøre det enklere å gjennomføre en slik funksjonsfordeling. Spørsmålet om reformen harbidratt til økt sentralisering av høyt spesialiserte prosedyrer kan derfor hevdes å værerelevant for evalueringen av reformen. Våre analyser viser at kirurgiske akuttbehandlinger,fødsler og tre av ni høyt spesialiserte prosedyrer har høyere sentraliseringsgrad i årene ettereierskapsreformen enn i årene før reformen. For en av disse prosedyrene (operasjoner avbrystkreft) er imidlertid sentraliseringsgraden fremdeles relativt lav.

Ved tolkningen av resultatene, ønsker vi å påpeke tre særskilte forhold. Det første er knyttettil forholdet mellom tidstrender og reformeffekter. Tidsserieanalysene gir ikke grunnlag for åskille mellom endringer som er en del av en mer langsiktig trend og endringer som kanknyttes direkte til reformen. Analysene av sykehusstruktur viser imidlertid at økningen i destørste sykehusenes andel av fødsler og kirurgisk ø-hjelp begynte før reformen, mensendringene i konsentrasjonsnivået av brystkreft ble først og fremst endret i årene etterreformen. Et annet sentralt poeng når det gjelder reformens effekt på sentraliseringsnivåetav høyt spesialiserte prosedyrer, er at for noen av prosedyrene ser vi en sterkere tendens til økt konsentrasjon i slutten av perioden (2005). Dette gjelder særlig for operasjoner av kreft i bukspyttkjertel og ved cystektomi. Sist, men ikke minst, vil vi påpeke at noen avhelseforetakene har lagt vekt på en personellmessig rullering mellom behandlingsenhetene iforetaket. Dette gjelder for eksempel Helse Bergen HF, og betyr at høyt spesialiserteprosedyrer utført ved Voss sjukehus kan ha blitt utført av den samme kirurgen som utførerslike prosedyrer ved Haukeland HF. I et volumperspektiv, vil dermed behovet for å kon-sentrere høyt spesialiserte prosedyrer til Haukeland reduseres. Våre data gir imidlertid ikkegrunnlag for å vurdere omfanget av dette.

I analysene av mindre og middels spesialiserte prosedyrer fant vi at to av åtte prosedyrerhadde et statistisk signifikant lavere konsentrasjonsnivå i årene etter eierskapsreformensammenlignet med de tre årene før reformen. Denne utviklingen kan imidlertid ikke knyttestil økt bruk av lokalsykehusene. I den grad det har skjedd en desentralisering av mindrespesialiserte prosedyrer i siste seksårsperiode kan dette knyttes til en økning av aktivitetenved private kommersielle sykehus.

For pasientbehandlingen totalt sett, finner vi ingen betydelig endring i konsentrasjonsnivået.Dersom vi ser bort fra veksten i de private kommersielle sykehusene er bådekonsentrasjonsnivået av pasientbehandlingen og fordelingen mellom lokalsykehus, middelsstore sykehus og store regionale sykehus omtrent uendret fra 1999 til 2005.

På bakgrunn av de analysene vi har gjort rede for i denne rapporten er vår vurdering ateierskapsreformen kun i beskjeden grad har bidratt til sentralisering av spesialiserteprosedyrer og at den i liten eller ingen grad har bidratt til desentralisering av mindrespesialiserte prosedyrer. På tross av store strukturelle endringer i myndighetsutøvelse ogforvaltning av norsk spesialisthelsetjeneste, er perioden fra 1999 til 2005 preget av storstabilitet når det gjelder sentraliseringsnivået i pasientbehandlingen. Selv om antalletorganisatoriske enheter er redusert som følge av reformen, betyr ikke dette atoppgavefordelingen mellom behandlingsenhetene er endret.

32

Dette utelukker imidlertid ikke at den generelle sentraliseringstendensen som karakteriserte1990-årene, har stoppet. Veksten i private kommersielle sykehus betyr på den ene siden atpasientbehandlingen er spredt over flere behandlingsenheter, og dermed blir mindrekonsentrert. På den andre siden er disse behandlingsinstitusjonene plassert i geografiskesentra, og medfører en geografisk sentralisering av behandlingstilbudet.

33

6 Tabeller

35

Tabell 1 Eierskapsreformens effekt på konsentrasjonsnivået (Herfindahl-Hirschman-indekser (HHI)) for utvalgteprosedyrer. Tabellen viser B-verdier estimert ved autoregresjon med maximum-likelihood-estimering.Enhetene i analysen er HHI-indekser for regioner og nasjonalt 1999-2005 (N=42).

Reformeffekt

HelseØst RHF

HelseSørRHF

HelseVestRHF

HelseMidt-NorgeRHF

HelseNordRHF

Konstant Rho=

Tykktarm/endetarmskreft

56 881** 973** 1531** 1659** 1567** 305** -0,04

Brystkreft 716** 1565** 1238** 3026** 2102** 2530** 158 -0,05

Pankreaskreft 567 6157** 6972** 4676** 5696** 4999** 1682* -0,23

Cystektomi -66 1512* 1857** 5726** 7898** 4180** 944* -0,32

Kreft i spiserøret 913** 5300** 5282** 7106** 7623** 6355** 1859** -0,34*

Avansert ryggkir. 137 900* 6042** 3118** 1895** 3510** 739** -0,14

Abdom. aorta-aneurismer

390** 1087** 1592** 3865** 4841** 4620** 413* -0,02

PCI -820** 8183** 5460** 4458** 8207** 8206** 2261** 0,17

Høyt spes.prosedyrer(kunelektiveopphold)

Bypass -59 8178** 4280** 8179** 8179** 8178** 1855** -0,05

Primærekneproteseop.

-79 759** 836** 1169** 1822** 1454** 363** 0,08

Op. kne/legg. eksklproteseoperasj.

-60* 731** 605** 982** 1827** 1159** 265** 0,09

Primærehofteproteseop.

-104** 753** 603** 1179** 1739** 1197** 319** 0,16

Op. av åreknuter 3 798** 824** 1217** 1155** 1033** 266** -0,13

Tonsillektomi -48 1859** 1301** 2038** 2415** 2199** 492** 0,33

Kolocystektomiekskl kreftdiagn.

35 812** 826** 1271** 1355** 927** 264** -0,08

Grå stær -48 1920** 1470** 2541** 2196** 2908** 578** 0,17

Mindre og middelsspes.prosedyrer(kunelektiveopphold)

Lumbaltskiveprolaps

-69 787** 761** 3385** 2369** 3541** 465* -0,31

Ø-hjelp kir. DRG 131** 907** 867** 2204** 2272** 1749** 298** 0,08

Ø-hjelp med. DRG 1 863** 770** 1648** 1539** 836** 308** -0,26

Appendektomi 64 865** 803** 2011** 1623** 1104** 308** 0,22

Lårhalsbrudd 64 834** 845** 1537** 1501** 967** 279** 0,16

Akutt-beredskapog fødsels-omsorg

Fødsler 110** 1245** 908** 2285** 1652** 896** 364** 0,03

Alle opphold kir. DRG 4 805** 774** 1746** 2087** 1669** 289** -0,38

Alle opphold totalt 11 832** 652** 1879** 1971** 1412** 293** -0,22

36

Tabellnote 1

* p<0,05 ** p<0,01

Tykktarm og endetarmskreft: Hoveddiagnose C18 -C20 og prosedyrekoder JGB, JGW, JFB2-JFB9, JFA15. Elektive opphold.

Operasjoner av brystkreft: Hoveddiagnose C50 eller D05 og prosedyrekoder HAC10, HAC15,HAC20, HAC25, HAC99, HAB00, HAB40, HAB99. Elektive opphold.

Operasjoner av pankreaskreft: Hoveddiagnose C25 eksklusive C254 og prosedyrekoderJLC10, JLC20, JLC30, JLC40. Elektive opphold.

Cystektomi: Hoveddiagnose C67 eksklusive C677 og prosedyrekode KCC00, KCC10, KCC20,KCC30. Elektive opphold.

Operasjoner av kreft i spiserøret: Hoveddiagnose C153, C154, C155, C158, C159 og prosedyrekode JCC00, JCC10, JCC20, JCC30, JCC96. Elektive opphold.

Avansert ryggkirurgi: Hoveddiagnoser M40, M410, M411, M412, M414, M431, M478, M480,M495, M511, M543, M960, M961, M963 og en av følgende prosedyrekoder NAG4,NAG6, NAG7, NAJ, NAK, NAN, NAR, NAS2, NAT1, NAT2, NAU49. Elektive opphold.

Abdominale aorta-aneurismer: Hoveddiagnose I713 og I714 samt prosedyrekode PDG10,PDG20, PDG21, PDG22, PDG23, PDG99, PDQ10. Elektive opphold.

PCI: Prosedyrekoder FNG02 og FNG05. Elektive opphold.

Bypass: Prosedyrekoder FNA og FNE. Elektive opphold.

Primære hofteproteseoperasjoner: Prosedyrekode NFB eksklusive hoveddiagnose S72.Elektive opphold.

Primære kneproteseoperasjoner: Prosedyrekode NGB. Elektive opphold.

Andre operasjoner på kne og legg eksklusive proteseoperasjoner: Prosedyrekoder NG eksklusive prosedyrekoder NGB og NGC. Elektive opphold.

Operasjoner av åreknuter: Hoveddiagnose I83 og prosedyrekoder PHB1, PHD eller PHS13-PHS14. Elektive opphold.

Tonsillektomi: Hoveddiagnose J350-351/J353/J359 og prosedyrekode EMB10. Elektiveopphold.

Kolocystektomi: Prosedyrekode JKA20-JKA21 eksklusive opphold med hoveddiagnose C og D00-D09. Elektive opphold.

Operasjoner av grå stær: Prosedyrekoder CJC eller CJD eller CJE. Elektive opphold.

Operasjoner for lumbalt skiveprolaps: Hoveddiagnoser M510 eller G992 eller M511 ellerG551 og prosedyrekoder ABC07 eller ABC16 eller ABC26. Elektive opphold.

Ø-hjelp kirurgi: Alle opphold definert som opphold for øyeblikkelig hjelp i kirurgiske DRG.

Ø-hjelp med. DRG: Alle opphold definert som opphold for øyeblikkelig hjelp i medisinskeDRG.

Appendektomi: Hoveddiagnoser C181, D121, K350-351, K359, K36-K37, K380-381, I880,R100, R103-104 og prosedyrekoder JEA00 eller JEA01.

Operativ behandl av lårhalsbrudd: Hoveddiagnose S72 (eksklusive S7201, S7211, S7221) ogprosedyrekode NFJ4-NFJ9.

37

Tabell 2 Høyt spesialiserte prosedyrer etter sykehusstruktur 1999, 2001 og 2005. Prosent.

Prosedyre År Størresykehus

m/regionalefunksjoner

Størresykehus

m/vanligespes.

Lokal-sykehus

Spesialinst./inst med fast RHF-avtale/fødestuer/priv.ideelle

inst.

Privatekommersielle

sykehus

Totalt(N=)

1999 22,2 46,4 31,3 0,0 0,0 1628

2001 20,3 49,9 29,8 0,0 0,0 1815Elektive operasj.av endetarm-/ tykktarmskreft

2005 22,0 50,0 28,0 0,0 0,0 2025

1999 34,0 43,7 22,3 0,0 0,0 2497

2001 32,0 48,6 19,3 0,0 0,0 2843Elektive operasj.av brystkreft

2005 42,2 50,2 7,6 0,0 0,1 3315

1999 83,3 12,5 4,2 0,0 0,0 24

2001 87,1 9,7 3,2 0,0 0,0 31Elektive operasj.av kreft i bukspyttkjertel

2005 92,6 5,6 1,9 0,0 0,0 54

1999 58,9 39,5 1,6 0,0 0,0 124

2001 44,4 54,1 1,5 0,0 0,0 135Elektivecystektomier

2005 52,0 45,7 2,3 0,0 0,0 173

1999 86,1 13,9 0,0 0,0 0,0 36

2001 91,2 5,9 2,9 0,0 0,0 34Elektive operasj.av kreft i spiserøret

2005 90,3 9,7 0,0 0,0 0,0 31

1999 37,6 29,8 16,4 16,2 0,0 457

2001 32,3 33,6 9,2 24,5 0,3 595Avansertryggkirurgi(elektive op.)

2005 33,8 30,9 14,6 20,3 0,4 690

1999 36,8 53,5 9,7 0,0 0,0 391

2001 36,1 55,5 8,4 0,0 0,0 382Elektive op. av abdominaleaorta-aneurismer

2005 43,1 51,8 5,2 0,0 0,0 541

1999 76,4 2,4 0,0 21,2 0,0 2969

2001 64,2 2,6 0,0 33,2 0,0 4106PCI (elektivt)

2005 53,3 8,9 0,0 37,8 0,0 5980

1999 53,7 0,0 0,0 46,3 0,0 2508

2001 49,7 0,0 0,0 50,3 0,0 2872Bypass (elektivt)

2005 47,0 0,0 0,0 53,0 0,0 2914

Se tabellnote tabell 1 for definisjon av prosedyrer.

38

Tabell 3 Mindre og middels spesialiserte prosedyrer etter sykehusstruktur 1999, 2001 og 2005. Prosent.

Prosedyre År Størresykehus

m/regionalefunksjoner

Størresykehus

m/vanligespes.

Lokal-sykehus

Spesialinst./inst med fast RHF-avtale/fødestuer/priv. ideelle

inst.

Privatekommersielle

sykehus

Totalt(N=)

1999 12,8 39,7 36,4 10,6 0,5 1596

2001 13,2 37,5 35,7 11,2 2,4 2231Primærekneproteseop.(elektive)

2005 8,4 27,3 48,1 9,9 6,3 3309

1999 30,9 29,3 30,9 8,1 0,8 123

2001 21,8 37,6 30,6 8,8 1,2 170Revisjoner avkneproteser(elektive)

2005 24,7 29,1 33,5 8,8 4,0 227

1999 16,5 30,0 46,6 6,3 0,6 15856

2001 9,9 33,6 41,4 9,8 5,4 19556Elektive op. av kne/legg ekskl.proteseoperasj.

2005 7,8 21,7 30,6 7,8 32,1 26798

1999 12,2 34,5 40,7 10,6 2,0 5367

2001 10,1 34,1 42,1 11,8 1,9 6203Primære og elektivehofteproteseop.

2005 10,5 32,1 41,5 9,8 6,1 6634

1999 23,4 39,8 26,3 10,5 0,0 885

2001 24,7 40,2 23,1 11,7 0,4 815Revisjoner avhofteproteser(elektive)

2005 26,1 32,6 28,8 11,8 0,7 919

1999 3,9 28,0 68,1 0,0 0,0 4932

2001 3,8 26,8 63,7 2,8 2,9 5884Elektive operasj.av åreknuter

2005 2,3 26,0 52,5 3,5 15,8 7007

1999 15,5 51,3 30,3 0,0 3,0 4926

2001 15,1 52,8 31,0 0,0 1,2 5698Tonsillektomi(elektive)

2005 12,5 54,0 22,5 0,0 11,0 4833

1999 10,7 40,0 47,4 1,9 0,0 2165

2001 36,1 55,5 8,4 0,0 0,0 2899Kolocystektomiekskl kreftdiagn.(elektive)

2005 43,1 51,8 5,2 0,0 0,0 3576

1999 34,9 46,1 18,9 0,0 0,0 23066

2001 27,1 51,9 18,8 0,0 2,1 22326Elektive operasj.av grå stær

2005 27,1 49,4 18,7 0,0 4,8 21847

1999 11,4 42,7 29,5 15,7 0,6 1446

2001 15,4 37,1 28,5 17,7 1,3 1678Elektive op. av lumbaltskiveprolaps

2005 14,8 29,6 14,6 13,5 27,5 2175

Se tabellnote tabell 1 for definisjon av prosedyrer.

39

Tabell 4 Akuttbehandling, fødsler og opphold totalt etter sykehusstruktur 1999, 2001 og 2005. Prosent.

Prosedyre År Størresykehus

m/regionalefunksjoner

Størresykehus

m/vanligespes.

Lokal-sykehus

Spesialinst./inst med fast RHF-avtale/fødestuer/priv. ideelle

inst.

Privatekommersielle

sykehus

Totalt(N=)

1999 28,5 43,7 26,3 1,5 0,0 62895

2001 30,0 42,8 25,5 1,7 0,0 66992Ø-hjelp kir. DRG

2005 32,9 42,8 23,9 0,4 0,0 76226

1999 21,5 44,8 33,5 0,2 0,0 352619

2001 19,5 45,7 34,5 0,3 0,0 357105Ø-hjelp med. DRG

2005 19,1 47,7 33,0 0,2 0,0 400003

1999 21,7 44,8 33,5 0,0 0,0 4209

2001 19,8 45,8 34,4 0,0 0,0 4572Appendektomi

2005 19,5 50,2 30,3 0,0 0,0 4536

1999 14,2 49,5 34,4 1,9 0,0 8124

2001 15,0 48,8 34,0 2,2 0,0 8455Op. behandl. avlårhalsbrudd

2005 15,1 47,8 37,1 0,0 0,0 7992

1999 23,2 51,3 24,6 1,0 0,0 59611

2001 28,5 46,6 23,9 1,0 0,0 57440Fødsler

2005 31,7 44,2 23,4 0,7 0,0 57261

1999 27,5 42,3 27,4 2,8 0,1 1009901

2001 27,5 41,6 27,1 3,4 0,4 1096233Opphold totalt

2005 26,9 40,4 25,5 4,1 3,1 1363299

Se tabellnote tabell 1 for definisjon av prosedyrer.

40

7 Referanser

B. inst. S. nr. 11 (2003-2004).Innstilling fra sosialkomiteen om bevilgninger på statsbudsjettet for 2004 vedkommendeSosialdepartementet (rammeområde 15) og Helsedepartementet (rammeområde 16).

Hansen F-H (2000).Helsepolitiske utviklingstrekk rundt milleniumsskiftet. I: Hansen F-H red.Sykehussektoren på 1990-tallet. Sterk vekst – stabile fylkesvise forskjeller. SAMDATASykehus rapport 1/00 SINTEF Unimed NIS SAMDATA 2000.

Hansen F-H (2001).Sykehusstruktur i historisk perspektiv. I: Hansen F-H red. Sykehusstruktur i endring. Delange linjer og utviklingen siste tiår. SAMDATA Sykehus rapport 3/01 SINTEF UnimedNIS SAMDATA 2001.

Helse- og omsorgsdepartementet (2005).Rusbehandling og lokalsykehus styrkes i revidert nasjonalbudsjett. Pressemelding nr 3113. mai 2005

Helse- og omsorgsdepartementet (2006).Bestillerdokument til regionale helseforetak 2006.

Huseby B-M (2001).Sykehusstruktur og ressursutvikling. I: Hansen F-H red. Sykehusstruktur i endring. Delange linjer og utviklingen siste tiår. SAMDATA Sykehus rapport 3/01 SINTEF UnimedNIS SAMDATA 2001.

Innst. S.nr. 300 (2000-2001).Innstilling fra sosialkomiteen om akuttmedisinsk beredskap 2001-06-05..

Kalseth, B (2005).Aktivitetsvekst og prioritering. I: R Jørgenvåg red. SAMDATA Somatikk 2004. SINTEFHelse Rapport 1/05.

Martinussen, P og BM Huseby (2003).Ny foretaksstruktur og funksjonsfordeling: med ulik hastighet på samme vei? I: J Kalseth red. Utviklingen i helseregionene etter sykehusreformen. SAMDATA SykehusRapport 4/03.

NOU 1998:9.Hvis det haster.....Faglige krav til akuttmedisinsk beredskap. Utredning fra et utvalg oppnevnt av Sosial- og helsedepartementet 8. september 1997. Avgitt til Sosial- og helsedepartementet 2. juni 1998.

Ot. prp. nr. 66 (2000-2001).Om lov om helseforetak m.m. Oslo: Sosial- og helsedepartementet.

SMM (2001/2).Pasientvolum og behandlingskvalitet. Metodevurdering basert på egen og internasjonallitteraturgranskning. Senter for medisinsk metodevurdering. SINTEF Unimed STF78A014002.

41

Stigen I-M (2005).Eierskap, organisering og ledelse – mellom stabilitet og fornyelse. I: Opedal S og StigenI-M red. Helse-Norge i støpeskjeen. Søkelys på sykehusreformen. Fagbokforlaget 2005.

Stortingsmelding nr 43 (1999-2000).Om akuttmedisinsk beredskap. Tilråding fra Sosial- og helsedepartementet av 30. juni2000, godkjent i statsråd samme dag.

Stortingsmelding nr 5 (2003-2004).Inntektssystem for spesialisthelsetjenesten. Tilråding fra Helsedepartementet av 10.oktober 2003, godkjent i statsråd samme dag. (Regjeringen Bondevik II)

St. prp. nr. 1 (2004-2005).Den kongelige proposisjon om statsbudsjettet medregnet folketrygden forbudsjetterminen 1. januar – 31. desember 2005. Tilråding fra Finansdepartementet av 1. oktober 2004, godkjent i statsråd samme dag (Regjeringen Bondevik II).

St. prp. nr. 1 (2005-2006).St. prp. nr. 1 (2005-2006) for budsjettåret 2006. Utgiftskapitler 700-761 og 2711-2790.Inntektskapitler 3700-3751,5577 og 5578. Tilråding fra Helse- ogomsorgsdepartementet av 30.september 2005, godkjent i statsråd samme dag(Regjeringen Bondevik II).

Vrangbæk K, Martinsen D-S (2005).Sporskift i dansk sundhedspolitik? Økonomi & Politikk 2005; 1:18-30.

42